produi Chlorhydrate d’apomorphine : Uprima® J.M. Rigot Réalisé en partenariat avec les laboratoires ABBOTT (Service d’andrologie, hôpital Calmette, Lille.) e dysfonctionnement érectile (ED) est défini comme l’inaptitude à obtenir et à maintenir une érection suffisante pour avoir un rapport sexuel avec pénétration. Sa prévalence est estimée entre 12 et 19 % chez l’homme après 18 ans. Ceci inclut une impuissance totale chez 4 à 7 % des hommes. La prévalence d’ED est hautement corrélée à l’âge : 2 % entre 18 et 19 ans, 15 % entre 50 et 59, 48 % au-delà de 70 ans. L’étiologie d’ED est souvent multifactorielle. Elle est souvent associée aux maladies chroniques. Aujourd’hui, le diagnostic d’ED est affirmé sur l’histoire de la survenue du trouble et l’examen clinique. L’utilisation de l’International Index for Erectile Function (IIEF) peut être utile pour quantifier le trouble. Les examens de laboratoire de base sont : la glycémie, les lipides plasmatiques, le dosage du PSA après 50 ans et un dosage de la testostérone totale. Les autres examens ne sont utiles que dans des cas particuliers. Fiche à détacher et à archiver L Jusqu’à ces dernières années, à l’exception de la yohimbine, seules les injections intracaverneuses (IIC) avaient reçu une AMM dans l’ED. Le sildénafil, premier inhibiteur de la phosphodiestérase de type V dans les corps caverneux, a été la première nouvelle médication per os efficace dans l’ED. En mai 2001, une autorisation de mise sur le marché a été accordée à une nouvelle molécule dans le traitement de l’ED : Uprima® le chlorhydrate d’apomorphine (CA). Son délai d’action est d’environ 18 à 19 minutes après la mise du comprimé sous la langue, et s’il est recommandé une certaine prudence en cas de prise de dérivés nitrés, il n’y a pas de contre-indication absolue à cette association. Les autres classes thérapeutiques nécessitant des précautions d’emploi sont mentionnées plus loin dans le texte dans une rubrique spécifique. À la différence du sildénafil dont l’effet est périphérique au niveau des corps caverneux, le CA exerce un effet central au niveau des récepteurs dopaminergiques D2 (Giuliano FA, Rampin O, Benoit G, Jardin A. Neural control of penis erection. Urol Clin North Am 1995 ; 22 [4] : 74766). L’efficacité du CA jugée sur le pourcentage de tentatives conduisant à un rapport sexuel satisfaisant (1) est évaluée à 45 % avec un dosage de 2 mg, 50 % avec le dosage de 3 mg, contre 30 % avec le placebo. Il faut noter que les études évaluant cette efficacité ont exclu les patients diabétiques, neurologiques et les patients ayant subi une chirurgie pelvienne. Il n’y a pas de recommandation de dose particulière chez le sujet âgé ; en revanche, une attention particulière doit être apportée en cas d’insuffisance rénale et hépatique. En conclusion, le CA (Uprima®), par son mécanisme d’action central, son délai d’action court, est une avancée intéressante dans la prise en charge des dysfonctions érectiles modérées. Il répond en cela aux recommandations de la première conférence sur la dysfonction érectile de Paris en 1999 qui recommandait l’utilisation en première intention de thérapeutique per os. Indications Traitement des troubles de l’érection, c’est-à-dire de l’incapacité à obtenir ou conserver une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant. Une stimulation sexuelle est nécessaire pour que la rigidité soit obtenue. Propriétés pharmacocinétique du CA Pic plasmatique : 40 à 60 minut après la prise médicament Demi-vie plasmatique : 3 h Liaisons protéiques : 90 % Élimination urinaire : 93 % Métabolisme : par glycuro- o sulfo-conjuga son, dérivés dénués d’activ pharmacologi Absorption Après administration sublinguale, le peut être détecté dans le plas 10 minutes après la mise en place du c primé sous la langue. Distribution Le CA est lié à environ 90 % aux proté plasmatiques, principalement à l’a mine. La liaison est indépendante d concentration, entre 1,0 et 1 000 ng valeur qui excède la fourchette concentrations atteintes aux do recommandées. Mécanisme d’action Le CA est un agoniste dopaminergique type D2 prédominant, présentant sélectivité pour les récepteurs D2, D D4. Il agit au niveau du système nerv central et plus particulièrement de II Modalités de prescription Chez l’adulte, un comprimé doit être administré en sublingual 20 minutes avant l’activité sexuelle. La dose de 3 mg permet d’obtenir un rapport sexuel satisfaisant dans 50 % des cas. Il est recommandé de respecter un intervalle minimal de 8 heures entre 2 prises. Il convient d’expli- Quand prescrire ? Le CA peut être prescrit devant toute dysérection modérée. L’efficacité du CA n’a pas été établie chez les patients ayant un diabète de type II, présentant des antécédents de chirurgie pelvienne ou une maladie neurologique. En cas d’affection cardiaque, de prise de dérivés nitrés, d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépatique, la prescription doit tenir compte de l’efficacité attendue et du risque d’effets secondaires encourus. Conclusion Uprima® est un nouveau traitement per os, efficace dans les dysfonctions erectiles modérées. Son efficacité rapide et sa tolérance ne doivent néanmoins pas faire négliger une prise en charge globale de la dysfonction erectile, du patient et du couple. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Résumé des caractéristiques du Produit. à et détacher Le CA est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité connue à la substance active ou à l’un des excipients, de même que chez les patients ayant un angor instable, un antécédent récent d’infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque sévère, une hypotension ou toute autre pathologie pour laquelle une activité sexuelle est déconseillée. Dans moins de 0,2 % des cas les patients peuvent présenter un syndrome vasovagal transitoire pouvant mener à une perte de connaissance et/ou une syncope auto-résolutive. Presque tous les épisodes de syncope (› 90 %) ont été précédés par des prodromes incluant des symptômes à type de nausées, de vomissements, de pâleur, de sudation ou bouffées de chaleur, d’état vertigineux. En cas de symptômes, le patient ne doit pas essayer de se lever, mais au contraire s’allonger et maintenir les jambes surélevées jusqu’à ce que les symptômes rétrocèdent. Ceci justifie l’utilisation du CA avec prudence chez les patients ayant une tension non contrôlée, une hypotension connue ou des antécédents d’hypotension orthostatique. Le CA doit être utilisé avec prudence chez les patients prenant des médicaments antihypertenseurs ou des dérivés nitrés en raison du risque d’hypotension. Il en va de même chez les patients présentant une atteinte de la fonction hépatique ou rénale, en revanche, aucun ajustement de posologie ne semble nécessaire chez le sujet âgé. quer à chaque patient le mode d’administration correct du CA. Il est conseillé au patient de boire une petite quantité d’eau avant la prise afin d’optimiser la dissolution du comprimé. Le comprimé doit être placé sous la langue et doit être dissout dans les 10 minutes. Si une fraction résiduelle du comprimé est encore présente dans la bouche après 10 minutes, celle-ci peut être avalée. Une stimulation sexuelle est nécessaire pour que le CA soit efficace. Le patient peut débuter son activité sexuelle et commencer le rapport sexuel avec pénétration environ 18 à 19 minutes après la mise en place du comprimé sous la langue. Le délai d’action varie néanmoins d’un patient à l’autre. Il n’y a pas d’ajustement de dose chez le sujet âgé. En cas d’insuffisance rénale sévère, d’insuffisance hépatique, la dose de 2 mg est la dose de référence. à Contre-indications, effets secondaires et interactions médicamenteuses Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées et les céphalées chez 7 % des patients et un état vertigineux chez 4 % des patients. Les autres effets fréquemment observés sont bâillements, rhinite, pharyngite, somnolence, infection, douleur, majoration de la toux, bouffées de chaleur, dysgueusie et sudation. Ces événements sont généralement légers et transitoires. Les interactions avec les dérivés nitrés ont été étudiées. Il est donc recommandé d’être prudent lors d’une administration de CA à des patients recevant des dérivés nitrés. Les études d’interactions avec le chlorhydrate d’ondansétron, le maléate de prochlorpérazine et le dompéridone ont montré que ces médicaments peuvent être administrés sans risque avec le CA. Le CA ne doit pas être associé avec d’autres agonistes ou antagonistes dopaminergiques d’action centrale en raison du risque d’interactions pharmacodynamiques. Enfin, aucune étude formelle d’interaction médicamenteuse n’a été réalisée avec d’autres agents destinés au traitement des troubles de l’érection, des antidépresseurs, des anticonvulsivants ou des agents actifs sur le SNC. Les études d’interaction chez les volontaires ont montré qu’une prise d’alcool peut majorer l’augmentation de l’incidence et de l’intensité de l’hypotension. Compte tenu du fait que certains patients peuvent présenter un état vertigineux, des étourdissements, une syncope, des activités telles que la conduite de véhicules, l’utilisation de machines ne doivent pas être pratiquées dans les 2 heures suivant l’administration de CA. Fiche région hypothalamique. Les effets érectogènes de l’apomorphine interviennent par des signaux dopaminergiques selon les voies oxytocinergiques. Ces signaux servent ensuite de relais aux actions locales du monoxyde d’azote, à la conversion du GTP en GMPc et au relâchement des muscles lisses du corps caverneux, d’où une turgescence des corps caverneux et une érection en cas de stimulation. archiver Réalisé en partenariat avec les laboratoires ABBOTT