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2014-2015
Iatrogénie médicamenteuse
Iatrogénie médicamenteuse (suite)
– UE : IIc – Pharmacologie
Indiquer ici, dans cette police s'il y a une annexe en fin d'heure
Semaine : n°11 (du 14/11/2016 au
18/11/2016)
Date : 09/09/2013
Heure : de 11h15 à
12h15
Binôme : n°58
Correcteur :
Remarques du professeur : Aucune
PLAN DU COURS
IV)
Prévention
B) Professionnels de santé
1) Pharmacien
ANALYSE PHARMACOLOGIQUE
ANALYSE PHARMACO-ECONOMIQUE
2) Préparateurs en pharmacie
3) Infirmiers
C) Informatisation
D) Domaine réglementaire
E) Éducation thérapeutique
1) Deux notions
2) Trois démarches
3) Conseils aux patients
4) Adhésion
5) Éducation (information)
V)
Professeur : Pr. Cazin
Conclusion
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IV)
Iatrogénie médicamenteuse
Prévention
B) Professionnel de santé
1)
Pharmacien
ANALYSE PHARMACOLOGIQUE
Interaction médicamenteuse
• Gestion
Il existe des bases de données qui mettent a disposition toutes les informations nécessaires afin : d'adopter une
démarche, d’évaluer les risques et de revenir systématiquement vers le médecin en cas de besoin.
Pour cela, un certain nombre de documents existent comme le Thesaurus des interactions ou encore le Guide des
interactions médicamenteuses.
• Interrogation ≪L’équilibre thérapeutique est-il en jeu ? ≫
On va s’intéresser aux types d'interactions :
◦ Pharmacodynamique : effet VS effet pour 2, 3 ou 4 médicaments
◦ Pharmacocinétique : déplacement d'un médicament par un autre par exemple
◦ Effets indésirables : est-ce-qu'ils s'additionnent ou pas ?
◦ Chronologie d'administration : on peut jouer sur cette chronologie concernant un médicament VS un
autre et surtout pour des médicaments a marge thérapeutique étroite
◦ Voie d'administration : on peut la changer selon ce qu'on recherche
• Analyse
On dispose de 4 items permettant la classification de ces interactions médicamenteuses :
◦ Contre indiquée
◦ Déconseillée
◦ Précaution d'emploi
◦ A prendre en compte
Il faut avoir un esprit critique, relativiser par rapport a la forme galénique et réfléchir sur la voie d'administration.
• Décision
On doit alerter le prescripteur. La clinique est prioritaire donc on se doit de suivre les consignes du médecin s'il dit
que tout est normal. Néanmoins, avec son accord, on peut décider de :
◦ Remplacer le médicament
◦ Surveiller le taux plasmatique
◦ Ajuster la posologie
◦ Changer de voie d'administration, etc ...
• Conseil au patient
◦ Automédication : Il doit faire attention car il peut créer des interactions médicament-medicament voire
même médicament-aliment (ex : jus de pamplemousse, tisanes, ...)
◦ Sevrage/Arrêt brutal : Il faut faire attention concernant certains médicaments
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Iatrogénie médicamenteuse
ANALYSE PHARMACO-ÉCONOMIQUE
Elle existe depuis que le pharmacien peut exercer son droit de substitution d'un princeps par un générique. Mais
au final ce qu'on veut, c'est ≪Le bon médicament, au bon malade, a la bonne posologie, au bon moment ≫
• Évaluation de l'analyse de l'ordonnance
De façon régulière on analyse/mesure les erreurs qui peuvent etre plus ou moins graves. On a alors des
indicateurs au niveau qualitatif et quantitatif.
Exemple : On va chercher le nombre d'erreurs sur le nombre total d'ordonnances régulièrement et on va observer
l'évolution positive ou négative de cet indicateur
• Pharmacie clinique
Elle est ≪responsable de l'assurance qualité et de la mise en place efficiente de la stratégie thérapeutique
médicamenteuse avec le prescripteur pour un patient donne ≫
On voit la notion d’équipe pluridisciplinaire.
Elle est bénéfique pour le patient et permet la prévention de certains risques avec une réduction de la durée
d'hospitalisation, de la mortalité, de la consommation de médicaments, etc …
• Prévention à l’hôpital
C'est assez complique mais on a mis en place une prescription nominative et journalière et on fait une dispensation
nominative. Cela permet d'effectuer des contrôles réguliers.
• Informatisation du circuit
C'est un moyen (et non une fin) qui permet de diminuer certaines erreurs.
• Structures
◦ CLAN (Comité de Liaison Alimentation-Nutrition)
◦ CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales)
◦ Comité de Lutte contre la Douleur
Ce sont des structures pluridisciplinaires qui ont pour avantage de faire se réunir des professionnels de santé
différents (médecins, pharmaciens, infirmiers, ...) pour discuter ensemble sur un certain nombre de protocoles, de
procédures, de stratégies thérapeutiques qui seront homogènes au sein d'un établissement et pour assurer le respect
du contrat de bon usage du médicament.
2) Les préparateurs en pharmacie
Ils bénéficient d'une formation initiale de plus en plus performante, complétée par une formation continue.
Tous les actes du préparateur en pharmacie sont réalisés sous l'autorité du pharmacien.
Ils participent a la prévention de la iatrogénèse médicamenteuse.
3) Les infirmiers
Avec le patient, ils appartiennent a la partie ≪administration du médicament ≫. Ils bénéficient d'une formation
initiale avec une obligation de formation continue.
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Un décret régit les actes réalisés par les infirmiers et parmi ceux-ci, des points nous paraissent évidents :
• Vérification de l’identité du malade (identitovigilance)
• Vérification de l’identité des médicaments
L'utilisation correcte des médicaments tel que le RCP (Resume des Caracteristiques du Produit) va le détailler.
Ils ont aussi l'obligation de revenir vers le prescripteur et signaler les médicaments non administres (ou non
conformes comme par exemple l’arrêt de transfusion d'une poche).
REMARQUE
Le moment a partir duquel on va repérer l'erreur médicamenteuse permet d'isoler 2 cas de figure :
• On peut capter, rattraper, isoler les erreurs médicamenteuses avant l'administration → 50 % des erreurs
avant administration du médicament peuvent être repérées
• En revanche, on ne peut repérer que 2 % des erreurs médicamenteuses après administration
C) Informatisation
C'est un outil très puissant. On va récupérer des informations pratiques telles que des interactions
médicamenteuses, des contre indications, etc ... Il nous faut une réponse pertinente et rapide.
Cette informatisation nous donne aussi accès aux recommandations et aux bonnes pratiques.
Il est important d'avoir une compatibilité des matériels et logiciels communs aux professionnels de santé. A
l’hôpital par exemple, il y a beaucoup de logiciels différents qui coexistent, donc il faut qu'ils soient compatibles
entre eux.
Elle permet l'informaticovigilance.
L'informatique nous donne :
• Une aide a la prescription, a la dispensation, a l'administration, mais c'est nous qui décidons si ces
informations sont utiles ou non concernant le cas a traiter.
• Une banque de données fiable
• U n Dossier Médical Personnel : On met la partie pharmaceutique de ce DMP dans le dossier
pharmaceutique
• Un Dossier Pharmaceutique : C'est un dossier crypte, confidentiel, créé avec l'accord du patient.
Il contient un historique des médicaments pris dans une officine durant les 4 derniers mois sauf si le
patient refuse qu'ils y figurent pour des raisons de confidentialité.
L’intérêt est d'avoir un continuum ville-hopital c'est-a-dire faire un suivi du patient entre les professionnels
de santé (hôpital et ville). A l’arrivée dans un hôpital, ils peuvent connaître les médicaments pris par le
patient et a l'inverse le médecin de ville ou le pharmacien peuvent savoir ce qu'on lui a administre a
l’hôpital. C'est ce vers quoi il faut tendre.
D) Domaine réglementaire
Ce que l'on peut dire sur ces décideurs qui vont pouvoir agir face a cette erreur médicamenteuse :
• Conférence de consensus : Il y a un certain nombre d'experts qui vont produire des textes qui seront
opposables, des références médicales pour la prescription, la dispensation et l'administration
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• Évaluations et Réévaluations de la balance bénéfices/risques : du développement préclinique, clinique, a la
mise sur le marche et même après, on exige cette une évaluation de la balance bénéfices/risques.
• Banque de données validée
• Notification de la iatrogénèse : pour notifier, il faut bien connaître les mécanismes, on analysera les
notifications et on relèvera les conséquences
En juillet 2005 : création d'un département de surveillance du risque et du bon usage du médicament
Banques de données :
• http://medicaments.gouv.fr : Avec un certain nombre de données validées mises a disposition du public, ce
site peut répondre a un certain nombre de problématiques et de questions que se posent les malades.
• La société française de pharmacie clinique a édité un guide de sécurisation de la prise en charge
médicamenteuse du patient
• L'HAS possède un site pour la gestion des risques et la mise en place d'actions prioritaires.
Dans le domaine réglementaire, on va avoir aussi :
• Amélioration des RCP afin de réduire les effets indésirables
• Commission de transparence : qui impose un certain nombre de précautions d'emploi
• Automédication : lutter contre avec des campagnes de promotion faites au niveau des pouvoirs publics
• Lutter contre l’idée ≪santé= médicaments ≫
• Procédures de contrôle avec des médecins et des pharmaciens inspecteurs
• Campagnes de prévention
• Haute Autorité de Santé : Son rôle est grandissant. Elle édite régulièrement des recommandations.
E) Éducation thérapeutique
C'est le fait de pouvoir donner des conseils. On parle d'ETP (Education Therapeutique du Patient).
C'est assez complexe et ce sont des programmes d’éducation thérapeutique valides par l'ARS. On établi un
diagnostic, on identifie le type de malades pouvant bénéficier d'une ETP (pas tous).
C'est un processus d'apprentissage centre sur le patient donc c'est quelque chose de long.
Au final, on veut que l’échange ne se fasse pas que de A vers B mais aussi de B vers A, c'est a dire que l'on va
discuter avec le patient, savoir si l'information a bien été intégrée et comprise.
On remarque de plus en plus que le patient va repérer l'erreur et va alerter son pharmacien.
Ces programmes sont pluridisciplinaires : il va falloir que le pharmacien, l'infirmier agissent pour relever le niveau
de connaissance du médicament et de son traitement au malade par l’intermédiaire de ces ateliers d’éducation
thérapeutique.
2)
Deux notions
• Risque thérapeutique potentiel : un médicament est potentiellement porteur de risque, on ne peut pas
etre sur qu'il ne se passera rien
• Continuité en médecine ambulatoire et hospitalière : elle existe et le patient reste de moins en moins
longtemps a l’hôpital d’où l'importance de cette continuité.
3)
Trois démarches pour lutter contre l'iatrogénèse médicamenteuse
• S'adresser aux enfants en âge scolaire : les réflexions sont a prendre au sérieux, on explique aux enfants
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ce qu'est un médicament etc …
• S'adresser à la population : leur expliquer les dangers de l’automédication, de la polymérisation, du
nomadisme médical (si l'on va voir plusieurs officines), de l'armoire a pharmacie (faire très attention), et
aussi la notion d'observance (avec l'acceptation et la persistance) grâce a des supports d’éducation
thérapeutique (brochures, flyers) afin de leur délivrer une information objective.
• Patient : faire un accompagnement thérapeutique, c'est-a-dire bien lui expliquer afin que la prise en
charge soit optimale.
4)
Conseils au patient
• Ce conseil doit être confidentiel
• L'adhésion : comporte l'observance, la sous-observance et la sur-observance. C'est la capacité du patient a
adopter une démarche active, a devenir acteur de son traitement.
• « prise de pouvoir du patient » : De plus en plus on a la notion de patient partenaire. De manière
classique, le patient va vouloir les informations et va se renseigner avant de venir consulter.
5)
Adhésion
C'est la somme de 3 notions (acceptation, observance, persistance) et quand ces 3 notions sont acquises, on
considère que les conditions sont optimales pour une bonne utilisation du médicament.
Au départ, le patient discute avec le médecin qui lui prescrit le médicament.
En amont de l'observance, le malade doit intégrer le fait qu'il doit prendre le médicament tel qu'il a été prescrit par
le médecin : c'est l'acceptation.
Si le malade n'a pas accepte ceci, il ne pourra pas être observant. C'est la iatrogénie typique.
Ensuite on a l'observance qui est le strict respect des prescriptions et des consignes de traitement, intentionnel ou
non.
Pour terminer, il y a également la notion de persistance. Le malade est observant, mais pendant combien de temps
le sera t-il ?
Il faut vraiment considérer que notre métier est centré sur le patient : c'est la notion de pharmacie clinique
6)
Éducation
On s’intéresse a l'information et aussi a la retro-information c'est-a-dire qu’après avoir explique, on cherche a
savoir ce que le patient a compris.
Il y a des gestes importants lies a cette éducation :
• ¨Prévenir le médecin si le patient observe des signes cliniques particuliers, nouveaux, fréquents ou d'une
amplitude importante, ou s'il observe des effets indésirables
• Insister sur les modalités d'utilisation des médicaments
• Insister sur le fait qu'il n'est pas question d’arrêter le traitement sans avis médical sinon on aura un
problème de rebond avec une augmentation considérable de signes cliniques
• Rappel des interactions médicamenteuses pour que le patient fasse attention
• Établir un plan de prises personnalise, c'est-a-dire discuter avec le patient du temps de prise des
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Iatrogénie médicamenteuse
médicaments en fonction de sa pathologie, de son age, etc ...
• Encore une fois faire attention a l’automedication
V. Conclusion
• Le circuit du médicament est une ≪chaîne ≫de qualité nécessitant une attention soutenue. A tout moment,
il peut y avoir des dysfonctionnements dus a :
◦ La complexité du processus de mise en œuvre du plan thérapeutique
◦ La diversité des intervenants (qualifications différentes)
• La complémentarité des professionnels et coopération permanente est indispensable
• La diminution de la iatrogénèse évitable (50 % évitable) même si elle est multifactorielle
• La cohérence du système d'assurance qualité du médicament
• On parle de bonnes pratiques d’évaluation a l'officine et a l’hôpital pour évaluer le B/R
◦ BP clinique
◦ BP de fabrication
◦ BP de préparation
◦ BP de dispensation
◦ BP d'administration
◦ BP d'utilisation
◦ BP d’évaluation
On constate ainsi le rôle du pharmacien dans la sécurité sanitaire, tout ceci étant dans le but de réduire la
iatrogénèse médicamenteuse.
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