L Tuberculose osseuse : l’abcès froid sternal CaS CliNiqUE

cas clinique
Tuberculose osseuse :
l’abcès froid sternal
A. Hommadi*, K. Moudden**, T. Ziadi*, A. Ouarssani***, J. Louaste****, R. Khalid****
L
a tuberculose ostéoarticulaire touche surtout le rachis.
L’atteinte sternale est rare. L’abcès froid compliqué
par une fracture pathologique constitue le mode de
révélation le plus fréquent. Le traitement chirurgical assure
l’évacuation des abcès et permet le diagnostic histologique
et bactériologique. Nous rapportons deux observations originales qui permettent de discuter cette localisation rare.
O b s e r v a t i o n n ° 1
Monsieur A.G., âgé de 45 ans, sans antécédent pathologique
particulier, présentait depuis deux mois une tuméfaction isolée
des parties molles de la paroi thoracique antérieure, dans un
contexte d’altération de l’état général, sans fièvre.
À l’examen, cette tuméfaction médiane siégeait en regard
du manubrium sternal et mesurait plus de 10 cm de grand
axe. Elle était douloureuse à la palpation, rénitente, tendant
à la fistulisation (figure 1). Le reste de l’examen était sans
particularité.
La radiographie pulmonaire de face était normale. Une échographie de la masse était réalisée. Elle montrait une lésion
parasternale gauche hypoéchogène (finement hétérogène)
et mal limitée.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique objectivait un remaniement osseux lytique intéressant le manubrium sternal, avec
rupture des corticales antérieure et postérieure, associé à une
collection en sablier des parties molles antérieures du thorax
et de la graisse médiastinale, rehaussée en périphérie après
injection du produit de contraste (figure 2).
Le bilan biologique révélait essentiellement un syndrome
inflammatoire non spécifique. L’intradermoréaction (IDR) à
la tuberculine était positive à 25 mm. La sérologie VIH était
négative. La ponction de cette masse à l’aiguille ramenait un
liquide blanc nacré contenant des bacilles de Koch (BK). Le
diagnostic retenu était celui d’une tuberculose sternale.
▲ Figure 1. Masse de la paroi thoracique antérieure tendant à la fistulisation.
▲ Figure 1.
▼ Figure 2. TDM thoracique : remaniement lytique du sternum avec infiltration
des parties molles antérieures du thorax et de la graisse médiastinale.
▼ Figure2. .
* Service de radiologie ; ** Service de médecine interne ; *** Service de pneumo­
logie ; **** Service de traumatologie, hôpital militaire My Ismaïl, Meknès,
Maroc.
La Lettre du Rhumatologue • N° 351 - avril 2009 | 17
cas clinique
Le patient a bénéficié d’une mise à plat avec un curetage du
foyer osseux et d’un traitement antibacillaire associant la rifampicine, l’isoniazide et la pyrazinamide pendant 6 mois.
L’évolution a été favorable, marquée par l’amélioration de
l’état général.
Observation n°2
Une jeune fille âgée de 10 ans, sans antécédent pathologique
particulier, présentait depuis 3 mois une tuméfaction douloureuse des parties molles de la région antérieure du thorax dans
un contexte d’altération de l’état général, sans fièvre.
À l’examen, la tuméfaction thoracique était rénitente, tendant
à la fistulisation.
La radiographie standard montrait un fuseau paravertébral étendu
de la 10e à la 12e vertèbre thoracique. Le scanner thoracique
objectivait une lyse osseuse du manubrium sternal et une infiltration des parties molles, associées à des remaniements osseux du
corps vertébral de la 10e vertèbre thoracique. Le canal rachidien
et le mur postérieur étaient respectés (figures 3 et 4).
Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire non
spécifique. L’IDR à la tuberculine était positive.
La patiente a bénéficié d’une mise à plat avec curetage du
foyer osseux sternal. L’étude histologique des prélèvements a
confirmé le diagnostic de tuberculose en montrant l’existence
de lésions granulomateuses à cellules géantes de la nécrose
caséeuse. La patiente a été mise sous traitement antibacillaire
associant la rifampicine, l’isoniazide et la pyrazinamide pendant
6 mois. L’évolution clinique et biologique a été favorable après
une année d’évolution.
▲ Figure 3. TDM thoracique : lyse osseuse du sternum associée à une infiltration des parties molles antérieures.
▼ Figure 4. TDM thoracique en fenêtre médiastinale : abcès paravertébral.
Discussion
La tuberculose osseuse reste toujours d’actualité, mais son
“visage” épidémiologique et clinique ne cesse de se modifier.
La tuberculose ostéo-articulaire représente 3 à 5 % des cas de
tuberculose et 15 % des tuberculoses extrapulmonaires. Elle
touche surtout le rachis et les articulations portantes.
La localisation sternale est très rare. Les cas rapportés dans
la littérature sont peu nombreux. Cette forme représente
0,3 à 1,8 % des cas de tuberculose ostéo-articulaire (1). Elle
semble plus fréquente chez les toxicomanes et les patients
immunodéprimés (2, 3). Elle se manifeste par une tuméfaction des parties molles, en rapport avec un abcès froid. Une
fracture spontanée sternale a été décrite (4).
Souvent, la radiographie ou le scanner révèle une lyse osseuse
et une infiltration des parties molles. Cet aspect n’est pas
spécifique et fait discuter une tumeur osseuse maligne primitive (sarcome d’Ewing, chondrosarcome) ou une hémopathie
maligne. Le diagnostic est bactériologique et/ou histologique.
Le traitement est médico-chirurgical.
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Le traitement chirurgical consiste en une mise à plat de l’abcès et un
curetage osseux. Il s’associe à une antibiothérapie antituberculeuse.
Les protocoles thérapeutiques courts sont de plus en plus préconisés
et entraînent le plus souvent la guérison, sans séquelles, notamment
quand ils sont administrés précocement.
cas clinique
La surveillance clinique, biologique et radiologique doit être
systématique. Elle permet le suivi de l’évolution de la maladie et
de l’efficacité du traitement, ainsi que le dépistage d’éventuelles
complications (5).
Conclusion
La tuberculose sternale, bien qu’elle soit rare, doit être évoquée
devant des lésions lytiques associées ou non à des collections des
parties molles de la région thoracique antérieure. Le diagnostic
de certitude se fait par les études histologique et bactério­
logique.
■
Références bibliographiques
1. Prakash A, Hira HS. Tuberculous osteomyelitis of sternum in a diabetic. Indian
J Tuberc 2001;48:35-6.
2. Atasoy C, Oztekin PS, Ozdemir N, Sak SD, Erden I, Akyar S. CT and MRI in tuberculous sternal osteomyelitis: a case report. Clin Imaging 2002;26:112-5.
3. McLellan DG, Philips KB, Corbett CE, Bronze MS. Sternal osteomyelitis caused
by mycobacterium tuberculosis: case report and review of the literature. Am
J Med Sci 2000;319:250-4.
4. Watts RA, Paice EW, White AG. Spontaneous fracture of the sternum and sternal
tuberculosis. Thorax 1987;42:984-5.
5. Rachid K, Chkoura M, Moudene A. Rare localizations of bone tuberculosis.
Three case reports. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001;87:176-9.
Vol. I - N° 1
janv-fév-mars
2008
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