Ostéoporose des transplantés Post-transplantation osteoporosis

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Rubrique coordonnée par T. Thomas, Saint-Étienne
Ostéoporose des transplantés
Post-transplantation osteoporosis
des greffes d’organe
Lpriseeouendéveloppement
de moelle osseuse a révolutionné la
charge des patients atteints d’insuffisance viscérale terminale ou d’hémopathie. L’utilisation de puissants immunosuppresseurs a très largement amélioré le
pronostic vital et la qualité de vie de ces
patients, mais au prix de pathologies secondaires telles que l’ostéoporose.
DES PERTES OSSEUSES QUI VARIENT
SELON LES INDIVIDUS
La prévalence de l’ostéoporose chez les
receveurs de greffe allogénique est diversement rapportée dans la littérature (28 à
74 % indépendamment du sexe), avec des
fractures vertébrales ou périphériques
(cadre obturateur, côtes et col fémoral par
ordre décroissant), dans 8 à 65 % des cas.
La perte osseuse postgreffe varie selon le
patient, la maladie initiale, l’organe transplanté et l’agressivité des immunosuppresseurs, et atteint, par ordre décroissant, les
transplantés cardiaques, hépatiques, pulmonaires et rénaux ; l’incidence des fractures paraît également être la plus faible
chez les transplantés rénaux, alors qu’elle
est la plus élevée chez les greffés hépatiques pour cirrhose biliaire primitive.
Avant transplantation, la densité minérale
osseuse est souvent déjà diminuée, du fait
de facteurs de risque multiples : facteurs de
risque habituels de l’ostéoporose (âge,
sexe, statut hormonal), retentissement
osseux de la pathologie en cause (organe
défaillant et durée de l’insuffisance viscérale) et traitements antérieurs (corticoïdes,
chimiothérapie).
Après la greffe, la perte osseuse prédomine
sur le secteur trabéculaire vertébral pour les
greffes d’organes solides et sur le secteur
cortical pour les transplantations de moelle
osseuse. Cette perte osseuse rapide et les
complications fracturaires surviennent particulièrement durant la première année. Le
découplage du remodelage osseux, reflété
par l’augmentation des marqueurs de
résorption osseuse et, le plus souvent, par la
diminution des marqueurs d’ostéoformation, est responsable en partie de la rapidité
de cette perte osseuse. Malgré la variabilité
des résultats des études, les facteurs de
risque les mieux corrélés à l’intensité de
cette perte osseuse, tous organes confondus,
semblent être un âge élevé, le sexe masculin, la survenue d’un hypogonadisme
iatrogène prématuré (dans les deux sexes)
et la dose cumulée de corticoïdes. Le rôle
synergique des autres immunosuppresseurs
est moins clairement démontré, même s’il
existe des arguments expérimentaux et cliniques suggérant l’induction par la ciclosporine ou le tacrolimus (FK506) d’une
ostéopénie à haut niveau de remodelage.
densitométrique ne reflétant clairement le
risque fracturaire à l’échelon individuel, la
majorité des patients doit bénéficier d’une
prévention de la perte osseuse et des fractures, avec des mesures simples : diminution des immunosuppresseurs aux doses
minimales efficaces, maintien d’une activité
physique régulière (adaptée à l’état physiologique), apports en vitamine D (400800 UI/j) et en calcium (1 g/j) suffisants. En
l’absence de contre-indication, une hormonothérapie substitutive doit être proposée à
toutes les femmes ménopausées.
Il existe peu d’études contrôlées évaluant
l’efficacité des traitements préventifs ou
curatifs de l’ostéoporose chez les transplantés, avec des résultats contradictoires selon
les essais et l’organe transplanté. Les
quelques études disponibles semblent
confirmer l’efficacité des bisphosphonates.
CONCLUSION
LA PRÉVENTION
La prévention de l’ostéoporose induite par
les transplantations doit être envisagée
avant la greffe. L’évaluation du capital
osseux est indispensable, reposant sur l’ostéodensitométrie, des radiographies du rachis
dorso-lombaire et des paramètres biologiques pertinents (fonction thyroïdienne,
dosages sériques du calcium, de la vitamine D, de la PTH et de la testostérone chez
l’homme). Elle permet d’identifier des
causes réversibles de perte osseuse, telles
que l’existence de carences nutritionnelles
ou hormonales, et de traiter une éventuelle
ostéoporose.
La prévention de la perte osseuse doit se
poursuivre en période de postgreffe immédiate, notamment lors des 6 premiers mois.
Aucun marqueur clinique, biochimique ou
La perte osseuse associée aux transplantations est une complication tardive fréquente,
constituant un véritable problème de
santé publique. Elle pose également un
problème thérapeutique majeur chez des
patients déjà polymédicamentés. Il est donc
nécessaire de dépister, de prévenir et de
traiter précocement l’ostéoporose de ces
patients afin de leur offrir une meilleure
qualité de vie après la transplantation.
P. Orcel,
M. Rousière,
Fédération de rhumatologie,
hôpital Lariboisière,
2, rue Ambroise-Paré,
75010 Paris.
© La Lettre du Rhumatologue - n° 289 - février 2003
La Lettre du Gynécologue - n° 279 - février 2003
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