EVIDENCE-BASED MEDICINE Cancérologie Cancer des voies biliaires métastatiques : y a-t-il un standard thérapeutique ? B. Landi (Paris) Ce qu’il faut retenir L’association gemcitabine et cisplatine est le premier standard thérapeutique en première ligne dans les cancers des voies biliaires métastatiques ou localement avancés. L’association gemcitabine et oxaliplatine représente une option plus maniable, mais de moindre niveau de preuve. Des études sont en cours avec les thérapies ciblées. niveau de preuve 1 Questions non résolues »» Quelle est l’efficacité de la chimiothérapie en cas d’ictère ? »» Quelle est la place pour les thérapies ciblées ? »» À quand un standard en seconde ligne ? L es cancers des voies biliaires métastatiques ont longtemps été l’un des parents pauvres de l’oncologie digestive. De nombreux facteurs expliquent cela, notamment la relative rareté de ces tumeurs et la fréquence d’un ictère gênant le traitement médical. Une revue systématique de la littérature sur les cancers des voies biliaires avancés (donc métastatiques ou localement avancés), réalisée en 2007, ne retrouvait que 3 essais randomisés, dont 2 phases II et 1 seul essai de phase III de très faible effectif (1). Il ressortait globalement des différentes études que les médianes de survie sans progression et globale étaient limitées (4,1 et 8,2 mois respectivement), et que les médicaments potentiellement les plus prometteurs étaient la gemcitabine et les sels de platine. Ainsi, jusqu’à récemment, des études de qualité manquaient et aucun standard thérapeutique pour les cancers des voies biliaires métastatiques n’était fixé. La situation a changé en 2010. Tout d’abord, un essai randomisé de taille limitée dans les cancers de la vésicule biliaire à un stade avancé a montré un bénéfice de survie en cas de chimiothérapie par 56 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012 rapport à des soins de confort. Un essai de phase III plus important (410 patients) a comparé dans les cancers des voies biliaires métastatiques ou localement avancés une chimiothérapie par gemcitabine seule à une chimiothérapie par gemcitabine + cisplatine (2). Il s’agissait d’un traitement de première ligne, chez des patients ayant un état général conservé (performance status [PS] 0-2) et pas d’ictère (bilirubine < 1,5 N). Le taux de réponse était plus important avec gemcitabine + cisplatine (26 versus 15 %). Les médianes de survie sans progression et globale étaient aussi significativement augmentées (8 versus 5 mois et 11,7 versus 8,1 mois respectivement ; p < 0,001). Les résultats d’un essai de phase II ont suggéré par ailleurs que l’association gemcitabine + oxaliplatine, moins toxique et plus maniable en pratique, pourrait représenter une alternative raisonnable (3). Des résultats préliminaires ont également suggéré l’intérêt des thérapies ciblées, en particulier du cétuximab, dans cette localisation. De nouveaux essais sont en cours (essai BINGO en phase II randomisé comparant GEMOX à GEMOX + cétuximab, se poursuivant en phase III). Les cancers des voies biliaires métastatiques font désormais l’objet d’essais de qualité en oncologie digestive. Références bibliographiques 1. Eckel F, Schmid RM. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: a pooled analysis of clinical trials. Br J Cancer 2007;96:896-902. 2. Valle J, Wasan H, Palmer DH et al. Cisplatin plus Gemcitabine for Biliary Tract Cancer. N Engl J Med 2010;362:1273-81. 3. André T, Reyes-Vidal JM, Fartoux L et al. Gemcitabine and oxaliplatin in advanced biliary tract carcinoma: a phase II study. Br J Cancer 2008;99:862-7.