M I S E A U P O I N T Traitement chirurgical de la main arthrosique Surgical treatment of hand osteoarthritis ● M. Chammas, T. Mraovic, B. Coulet* P o i n t s f o r t s ■ Il est important de rechercher, du point de vue thérapeutique, une dysplasie trapézienne dans les rhizarthroses du jeune et une atteinte péritrapézienne chez les patients plus âgés. ■ Les techniques de trapézectomie représentent les procédures de référence dans la chirurgie de la rhizarthrose évoluée. Toutefois, les arthroplasties prothétiques non scellées constituent une alternative intéressante chez des patients âgés à la demande fonctionnelle plus limitée, risquant moins d’altérer l’implant à moyen et long termes. ■ Le traitement chirurgical de l’arthrose interphalangienne distale des doigts longs ou interphalangienne du pouce peut se poser dans trois circonstances : – au début, devant un kyste mucoïde dorsal ; – la résection isolée des nodosités d’Heberden peut apporter une réponse esthétique ; – à un stade plus avancé des douleurs, le traitement de choix est l’arthrodèse interphalangienne distale. ■ La technique de dénervation articulaire représente un progrès indiscutable dans le traitement de l’arthrose interphalangienne proximale ou de l’arthrose métacarpophalangienne, plus rare, localisations qui respectent le plus souvent un secteur de mobilité fonctionnel. Les arthroplasties prothétiques à ce niveau ont des résultats à distance qui se dégradent encore trop fréquemment. Mots-clés : Arthrose - Main - Rhizarthrose - Heberden - Trapézectomie - Arthroplastie - Dénervation articulaire - Arthrodèse. Keywords: Osteoarthritis - Hand - Trapeziometacarpal arthritis Heberden - Joint denervation - Arthroplasty - Arthrodesis. * Service de chirurgie orthopédique et chirurgie de la main, CHU de Montpellier. La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 L es arthroses de la main regroupent différentes localisations, avec, par ordre de fréquence décroissante : – arthroses interphalangiennes distales, – rhizarthroses du pouce et arthroses péritrapéziennes, – arthroses interphalangiennes proximales, – arthroses métacarpo-phalangiennes du pouce et des doigts longs, – arhtroses carpo-métacarpiennes des doigts longs. Les localisations arthrosiques au poignet, plus fréquentes chez l’homme (formes post-traumatiques, dans le cadre d’une chondrocalcinose, après ostéonécrose d’un os du carpe…), sortent du cadre de notre exposé. La prévalence des arthroses de la main varie en fonction du sexe, de la localisation, du côté dominant et de l’origine ethnique. La rhizarthrose du pouce, qui représente la partie la plus importante de cet exposé, correspond à 8 % des arthroses de la main, souvent dominante, loin derrière l’atteinte des interphalangiennes distales (20 %), mais devant l’atteinte des interphalangiennes proximales (5 %). La chirurgie appliquée aux localisations arthrosiques à la main dans une unité spécialisée intéresse le plus souvent la rhizarthrose du pouce. La chirurgie de l’interphalangienne distale devance ensuite celle de l’interphalangienne proximale. La chirurgie des autres localisations est beaucoup moins fréquente. RHIZARTHROSE DU POUCE Il n’y a pas une histoire naturelle de la rhizarthrose, mais trois principaux modèles évolutifs : – des rhizarthroses asymptomatiques qui pourront évoluer lentement vers la déformation ; – des rhizarthroses symptomatiques de façon occasionnelle ; – des rhizarthroses symptomatiques d’aggravation chronique. C’est dans ce dernier groupe que seront portées les indications chirurgicales en cas d’échec du traitement conservateur. Bilan préopératoire La prise en charge chirurgicale n’est pas univoque et dépend d’un certain nombre d’éléments devant être intégrés dans le bilan préopératoire. 19 M I S E A U P O I N T Éléments cliniques : – âge, niveau d’activité et demande fonctionnelle du patient, – niveau douloureux, perte de force, diminution des mobilités et surtout fermeture de la première commissure, – état de la colonne du pouce (déformation en Z, instabilité métacarpo-phalangienne, autres localisations arthrosiques). ● Les pathologies associées (syndrome du canal carpien, tendinopathie du grand palmaire, doigts à ressaut, etc.). male est de 129 ± 6° (1). L’augmentation de cet angle de dévers traduit une dysplasie trapézienne, favorisant la rhizarthrose en créant une instabilité potentielle de la base du premier métacarpien qui se subluxe (2, 3). La surface de contact diminuant, la pression par unité de surface augmente, conduisant à la détérioration cartilagineuse. Cette dysplasie peut aussi atteindre la base du premier métacarpien, qui se verticalise. ● ● – – – – – Éléments radiographiques : stade évolutif, étiologie, étendue (concept d’arthrose péritrapézienne), stock osseux ou épaisseur trapézienne, état des autres articulations du pouce. La majorité des rhizarthroses opérées le sont à un stade avancé. Toutefois, la rhizarthrose à un stade précoce peut faire l’objet d’indications chirurgicales en cas d’échec du traitement médical. En pratique clinique, il faudra considérer différemment : – les rhizarthroses survenant chez des patients jeunes par rapport à celles, symptomatiques, survenant chez des patients plus âgés (à partir de 60 ans) du fait de leurs particularités étiologiques ; – les rhizarthroses au stade de début et les rhizarthroses évoluées ; – les rhizarthroses avec atteinte trapézo-métacarpienne isolée et les formes avec atteinte péritrapézienne. Particularités étiologiques Rhizarthroses du sujet jeune À côté de la rhizarthrose primitive pouvant s’intégrer dans un tableau de polyarthrose chez le patient âgé, la rhizarthrose du jeune, moins fréquente, est souvent secondaire. Quatre étiologies méritent d’être individualisées. ✓ Hyperlaxité L’hyperlaxité est à l’origine d’une instabilité articulaire trapézométacarpienne (4, 5). Cette hyperlaxité peut être constitutionnelle ou s’intégrer dans une maladie générale, telle la maladie d’EhlersDanlos. Les études sont toutefois contradictoires. Jonsson conclut à une corrélation entre l’hyperlaxité et l’apparition de lésions arthrosiques (4). Plus récemment, Dolan ne retrouve aucune augmentation du risque de développer une arthrose des mains chez les patients hyperlaxes (6). ✓ Surcharge fonctionnelle et microtraumatique Le principal facteur prédisposant de l’arthrose des mains et de la base du pouce reste le surmenage fonctionnel. Certaines professions ou certains loisirs (travaux manuels, musique) semblent prédisposer à la rhizarthrose du fait de microtraumatismes répétés. Ces lésions prédominent alors du côté dominant. Chez les musiciens, il peut exister une déstabilisation de l’articulation trapézo-métacarpienne expliquée par une dystonie de fonction. À long terme, cette dystonie musculaire engendre des lésions ligamentaires qui déstabilisent l’articulation et favorisent la rhizarthrose (7). ● Dysplasie trapézo-métacarpienne (figure 1) Par analogie avec la dysplasie cotyloïdienne, cette entité a été individualisée dans les cas où l’orientation de la selle trapézienne est oblique vers le haut. L’angle de dévers est délimité par l’axe du deuxième métacarpien et la ligne de la selle trapézienne. Cet angle est facile à mesurer sur les clichés de face stricte. Sa valeur nor- ✓ Figure 1. Dysplasie trapézienne. 20 ✓ Rhizarthrose post-traumatique L’étiologie traumatique est rare. La rhizarthrose complique alors l’évolution d’un traumatisme du carpe et de la première colonne non ou mal traité. Les entorses graves de l’articulation trapézométacarpienne, les luxations scapho-trapézo-trapézoïdiennes, les fractures articulaires du trapèze, ou de la base du premier métacarpien type Bennett ou Rolando, sont toutes pourvoyeuses d’arthrose (8-10). ● Rhizarthrose du patient plus âgé Les étiologies précédentes peuvent être retrouvées ; toutefois, la rhizarthrose primitive éventuellement intégrée dans une polyarthrose prédomine. Appréciation radiographique du degré de l’atteinte trapézométacarpienne : distinction rhizarthrose débutante/rhizarthrose évoluée ● Bilan radiographique Le bilan complémentaire repose essentiellement sur les radiographies standard, et doit comporter la réalisation d’incidences spécifiques de l’articulation trapézo-métacarpienne. Les caractéristiques anatomiques et géométriques particulières de l’articulation trapézo-métacarpienne ne peuvent se contenter de radiographies classiques face et profil des mains. En effet, dans ces deux incidences, l’articulation est vue de trois quarts. Des incidences spécifiques ont donc été décrites par Kapandji (1) en tenant compte de ces particularités anatomiques (figure 2). La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 M I S E A U P O I N T ➤ a. Face L’avant-bras et la main reposent sur la table par leur bord ulnaire ; le poignet est porté en demi-pronation et en extension d’environ 15°. Le plan de l’ongle doit être parallèle à celui de la table. Le rayon principal, toujours centré sur l’articulation trapézo-métacarpienne, est incliné de 30° sur la verticale en direction distale, ce qui oblige à déporter le tube vers le coude. Le critère de réussite est l’image caractéristique “en hibou” que forment les deux sésamoïdes en se projetant de façon exactement symétrique sur la tête métacarpienne. Le métacarpien et les phalanges sont vus strictement de face. La courbure concave de la selle trapézienne est vue sans aucune perspective, et les deux interlignes trapézométacarpien et scapho-trapézien sont nettement visibles. ➤ b. Profil Le pouce est dans le prolongement du radius, lui-même posé sur l’axe de la table de radiologie, main en pronation faisant un angle de 20 à 30° par rapport au plan de la table. Le rayon principal est vertical et centré sur l’articulation trapézo-métacarpienne. Les critères de réussite sont la superposition des sésamoïdes, les phalanges et le métacarpien vus strictement de profil. Le trapèze est vu comme un “dos d’âne”, et la courbure de la selle métacarpienne est concave et se termine par un bec qui se projette obligatoirement sur la base du deuxième métacarpien. Figure 2. Incidences de Kapandji de face (a) et de profil (b). ● Classification radiographique La classification de Dell (11) est la plus couramment utilisée (tableau I, figure 3). Sur l’incidence de face, la subluxation peut être observée. Elle correspond au glissement postéro-radial de la base du premier métacarpien sur la selle trapézienne. Elle peut être plus ou moins prononcée. Des radiographies en stress, décrites par Barron et Eaton (12), peuvent accentuer cette subluxation. Ce sont des clichés pris en incidence de Kapandji de face. Le patient oppose les bords radiaux des phalanges de ses deux pouces et réalise une antépulsion contrariée. Ces clichés en stress ont un intérêt dans les instabilités trapézo-métacarpiennes, en provoquant la subluxation dynamique du premier métacarpien sur le trapèze. Cette subluxation fait aussi partie intégrante de l’évolution de la rhizarthrose, mais il existe des cas de rhizarthrose centrée. Tableau I. Classification radiographique de Dell. Stade Signes I Pincement articulaire et/ou condensation sous-chondrale, mais sans luxation ni ostéophyte. Douleur à l’effort. II Aux lésions précédentes s’ajoutent une petite ostéophytose et une subluxation du métacarpe < 1/3 de la surface articulaire de sa base. Cliniquement, la subluxation est réductible. III L’ostéophytose est plus importante et le pincement est majeur, avec une subluxation > 1/3 de la surface articulaire. Cliniquement, la subluxation est irréductible. IV Destruction totale de l’interligne avec ostéophytes proéminents, géodes, et ankylose de l’articulation trapézométacarpienne. La douleur est relativement réduite. La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 Figure 3.Classification radiographique de Dell. Appréciation de l’état des interlignes péritrapéziens : atteinte trapézo-métacarpienne isolée ou atteinte péritrapézienne Quand l’articulation trapézo-métacarpienne est arthrosique, les articulations scapho-trapézienne, scapho-trapézoïdienne et trapézotrapézoïdienne (STT) peuvent être atteintes. Ce concept d’arthrose péritrapézienne a été défini par Swanson (13) comme arthrose pantrapézienne (figure 4). La fréquence de l’arthrose STT associée à l’atteinte trapézométacarpienne est élevée, de l’ordre de 34 à 50 % selon les séries (13-15). Il est important de signaler la discordance radio-clinique de l’arthrose STT. L’examen clinique a donc toute son importance afin de diagnostiquer cette arthrose STT, même si le bilan radiologique ne retrouve aucun signe d’arthrose sur les interlignes articulaires du complexe STT. La douleur est plus proximale, palmaire ou dorsale, et se situe en regard de l’articulation scapho-trapézienne. Il est fréquent de noter une douleur-symptôme ascendante au niveau de l’avant-bras, le long 21 M I S E A U P O I N T a. b. Figure 4. a. Arthrose pantrapézienne. b. Fréquence de l’arthrose péri-trapézienne d’après Swanson. du trajet du tendon du fléchisseur radial du carpe ou grand palmaire, compte tenu des rapports étroits entre la gaine de ce tendon et l’articulation STT. Pour nous, une douleur lors des mouvements de flexion-extension du poignet est un signe de grande valeur. Une atteinte isolée trapézo-métacarpienne n’entraîne pas de douleurs du poignet, contrairement à l’atteinte STT participant aux mouvements du poignet par le biais de l’articulation médiocarpienne. TECHNIQUES CHIRURGICALES Les objectifs du traitement chirurgical sont : – soulager les douleurs, – améliorer la stabilité du pouce, – préserver ou améliorer la mobilité, – corriger les éventuelles déformations. À ces objectifs indispensables s’ajoute la notion de durée. La chirurgie doit perdurer et rester efficace dans le temps. Toutes ces notions, essentielles au traitement chirurgical de la rhizarthrose, répondent ainsi au besoin du patient. Depuis plusieurs décennies, l’arsenal thérapeutique du chirurgien s’est développé. Des dizaines de techniques ont été décrites ; certaines ont disparu, d’autres persistent ; et il existe encore aujourd’hui un large éventail de solutions chirurgicales. Les indications doivent donc être pesées et réfléchies afin de respecter les objectifs thérapeutiques. 22 Les techniques applicables aux rhizarthroses débutantes En cas d’hyperlaxité isolée : la ligamentoplastie de stabilisation La stabilisation par reconstruction ligamentaire est utilisée en cas d’articulation trapézo-métacarpienne instable et de rhizarthrose débutante. Le terme de “ligamentoplastie” apparaît avec la réalisation de trajets transosseux. Le principe est de réparer l’appareil ligamentaire trapézo-métacarpien, que l’on sait altéré dès le début de la maladie (10, 16, 17). La technique la plus courante est celle utilisant le tendon du grand palmaire, ou flexor carpi radialis (FCR). Les résultats à long terme sont satisfaisants du point de vue clinique, mais la progression de l’arthrose est visible dans 43 % des cas (18). Toutes ces techniques de stabilisation ligamentaire sont indiquées dans les formes débutantes de la rhizarthrose. En cas de dysplasie trapézo-métacarpienne : l’ostéotomie trapézienne Il s’agit en fait d’une ostéotomie de réorientation de la selle trapézienne. Cette technique a été appliquée la première fois en 1983 par Urs Heim, chirurgien à Berne. Elle a ensuite été reprise et développée par Kapandji (1). Le principe est de corriger l’angle de dévers trapézien, exagéré dans les dysplasies trapéziennes, par une ostéotomie d’addition externe. Si cette technique corrige l’un des facteurs principaux d’instabilité, elle n’élimine pas tous les facteurs favorisant la rhizarthrose ; c’est pourquoi les auteurs proposent d’y associer certains gestes complémentaires, décrits précédemment, comme la ténotomie des faisceaux accessoires du long abducteur du pouce, et une ligamentoplastie. Dans les autres cas de rhizarthrose débutante ● Ostéotomie du premier métacarpien Cette technique a été utilisée pour la première fois par Wilson (19). Il propose une ostéotomie de soustraction externe près de la base métacarpienne réalisant une abduction par rapport au carpe. Cette technique corrige l’adduction, restaure l’ouverture de la première commissure, et réduit la subluxation de l’articulation trapézo-métacarpienne. En 1996, Holmberg et Lundborg (20) reprennent cette technique sur 18 cas de rhizarthrose débutante, réalisant une déviation en abduction de 30° du premier métacarpien. Ils font état de 75 % de satisfaction sur des articulations trapézo-métacarpiennes encore indemnes. Pellegrini et al. (21) démontrent que cette ostéotomie fait effectivement diminuer la pression dans l’articulation trapézo-métacarpienne. D’autres séries encore démontrent que les résultats sont meilleurs dans les stades initiaux de la maladie (22, 23). ● Dénervation trapézo-métacarpienne Suite aux travaux de Wilhelm (24), la technique de dénervation articulaire a fait ses preuves dans les lésions arthrosiques. Lorea (25) notamment a étudié la dénervation trapézo-métacarpienne. Ce traitement consiste à sectionner toutes les branches nerveuses destinées à l’articulation (26). Les résultats à court terme sont encourageants, avec une baisse significative de la douleur et une augmentation de la force. Cependant, la mobilité articulaire n’est pas améliorée, et l’évolution de la rhizarthrose n’est pas stoppée. De plus, les complications iatrogènes neurologiques existent. Les résultats à long terme sont attendus afin de définir plus précisément la place de la dénervation dans l’algorithme de traitement de la rhizarthrose. La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 M Techniques applicables aux rhizarthroses évoluées Il n’y a pas de traitement univoque, et trois grands types de techniques sont à notre disposition : – les techniques de trapézectomie, – l’arthrodèse trapézo-métacarpienne, – les arthroplasties prothétiques. I S E A U P O I N T dit, la loge trapézienne est laissée vide, et l’hématome seul, en se fibrosant, comble cet espace. L’absence de stabilisation ligamentaire a comme inconvénient un risque majoré, pour certains, de collapsus trapézien. ● Trapézectomie avec interposition L’interposition a pour but de conserver la hauteur de la loge trapézienne laissée libre par la trapézectomie. Cette interposition peut être autologue (tendineuse, aponévrotique, chondrale) ou synthétique (résorbable ou non). De nombreuses interpositions autologues ont été utilisées : petit palmaire, long adducteur du pouce, fascia lata, cartilage costal. Quant aux interpositions synthétiques, les résultats sont satisfaisants sur la douleur, les mobilités et la force, mais la hauteur de la loge trapézienne est constamment diminuée. De plus, les complications infectieuses ou les réactions au corps étranger sont majorées et redoutées avec ce type d’implants (29, 30). Trapézectomie isolée La trapézectomie totale isolée, comme elle l’indique, consiste à exciser en monobloc, ou par fragmentation, la totalité du trapèze, sans y associer d’autres gestes. C’est la première technique de trapézectomie décrite par Gervis. Vu la simplicité du geste et le peu de complications peropératoires, cette technique est réactualisée, et même rebaptisée “hematoma arthroplasty”. Autrement Trapézectomie-ligamentoplastie-interposition Il semble logique pour de nombreux auteurs d’associer à la trapézectomie les deux idées, ligamentoplastie et interposition, puisqu’elles paraissent parfaitement complémentaires. Leur but est de conserver une hauteur maximale à la loge trapézienne, et d’éviter l’instabilité de la base du pouce. En effet, les études, et notamment celle que nous avons menée, tendent à prouver qu’il y a une corrélation entre la perte de la hauteur trapézienne et les résultats cliniques en termes de force postopératoire. Toutes ces techniques de trapézectomie-ligamentoplastie-interposition sont rassemblées par les Anglo-Saxons sous le terme de “LRTI procedure”, pour ligament reconstruction et tendon interposition. Ce procédé est aujourd’hui le plus répandu dans le traitement de la rhizarthrose primitive. La technique que nous utilisons est celle de Burton et Pellegrini (31) (figure 5). Ils associent une trapézectomie totale avec une ligamentoplastie à l’hémi-FCR dont le trajet intra-osseux est Techniques de trapézectomie En 1949, Gervis publiait la première série de trapézectomies. Depuis, de nombreux auteurs ont proposé des techniques variées de trapézectomie : partielle, isolée, totale, avec ou sans ligamentoplastie, interposition ou encore suspension. Toutes ces techniques reposent sur un principe identique qui a pour but de supprimer les conflits articulaires en supprimant l’une des pièces de frottement, en l’occurrence le trapèze. Trapézectomie partielle La trapézectomie partielle consiste à exciser seulement la selle trapézienne, libérant ainsi l’interligne trapézo-métacarpien. Cette technique, associée à une interposition, décrite par Froimson (27) puis par Menon (28), est une solution au collapsus trapézien observé après trapézectomie totale. En effet, l’excision est uniquement centrée sur l’interligne trapézo-métacarpien, la loge trapézienne restant pratiquement intacte. La longueur du pouce est donc relativement conservée. Cette technique est en revanche discutable en ce qui concerne les lésions pantrapéziennes. ● ● ● Figure 5. Résultat postopératoire après trapézectomie-ligamentoplastie-interposition. La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 23 M I S E A U P O I N T quelque peu modifié par rapport à celui de Eaton et Littler. Toutefois, même avec ligamentoplastie-interposition, une diminution de la loge trapézienne s’observe, conduisant certains à remettre en cause son utilité (32-34). À côté de la diminution de hauteur de la loge trapézienne, l’autre inconvénient est représenté par la longueur des suites opératoires. En effet, alors que l’immobilisation postopératoire n’est que de 3 semaines, il est fréquent de constater une gêne persistante jusqu’au troisième ou quatrième mois, voire jusqu’au cinquième, ce qui justifie d’en informer le patient. Arthrodèse trapézo-métacarpienne L’intervention consiste à provoquer la fusion définitive du trapèze et du premier métacarpien afin de supprimer l’interligne source des douleurs. La bonne position de l’arthrodèse correspond à une abduction et à une antéposition d’environ 30°. Celle-ci doit permettre une opposition correcte de la pulpe du pouce avec l’index, tout en autorisant la fermeture du poing. Cette technique d’arthrodèse expose à plusieurs problèmes : la surcharge mécanique des interlignes du complexe scapho-trapézotrapézoïdien et de la métacarpo-phalangienne avec arthrose secondaire, le risque de pseudarthrose, et l’enraidissement de la colonne du pouce. Cette technique est donc contre-indiquée en cas d’arthrose péritrapézienne ou métacarpo-phalangienne. Dans la littérature, la controverse persiste, avec des études aux résultats discordants. Ainsi, certains auteurs proposent l’arthrodèse pour ses bons résultats sur la force postopératoire, privilégiant cette technique pour les formes post-traumatiques, chez des patients jeunes dont la demande fonctionnelle est importante (travailleur de force) (35, 36). Au contraire, pour d’autres, la force serait équivalente,voire moins importante par rapport à d’autres techniques (37, 38). Arthroplasties prothétiques Implants trapéziens Les implants totaux sont utilisés après trapézectomie totale, et occupent toute la loge trapézienne. Ils s’articulent avec le scaphoïde, le trapézoïde et le deuxième métacarpien. Tous les interlignes péritrapéziens sont donc concernés. L’implant de loin le plus répandu est celui de Swanson (39). Décrit en 1972 (39), il s’agit d’un implant en silicone, composé d’une cupule montée sur une queue et fichée dans le premier métacarpien. Actuellement, cette intervention n’est plus en principe indiquée que dans les rhizarthroses avec atteinte péritrapézienne chez les patients de plus de 70 ou 75 ans, compte tenu de la rapidité de ses suites (40-42). Les risques d’usure et de siliconite ont fait que cette technique n’est pas recommandée chez les autres (43). ● Prothèses trapézo-métacarpiennes Leur intérêt est de remplacer les deux versants de l’articulation trapézo-métacarpienne, sans sacrifier le trapèze. Elles comprennent donc une composante trapézienne et une composante métacarpienne. Plusieurs types de prothèses ont été développés : – prothèse à cardan, – prothèse de resurfaçage, – prothèse sphérique ou rotulienne, – prothèse inversée. ● 24 Comme pour toute arthroplastie prothétique, le traitement doit considérer l’articulation lésée dans son ensemble : sa position, ses mobilités, l’équilibre de son système musculo-tendineux, et sa stabilité ligamentaire. Le remplacement prothétique doit donc répondre à un cahier des charges qui comprend : – la restitution d’une physiologie normale, – la biocompatibilité des matériaux utilisés, – leur stabilité dans le temps. À ce jour, les prothèses totales de l’articulation trapézo-métacarpienne ne remplissent pas complètement ces conditions. L’amélioration des couples de frottement et l’utilisation de prothèses sans ciment sont à l’ordre du jour (figure 6). La plupart des séries exposant les résultats de ce type de prothèse sont encourageantes en termes de mobilité, de force, de satisfaction et surtout de rapidité des suites par rapport aux trapézectomies. Le problème essentiel reste l’instabilité pour certains types de prothèse, la durée de vie et le descellement, notamment pour les implants scellés. Ces prothèses ne doivent donc pas être proposées chez des patients jeunes ou à demande fonctionnelle importante. Indications chirurgicales Les indications chirurgicales en cas d’inefficacité du traitement médical sont résumées ci-dessous. ● Dans les rhizarthroses débutantes : – au stade d’instabilité : ligamentoplastie, – en cas de dysplasie : ostéotomie trapézienne ± ligamentoplastie, – dans les autres cas : ostéotomie métacarpienne et/ou dénervation. ● Dans les rhizarthroses évoluées : – chez le patient jeune : trapézectomie partielle ou totale, ligamentoplastie, interposition. L’arthrodèse n’est acceptable que si l’articulation métacarpo-phalangienne sous-jacente a une bonne mobilité ; elle est plutôt proposée aux hommes jeunes, travailleurs de force ; – chez le patient de plus de 60 ans : • atteinte trapézo-métacarpienne isolée, stock osseux trapézien suffisant, déformation modérée, première commissure non rétractée : prothèse trapézo-métacarpienne ; • en cas de stock osseux trapézien insuffisant et de déformation importante de la colonne du pouce : trapézectomie, ligamentoplastie, interposition. ● Atteinte péritrapézienne : – chez le patient de moins de 70 ans : trapézectomie, ligamentoplastie interposition ; – chez le patient de plus de 70 ans : un implant de Swanson peut se discuter pour raccourcir les suites opératoires. L’articulation métacarpo-phalangienne fera l’objet d’une stabilisation en cas d’hyperextension supérieure à 20-30° par brochage transitoire. L’arthrodèse MP ne sera indiquée que s’il n’y a pas de prothèse pour ne pas risquer de la surcharger fonctionnellement. Résultats Nous avons analysé de façon comparative les résultats de 61 patients, soit 72 mains, opérés pour rhizarthrose évoluée stade II ou III de Dell, avec un recul moyen de 49 mois : La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 M I S E A U P O I N T Figure 6. Bilan radiographique préopératoire et résultat postopératoire après prothèse trapézo-métacarpienne non scellée. – 38 mains ont été opérées par trapézectomie-ligamentoplastieinterposition selon la technique de Burton-Pellegrini ; – 18 mains l’ont été par implant trapézien en silicone de Swanson ; – 16 mains l’ont été par prothèse sphérique trapézo-métacarpienne non cimentée de type Roseland©. Quatre-vingt-quatorze pour cent des sujets étaient très satisfaits ou satisfaits, sans différence entre les trois groupes. Les suites opératoires ont été beaucoup plus courtes dans le groupe des prothèses et dans celui des implants que dans celui des trapézectomies. Les mobilités de la première colonne étaient satisfaisantes dans les trois groupes, sans différence significative, avec une course d’opposition de Kapandji à 9 (1), l’angle de rotation spatiale ARS de 80° et une ouverture commissurale M1M2 de 35°. La force a été jugée plus importante dans le groupe des arthroplasties totales, et également corrélée à la satisfaction du patient et au score de DASH. Le collapsus trapézien, plus important pour les patients opérés par trapézectomie, était en corrélation avec l’ouverture commissurale et la force de la première colonne. L’algodystrophie est la complication principale, observée de façon La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 équivalente dans les trois groupes. Aucun descellement ni luxation de prothèse n’ont été mis en évidence. Deux siliconites sont apparues parmi les 18 implants de Swanson, sans aucun retentissement clinique. ARTHROSE SCAPHO-TRAPÉZO-TRAPÉZOÏDIENNE ISOLÉE Comme nous l’avons dit, une arthrose douloureuse de l’articulation trapézo-métacarpienne est souvent associée à une arthrose de l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne. L’atteinte dégénérative isolée du complexe STT est rare (figure 7), et doit alors faire rechercher une chondrocalcinose associée. Lors d’une étude radiographique systématique, elle s’observe surtout après 50 ans chez la femme. Elle apparaît chez 7 % des femmes et 2 % des hommes, mais demeure le plus souvent asymptomatique. Kessler et al. (44) ont retrouvé six mains atteintes d’une arthrose isolée du complexe STT dans un groupe de 148 rhizarthroses, 25 M I S E A U P O I N T choix ; les arthroplasties, compte tenu des contraintes, ne sont pas suffisamment fiables pour être proposées. ARTHROSES DES DOIGTS LONGS Les arthroses des doigts longs peuvent aussi nécessiter un traitement chirurgical, devant l’échec ou l’insuffisance du traitement médical. Figure 7. Arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne. soit 4 %. North et Eaton (15) ont trouvé que 34 % des 68 mains examinées par radiographie, et disséquées, avaient des atteintes dégénératives du complexe STT. Cependant, 84 % de ces mains avaient aussi des atteintes trapézo-métacarpiennes : l’arthrose STT sans modification de l’articulation trapézo-métacarpienne est donc peu fréquente. La douleur siège sur l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne et le tubercule du scaphoïde. La mobilisation du scaphoïde, provoquée entre le pouce et l’index de l’examinateur, est souvent douloureuse. Le test de compression du pouce (“grinding test” de Swanson) est généralement négatif. Du fait des rapports tendineux intimes avec la capsule, une tendinite du fléchisseur radial du carpe et des kystes synoviaux palmaires sont fréquemment associés. La relation entre ce kyste et l’arthrose STT est caractéristique. Le traitement chirurgical fait appel à deux options : l’arthroplastie d’interposition STT et l’arthrodèse STT. Notre préférence va à l’arthroplastie, comportant la résection d’une partie limitée du pôle distal du scaphoïde, et à une interposition tendineuse, le plus souvent au moyen du palmaire long. L’immobilisation est de 3 semaines, et la rééducation est extrêmement simple. Les résultats dans notre pratique ont apporté satisfaction. L’inconvénient radiographique est une verticalisation du scaphoïde, qui ne semble pas avoir de conséquence chez des patients plutôt âgés. L’arthrodèse demande une durée d’immobilisation plus prolongée (5 à 6 semaines) et comporte un risque de pseudarthrodèse. Un certain enraidissement du poignet est la règle compte tenu des répercussions sur l’articulation médio-carpienne. ARTHROSE MÉTACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE Cette localisation est en principe post-traumatique, séquelle d’une entorse grave le plus souvent du ligament collatéral ulnaire et de la plaque palmaire. La mobilité métacarpo-phalangienne, variable selon les individus, peut parfois être très réduite. Si les mobilités et l’état articulaire du reste de la colonne du pouce, et notamment de la trapézo-métacarpienne, sont respectés, l’arthrodèse métacarpo-phalangienne représente le traitement de 26 Arthroses interphalangiennes distales (IPD) C’est la localisation arthrosique la plus fréquente au niveau de la main. Très souvent bien toléré, le traitement chirurgical peut être indiqué dans deux circonstances : ● Au début, devant un kyste mucoïde dorsal (figure 8) comprimant la matrice unguéale et déformant l’ongle, susceptible aussi d’être blessé et d’avoir des complications infectieuses, ou gênant du point de vue esthétique. Le traitement consiste en son exérèse, ainsi que celle de son pied d’implantation au niveau IPD. Une plastie cutanée est en principe nécessaire pour remplacer la peau en regard, souvent pellucide. Figure 8. Kyste mucoïde dorsal IPD. ● La résection isolée des nodosités d’Heberden peut apporter une réponse esthétique, mais ne doit pas faire oublier que le cours évolutif de l’arthrose se poursuit. ● À un stade plus avancé, les douleurs, l’instabilité et la gêne esthétique sont sur le devant de la scène. Le traitement de choix est l’arthrodèse interphalangienne distale (figure 9) avec résection des ostéophytes dorsaux et latéraux à l’origine des nodosités d’Heberden pour améliorer l’esthétique. Les arthroplasties ont été abandonnées. La voie d’abord devra ménager la matrice unguéale. Le délai d’immobilisation par une orthèse thermoformée dorsale est de 5 semaines environ. En cas d’arthrose érosive, une petite greffe osseuse prise aux dépens du radius distal peut être utile. Arthroses interphalangiennes proximales (IPP) Ces arthroses sont principalement soit post-traumatiques chez le patient jeune, soit primitives chez la personne plus âgée. Dans les formes primitives, il est frappant de constater la fréquente conservation d’une mobilité fonctionnelle, la symptomatoLa Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 M I S E A U P O I N T et n’affecte pas la mobilité articulaire. Dans notre expérience, la douleur est diminuée de 70 à 80 % de façon durable. Il est rare de devoir compléter cette intervention par une chirurgie plus lourde. Dans les séquelles post-traumatiques du patient plus jeune, en cas de mobilité préservée, une dénervation pourra être indiquée. En cas de mobilité réduite, l’arthrodèse représente la technique de choix (46) et ce d’autant plus qu’il y aura des problèmes tendineux. Les arthroplasties prothétiques au niveau interphalangien proximal n’ont pas suffisamment de fiabilité à long terme (47) et comportent des problèmes de reprise chirurgicale trop difficiles pour être raisonnablement recommandées. La position d’arthrodèse est importante, et la flexion est plus importante à mesure que l’on approche du cinquième doigt pour faciliter la prise palmo-digitale. La durée d’immobilisation est en général de 5 semaines par une orthèse thermoformée limitée aux première et deuxième phalanges. Dans certains cas, une arthroplastie d’interposition pourra être discutée (48), ou une reconstruction par transfert articulaire. Arthroses métacarpo-phalangiennes (MP) Ces arthroses s’intègrent soit dans le cadre de séquelles post-traumatiques, soit dans le cadre d’une chondrocalcinose. Le traitement dépend du degré de mobilité résiduel, de l’état de l’appareil tendineux et du rayon atteint. En cas de mobilité encore fonctionnelle, une dénervaFigure 9. Arthrose interphalangienne distale polydigitale traitée par arthrodèse interphalan- tion a notre préférence, permettant, comme au niveau interphalangien proximal, un soulagement des douleurs gienne distale : aspects cliniques et radiographiques. de 70 % en moyenne. En cas de mobilité très réduite, une arthroplastie prothétique pourra être discutée, en sachant que la mobilité moyenne obtenue est un volant de flexion-extension de l’ordre de 50°. De plus, les contraintes au niveau de l’index sont telles, du fait de la pince pouceindex, que ces arthroplasties sont préférées au niveau des troisième, quatrième et cinquième rayons. L’enraidissement MP au niveau de l’index est souvent bien toléré, car ce doigt participe surtout à la pince pollici-digitale et moins au grasp, ou prise digito-palmaire. ■ Bibliographie Figure 10. Vue peropératoire du temps palmaire de la dénervation IPP. logie étant dominée par les douleurs. Le traitement de choix est pour nous la dénervation interphalangienne proximale (45). Cela consiste, d’abord par voie palmaire, en la dissection des deux nerfs collatéraux afin de sectionner sous lunettes grossissantes toutes les branches collatérales à destinée de l’articulation (figure 10). Puis, par voie dorsale, un décollement au ras de l’épitendon est effectué pour compléter la dénervation vis-à-vis des rameaux sensitifs dorsaux. Ce traitement ne nécessite aucune immobilisation La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005 1. Kapandji AI, Heim UF. Reorientation osteotomy of the trapezial saddle. Chir Main 2002;21:124-33. 2. Bettinger PC, Linscheid RL, Cooney WP et al. 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