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Sous la responsabilité de leurs auteurs
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Fiche
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Le sevrage ambulatoire des patients alcoolodépendants
P. Larivière*, P. Batel **
Fiche à détacher et à archiver
L’alcoolodépendance est une maladie comportementale complexe dont la prise en charge thérapeutique est
centrée sur l’obtention puis le maintien prolongé d’une abstinence en boissons alcooliques.
La première phase dite de “sevrage” a donc pour but d’obtenir une abstinence totale dans un délai bref
(quelques jours) et dans des conditions confortables (limitation des signes de dépendance physique).
En France, le sevrage alcoolique était traditionnellement réalisé lors d’une hospitalisation de durée variable
dans des structures spécialisées ou non ; depuis une vingtaine d’années, le sevrage ambulatoire (SA) s’est
progressivement développé et apparaît actuellement comme une alternative dont peuvent bénéficier la majorité
des patients alcoolodépendants.
Principe
Comme dans toute démarche de sevrage, l’arrêt des boissons alcooliques est la base d’un contrat tacite d’abstinence entre le médecin et le patient alcoolodépendant. Dans cet objectif, un calendrier de consultations pourra
être fixé à l’avance, ce dernier étant modulable en fonction de l’évolution (réalcoolisation, anxiété…). Ainsi,
des consultations à J0, J3, J7 et J21 peuvent-elles être proposées dans un premier temps. Le J0 date de l’arrêt
de l’alcool, doit être décidé en plein accord avec le patient, l’investissant de façon plus profonde dans la
démarche de soin. Un appel téléphonique ou une visite à domicile permet de s’assurer à J1 du bon déroulement du sevrage en termes de confort, tant physique que psychique, ainsi que de la tolérance médicamenteuse.
Modalités
pratiques
Le sevrage alcoolique ambulatoire ne pourra être proposé qu’après une évaluation physique, psychique et sociale du
patient (fiche thérapeutique n° 2 du Courrier des addictions) et en l’absence de contre-indications. Il repose sur la
prescription rapidement décroissante (5 jours) de benzodiazépines tout au long de la journée conformément aux
recommandations de la première conférence de consensus sur le sevrage, Paris 1999 (Le Courrier des addictions
1999 (1), 3 : 113-20). Le schéma suivant peut être proposé en l’absence de contre indication à l’utilisation des benzodiazépines. Il sera modulé en fonction de l’évolution : diazépam cp à 10 mg 1 cp/4 h (J0), 1 cp/6 h (J1), 1 cp/8 h (J2
et J3), 1 cp/12 h (J4), 1 cp au coucher (J5), puis arrêt. La prise de benzodiazépines débutant au minimum deux
heures après le dernier verre d’alcool ; elle doit être interrompue en cas de réalcoolisation. En raison de l’action sédative des benzodiazépines, la conduite de machines (automobiles ou autres) est à proscrire pendant les trois premiers
jours de sevrage qui peuvent faire l’objet d’un arrêt de travail. L’hydratation per os (eau, jus de fruits…) à volonté
doit être concomitante au début du SA et poursuivie plusieurs jours. Une vitaminothérapie B1B6 (6 cp/j) sera instituée à titre préventif ou curatif des carences et de leurs effets neurologiques (neuropathies, encéphalopathie de GayetWernické…). L’association d’un bêtabloquant (type propranolol LP 160 mg/j) en l’absence de contre-indication
pourra, par son effet bradycardisant, augmenter le confort du patient, renforçant l’action des benzodiazépines sur les
signes de sevrage physique (sueurs, tremblements…). La durée de ce traitement n’excédant pas 8 jours. En cas de
difficultés d’endormissement, la prescription d’un hypnotique au coucher sera proposée pour une semaine environ.
Dans les cas où l’abstinence a pu être obtenue, un réducteur d’appétence à l’alcool (acamprosate ou naltrexone) sera
introduit à J7 pour une durée de 6 mois à 1 an.
Contreindications
Elles sont de quatre types : alcoologiques : dépendance physique sévère, antécédents de délirium trémens
et/ou de crises convulsives de sevrage, échec d’une tentative antérieure bien menée de SA ; somatiques :
affection somatique aiguë ou traitement en cours d’une affection chronique ; psychiatriques : comorbidité
psychiatrique sévère et/ou évolutive (syndrome dépressif important, psychoses…), polydépendances (hors
tabac) ; socioenvironnementales : désocialisation, pression excessive ou au contraire non-coopération de l’entourage.
Avantages
Le SA est réalisé in situ, dans le milieu du patient ; il est compatible avec la poursuite de l’emploi (arrêt de
travail bref ou démarrage au cours d’un week-end). Il investit le patient de façon active dans sa démarche et
mobilise l’entourage autour du problème de l’alcool.
Sur le plan économique, il nécessite un équipement minimal et son coût est sept à huit fois moindre que le
sevrage résidentiel.
Résultats
À l’heure actuelle, il n’existe que peu d’études comparant les stratégies résidentielles et ambulatoires. Deux
études anglo-saxonnes ont mesuré l’abstinence stricte à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an chez des patients
alcoolodépendants ayant effectué leur sevrage de façon randomisée par l’une ou l’autre méthode. Si le taux
d’abstinence est supérieur (non significativement) à 1 mois dans le groupe des hospitalisés, il devient identique à court (3 mois ) et long terme (1 an) dans les deux groupes.
Conclusion
Le sevrage alcoolique, quelle que soit la méthode employée, ne représente que l’étape initiale dans le processus d’abstinence. Il s’inscrit dans une prise en charge globale (physique, psychique et sociale) de l’alcoolodépendant. Parmi les deux grandes options stratégiques réalisables pour obtenir l’abstinence, le sevrage ambulatoire pour une efficacité égale à moindre coût devrait être proposé en première intention chaque fois que
cela est possible ; les contre-indications d’une telle démarche devant être connues et respectées.
* CCAA Sud 92, département toxicomanie et dépendances, hôpital paul-guiraud, Villejuif.
** UTAMA, hôpital Beaujon, Clichy.
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