LIBÉRALE Quiz médical Une douleur tenace à l’épaule En skiant, Olga a fait une chute et, en tombant sur le côté, son épaule a heurté la glace. Elle souffre lorsqu’elle se sert de son bras. La douleur immédiate est passée sous anti-inflammatoires oraux et en application locale. O lga a pu terminer sa semaine de sport d’hiver. Seuls certains mouvements restent douloureux. Il suffit de les éviter. Mais, en reprenant son activité, elle a vite “déchanté” : tout mouvement nécessitant de lever son bras avec rotation de l’épaule est quasi impossible. La nuit, la douleur l’empêche même de dormir ; son bras devient lourd, presque impotent. Est-ce une arthrose débutante ? Une périarthrite scapulo-humérale ? Or, Olga est infirmière et la pratique des soins demande une dextérité des membres supérieurs... Une articulation complexe Pour pouvoir produire des gestes aussi différents que des élévations latérales, antérieures ou postérieures, mais aussi des rotations externes et internes, l’épaule est l’articulation la plus mobile du corps. Les os qui la composent sont principalement la tête sphérique de l’humérus, qui se déplace dans la cupule réalisée par l’omoplate à l’intérieur, et la clavicule au-dessus. Cet ensemble n’est guère solide, la sphère s’y déplace, et il ne tiendrait pas si des muscles n’assuraient pas la stabilité de l’ensemble : ils sont au nombre de 9 et réalisent la coiffe des rotateurs. Une atteinte de cette coiffe a pour conséquence de fragiliser l’ensemble articulaire qui, en souffrant, provoque une douleur tenace. Un choc même minime Lors de la chute au ski, comme lors d’une chute en moto, la tête de l’humérus a abîmé la coiffe musculaire par un véritable effet de bêlier. La douleur ressentie depuis est due à cette dilacération musculo-tendineuse inflammatoire qui • Une personne sur cinq souffre de l’épaule. • Dans 90 % des cas, une rupture de la coiffe des muscles rotateurs de l’épaule est en cause. Cette lésion peut faire souffrir inutilement de longs mois. 42 peut même se calcifier. Les muscles peuvent s’atrophier à la longue, tellement on hésite, devant la douleur, à se servir de son épaule. La région du cou et des muscles latéraux, comme le trapèze, sont également très sensibles. L’élévation du bras pour lever un malade, mais aussi pour se coiffer, comme pour porter un aliment à la bouche, est particulièrement pénible. Olga consulte un orthopédiste. Afin de préciser ses impressions, le médecin analyse la radio de l’épaule. On voit le plus souvent une ascension de la tête de l’humérus. L’échographie permet, elle, de visualiser les muscles et les tendons, et donc leurs atteintes. Le bilan s’arrête là le plus souvent, sauf si un geste chirurgical est décidé, devant l’importance des lésions et de la gêne fonctionnelle. Une arthrographie permet alors de voir l’articulation grâce à l’injection d’un produit de contraste : celui-ci, en se répandant dans les muscles alentour par la brèche musculaire, permet de visualiser la lésion. L’arthroscanner précise l’atteinte et délimite les dégâts tendineux, mieux que l’imagerie par résonance magnétique (IRM), beaucoup moins performante et très onéreuse. Le diagnostic est sûr. Que faire ? Les thérapeutiques seront différentes en fonction de l’étendue des lésions, de la gêne qu’elles représentent et de l’âge du patient. Un sportif se servant de son épaule devra être opéré, même si les lésions ne sont pas très importantes, sous peine d’une limitation d’activité. Si la douleur est trop importante, une courte période d’immobilisation peut être nécessaire avec, sur avis médical, un traitement anti-inflammatoire et antalgique. Sinon, dans un premier temps, la rééducation sera toujours essayée. Celle-ci doit atteindre trois objectifs : le premier, sédater la douleur, ensuite permettre de retrouver une bonne mobilité articulaire, et enfin rétablir une bonne fonction musculaire. Le masseur kinésithérapeute, habitué à ce type de rééducation, enseigne la manière de se servir différemment de son épaule pour la pratique des gestes de la vie courante, et celle de compenser un déficit par l’utilisation de muscles non atteints. Dans la même séance, un massage doux redonne souplesse et fonctionnalité à l’épaule. Le plus souvent, cette rééducation menée en équipe (médecin et masseur) fera céder toute douleur et permettra un retour à la normale. Si aucun résultat n’est acquis, le chirurgien devra réparer les dégâts. Celui-ci peut se contenter de nettoyer les lésions si elles ne sont pas trop importantes. Il peut aussi suturer muscles et tendons abîmés et s’aider, si besoin, d’un lambeau musculaire (de trapèze par exemple) comme renforcement et comblement de la brèche. En effet, si les douleurs persistent, il ne faut pas attendre, cela ne s’arrangera pas tout seul... Dr Jacques Bidart Conseils du médecin En accord avec son médecin traitant, en cas de rupture de la coiffe, on peut faire appel à la mésothérapie (injection à l’aiguille intradermique de substances à visée antalgique). • L’homéopathe peut conseiller Rhus tox 4 CH et Arnica montana 4 CH : 3 granulés de chaque 3 fois par jour pendant 10 jours. • En phytothérapie, les teintures mères de saule blanc, de reine-des-prés et d’harpagophytum, à raison de 40 gouttes matin et soir à avaler dans un peu d’eau pendant 10 jours, peuvent apporter une aide au traitement prescrit. L’application, matin et soir, de cataplasmes d’argile sur l’endroit douloureux a aussi un effet antalgique et anti-inflammatoire. Répartition des accidents selon les sports de glisse Luge 1 % Ski parabolique 1,1 % Sport de glace 0,8 % Autres 0,6 % Ski de fond 2,5 % Source des statistiques d’accidents : Médecins de Montagne sur Internet. Surf 19 % Ski alpin 75 %* *135 000/an en France. L’arthroscopie Essentiellement indiqué pour le genou, cet examen n’a actuellement pas valeur de diagnostic ; les images radiologiques, IRM et scanner sont plus fiables, mais surtout thérapeutiques. L’arthroscopie se pratique sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, ou bloc sciatique plus rarement local. Elle se fait en salle d’opération en milieu stérile. En ambulatoire le plus souvent, elle ne nécessite pas d’hospitalisation, sauf parfois parfois un séjour hospitalier de 24 heures. Mais attention, selon la conférence de consensus, tout patient doit avoir eu auparavant un “dossier radiologique standard”. • Technique Deux ou trois voies d’abord articulaire : une pour l’arthroscope, une pour les crochets palpateurs et explorateurs, la dernière éventuelle pour l’arrivée d’air ou d’eau, ou la mise en place d’instruments complémentaires. L’intervention dure rarement plus de 15 à 25 minutes selon que l’acte est uniquement explorateur ou thérapeutique. Les suites sont simples et le lever est quasi immédiat en fonction de l’acte réalisé et selon les conseils médicaux. La récupération est en général bonne et rapide, surtout chez un sujet sportif. Il n’y a pas de cicatrice disgracieuse. • Complications – hémarthrose nécessitant une ponction hydarthrose demandant une infiltration de corticoïdes ; – accidents septiques 3/10 000 ; – algodystrophie exceptionnelle ; – plaie nerveuse sciatique, poplité externe ou vasculaire. Exceptionnellement, il peut y avoir des complications thromboemboliques. • Indications L’arthroscopie ne présente aucun intérêt pour les atteintes ligamentaires. Elle peut être indiquée pour une opération réparatrice classique. Pour l’atteinte du cartilage, il y a peu d’indications sauf le lavage articulaire ou l’émondage en cas de contre-indications opératoires. Elle a son intérêt dans les lésions méniscales qui sont repérées et traitées, les lésions de la synoviale, les ostéochondrites, les fractures chondrales et corps étrangers intraarticulaires, l’arthrite septique (dès les 48 à 72 heures en cas d’échec de thérapeutique médicale). • Intérêt C’est un geste peu invasif et précis. Il permet une meilleure récupération s’il est pratiquée par un chirurgien expérimenté, à condition que les indications opératoires aient été bien portées sur les arguments cliniques et radiologiques. 43