U Canaliculite à actinomycètes Cas clinique Canaliculitis - Actinomyces infection
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Cas clinique Oculoplastie Canaliculite à actinomycètes Canaliculitis - Actinomyces infection Canaliculite à actinomycètes • Actinomyces israelii • Curetage canaliculaire. P. Keller, J.M. Piaton (Service du Pr J.A. Sahel, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris) U n homme, âgé de 71 ans, présente une tuméfaction inflammatoire du quart interne de la paupière supérieure associée à un larmoiement intermittent. Cette grosseur, qui existe depuis plus de 3 ans, évolue par poussées (figure 1). Il a déjà consulté à plusieurs reprises avec des prescriptions de pommade et de collyre antibiotique ainsi que de cortisone sans succès. Une incision de chalazion a été envisagée mais non effectuée en raison de la localisation interne à côté du point lacrymal, et ce patient nous a été adressé. Canaliculitis • Actinomyces infection • Canalicular curettage. Examen Cette tuméfaction, inflammatoire et indolore, est située au-dessus et dans le point lacrymal (à cet endroit il n’existe plus de tarse, donc le diagnostic de chalazion est éliminé). La palpation retrouve une induration de toute la longueur du canalicule supérieur. La pression douce montre une issue de pus par l’ampoule lacrymale. La pression forte entraîne une issue de concrétions (figure 2) [1]. Ce signe est pathognomonique d’une canaliculite à actinomycètes dans sa forme de pseudo-chalazion (2). Le patient est dirigé vers le bloc opératoire pour un curetage canaliculaire. Traitement chirurgical et discussion L’intervention consiste en une incision de l’ampoule lacrymale juste suffisante pour faire passer une curette. En effet, un curetage du canalicule permettra d’enlever toutes les concrétions intracanaliculaires et suffira à guérir ce patient. Une intubation est proposée par certains auteurs mais n’était pas indiquée chez ce patient, car il s’agissait du canalicule supérieur. En postopératoire, le canalicule est resté perméable. La canaliculite à actinomycètes présente 2 formes : ▶ une forme de pseudo-chalazion de diagnostic plus aisé, posé devant une tuméfaction inflammatoire de localisation interne par rapport au point lacrymal ; ▶ une forme de pseudo-conjonctivite, de diagnostic plus difficile (figure 3). Dans ces cas les patients présentent une conjonctivite de l’angle interne résistant à tous les traitements et évoluant sur des mois, voire des années (figure 4). Un larmoiement peut être présent, mais c’est rarement le cas. La voie lacrymale (VL) est perméable à l’irrigation. L’examen à la lampe à fente montre un point lacrymal béant. La pression peut montrer l’issue d’une goutte de pus, parfois simplement une sécrétion filamenteuse grisâtre. Le diagnostic est confirmé par la palpation qui montre un canalicule induré. Le germe en cause est souvent un Actinomyces israelii, bactérie filamenteuse, gram+ anaérobie, saprophyte des amygdales. Il est difficile à isoler et à mettre en culture. Il sécrète des concrétions qui s’attachent au canalicule par des filaments sans l’infiltrer. Ces concrétions ne bloquent pas complètement la lumière canaliculaire expliquant ainsi le peu de larmoiement et la perméabilité de la voie lacrymale au lavage (figure 5). D’autres germes ont été retrouvés : Nocardia, Fusobacterium, Corneobacterium (3). Le diagnostic différentiel se fait avec : ▶ Les canaliculites virales : varicelle, zona, herpès. ▶ Les canaliculites iatrogènes : – après traitement local antiviral : vira A, IDU, TFT, myotiques, conservateur ; – après traitement général aux antimitotiques : taxotère, 5-FU, iode 131 ; – iatrogénique : enfouissement d’un bouchon méatique ou migration d’un bouchon méatique. 22 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 1 • janvier-février-mars 2012 Légendes Figure 1. Canaliculite de type pseudochalazion. Figure 2. Canaliculite : sortie de pus à la pression. Figure 3. Canaliculite de type pseudoconjonctivite : vue de face. Figure 4. Canaliculite de type pseudoconjonctivite : vue interne. Figure 5. Concrétions retirées lors un curetage canaliculaire. Références bibliographiques 1. Perreaut M. Les canaliculites à concrétions. Thèse Médecine Paris-VI 1990. 2. Lin SC, Kao SC, Tsai CC et al. Clinical characteristics and factors associated the outcome of lacrimal canaliculitis. Acta Ophthalmol 2010. [Epub ahead of print] 3. Mohan E R, Kabra S, Udhay P, Madhavan HN. Intracanalicular antibiotics may obviate the need for surgical management of chronic suppurative. Indian J Ophthalmol 2008;56(4):338-40. Cas clinique Oculoplastie 1 2 3 4 5 Devant une conjonctivite interne, angulaire chronique ou un chalazion en dedans du point lacrymal, résistant au traitement, il faut penser à appuyer sur le point lacrymal et à palper le canalicule pour éliminer une canaliculite. Le traitement est chirurgical et consiste en un curetage canaliculaire pour éliminer les concrétions. II Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 1 • janvier-février-mars 2012 23
