Maladie cœliaque et dermatite herpétiforme : intolérance au gluten gluten est une protéine de réserve contenue certaines céréales : blé, seigle, avoine, Lorge,edans épeautre. La maladie cœliaque La maladie cœliaque est une malabsorption intestinale liée au gluten. Elle concerne de façon plus spécifique l’une des fractions protéiques du gluten, la gliadine. De type allergique, la réponse conduit à une atrophie des villosités intestinales situées sur les parois de l’intestin grêle. Elle s’accompagne de diarrhées, douleurs abdominales, amaigrissement, anorexie, anémie, etc. La maladie cœliaque peut se manifester à tout âge, chez le jeune enfant, l’adolescent comme l’adulte. En France, elle concerne une personne sur 1 500. Il n’existe aucun traitement médicamenteux. Le seul traitement de la maladie cœliaque consiste à suivre un régime strict sans gluten. La dermatite herpétiforme Souvent associée à l’intolérance au gluten, la dermatite herpétiforme se traduit par une éruption cutanée chronique due à une maladie inflammatoire de la peau. Elle provoque de vives démangeaisons, ainsi qu’une altération de la muqueuse intestinale. Au traitement médicamenteux de la dermatite est associé un régime d’exclusion du gluten. Le régime sans gluten Un régime sans gluten doit être suivi de façon stricte. Le respect de ce régime pose des difficultés, surtout dans les crèches, cantines et restaurants. L’Afdiag (voir encadré) publie une liste des produits sans gluten. En effet, celui-ci peut être présent sous forme directe (farine, chapelure...) ou masquée (amidon, amidon modifié, produits amylacés). M.B. L'Association française des intolérants au gluten L'Association française des intolérants au gluten (Afdiag) a pris le relais, en 1989, de l'Association des malades cœliaques, créée en 1978. L'Afdiag édite Afdiag Info, un bulletin d'information trimestriel. Des bénévoles de l'Afdiag contactent les fabricants de produits alimentaires afin de savoir si les ingrédients entrant dans leur composition contiennent ou non du gluten. Ces renseignements sont consignés tous les deux ans dans leur liste des produits sans gluten vendus dans le commerce. Ils publient aussi une liste des médicaments contenant du gluten. L'association organise des ateliers de cuisine, des séjours sportifs pour les adolescents, et des réunions régionales d'information. Mangez du poisson En suivant pendant 30 ans plus de 2 000 hommes âgés de 40 à 55 ans, des médecins américains sont arrivés à la conclusion qu’il existe une association entre consommation de poissons et diminution de la mortalité cardiovasculaire (étude publiée dans le New England Journal of Medicine, 10 avril 1997). La diminution porte surtout sur les morts non subites par infarctus du myocarde. Les personnes suivies étaient des employés d’une entreprise en électricité de Chicago, avec une majorité de “cols bleus”. Les auteurs de l’étude ont réparti les hommes en fonction de leur consommation de poisson (0,1 à 17 g/jour, 18 à 34 g/jour et plus de 38 grammes par jour en moyenne). Sur les 430 décès par maladie cardiovasculaire observés pendant les trente ans de l’étude, 293 étaient dus à des infarctus, dont 196 étaient des morts subites. La relation inverse entre consommation de poisson et ces risques est spécialement nette pour les morts non subites, avec une diminution de 70 %. La relation est “dose-dépendante” : les gros mangeurs de poisson sont plus “protégés”. Des résultats qui concordent avec ceux de plusieurs études précédentes. M.B. 25 10 es “Ensemble, donnons du sens au soin” Cité des Sciences et de l’Industrie La Villette Paris 21-22 novembre 2000 Une formation complète pour une application immédiate au quotidien Matin LES CONFÉRENCES 1 conférence au choix Pré-programme Chaque journée est conçue en deux sessions distinctes et complémentaires : LE MATIN : la conférence plénière pour une formation scientifique “la recherche, l’actualité thérapeutique, les pratiques de soins...” et aussi “les nouvelles orientations de la profession...” LES ATELIERS DE FORMATION 2 ateliers au choix* L’APRÈS-MIDI : les ateliers pratiques sur les soins quotidiens. CANCÉROLOGIE RESPONSABILITÉ C R La recherche et l’actualité thérapeutique Les plaies cancéreuses Les soins palliatifs La prise en charge à domicile La qualité de vie et la douleur CA1 CA2 CA3 CA4 RA1 RA2 NEUROLOGIE N NA1 NA2 NA3 NA4 DOULEUR BA3 La douleur postopératoire BA4 Les dispositifs et le matériel Mardi 21 novembre RA3 RA4 La recherche et l’actualité thérapeutique La sclérose en plaques La maladie de Parkinson L’hygiène et la prise en charge des blessés médullaires (pansements, incontinence...) L’Alzheimer D L’évolution de la responsabilité est-elle compatible avec les risques nécessaires à la pratique soignante ? La surveillance du malade et le respect de ses libertés La gestion de l’écrit dans la pratique soignante Les droits de l’enfant L’information préalable et le consentement Mercredi 22 novembre Les différents axes de la chirurgie BA1 L’hygiène et la stérilisation BA2 L’anesthésie DA1 DA2 DA3 DA4 Les différentes perceptions de la douleur selon que l’on soit soignant ou soigné La douleur de l’enfant La douleur en rhumatologie La douleur dans le soin des plaies La douleur chez le brûlé PSYCHIATRIE P PA1 PA2 PA3 PA4 Les nouvelles orientations des soins Les soins dans l’urgence La précarité et l’exclusion Les violences subies par l’enfant Faire face à l’agression GÉRIATRIE ÉVOLUTION PROFESSIONNELLE G E BLOC B Après-midi GA1 GA2 GA3 GA4 La prise en charge de la personne âgée (à domicile, handicap, démence...) Les droits des personnes âgées La violence en institution La nutrition L’hygiène et la qualité de vie EA1 EA2 EA3 EA4 Comment le “social” a transformé la prise en charge du patient L’avenir de la profession libérale Vers une spécialisation des soins Pourquoi appartenir à un réseau ? Les nouvelles technologies au service des soignants ✁ BULLETIN D’INSCRIPTION M., Mme, Mlle : Adresse : Ville : A retourner à CDTM Éditions, 62-64, rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 45 Prénom : Tél. : Cochez par ordre de préférence de 1 à 4 les ateliers auxquels vous souhaitez assister. * Nous tenterons de respecter vos choix d’ateliers en fonction des impératifs horaires et du nombre limité de places. Mardi 21 novembre La conférence □C Cancérologie : □ N Neurologie : □B Bloc : □R Responsabilité : Mercredi 22 novembre □ G Gériatrie : □ D Douleur : □P Psychiatrie : □E Évolution professionnelle : Les ateliers □ CA1 □ CA2 □ NA1 □ NA2 □ BA1 □ BA2 □ RA1 □ RA2 □ CA3 □ NA3 □ BA3 □ RA3 □ CA4 □ NA4 □ BA4 □ RA4 □ GA1 □ DA1 □ PA1 □ EA1 □ GA3 □ DA3 □ PA3 □ EA3 □ GA4 □ DA4 □ PA4 □ EA4 □ GA2 □ DA2 □ PA2 □ EA2 Pratique : □ hospitalière □ libérale □ autres : Code postal : Fax : Droit d’inscription 1 jour 2 jours Établissement : 110 F (90 F) 200 F (160 F) Individuel : 60 F (50 F) 100 F (80 F) Je suis : abonné à Professions Santé infirmier-infirmière ou salarié APHP : 40 F (30 F) 60 F (50 F) Étudiant : 1 jour offert 60 F (50 F) Inscription avant le 30 juin 2000 : prix rouges MODE DE PAIEMENT ❑ par virement bancaire à réception de facture (réservé aux établissements, merci de nous adresser un bon de commande) ❑ par chèque (à l’ordre de CDTM Éditions) ❑ par carte Visa, No Eurocard Mastercard Signature : Date d’expiration : Nutrition Diabète : éduquer le patient L’éducation du patient en diabétologie constitue un soin à part entière. Elle requiert du temps pour les soignants et des moyens pédagogiques. Cette éducation s’inscrit dans un projet multipartenarial, établi par l’équipe médicale et paramédicale. L’ 28 éducation du diabétique fait partie intégrante de l’ensemble des soins infirmiers. Lors de la “formation initiale” du patient comme lors du suivi, les explications données par l’infirmière répondront à ses besoins en termes de matériel, de conseils ou d’éducation, etc. Le suivi éducatif, en évaluant les acquis, permet de compléter l’éducation et de corriger les erreurs. L’avis d’un médecin ou d’un diététicien peut être demandé. Ainsi, des services hospitaliers proposent aux patients de réaliser des exercices diététiques pratiques. Certains leur donnent l’occasion de “s’entraîner” en ayant la possibilité de se servir, selon leurs goûts, à un buffet tenant compte des indications de leur régime. Dans certaines structures hospitalières recevant des patients diabétiques, c’est un “infirmier éducateur”, spécialisé dans ce domaine, qui est responsable de l’éducation du diabétique, déchargeant d’autant, mais aussi dépossédant un peu l’équipe de cette tâche. Détaché de l’équipe, il intervient en salle et en consultation, et participe au programme d’enseignement (ateliers, informations). Il assure cette consultation infirmière spécialisée et peut en outre intervenir à la demande d’un autre service. Des discussions pluridisciplinaires, au sein de l’équipe médicale et paramédicale, permettent de préciser les objectifs à atteindre pour chaque patient, ainsi que les stratégies à utiliser et les difficultés rencontrées. L’infirmier éducateur assure la transmission des actions de soins sur le dossier de soins et sur la fiche d’évaluation à l’infirmière concernée. Mais le rôle crucial de l’alimentation du diabétique ne saurait être lié au seul hôpital. Si le diabète touche environ un million de personnes en France, la prise en charge de 91% de ces patients est assurée par le généraliste. Dans un rapport remis en 1998 à Martine Aubry et Bernard Kouchner, un groupe de travail animé par le Dr Gilles Errieau proposait, pour l’éducation des patients, la création de “conservatoires de santé” dans les communes ou les chefs-lieux de canton, afin d’accueillir en un même lieu éducateurs, assistantes sociales, infirmières, psychologues et médecins généralistes. Ce projet devait représenter une “rupture de la logique hospitalo-centrée” qui demeure “prééminente”. Ces conservatoires ne devaient pas être des structures de soins. Il convenait au contraire de créer des lieux capables d’accueillir les demandes précises des patients, d’offrir une écoute et une réponse non limitées aux objectifs de soins. Une utopie qui ne s’est pas encore vraiment incarnée... La formation du patient Modes de suivi Une formation du patient à la maîtrise de son alimentation doit lui apporter des connaissances sur : – la composition des aliments courants, en particulier leur teneur en hydrates de carbone ; – l'impact de l'alimentation sur la glycémie ; – la nécessité de répartir les ingesta tout au long de la journée ; – l'importance d’une alimentation équilibrée ; – la définition d’une calorie, les propriétés des graisses et des alcools ; – l’aptitude à lire la composition des produits alimentaires à travers les indications mentionnées sur les étiquettes. Le suivi éducatif peut s’exercer : • lors d’une réhospitalisation, en tenant compte des besoins, des attentes et des difficultés du patient, de ses résistances et de ses incompréhensions ; • en unité traditionnelle ; • en unité de semaine : – pour un bilan annuel avec reprise d’éducation, – lors d’un “accident de parcours”, – pour une mise à l’insuline après échec du traitement per os ou associé ; • en consultation infirmière pour les patients externes : – à distance d’une réhospitalisation, – sur rendez-vous, sur place ou par téléphone. M.B. VIH Des besoins spécifiques Les manifestations cliniques et somatiques dues à l’infection par le VIH influencent le statut nutritionnel des patients. Elles engendrent des besoins spécifiques, faisant de la prise en charge diététique personnalisée un mode de prévention utile et efficace. U n VIH entraînant de nombreux symptômes, le mode nutritionnel semble, soit avoir des répercussions sur ces manifestations, soit être à l’origine des facteurs aggravants. De plus, les médicaments anti-VIH agiraient aussi sur le statut nutritionnel des patients. Mal exploré par les scientifiques, ce phénomène reste non expliqué à ce jour. Ainsi, quand les patients séropositifs débutent une trithérapie avec une antiprotéase, dans 65 à 70 % des cas, les modifications corporelles se traduisent par une prise de poids ou des transformations de type augmentation des graisses abdominales, perte de la graisse des jambes, émaciation du visage). Ces phénomènes, faute d’études, restent inexpliqués. Par ailleurs, certains médicaments (AZT, Videx®) peuvent avoir des effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhées) plus ou moins fréquents, retentissant sur l’appétit. Cependant, la nutrition est devenue un élément clé de la prise en charge globale du patient infecté par le VIH. Pour la première fois, un consensus médical et scientifique insiste sur le lien entre nutrition et entretien, voire amélioration, de l’immunité et de l’état général des personnes infectées. La personne séropositive est confrontée à de nouvelles exigences alimentaires qu’elle ne peut toujours comprendre et gérer seule. Une prise en charge diététique précoce permet de corriger ou de prévenir la dégradation rapide de l’état nutritionnel des patients. Elle peut aider à ne pas aggraver le phénomène d’accumulation de graisses de réserve. À l’hôpital Les premières prises en charge diététiques des patients VIH ont été effectuées en secteur hospitalier. Mais, aujourd’hui encore, malgré la qualité de leur travail, on manque de diététiciens dans les hôpitaux. Il y existe en outre une forte inadéquation entre le bilan alimentaire et les conseils diététiques aux patients VIH, d’une part, et ce qui arrive sur les plateaux d’autre part. Des associations comme AIDES ont souligné qu’à l’hôpital l’alimentation posait des problèmes de perte de poids réels. Les premiers résultats positifs en matière d’alimentation des patients VIH sont venus des médecins et des soignants. Des micro-ondes et des réfrigérateurs ont été rendus accessibles aux patients dans les services. Il a ainsi été possible de favoriser le fractionnement des repas. On a même vu la mise en place de tables de nuit réfrigérantes pour les patients. Il faut insister sur la convivialité, autant que sur la qualité du repas lui-même. A l’hôpital, par exemple, de nombreux patients fatigués ou dépendants mangent dans leur chambre, seuls. Les services VIH, à Paris, ne comptent pas de coins repas permettant de faire manger dix personnes. Cette situation a conduit les volontaires d’AIDES à modifier les horaires de leurs permanences à l’hôpital, afin qu’ils rendent visite aux patients davantage à l’heure des repas. Les associations de patients soulignent que cette solitude et ses conséquences en termes de prise alimentaire ne relèvent pas de la mauvaise volonté des infirmières ou des aides-soignantes, mais d’un problème de surcharge des services VIH alors que ce sont des services lourds. L’existence d’un coin repas dans les services fait partie des recommandations du rapport Guirgand sur l’alimentation à l’hôpital, rendu public lors de la IIe Conférence internationale “Nutrition et VIH” de Cannes, en 1997. Des services comme celui de l’hôpital Notre-Dame du Perpétuel Secours, à Levallois, ont utilisé une part du couloir pour mettre quelques tables et effectuer un service comme à l’hôtel, avec un menu écrit sur une carte, même si la nourriture y est préparée comme dans la plupart des établissements hospitaliers. M.B. 29 Nutrition Lithiase calcique : les pays industrialisés plus concernés L es facteurs nutritionnels sont prépondérants dans la lithiase calcique. Le réajustement des habitudes alimentaires, y compris les boissons, constitue une étape cruciale du traitement. Les lithiases calciques idiopathiques sont une maladie des pays développés, dont la fréquence a pratiquement triplé en France depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale. A l’échelle mondiale, la carte de fréquence de la lithiase oxalocalcique dans les différents continents est superposable à celle de la consommation moyenne en protéines animales, donc au niveau de vie. Un régime riche en protéines animales d’origine non laitière augmente la calciurie, l’oxalurie et l’uricurie, et favorise la précipitation d’oxalate de calcium. Ces effets s’expliquent par l’apport d’acides aminés et de purines, et par la charge en acides fixes des protéines carnées. Un apport excessif de sel, souvent associé à la forte consommation de viande, augmente également la calciurie. L’augmentation de la consommation de sucres d’absorption rapide, avec une moindre consommation de fibres non absorbables, semble être Les autres lithiases L’approche diététique varie selon la nature chimique de la lithiase. Elle garde une importance relative. Il faut insister sur la nécessité de conserver un régime large et équilibré. Lithiase urique • Régime globalement restrictif en cas d’obésité. • Supprimer les aliments riches en purines (abats, gibier, charcuterie, chocolat) et les boissons alcoolisées. • Conseiller un régime “alcalinisant”, riche en laitages, légumes verts et fruits. Lithiase cystinique Régime alcalinisant. Lithiase oxalique Aliments riches en acide oxalique à supprimer : le cacao, le thé, les épinards, l’oseille, la rhubarbe, les figues, le poivre. Lithiase phosphatique • Aliments riches en phosphore à diminuer : fromage, œufs, légumes secs, fruits à coquille (noix, noisettes). • Conseiller un régime “acidosant” riche en protides et lipides. • Médicaments à visée pathogénique ou dissolvante. aussi en cause. Cela favoriserait l’expression, chez certains sujets, d’un trouble inné de l’excrétion du calcium ou de l’oxalate, ou un déficit en inhibiteurs de la cristallisation. Le régime du patient ayant fait une lithiase calcique doit être simple et acceptable à long terme. La première mesure est la dilution optimale des urines. Il est donc nécessaire de boire souvent pendant la journée. On recherchera, dans tous les cas, un apport de boissons suffisant et bien réparti dans la journée, pour obtenir une diurèse d’au moins 2 litres par jour. Les jus de fruits sucrés et les boissons gazeuses sont déconseillés. Le jus d’orange ou de citron naturel, riche en citrate est bénéfique. L’apport alimentaire de calcium ne doit être ni trop élevé (risque d’hypercalciurie pour des apports supérieurs à 1 g par jour), ni trop faible. Moins de 600 mg de calcium par jour, comme il était souvent prescrit jusque dans les années 80, constituent un apport inefficace, voire dangereux (hyperoxalurie, bilan calcique négatif et risque de déminéralisation osseuse). L’apport calcique optimal doit être compris entre 800 et 1 000 mg/j chez l’adulte. Chaque patient établira lui-même un équilibre d’apports en calcium selon ses goûts, en associant produits laitiers (qui procurent aussi du phosphore) et eaux de boisson. L’apport idéal quotidien serait constitué pour la moitié à deux tiers de produits laitiers, pour 200 mg d’eau, pour 200 mg d’autres aliments. Lait, fromages frais, yaourts, crèmes glacées sont moins riches en calcium (de 120 à 150 mg/ 100 g) que les fromages à pâte pressée (comté, gruyère, emmental, parmesan qui contiennent 900 à 1 200 mg de calcium /100 g). La modération des apports en protéines (pas plus de 1 g/kg/j), en sel et en sucres rapides est nécessaire. Un régime hypocalorique est prescrit en cas de surpoids. L’efficacité des mesures diététiques est contrôlée régulièrement (dosage urinaire du calcium, de l’acide urique, de l’oxalate, du citrate, du sodium et de l’urée ; étude de la cristallurie). On supprimera des aliments très riches en oxalate (cacao, chocolat, épinards, oseille, rhubarbe), ainsi que celle de la charcuterie et des abats, riches en purines et en sel. On insistera sur la consommation suffisante en fruits et légumes (potassium et fibres). M.B. 30 Personnes âgées Prévenir la dénutrition fréquence d’une telle malnutrition chez les âgées est beaucoup plus grande Lqu’onapersonne ne le croit. C’est alors l’intrication de ses causes qui fait sa gravité. En France, la prévalence de la malnutrition est estimée à 4 % chez les plus de 65 ans. Elle atteint 2 à 4 % au domicile. Mais elle dépasse souvent 10 à 20 % en maison de retraite et atteint 50 % à l’hôpital, chez les sujets âgés très malades. Une telle fréquence est due, entre autres, à la méconnaissance des besoins nutritionnels des sujets âgés. Ils sont plus importants qu’on ne le pense, surtout s’ils sont malades ou très actifs. Troubles de l’appétit La survenue de la malnutrition est favorisée par les troubles de l’appétit liés à l’âge et aux maladies. Une bonne alimentation, suffisante et savoureuse, permet de ralentir le vieillissement tant normal que lié à la maladie. Une alimentation insuffisante, voire déséquilibrée, raccourcit l’espérance de vie, surtout celle des sujets âgés. L’évaluation gérontologique permet de recenser : – les modifications physiologiques liées à l’âge (détérioration des facultés olfacto-gustatives, ralentissement du transit, augmentation des besoins en calcium, diminution de la masse maigre) ; – la réduction des apports alimentaires (désintérêt pour la nourriture, isolement, dépression, détérioration intellectuelle, idées reçues sur l’alimentation, polymédication...) ; – les pathologies intercurrentes hypercataboliques. Tous ces facteurs favorisent les infections (déficit immunitaire), la perte d’autonomie et les chutes (par fatigue, amaigrissement, ostéoporose, etc.). Un bilan nutritionnel fréquent Il faut donc faire régulièrement le bilan nutritionnel de tout sujet âgé, quel que soit son état, © P. Alix-Phanie La présence d’une malnutrition, notamment de la plus grave d’entre elles, la malnutrition protéino-énergétique, aggrave considérablement le pronostic de durée de vie des personnes âgées, qu’elles soient en bonne santé ou déjà malades. en le pesant (toute perte de poids traduit une dénutrition en cours) et en évaluant son alimentation. Une alimentation insuffisante et/ou déséquilibrée, surtout s’il existe une perte de poids débutante (1 à 2 kg), nécessite la mise en place rapide de mesures alimentaires propres à rétablir une alimentation suffisante. Cela ne peut être fait que s’il existe un dépistage régulier. Dans ce cas, il faut d’abord essayer de modifier l’alimentation des sujets, en apportant une alimentation plus adaptée aux goûts de la personne concernée, en modifiant la présentation et le cadre pour permettre une meilleure stimulation de l’appétit, et en limitant la prise médicamenteuse au strict besoin. Celle-ci aura lieu, de préférence, après le repas pour ne pas modifier le goût des aliments. Si de telles mesures sont impuissantes à relancer un appétit correct, il faut rapidement s’aider des produits de complémentation orale. Ceux-ci sont fort nombreux et on privilégiera leur prise en fin de repas, voire à distance de ceux-ci. Il ne faut pas hésiter à en donner plusieurs si nécessaire et à les changer régulièrement, car une certaine lassitude s’installe. Ils seront donnés aussi longtemps que nécessaire, c’est-à-dire jusqu’au retour d’une alimentation suffisante et/ou d’une reprise de poids. Si la prise de compléments n’entraîne pas une augmentation de l’appétit et que la perte de poids continue, il faut alors faire appel aux gériatres compétents en nutrition, car le recours à l’alimentation entérale se révèle souvent nécessaire. Laisser une personne âgée avec une alimentation insuffisante, même pour une période d’un mois, c’est contribuer à diminuer son espérance de vie. M.B. 31 Nutrition Grossesse, vitamines et minéraux Alimentation et supplémentation es recommandations ont été élaborées sur la supplémentation alimentaire au cours de la D grossesse (1). Elles proviennent d’une meilleure connaissance de l’organisme maternel et de ses capacités d’adaptation visant à constituer ou à mieux utiliser les réserves dont le fœtus a besoin lors des trois derniers mois de la grossesse, quand sa croissance est la plus rapide. Ces recommandations visent à préciser les apports en vitamines et minéraux à donner systématiquement au cours de la grossesse et dans certaines situations de carence. Supplémentation en vitamine D Au début du 7e mois, il est recommandé de prescrire une dose unique de 100 000 UI de vitamine D. En effet, les études montrent que les femmes enceintes présentent un déficit en vitamine D en fin de grossesse, surtout quand celle-ci se situe en hiver ou au début du printemps, même dans le Sud de la France. Il existe une relation entre ce mauvais statut vitaminique et la fréquence de certaines formes de convulsions des nouveau-nés juste après la naissance. La supplémentation en vitamine D a permis de la réduire de 5,1 à 1,9 %, la différence étant encore plus marquée au cours de l’hiver où la fréquence chute de 7,7 à 2,4 %. Il faut assurer aux femmes enceintes le meilleur statut possible en vitamine D, particulièrement au cours du 3e trimestre. Vitamine B9 On insistera sur une alimentation riche en vitamine B9, voire sur une supplémentation, au moins dans le mois précédant la grossesse et au cours des deux premiers mois. Il est recommandé d’augmenter les apports en vitamine B9 par une alimentation plus riche en légumes verts et, à défaut, par une supplémentation de 100 à 200 µg par jour. Plusieurs éléments ont mis en évidence un lien entre une carence en vitamine B9 au début de la grossesse et la survenue de malformations du tube neural, essentiellement du type spina bifida. Une supplémentation en vitamines B9, lors de cette période, prévient ces malformations et permet de réduire leur fréquence. En outre, la carence en folates peut être également responsable d’une anémie. Dans ce cas, la supplémentation doit être plus importante et poursuivie jusqu’à la correction de l’anémie. 32 Une alimentation enrichie en iode dès le début de la grossesse Il est recommandé de privilégier les sources essentielles en iode : lait, poisson, œuf, sel enrichi en iode. En effet, la grossesse et l’allaitement contribuent à l’apparition ou à l’aggravation des situations de déficiences en iode faibles à modérées. C’est ce que montrent les études. Les états de carence sévère restent exceptionnels. Une augmentation des apports en iode pour ces cas, en début de grossesse, prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et le nouveau-né. Cette supplémentation doit être nutritionnelle grâce à l’apport d’aliments riches en iode. La forme médicamenteuse (100 à 150 µg par jour) n’est envisagée que pour les cas de carence avérée. On peut les rencontrer dans les zones à risque (régions traditionnelles françaises du goitre endémique) ou parmi les populations ou groupes à risque (les immigrés, surtout ceux de la zone subsaharienne et du Mali). La prudence s’impose toutefois. Des risques de surcharge en iode peuvent entraîner chez le prématuré des troubles sévères de la fonction thyroïdienne. Supplémentation en fer Elle est recommandé uniquement en cas d’anémie, après une numération globulaire effectuée au troisième mois de grossesse. Le CNGOF (1) recommande de donner 30 à 60 mg de fer par jour jusqu’à la correction de l’anémie. Apport en vitamine K1 En cas d’utilisation de certains traitements, il est proposé 10 mg par jour de vitamine K1, afin de réduire la fréquence des complications hémorragiques des nouveau-nés, en cas d’utilisation par leurs mères de certains traitements antiépileptiques et d’antituberculeux au minimum 15 jours avant l’accouchement. M.B. (1) Ces recommandations sur la supplémentation au cours de la grossesse ont été élaborées par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’ANDEM. Alimentation entérale Un relais souvent indispensable L orsque l’alimentation per os est insuffisante ou impossible, l’alimentation entérale doit être mise en œuvre précocement afin de maintenir ou de restaurer l’état nutritionnel d’un patient. L’alimentation entérale est une technique d’assistance nutritionnelle consistant à administrer au patient un liquide nutritif adapté à ses besoins, par l’intermédiaire d’une sonde placée dans le tube digestif. Elle est mise en œuvre dès lors qu’une alimentation orale est impossible (troubles majeurs de la déglutition, pathologies digestives, sujets en réanimation...), ou avérée insuffisante (dénutrition, notamment chez le sujet âgé, le brûlé, etc.). L’alimentation entérale peut donc être exclusive ou associée à une alimentation per os. Quoi qu’il en soit, elle ne peut être mise en œuvre que chez des patients présentant un tube digestif fonctionnel. Si tel n’est pas le cas, une alimentation parentérale est de rigueur. Si elle dépend d’une prescription médicale, la mise en place d’une nutrition entérale doit faire l’objet d’une concertation d’équipe (médecin, infirmière, aide-soignante et diététicienne) sur la définition des besoins journaliers, le respect des protocoles d’hygiène, le choix du débit, la tolérance du patient, le contrôle des apports quotidiens... L’alimentation entérale peut être délivrée par sonde nasogastrique de gastrostomie ou de jéjunostomie. Le choix se fait après concertation médicale et dépend de l’état du patient, de la pathologie et de la durée prévue. La gastrostomie percutanée tend à se développer car elle s’avère moins traumatisante. Les sondes en silicone ou en polyuréthane doivent être préférées à celles en PVC, car elles sont mieux tolérées. Plus souples, elles présentent un moindre risque de perforation. L’administration du mélange nutritif peut se faire de façon continue ou discontinue. L’alimentation discontinue est préférable dans la mesure où elle permet de conserver l’équivalent de la chronologie des repas et la mobilité des patients. En revanche, une alimentation continue à débit régulier sur 24 heures est préférable. Le choix de la technique d’alimentation est fonction de l’équipement de l’unité de soins, de la pathologie et de la demande éventuelle du patient. Les nutripompes réfrigérées sont de moins en moins utilisées, car elles nécessitent le déconditionnement du mélange nutritif, ce qui induit un risque de contamination bactérienne. Les pompes par gravité associées à un régulateur de débit tendent à se généraliser. Ces systèmes permettent un meilleur contrôle des débits tout en apportant une autonomie au patient. Un grand nombre d’entre eux sont aujourd’hui portables. D’importantes évolutions ont permis de voir disparaître le temps où, chaque jour, la diététicienne préparait, sur prescription médicale, un mélange nutritif adapté à chaque patient en nutrition entérale. Comme l’indique Pierrette Maury, diététicienne à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, « les progrès de la technologie agroalimentaire et l’intérêt croissant des firmes pharmaceutiques pour la nutrition entérale ont favorisé l’émergence d’une gamme étendue de produits, mélanges nutritifs de plus en plus complexes adaptés à de nombreuses formes de besoins nutritionnels. Ces produits présentent en outre l’avantage d’un moindre risque sanitaire, de par les contraintes inhérentes à l’industrie pharmaceutique, et d’une souplesse d’utilisation puisqu’ils sont commercialisés sous conditionnement prêt à l’emploi. Néanmoins, des mesures d’hygiène strictes sont à respecter au moment de la mise en place de cette nutrition ». Isabelle Forestier La nutrition parentérale L’indication d’une nutrition parentérale dans le but d’une alimentation artificielle résulte des contreindications ou des impossibilités de l’alimentation entérale. Elle est du domaine de l’anesthésie-réanimation et consiste essentiellement en un apport indispensable à la survie du patient. La nutrition parentérale est réalisée par voie veineuse périphérique ou voie veineuse centrale. Le choix de la voie d’abord s’exprime selon la durée prévisible de la nutrition parentérale, la qualité de l’accès veineux périphérique, et l’osmolarité des produits à perfuser. Dans tous les cas, la surveillance clinique et biologique du patient et l’asepsie des gestes techniques doivent être strictes. 33