25 RALLYE ème
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25 ème RALLYE DE LA VIENNE 10 & 11 mars 2017 - DEMANDE D’ENGAGEMENT Toute demande incomplète ou non accompagnée des droits d’engagement sera considérée comme nulle DROITS D’ENGAGEMENT : - avec publicité organisateurs ………. 420 € - sans publicité organisateurs ………. 840 € (chèques libellés à l’ordre de l’Ecurie Châtellerault-Poitou) Cette demande d’engagement est à adresser à : RALLYE DE LA VIENNE chez M. Thierry Boisdron 51 la forêt viennoise 86100 CHATELLERAULT Clôture des engagements le lundi 27 février 2017 VERIFICATIONS TECHNIQUES MARQUE : ……………………………… MODELE : ………………………………. CYLINDREE : ………………..…… cm3 IDENTIFICATION : N° …………….……… GROUPE : …………… CLASSE : ….………… CONFORMITE : Numéros ………………………. Plaques rallye …..…………… Fiche homologation : - intérieur …………………… - extérieur ……….…………. - moteur …………………….. ELECTRICITE : Feux …………………………….. Clignotants ……………………. VEHICULE CONFORME SECURITE : Coupe-circuit ……………………. Triangle ……………………………. Rétroviseurs ……………………… Arceau ……………………………… Harnais ……………………………. Sièges ……………………………… Anneaux …………………………... Attache-capot ……………........... Cloisons ……………………………. Extincteurs ………………………. Récupérateurs …………………. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………. …………………………………. Le Commissaire Technique, NUMERO CLASSE GROUPE TRESORIER Reçu le : N° RECOS CARNET D’ITINERAIRE chèque WRC Kit-Car S1600 S2000 4RM Remis le : VERIFICATIONS ADMINISTRATIVES Heure : VERIFICATIONS TECHNIQUES Heure : espèces RESERVE A L’ORGANISATION N° de téléphone pendant le rallye : …………………………………... CONCURRENT Chèque de remise des prix libellé à quel ordre ? …………………………………………………………... PILOTE COPILOTE A remplir complètement par le concurrent en capitales d’imprimerie, lisiblement VOITURE DE COURSE Marque ........................................................ Nom ........................................................... .................................................... .................................................... Type (ex. 205 GTI) ...................................... Prénom ....................................................... .................................................... .................................................... Année .......................................................... Nationalité .................................................. .................................................... .................................................... Cylindrée réelle ............................................ Adresse ...................................................... .................................................... .................................................... Couleur ........................................................ ...................................................................... .................................................... .................................................... N° Fiche d’homologation ……………… Code postal ................................................ .................................................... .................................................... Ville ............................................................. .................................................... .................................................... J’engage ma voiture dans le groupe ........... Téléphone .................................................. .................................................... .................................................. ………….. .................................................... Email …….................................................... .................................................... Permis de conduire n° ..................................... .................................................... .................................................... classe ……….. conformément au règlement particulier de l’épreuve. Voiture de reconnaissance Délivré par .................................................. .................................................. .................................................. Date ............................................................ .................................................... .................................................... Licence n° / code ASA Licence n° / code ASA Licence n° / code ASA N° Passeport technique ……………….. Marque …………………………….. Modèle ……………………………... A.S.A. ......................................................... .................................................... .................................................... Ecurie ......................................................... .................................................... .................................................... Groupe sanguin, rhésus ........................... .................................................... .................................................... SIGNATURE Couleur………………………………. Fait à ........................., le ....... ………. DEMANDE D’EMPLACEMENT AU PARC D’ASSISTANCE A renvoyer obligatoirement avec votre demande d’engagement Réservé à l’organisateur N° de course : N° d’emplacement : Pilote : Copilote : Individuelle = 1 emplacement pour un équipage Regroupée = 1 emplacement pour un équipage mais à proximité d’autres équipages Multiples = 1 emplacement pour plusieurs équipages Choix : Individuel : ASSISTANCE REGROUPEE : noms des Pilotes ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. .............………………………………… …………………………………………. Regroupée : Multiple : Types de véhicules : Fourgon : Nombre : 19T : Nombre : SEMI-REMORQUE Nombre : ASSISTANCE MULTIPLE : noms des Pilotes ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. .............………………………………… …………………………………………. Si cette fiche n’est pas jointe à votre engagement, vous serez placé au choix de l’organisateur. SEULS LES CAMIONS MUNIS D’AUTOCOLLANT COLLE ENTRERONT DANS LE PARC D’ASSISTANCE (autocollants distribués le vendredi) AUCUN PLATEAU SERA ACCEPTE DANS L’ENCEINTE DU PARC DES EXPOSITIONS Parking plateau le long de la voie de chemin de fer
