I N F O R M A T I O N S Échographie de stress et échographie tridimensionnelle ● A. Cohen* Le Pr Ariel Cohen, éminent échocardiographiste, faisait partie du groupe des rédacteurs du numéro consacré au congrès de l’ACC. Il a rapporté de La Nouvelle-Orléans des informations intéressantes sur l’échographie de stress et sur l’échographie tridimensionnelle. Nous les proposons donc en complément de notre précédent numéro Spécial ACC. N.B. ÉCHOGRAPHIE DE STRESS Viabilité G. Mendigler a comparé l’imagerie doppler tissulaire et le PET dans l’identification de la viabilité myocardique chez 13 patients, d’âge moyen 63 ans, ayant une fraction d’éjection inférieure à 35 %, avec des doses de dobutamine jusqu’à 10 mcg/kg/mn ; 108 segments ont pu être analysés, dont 66 étaient akinétiques et 42 viables lors de l’examen PET. Les vélocités systoliques étaient plus faibles chez les patients ayant des segments non viables au PET (différence NS) comparativement à ceux qui avaient des segments viables au PET, mais cette différence n’était pas significative. Lors de la perfusion de faibles doses de dobutamine (10 mcg/kg/mn), la vélocité systolique augmente de façon significative chez les patients ayant des segments viables au PET. Chez ceux ayant des segments non viables, les vélocités systoliques sont augmentées de façon modérée par la dobutamine, mais la différence n’est pas significative. Chez les patients ayant des segments viables au PET, les vélocités systoliques augmentent de façon très significative sous dobutamine (1149-83). U. Nixdorff a montré l’intérêt de l’échographie sous dobutamine pour différencier la sidération et l’hibernation chez 32 patients au décours d’un infarctus du myocarde (figure 1) : 41 % avaient une récupération fonctionnelle après revascularisation, et la concordance entre la réponse biphasique lors de la dobutamine et l’étude isotopique utilisant le technétium 99m était de 78 %. La valeur prédictive de l’échographie sous dobutamine dépend du délai qui s’écoule entre l’infarctus et l’examen. À distance de la période de sidération, la mise en évidence d’une réponse biphasique prononcée prédit correctement la récupération fonctionnelle après revascularisation, qui est plus marquée dans la zone à risque, zone de myocarde hibernant (1149-82). * Service de cardiologie, CHU Saint-Antoine, Paris. La Lettre du Cardiologue - n° 314 - juin 1999 Figure 1. Échocardiographie de stress, sous dobutamine à faibles doses (étude de la viabilité) et fortes doses (étude de l'ischémie, réponse biphasique). La présentation de l'écran, divisée en quatre, permet de comparer les incidences apicales deux cavités acquises au repos (en haut à gauche), lors de faibles doses de dobutamine (en haut à droite), lors de l'atteinte de la fréquence maximale théorique (en bas à gauche) et lors de la phase de récupération (en bas à droite). Mise en évidence d'une hypokinésie apicale marquée, se normalisant complètement lors de l'injection de faibles doses, sans réponse biphasique (absence de dégradation de la cinétique segmentaire lors de l'atteinte de la fréquence cardiaque maximale). J. Bax a présenté une comparaison SPECT-FDG et échographie sous dobutamine à faibles doses. Dans un groupe de patients ayant une maladie coronaire définie, avec antécédents d'infarctus du myocarde dans tous les cas, 520 segments ont été analysés, dont 280 avec une anomalie de la cinétique segmentaire (115 hypokinétiques et 165 akinétiques). L’examen scintigraphique met en évidence un “match” dans 70 % des cas, un “mismatch” dans 25 % des cas et une perfusion normale dans 5 % des cas. La proportion de segments ayant une réserve contractile en échographie sous dobutamine est respectivement de 5, 42 et 80 %. Parmi les 165 segments akinétiques, la concordance entre l’échographie sous dobutamine et le SPECT-FDG est de 87 %, avec un coefficient kappa à 0,69. En considérant les segments non viables au FDG, 96 % n’ont pas de réserve contractile. En considérant les segments viables en SPECT-FDG, 80 % ont une réserve contractile. Les discordances portent essentiellement sur l’absence de réserve contractile dans les segments ayant une activité métabolique, soulevant la question d’une atteinte plus sévère (1209-125). Ischémie S. Smart a montré que l’échographie sous dobutamine-atropine, référence pour la détection de la maladie coronaire, connaît quelques limites, en particulier chez les patients ayant une petite cavité ventriculaire gauche, une augmentation de l’épaisseur pariétale et une augmentation du rapport h/R qui réduit la sen7 I N F O R M A T I O N S sibilité sans affecter la spécificité. Une contrainte méridionale basse diminue la sensibilité mais n’a pas d’effet sur la spécificité (1088-63). M.K. Kancherla a montré que l’utilisation de l’imagerie de deuxième harmonique lors d’une échographie de stress améliorait la reproductibilité de l’interprétation, en particulier chez les échographistes débutants. Dans ce travail portant sur 29 patients, l’échographie était effectuée à doses croissantes de dobutamine. Ce travail montre une meilleure visualisation de l’endocarde en utilisant la deuxième harmonique ; la meilleure détection des contours endocardiques est une aide précieuse lors de la formation des échographistes (1147-35). E. Smibert a évalué l’échocardiographie d’effort pour la détection de la toxicité aux anthracyclines, dans une série de 110 patients, présentant diverses néoplasies et ayant bénéficié d’un traitement par adriamycine dans 62 cas, par daunorubicine dans 23 cas et par l’association des deux molécules dans 25 cas. La dose était supérieure à 300 mg/m2 chez plus de la moitié des patients. L’absence d’épaississement systolique ventriculaire gauche lors de l’effort est un bon marqueur d’une exposition aux anthracyclines, mais ne reflète pas la dose maximale d’anthracyclines administrée, pour les doses supérieures à 100 mg/m2. Une anomalie de la fraction de raccourcissement à l’effort est corrélée avec la dose supérieure à 200 mg/m2. Le suivi à long terme permettra de préciser l’intérêt de la réalisation systématique de l’échocardiographie d’effort dans cette population de malades (1178-109). B. Singh a réévalué la valeur pronostique de l’échographie de stress chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche. Le protocole de dobutamine est inhabituel car les auteurs utilisent des paliers de 3 minutes et vont jusqu’à des doses maximales de 50 mcg/kg/mn, et jusqu’à une dose de 2 mg pour l’atropine. Parmi les 260 patients qui avaient une dysfonction ventriculaire gauche, 113 ont été suivis pendant une durée supérieure à un an ; leur âge moyen est 56 ans et la fraction d’éjection est de 23 % ; 49 des 113 patients ont présenté un événement cardiovasculaire, décès, revascularisation ou réhospitalisation pour angor instable. La régression de Cox montre qu’après ajustement sur l’âge, le nombre de segments ischémiques constitue un facteur prédictif indépendant de la survenue d’événement (1178-105). En revanche, M. Previtali a proposé d’évaluer un indice composite chez les patients ayant bénéficié d’une échographie sous dobutamine aux doses habituelles (4 à 40 mcg/kg/mn pour la dobutamine et 1 mg d’atropine), au sein d’une série ayant inclus 267 patients, dont 36 % avaient des lésions pluritronculaires. Différents modèles ont été évalués dans ce groupe de patients qui a présenté 14 événements sévères et un taux d’événement total égal à 172, soit 64 %, si l’on inclut les récidives d’angine de poitrine (n = 110) et les revascularisations par pontage ou angioplastie (n = 48). Dans cette population ayant une faible incidence d’événement sévère, aucun paramètre clinique, angiographique ou échographique ne prédit de façon indépendante le risque de survenue d’un décès cardiaque ou d’un infarctus du myocarde (1178-104). 8 R. Sicari a montré que l’induction d’un spasme lors d’une échographie est plus fréquente chez les patients qui ont une lésion coronaire complexe. Une échographie sous ergonovine était effectuée chez 47 patients, selon un protocole d’augmentation progressive de la dose 0,05 µg, 0,1 µg à 5 minutes, 0,2 µg à 10 minutes pour une dose cumulée atteignant 0,35 µg. Chez les patients ayant un test négatif, la lésion est simple dans 61 % des cas. Lorsque la lésion est complexe, le test est négatif dans seulement 29 % des cas (1207-82). A. Walling a évalué l’intérêt de l’échographie d’effort chez des patients coronariens avant et après introduction d’un traitement par amlodipine (5-10 mg) ou aténolol (50-100 mg) avec une période placebo et de cross-over. Le temps d’apparition d’ischémie, les indices de score segmentaire avant et après administration ont été évalués. L’évaluation échographique a été effectuée lors de la randomisation après administration d’amlodipine ou d’aténolol, et après la période de cross-over. Le temps d’apparition de l’ischémie est significativement augmenté avec les deux molécules. L’amlodipine et l’aténolol ont des effets anti-ischémiques comparables mais ne modifient pas l’indice de score segmentaire maximal lors de l’effort (1235-35). E. Zakynthinos a étudié 56 patients ayant un bloc de branche gauche (BBG) en utilisant l’échographie sous dobutamine. Il a différencié trois groupes : un groupe A de 18 patients n’ayant pas d’antécédent d’infarctus du myocarde et une coronarographie sans sténose coronaire significative, un groupe B de 15 patients ayant une coronaropathie mais sans infarctus, et un groupe C de 23 patients ayant une coronaropathie prouvée et un antécédent d’infarctus du myocarde. Deux critères diagnostiques ont été comparés : anomalie de la cinétique segmentaire sur le septum et/ou la paroi antérieure, anomalie de la contraction segmentaire sur la seule paroi antérieure. Dans ce travail, la sensibilité de l’échographie sous dobutamine dans le territoire de l’interventriculaire antérieure est de 86 %. La concordance interobservateur atteint 93 % pour la paroi antérieure et 66 % pour le septum interventriculaire antérieur. L’analyse du seul septum interventriculaire lors de la perfusion de dobutamine surestime l’incidence de l’ischémie chez les patients porteurs d’un bloc de branche gauche complet. Seule l’analyse de la paroi libre du ventricule gauche doit être prise en compte dans le diagnostic d’une cardiopathie ischémique par échographie de stress chez les patients porteurs d’un BBG (1056-36). M. Dolan a proposé l’approche complémentaire d’une échographie sous dobutamine, couplée à l’injection d’Optison® à la dose de 0,2 à 1 ml, au repos, lors de faibles doses et lors du pic de dobutamine. Tous les patients ont bénéficié d’une angiographie coronaire. En considérant l’échographie sous dobutamine sans contraste, la sensibilité est de 60 % et la spécificité de 65 %. En utilisant l’échographie sous dobutamine avec contraste, la sensibilité atteint 85 % et la spécificité 89 %. La proportion de segments analysés sans contraste est de 40 % et atteint 80 % après injection d’Optison®. B. Beleslin a confirmé l’intérêt de l’approche combinée, échographie sous dobutamine (figure 2) et sous dipyridamole pour la détection de la maladie coronaire (dipyridamole + effort ou dipyLa Lettre du Cardiologue - n° 314 - juin 1999 I ridamole + dobutamine). Il montre que la valeur seuil de sténose coronaire à partir de laquelle l’échographie de stress est positive varie en fonction de la modalité du stress : 52 % pour l’échographie d’effort, 56 % pour l’échographie sous dobutamine, 58 % pour l’échographie sous dipyridamole, 40 % pour l’association dipyridamole/effort et 44 % pour l’association dipyridamole/ dobutamine (1178-106). N F O R M A T I O N S sible chez 22 patients. Les mesures sont plus précises qu’en échographie bidimensionnelle pour déterminer la taille des défects dans les différents plans. L’équipe de J.M. Gardin a également proposé une méthode simplifiée de calcul de la PISA dans un modèle in vitro, de flux pulsatile en utilisant des surfaces curvilinéaires simulant la géométrie et les conditions de flux d’une insuffisance mitrale. Les conditions expérimentales ont permis de valider une estimation du volume régurgité lorsque le rayon de la PISA est > 5 mm et < 20 mm. Une validation clinique reste cependant indispensable (1090-82). P.R. Hunziker a proposé un modèle de reconstruction et d’intégration des flux en 4D couleur, rapide et accessible, utilisable pour les orifices aortique et mitral, permettant d’espérer une quantification non invasive du débit cardiaque et de la fonction valvulaire (1090-104). D’autres travaux (V. Sachdev) ont confirmé l’intérêt de l’échographie avec reconstruction tridimensionnelle pour la détermination précise des volumes ventriculaires gauches en utilisant l’échographe Volumetrics® (1090-105). L’échographie 3D “temps réel” connaît des progrès marqués avec le module actuellement utilisé (figures 3 et 4) : secteur de 13 cm, Figure 2. Échocardiographie de stress, même représentation que dans la figure 1, incidences apicales quatre cavités. Mise en évidence lors de l’atteinte de la dose maximale de dobutamine, 40 mcg/kg/mn + atropine 1 mg, d’une dyskinésie du segment apical du septum interventriculaire et de l’apex ventriculaire gauche. Noter que la dyskinésie persiste lors de la phase de récupération. Cliché dû à l’obligeance du Dr C. Adams (Argenteuil). M. Ostojic a évalué chez 168 patients la relation entre angiographie coronaire (quantitative et qualitative) et les résultats d’une échographie sous stress pharmacologique. La population était constituée de 84 patients avec un antécédent d’infarctus du myocarde ; 53 % des patients étaient sous traitement angineux. L’échographie sous dobutamine a été réalisée selon un protocole classique, de même que l’échographie sous dipyridamole (0,84 mg/kg). Chez les patients ayant une lésion monotronculaire, le dipyridamole comme la dobutamine donnent plus fréquemment une ischémie myocardique chez les patients qui ont une morphologie coronaire complexe. Une échographie de stress positive suggère la présence d’une lésion coronaire sévère et complexe, justifiant une attitude plus agressive (1056-33). ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE L’équipe de D.J. Sahn a présenté plusieurs travaux permettant une reconstruction du jet en doppler couleur, tant lors de la fermeture par voie percutanée d’une communication interauriculaire que dans la quantification des flux de régurgitation valvulaire dans des modèles expérimentaux. Qi-Ling a montré l’intérêt de l’échographie tridimensionnelle chez 23 patients qui ont bénéficié d’une échographie transœsophagienne et d’un cathétérisme cardiaque avant fermeture d’une communication interauriculaire, en utilisant l’occluder Amplatzer®. La reconstruction 3D était posLa Lettre du Cardiologue - n° 314 - juin 1999 Figure 3. Échocardiographe 3D “temps réel” Volumetrics®, qui intègre depuis peu les différentes modalités doppler. Le développement d’une sonde transœsophagienne est en cours. Cet appareil permet d’obtenir en mode conventionnel une imagerie de 2e harmonique. 9 I N F O R M A T I O N S volume pyramidal 64°, 4 096 lignes de réception, résolution spatiale 3 x 3 x 2. La matrice bidimensionnelle comprend 2 300 éléments, 180 éléments pour la transmission, 180 éléments pour la réception et 76 éléments pour la transmission et la réception. Il s’agit d’une acquisition en “parallel-processing” avec 64 coupes C simultanées et 22 images volumétriques par seconde. Les différents modes doppler ont été intégrés. Dans le travail de A.M. Kelsey, une excellente corrélation a été rapportée dans la mesure des volumes ventriculaires gauches comparativement à l’angiographie biplan (figure 5) (1119-81). W.Y. Kim a utilisé la reconstruction 3D par voie transthoracique, en s’aidant de l’imagerie de deuxième harmonique, comparée à l’imagerie par résonance magnétique dans l’évaluation des volumes ventriculaires gauches chez 10 volontaires sains. La variabilité interobservateur et interinstitutionnelle est tout à fait satisfaisante en utilisant l’imagerie d’harmonique, par rapport à l’imagerie fondamentale. La corrélation avec l’imagerie par résonance magnétique est excellente (1119-82). J.X. Quin a validé l’échographie tridimensionnelle “temps réel” avec contraste dans une étude expérimentale et humaine par voie transthoracique pour améliorer la détection des contours endocardiques chez les patients ayant une fenêtre ultrasonore de qualité imparfaite. L’étude humaine a comporté 9 patients, le produit de contraste utilisé était l’Optison® (1,5 ml, injecté par voie intraveineuse). Les volumes ventriculaires gauches ont été déterminés par une méthode semi-automatique digitale avec mesure des flux intracardiaques. La corrélation entre l’échographie avec reconstruction et la méthode de mesure des flux est bonne (R = 0,68) (1119-83). Figure 4. Illustration de la modalité de reconstruction 3D “temps réel”, utilisant la machine Volumetrics® par acquisition d'un volume pyramidal, sur un secteur d'angle de 64°. M.L. Chuang a montré que chez les patients obèses (indice de masse corporelle supérieur à 25 kg/m2), l’échographie tridimensionnelle était plus précise que l’échographie bidimensionnelle, pour la mesure exacte des volumes ventriculaires gauches et la fraction d’éjection (1119-84). Yao, du groupe de Pandian, a étudié dans un modèle expérimental de chien l’échographie tridimensionnelle avec contraste, afin d’évaluer la masse myocardique à risque et la taille de l’infarctus du myocarde, avant et après reperfusion. Il rapporte une excellente corrélation entre la masse myocardique “à risque” après occlusion et la taille de l’infarctus déterminée par la technique des microsphères. Was (université de Colombia) a rapporté un travail similaire chez le chien qui confirme la performance de l’échographie de contraste myocardique pour la localisation de l’ischémie à l’échelon microcirculatoire, et qui permet en particulier la détection d’anomalies de perfusion en l’absence même d’anomalie de la cinétique segmentaire. Figure 5. Exemple d’acquisition d’images échographiques, à partir d’un seul cycle cardiaque, avec obtention des incidences apicales quatre et deux cavités (à droite), et deux coupes “C”, correspondant à des petits axes ventriculaires gauches obtenus par coupe transversale des incidences apicales, au cours de l’acquisition d’un seul cycle cardiaque. 10 F.M. Nocir a comparé l’échographie avec reconstruction tridimensionnelle et l’imagerie par résonance magnétique dans l’évaluation de la taille du ventricule droit : 12 patients, 2 sujets normaux, 2 communications interventriculaires et 8 patients porteurs d’une cardiopathie ischémique ont été évalués par IRM (0,5 tesla) et échographie avec reconstruction tridimensionnelle. Le volume ventriculaire droit en télédiastole et en télésystole en IRM est respectivement de 143,3 ± 70,2 et 84,8 ± 39,8 et la fraction d’éjecLa Lettre du Cardiologue - n° 314 - juin 1999 I tion est égale à 40,3 ± 18 %. En échographie tridimensionnelle, les valeurs sont respectivement de 141,4 ± 71,8, 85,7 ± 43,5 et 39,5 ± 11,6. La corrélation entre ces deux méthodes est tout à fait satisfaisante. La variabilité interobservateur n’est pas significative pour ces trois paramètres : 5,4 ml, 3,7 ml et 1,6 % respectivement. Cette étude montre la faisabilité de l’échographie avec reconstruction tridimensionnelle pour l’étude de la fonction ventriculaire droite avec une précision diagnostique superposable à l’IRM (1206-63). auriculaire. Il confirme que la variabilité interobservateur est faible. L’estimation des volumes ventriculaires droits est particulièrement précise avec cette méthode et sa faisabilité est élevée, de même que sa reproductibilité (1206-62). R. Munoz a également proposé une technique de reconstruction tridimensionnelle du ventricule droit dans trois plans orthogonaux, en utilisant un modèle expérimental. Il confirme ainsi que les patients hypertendus ont aussi une augmentation de la masse ventriculaire droite (1206-61). L’échographie tridimensionnelle “temps réel” a été utilisée par T. Binder chez des patients porteurs d’une communication inter- A B O N N E N F O R M A T I O N S ■ Z - V O U S ! Tarif 1999 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. ❏ Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle ........................................................................... Prénom .......................................................................................... Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale FRANCE / DOM-TOM / Europe ÉTRANGER (autre qu’Europe) ❐ 580 F collectivités (88,42 €) ❐ 700 F collectivités (127 $) ❐ 460 F particuliers (70,12 €) ❐ 580 F particuliers (105 $) ❐ 290 F étudiants (44,21 €) ❐ 410 F étudiants (75 $) joindre la photocopie de la carte ❏ autre.......................... POUR RECEVOIR LA RELIURE ❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement ❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) ...................................................................................................... Code postal ................................................................................... 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