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D I T O R I A L
La communication du dossier médical
Case history communication
● A. Vacheron*
boutissement de l’évolution de la jurisprudence de
ces dernières années, la loi du 4 mars 2002 affirme
le droit de toute personne à être informée sur son état
de santé et distingue l’information préalable, qui a fait l’objet d’un
précédent article dans La Lettre du Cardiologue (Le devoir d’information en cardiologie - n° 369 - novembre 2003), de l’information a posteriori, qui concerne l’accès au dossier médical.
L’article 1111-7 de la loi stipule que “toute personne a accès à
l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par
des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et
du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet
d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des
résultats d’examens, comptes-rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance,
correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des
informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de
tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
concernant un tel tiers. Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en
obtenir communication au plus tard dans les 8 jours suivant la
demande, et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 heures
aura été observé. Ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans. La présence d’une
tierce personne lors de la consultation de certaines informations
peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en
étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur
connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne
concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations”.
A
Le décret 2002.637 du 29 avril 2002 précise les modalités de
l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé.
L’accès au dossier médical peut être demandé par la personne
concernée, son ayant droit en cas de décès, la personne ayant l’autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu’une
de ces personnes a désigné comme intermédiaire. La demande
est adressée au professionnel de santé ou à l’hébergeur et, dans
le cas d’un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu’il a désignée et dont le nom est porté
* Membre de l’Académie de médecine, vice-président d’honneur de la
MACSF, hôpital Necker, 75015 Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 373 - mars 2004
à la connaissance du public. Avant toute communication, le destinataire de la demande s’assure de l’identité du demandeur et
s’informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne
désignée comme intermédiaire. Selon les cas prévus par l’article
L 1111-7 de la loi du 4 mars 2002, le délai de 8 jours ou de 2 mois
court à compter de la date de réception de la demande.
Le demandeur peut consulter les documents sur place et en obtenir des copies ou demander l’envoi par courrier de copies des
documents. Les frais de délivrance de ces copies sont laissés à la
charge du demandeur. Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé ou sur papier,
au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l’organisme concerné.
La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention peut s’opposer à la communication des
informations à l’autorité parentale.
L’ayant droit d’une personne décédée qui souhaite accéder aux
informations médicales concernant cette personne doit préciser le
motif de sa demande. Le patient ne doit pas s’être opposé à cette
demande. Cette demande doit permettre à l’ayant droit de
connaître les causes de la mort ou de défendre la mémoire du
défunt, ou encore de faire valoir ses droits. Le refus d’une demande
à cet ayant droit doit être motivé. Le refus ne fait pas obstacle à
la délivrance d’un certificat médical dès lors que ce certificat ne
comporte pas d’information couverte par le secret médical.
Dans les établissements publics de santé et les établissements de
santé privés participant à l’exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d’une personne lui sont
communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l’établissement désigné par lui à cet effet. Dans les établissements de santé privés, ne
participant pas à l’exécution du service public hospitalier, cette
communication est assurée par le médecin responsable de la prise
en charge du patient ou, en cas d’absence, par les médecins désignés à cet effet par la conférence médicale.
À la fin de chaque séjour hospitalier, une copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins
est remise directement au patient au moment de sa sortie, ou,
si le patient en fait la demande, au praticien désigné dans un délai
de 8 jours maximum.
Dans le cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation demande
communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu’après accord du patient, de la personne ayant l’autorité
parentale ou du tuteur ou de ses ayants droit en cas de décès.
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Dans les établissements publics de santé et les établissements de
santé privés participant à l’exécution du service public hospitalier, les informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation relative aux archives
publiques hospitalières.
Dans le cadre de l’information a posteriori, il me paraît important de citer l’article L 1142-4 au titre IV de la loi du 4 mars 2002
sur les conséquences des actes médicaux : “toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, ou ses ayants droit
si la personne est décédée, doit être informée par le professionnel ou l’établissement de santé sur les circonstances et les causes
de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard
dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ou sa
demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne
de son choix.
La loi du 4 mars 2002 rompt ainsi nettement avec le principe antérieur de l’accès au dossier obligatoirement indirect par le biais
d’un médecin désigné par le patient qui permettait la délivrance
à ce dernier d’informations commentées, compréhensibles, utiles
et non génératrices d’anxiété. Le patient a aujourd’hui le droit de
tout savoir et le médecin doit assumer pleinement sa responsabilité, en évitant cependant d’insérer dans le dossier médical des
éléments douteux, hypothétiques, non vérifiés et potentiellement
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déstabilisateurs pour le malade.
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Claudie Damour-Terrasson, président-directeur général
d’Edimark SAS, société éditrice de “La Lettre du Cardiologue”,
a remis le “Prix de La Lettre du Cardiologue”, d’un montant de
2 000 €, au Dr Prisca Demaison (CHU Limoges).
Ce prix, qui récompense un travail effectué au CHRU de Lille
et intitulé “Rôle des métalloprotéinases dans le développement de la circulation coronaire collatérale par l’évaluation de
leurs polymorphismes : un sous-groupe de l’étude COROL”,
lui a été remis officiellement au cours des 14es Journées européennes de la Société Française de Cardiologie (SFC), le samedi
24 janvier 2004, au palais des Congrès de Paris.
Claudie Damour-Terrasson remercie le Pr M. Komajda, président en
exercice, et le Pr J.C. Daubert, nouveau président de la Société
Française de Cardiologie.
Cette initiative souligne la volonté de “La Lettre du Cardiologue” de
participer à la vie de la spécialité.
M. Komajda, président de la SFC
et rédacteur en chef,
C. Damour-Terrasson,
président-directeur général d’Edimark SAS,
directeur de la publication.
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