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Intervention en chirurgie thoracoscopique :
conduite et indications
● X. de Kerangal*, P. Bagan*, R. Jancovici*
a chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée est une
technique complémentaire de la chirurgie thoracique traditionnelle. Elle a bénéficié du développement récent d’un matériel d’endochirurgie performant. Les
principes de cette technique sont fondés sur la réalisation des
mêmes gestes que ceux permis par la thoracotomie en offrant
une sécurité identique (1, 2, 3). Des résultats comparables à
ceux de la chirurgie classique avec une morbidité pariétale très
faible ont été rapportés. Initialement proposée pour le traitement du pneumothorax récidivant (4), ses indications ont été
élargies aux pathologies du parenchyme pulmonaire, du
médiastin, des nerfs du thorax et à la traumatologie thoracique.
L
INTERVENTION
L’équipe chirurgicale est composée de trois personnes : l’opérateur, l’aide et un instrumentiste.
Anesthésie
L’anesthésie est générale. L’intubation sélective est indispensable pour exclure le poumon et permettre une exploration
facile et complète de la cavité thoracique. Pour obtenir cette
“vacuité pleurale”, on utilisera des sondes à double courant
type Carlens. Une insufflation pulmonaire sous faible pression
du poumon exclu peut être souhaitée pour la localisation de
“blebs” (bulles sous-pleurales d’emphysème) ou d’un nodule
périphérique. Une curarisation et une anesthésie profonde procurent une relaxation complète du diaphragme.
Installation du malade
Il est en position de thoracotomie : décubitus latéral, appuis
sternal et lombaire, billot sous la pointe de l’omoplate (bien
qu’il ne soit pas indispensable pour une thoracoscopie, l’opérateur devant avoir à l’esprit la possibilité d’une conversion). La
position du membre supérieur dépendra du type d’intervention : les interventions portant sur le médiastin postérieur, la
paroi postérieure ou la partie supérieure du thorax obligeant à
une introduction de l’optique assez haute, le membre supérieur
est surélevé dans une gouttière, le creux axillaire étant ainsi
largement dégagé. Dans les autres cas, le bras est laissé pendant selon la position de thoracotomie postéro-latérale. Cette
* Service de chirurgie thoracique et générale, hôpital d’instruction des armées
Percy, Clamart.
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position peut être adaptée avec l’inclinaison de la table d’opération pour une meilleure exposition.
En traumatologie, le décubitus latéral pouvant être délétère,
surtout chez le blessé instable, celui-ci sera laissé en décubitus
dorsal puis latéralisé (importance du calage du blessé).
Certains auteurs préconisent le décubitus ventral pour des
interventions portant sur le médiastin postérieur, excluant de
ce fait, dans certains cas, l’intubation sélective (5).
Mise en place des trocarts
Trois orifices de trocarts sont nécessaires : un pour la caméra,
deux pour les instruments. Le diamètre du trocart dépend du
diamètre de l’optique ; celui-ci doit être suffisant pour permettre la modification du positionnement de la caméra.
Leur situation préalablement réfléchie permet de mener l’intervention plus aisément. Chaque orifice doit tenir compte de la
région abordée, du geste à réaliser (importance du bilan préopératoire précis pour définir le siège de la lésion) et de la
morphologie du patient (pas de trocarts trop bas pour aborder
l’apex pulmonaire chez les sujets longilignes). Les instruments
doivent se situer à l’opposé de la lésion afin d’aborder directement la zone opératoire. Les orifices doivent être suffisamment
éloignés les uns des autres pour éviter une gêne lors du maniement de ces instruments (tricotage). Leur disposition se fait en
triangulation. Pour une exploration habituelle du thorax, nous
pouvons les placer dans le quatrième espace intercostal sur la
ligne axillaire antérieure, dans le cinquième espace intercostal
sur la ligne axillaire postérieure et dans le huitième ou le neuvième espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne.
Temps d’exploration
L’exploration de la cavité thoracique est essentielle : section de
brides éventuelles, mobilisation du poumon avec palpateur ou
pince pour examiner toutes ses faces et exploration du médiastin.
Réalisation du geste programmé
Elle est détaillée au niveau des indications.
Le drainage thoracique
Le principe est le même pour toute intervention en chirurgie
thoracique. Il n’est mis en place qu’après vérification de
l’hémostase et de la pneumostase.
Dans de nombreuses interventions peu ou pas hémorragiques,
il est possible de laisser un seul drain thoracique dirigé vers le
La Lettre du Pneumologue - Vol. II - n° 4 - septembre 1999
sommet (chirurgie des nerfs, staging…). Pour les autres interventions, deux drains sont introduits, dirigés soit tous les deux
vers le sommet, soit l’un vers le sommet, l’autre vers le cul-desac pleurodiaphragmatique postérieur réalisant le signe dit “du
croisement”. Le positionnement des drains est contrôlé endoscopiquement. En fin d’intervention, la réexpansion pulmonaire est pratiquée sous contrôle de la vue de façon à prévenir
tout défaut de reventilation.
La fermeture pariétale
Elle doit être étanche. Elle est réalisée en deux plans. Les
drains sont mis en aspiration à moins 25 cm d’eau de dépression grâce à un pack de drainage branché sur une prise de vide.
INDICATIONS
Indications chirurgicales les plus fréquentes
Abord des dystrophies bulleuses responsables de pneumothorax
Le traitement du pneumothorax récidivant représente, dans la
plupart des centres, 45 à 50 % de la chirurgie thoracoscopique.
La dystrophie bulleuse est la première cause de pneumothorax
spontané ; elle est fréquemment observée à l’apex. Ces bulles
et “blebs” sont accessibles à la résection-agrafage sous thoracoscopie. Cet agrafage pulmonaire efficace est soumis à la
qualité du parenchyme : une possibilité de fuites aériennes au
niveau de la ligne d’agrafes existe en cas de dystrophie sousjacente importante. Le problème peut être résolu par l’interposition de tissu entre le parenchyme et la ligne d’agrafes (péricarde de bovin, bandelettes de Gore-Tex ®), réalisant un
agrafage appuyé. Cette intervention est actuellement la plus
fiable lorsqu’elle est associée à une pleurodèse par abrasion
pleurale (6). Cette symphyse est effectuée par une abrasion utilisant une mèche de Vicryl® montée sur un tampon.
Cette technique, encore limitée, est discutée lorsqu’elle est
proposée aux patients emphysémateux présentant des bulles
géantes. Elle implique un coût important dû aux nombreuses
recharges nécessaires (7). La thoracoscopie peut être réservée
au traitement de bulles géantes uniques et pédiculées. Les
résultats concernant la chirurgie du pneumothorax semblent
très satisfaisants (1,8 à 2,5 % de récidives).
Les nodules pulmonaires
Les nodules pulmonaires isolés sont malins dans 50 % des cas
et le plus souvent d’origine secondaire (8). La chirurgie thoracoscopique est la méthode de choix pour le diagnostic histologique de lésions périphériques d’un diamètre inférieur à
30 mm (sensibilité proche de 100 %). L’indication est à retenir
quand il existe un ou deux nodules. Une thoracotomie de
conversion est effectuée en cas de néoplasie bronchopulmonaire primitive pour un traitement carcinologique complet
(curage ganglionnaire) (9).
L’autre indication est celle de prélèvements dans le cadre d’un
lâcher de ballon traité par chimiothérapie, le but de la thoracoscopie étant de prélever un ou deux nodules et de permettre
l’analyse de l’évolutivité de la lésion (vérification de l’efficacité de la chimiothérapie).
La Lettre du Pneumologue - Vol. II - n° 4 - septembre 1999
La pathologie pulmonaire interstitielle
Les pneumopathies interstitielles diffuses fibrosantes regroupent plus de 100 entités différentes. Dans un tiers des cas, il est
nécessaire de recourir à une biopsie pulmonaire chirurgicale
pour établir un diagnostic. La chirurgie thoracoscopique trouve
ici une excellente indication chez ces patients aux fonctions
respiratoires souvent altérées (10). On évitera cependant de
prélever la pointe du lobe moyen ou la pointe de la lingula, qui
ne présentent que très rarement des anomalies histologiques ou
bactériologiques.
Les pleurésies malignes
La pleurodèse par chirurgie thoracoscopique peut correspondre
au traitement adapté de certaines situations parfois difficiles :
– épanchement pleural d’origine néoplasique évoluant depuis
plus de 3 semaines,
– épanchement pleural dont le volume est supérieur à 3 litres
par ponction,
– échec ou inefficacité du traitement spécifique (chimiothérapie, hormonothérapie...),
– récidive rapide de l’épanchement pleural, associé ou non à
une dyspnée.
Cette méthode de traitement permet d’éviter des thoracocentèses itératives et diminue les risques de déplétion protéique,
de perturbations ioniques et d’infections. La technique la plus
efficace est la pleurodèse chimique par instillation de talc. En
outre, dans le même temps opératoire sont pratiquées le plus
souvent des biopsies pleurales dans un but tant pronostique
que diagnostique (11). Ce geste peut être pratiqué sous anesthésie locale, sans exclusion pulmonaire chez des patients en
fin de vie.
Les pleurésies fibrino-purulentes
La chirurgie thoracoscopique intervient dans la deuxième
phase de la pleurésie (fibrino-purulente). Les principes sont
fondés sur le débridement par hydrodissection et le drainage
électif des cavités sous contrôle scopique. L’indication est
posée après échec du traitement médical (drainage-lavage aux
fibrinolytiques associé à une antibiothérapie) d’une durée de
2 ou 3 semaines selon les auteurs (12, 13). Au-delà de
4 semaines d’évolution, le traitement optimal reste la décortication pulmonaire par thoracotomie (12, 13). La thoracoscopie
est en effet difficilement praticable, voire inadaptée, à distance
du début de l’affection, du fait d’adhérences et de l’épaisseur
de la plèvre.
Les tumeurs et adénopathies médiastinales
● Adénopathies médiastinales
La chirurgie thoracoscopique entre dans le bilan préthérapeutique et le staging des cancers bronchopulmonaires et œsophagiens. Cette technique est le complément de la médiastinoscopie pour le prélèvement d’adénopathies inaccessibles par
voie cervicale (chaînes du ligament triangulaire, intertrachéobronchiques et hilaires gauches) (14).
● Tumeurs médiastinales
Dans le médiastin antérieur, l’indication principale est la thymectomie pour myasthénie, dont les suites postopératoires
semblent plus simples que par sternotomie (15). Ce geste est
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aisément réalisé par thoracoscopie gauche ou bilatérale. Le but
est de disséquer au mieux les cornes thymiques.
Les malformations du médiastin moyen telles que les kystes
bronchogéniques sont de nouvelles indications. Ceux de petite
taille (20 à 40 mm de diamètre) ont été abordés. Leur dissection n’est pas toujours simple. Il faut rester très prudent dans la
dissection vis-à-vis de l’oreillette gauche et de la carène.
La plupart des tumeurs du médiastin postérieur sont neurogènes (figure 1). Leur diamètre, pour une exérèse par thoracoscopie, ne doit pas dépasser 60 mm. L’extension intraspinale
nécessite un abord du rachis par voie classique (16).
L’exérèse des fibromes pleuraux et des kystes pleuropéricardiques, quand ils deviennent gênants et volumineux, peut être
pratiquée par thoracoscopie.
Figure 2. Nerf sympathique thoracique droit (hyperhidrose). Sympathectomie pour hyperhidrose.
Figure 1. Neurinome intercostal droit.
La chirurgie des nerfs du thorax
● L’hyperhidrose palmoaxillaire (figure 2)
Cette pathologie invalidante (hypersudation intense) entraîne un
handicap social avec un retentissement psychologique important.
Le traitement chirurgical constitue souvent l’ultime recours en cas
d’échec du traitement médical (ionophorèse). Le principe de
l’intervention consiste à effectuer une sympathectomie thoracique
entre la deuxième et la cinquième côte. Cette résection tronculaire
est pratiquée sous exclusion pulmonaire et de façon bilatérale
dans le même temps d’anesthésie, le patient étant tourné sur la
table d’opération. Les résultats sont excellents (99 %).
● La douleur incontrôlable d’origine pancréatique
Dans le cadre des soins palliatifs du cancer du pancréas ou des
pancréatites chroniques hyperalgiques, la chirurgie peut constituer un traitement de choix lorsque les douleurs deviennent
rebelles au traitement antalgique majeur par voie générale. La
thoracoscopie permet de réaliser une splanchnicectomie
(figure 3), voire une sympathosplanchnicectomie, par voie thoracique de façon mini-invasive dans les meilleures conditions,
chez des patients dans un état général souvent précaire. Celleci peut être unilatérale gauche ou bilatérale. Elle donne des
résultats spectaculaires, avec, dans 90 % des cas, une régression quasi complète des douleurs (17). L’intervention consiste
à réséquer le nerf sympathique à partir de D7 jusqu’à D10,
voire D11, ainsi que le tronc du grand splanchnique.
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Figure 3. Nerf sympathique et nerf grand splanchnique droit (tumeur du
pancréas). Sympathosplanchnicectomie.
● L’ulcère duodénal
La vagotomie tronculaire par thoracoscopie peut être proposée
chez des patients présentant un ulcère avec résistance au traitement médical ou des récidives multiples ou enfin ne pouvant
suivre un traitement souvent trop onéreux (IPP dans le tiers
monde) (18). Cette technique peut être réalisée soit par thoracoscopie droite (contrôle de l’œsophage et des deux nerfs
vagues) soit par thoracoscopie gauche (abord de l’œsophage
dans le tiers inférieur de la cavité pleurale et résection des
deux vagues).
Indications plus exceptionnelles
La traumatologie thoracique
Dans ce domaine, l’approche est plus récente. La thoracoscopie ne s’applique qu’à des patients parfaitement stables sur le
plan hémodynamique. Elle est proposée si le saignement, après
drainage, est inférieur à 200 ml/h ou s’il y a un saignement
global de 1 500 ml au moment de la pose du drain.
Les plaies et les ruptures du diaphragme, le décaillotage d’un
hémothorax, le chylothorax, l’empyème ou le pneumothorax
persistant peuvent constituer de bonnes indications de thoracoLa Lettre du Pneumologue - Vol. II - n° 4 - septembre 1999
scopie chirurgicale. Toute suspicion de plaie du cœur, des gros
vaisseaux ou de l’arbre trachéobronchique doit exclure la thoracoscopie (19).
Elle peut permettre l’extraction de corps étrangers à distance
du traumatisme (balle-éclats). La suture de plaies du parenchyme pulmonaire ou la ligature de vaisseaux intercostaux ou
mammaires internes peuvent être réalisées (figure 4).
Figure 5. Kyste hydatique pulmonaire. Abord du kyste par thoracoscopie
gauche (appareil à ventouse).
Figure 4. Agrafage pulmonaire dans une plaie par arme blanche.
L’emphysème pulmonaire
Certaines équipes proposent la chirurgie de réduction volumétrique par thoracoscopie bilatérale, avec des résultats récents
favorables comparativement à la sternotomie (23). Cette indication doit être très pesée et repose aussi sur l’utilisation de
patchs pneumostatiques type PTFE (Gore-Tex®) ou de péricarde de bovin. Elle a pour avantage de diminuer l’agression
chirurgicale classique.
Fenêtre pleuropéricardique
La chirurgie thoracoscopique est une méthode peu invasive de
drainage péricardique par la création d’une fenêtre pleuropéricardique. C’est probablement la méthode de choix (en
l’absence de tamponnade) de diagnostic étiologique et de traitement de l’épanchement péricardique (20). Durant cette
approche, une péricardoscopie par fibroscope souple peut être
réalisée, permettant une visualisation très correcte de
l’ensemble de la cavité endopéricardique, à la recherche
d’éventuelles lésions de type nodules carcinomateux ou proliférations bactériennes.
Les adénomes parathyroïdiens ectopiques
L’abord itératif à la recherche d’adénomes parathyroïdiens est
très souvent suffisant au niveau cervical. Cependant, la découverte d’une “cinquième glande” ou d’un adénome ectopique
par scintigraphie au MIBG ou par tomodensitométrie peut
impliquer leur exérèse par thoracoscopie. Récemment, nous
avons abordé, dans trois cas, le médiastin antérieur et supérieur, par voie thoracoscopique. La localisation et l’exérèse des
adénomes ont été facilitées par un repérage préalable au bleu
de méthylène pratiqué sous contrôle tomodensitométrique dans
l’heure précédant l’intervention.
Exérèses systématisées pour néoplasie primitive
Les lobectomies ou pneumonectomies peuvent bénéficier
d’une chirurgie mini-invasive vidéo-assistée pour des cas soigneusement sélectionnés. L’exérèse doit respecter les règles en
matière de chirurgie carcinologique. Un geste incomplet doit
amener le chirurgien à réaliser un abord plus large, voire une
thoracotomie axillaire. Les limites de cette chirurgie sont le
classement T4 de la tumeur, un volume tumoral supérieur à
60 mm et des adhérences pleurales inattendues (21). Cette
minithoracotomie vidéo-assistée ne représente un abord chirurgical que pour 1 à 4 % des pathologies tumorales.
L’obstruction de fistules bronchopleurales
Certaines fistules bronchiques postopératoires apparues après
lobectomie ou segmentectomie ont pu bénéficier d’un traitement pratiqué par thoracoscopie. La poche pleurale infectée
traduisant la fistule bronchopleurale a été abordée en postopératoire par thoracoscopie. Le geste a consisté en la mise à plat
de la fistule et en l’effondrement de la poche pleurale. Un
patch de colle biologique projeté sur un fragment de Vicryl® a
ensuite été placé au niveau de l’orifice de la fistule. À ce jour,
les résultats ont été bénéfiques dans plusieurs cas rapportés au
sein du Groupe Thorax.
Le kyste hydatique
Le développement récent du matériel d’endochirurgie permet
dorénavant l’abord de certains kystes par thoracoscopie (figure
5). Ce procédé permettra d’éviter, dans les zones endémiques
(Maghreb, Amérique latine), de grandes thoracotomies itératives. Ce matériel, encore au stade expérimental, a pu être utilisé à maintes reprises dans le thorax et l’abdomen (22).
La chirurgie cardiovasculaire
La chirurgie cardiaque mini-invasive utilise la chirurgie
thoracoscopique pour le prélèvement des artères mammaires internes avant pontage aortocoronaire. L’oblitération
du canal artériel perméable chez le nourrisson ou le jeune
enfant est réalisée de façon courante par des équipes spécialisées (24).
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RÉSULTATS
3. Jancovici R., Pons F., Paillet J.L. Interventions en chirurgie thoracique.
La thoracoscopie chirurgicale vidéo-assistée représente
actuellement entre 30 et 75 % de l’activité des services de
chirurgie thoracique (75 % pour ceux pratiquant l’exérèse
pulmonaire systématisée et 30 % pour les autres). Le pourcentage élevé de thoracoscopies pratiquées dans certains
départements de chirurgie est lié essentiellement à la cure
chirurgicale du pneumothorax et à la réalisation de sympathectomies thoraciques pour hyperhydrose palmo-axillaire
invalidante.
Hormis un bullage prolongé (6,7 %) (25) retrouvé dans les
suites de la chirurgie du pneumothorax, et ceci sans effet
délétère pour le patient, les principales complications révélées concernent exceptionnellement les plaies vasculaires.
Celles-ci ont été constatées lors d’exérèses pulmonaires.
Elles ont toujours été contrôlées par une conversion adaptée.
Nous avons aussi retenu quelques épanchements pleuraux
réactionnels, et quatre lésions neurologiques, dont deux parésies transitoires (phrénique, récurrentielle), sur une étude
concernant 937 patients.
L’ensemencement secondaire de l’orifice de trocart par un
processus néoplasique dans les suites de l’extraction de
nodules parenchymateux malins est une complication rare.
Elle peut être évitée par l’utilisation d’un sac d’extraction.
Quel que soit le type d’intervention pratiquée, des règles
incontournables sont à respecter : la conversion en thoracotomie peut être réalisée à tout instant (entre 7 et 15 % des cas)
pour diverses raisons mettant en jeu la sécurité du patient
(difficultés techniques, lésions non localisées, raisons carcinologiques ou hémorragies) (25, 26).
4. Kleinmann P., Levy J.F., Debesse B. La pleurectomie pariétale percutanée
Masson, Paris, 1992.
CONCLUSION
La thoracoscopie chirurgicale vidéo-assistée réalisée de
façon classique, en triangulation, offre à ce jour aux chirurgiens thoraciques un élargissement important des possibilités
adaptées à des pathologies fonctionnelles ou peu agressives,
que ce soit pour le traitement du pneumothorax, des sympathectomies, pour le bilan pulmonaire des pneumopathies
interstitielles diffuses ou enfin dans le cadre du staging des
cancers bronchopulmonaires.
Il nous semble que cette nouvelle approche miniinvasive correspond pour le patient à un progrès considérable,
évitant des gestes chirurgicaux plus lourds. Les gestes d’exérèse pulmonaire systématisés réalisés par minithoracotomie
vidéo-assistée restent encore à ce jour très limités.
La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée réalise une évolution certaine, voire une véritable révolution, dans les possibilités thérapeutiques offertes aux patients. Une prudence certaine
reste cependant de mise.
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La Lettre du Pneumologue - Vol. II - n° 4 - septembre 1999