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Soins Libéraux
VIH
Prévenir l’échec thérapeutique
Un nouvel inhibiteur de protéase est aujourd’hui recommandé comme un
choix préférentiel pour le traitement initial des personnes infectées par le
VIH, car il fait partie des IP qui restent actifs chez les patients prétraités
par eux. Dans les situations d’échec thérapeutique, le groupe d’experts
souligne la nécessité d’un bilan.
D’
après des données
épidémiologiques, la
prévalence de l’infection par le VIH est estimée, en France,
à 97 000, et la moitié des patients
chez qui se pose l’indication de commencer un traitement antirétroviral
consulte à un stade avancé. Près de
60 % des patients traités sont en succès virologique (charge virale au-dessous du seuil de détection) et 6 %
des patients sont en échec thérapeutique sévère (CD4 < 200 ml/ml et
charge virale < 30 000 copies/ml).
Infos
...
Pourquoi l’échec ?
Un bilan est
recommandé par les
experts afin de
déterminer s’il s’agit
d’un cas de mauvaise
observance ou de
résistance du virus.
Le premier inhibiteur
d’entrée du VIH-1
dans la cellule cible
(enfuvirtide) présente
un grand intérêt
étant donné qu’il est
important de
disposer d’une
nouvelle famille
active.
Il est admis que le
choix de l’association
thérapeutique initiale
ne repose pas
exclusivement sur
l’efficacité
virologique, mais qu’il
doit prendre en
compte plusieurs
facteurs liés à la
situation particulière
de chaque patient.
Quand commencer le traitement ?
À côté de l’efficacité des antiviraux, les
questions de tolérance, de toxicité et
d’acceptabilité du traitement sont devenus un problème majeur tant pour les
patients que pour les équipes soignantes. Les experts s’accordent à dire
que, chez les patients asymptomatiques
et régulièrement suivis ayant des lymphocytes CD4 ≥ 35O/mm3, il n’y a pas
lieu d’entreprendre un traitement antirétroviral, car le bénéfice thérapeutique
attendu n’est pas suffisant au regard des
risques inhérents à la poursuite à long
terme d’un tel traitement ; entre 200 et
350/mm3, le traitement est discuté au
cas par cas. Les options thérapeutiques
à préférer pour mettre en route le traitement sont une combinaison de deux IN
associés soit à un INN soit à un IP
potentialisé par une faible dose de ritonavir. Certes, le nombre de molécules et
de combinaisons d’antirétroviraux a
beaucoup augmenté. Cependant, une
grande prudence s’impose quant aux
combinaisons non validées et à une
simplification extrême des traitements,
qui ne doit pas se faire aux dépens de
l’efficacité antirétrovirale, comme le sou-
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 61 • janvier-février 2005
ligne le rapport 2004 du groupe d’experts sous la direction du Pr J.F. Delfraissy demandé par le ministère de la
Santé. On retrouve dans ce rapport un
point sur les schémas thérapeutiques à
ne pas utiliser, en raison d’une efficacité
insuffisante, d’un rapport bénéfice/
risque défavorable ou d’une mauvaise
tolérance.
L’objectif du premier traitement antirétroviral est d’obtenir à court terme une
charge virale au-dessous du seuil de
détection. Vu que le traitement initial
s’inscrit dans une perspective au long
cours, le choix du traitement est important pour prévenir l’échec thérapeutique,
lequel peut être lié à une mauvaise
observance, à des interactions médicamenteuses ou à une puissance insuffisante de la combinaison antivirale utilisée. Autrement dit, si la puissance
virologique des résultats initiaux reste un
point essentiel, il est aussi important de
tenir compte du niveau de barrière
génétique de chaque molécule et de
privilégier des traitements d’administration simple et bien tolérés afin de favoriser l’observance.
Un nouvel IP
Un nouvel inhibiteur de protéase
(fosamprénavir), potentialisé par une
faible dose de ritonavir, constitue une
alternative aux traitements actuels utilisés en première ligne. Il a l’avantage
de présenter un quotient inhibiteur
élevé qui limite l’émergence de mutations et offre un schéma posologique
simple, sans contrainte alimentaire ni
hydrique ; il sera bientôt disponible
sous forme de suspension buvable.
En cas d’échec virologique, l’analyse doit
prendre en compte le moment, l’intensité et le type d’échec, à savoir : l’absence
de réponse, la réduction virale abaissée
par rapport à la valeur initiale, mais qui
n’atteint pas l’indétectabilité après 3 mois
de traitement, ou l’échappement virologique (défini par la réapparition d’une
charge virale détectable après une
période d’indétectabilité). Le choix d’une
nouvelle association s’appuie également
sur l’histoire clinique et thérapeutique du
patient, sur l’évaluation de son observance et sur le bilan des résistances
acquises à l’aide des tests génotypiques.
La priorité étant de tout faire pour éviter
l’accumulation des mutations associées
aux différentes molécules.
Le premier inhibiteur d’entrée du VIH
dans la cellule cible (enfuvirtide) est
actuellement utilisé en situation de multiéchec, en association avec au moins une
autre molécule active. Mais il pourrait avoir
sa place dans un contexte d’échec moins
sévère, dans une stratégie de changement de traitement proposant aux
patients une courte période d’essai. En
effet, il a été démontré qu’à trois mois, la
réponse virologique et immunologique
des patients sous enfuvirtide est prédictive
de la réponse à 24, 48 et 96 semaines de
traitement. La voie injectable sous-cutanée de cette molécule constitue un frein à
son utilisation. Néanmoins, la motivation
des patients est bonne dès qu’ils constatent son efficacité : dans les études
TORO 1 et 2, la CV < 400 copies/ml à 96
semaines était obtenue chez 34 % des
patients l’ayant reçue avec un traitement
optimisé, versus 13 % dans le bras du
traitement optimisé seul. D’autres molécules de cette classe thérapeutique ainsi
que les inhibiteurs de l’intégrase sont en
cours d’évaluation. Quant aux patients en
succès immunovirologique, les interruptions thérapeutiques ne sont pas recommandées. Selon les experts, une interruption peut se discuter lorsque les CD4 sont
stables à plus de 500/mm3 et n’ont pas
été inférieurs à 350/mm3, notamment
dans les situations où le traitement antirétroviral devient trop contraignant ou est
associé à des effets indésirables gênants.
Ludmila Couturier