C A S C L I N I Q U E Implantation d’un stimulateur cardiaque et anomalie congénitale de la veine cave supérieure ● F. Bernard, F. Revel, C. Plotton, O. Hélie, M. Lerecouvreux, J.P. Ollivier* OBSERVATION CLINIQUE M. Pierre B., âgé de 73 ans, est porteur d’une dysfonction sinusale symptomatique nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque. L’examen clinique est sans particularité. Lors de l’implantation du stimulateur, on est surpris par l’impossibilité de faire progresser les sondes de stimulation auriculaire et ventriculaire dans les cavités cardiaques par un abord veineux conventionnel sous-clavier droit. Cela nécessite une évaluation du retour veineux cave. La radiographie pulmonaire est sans particularité. L’échocardiographie met en évidence une ectasie du sinus coronaire sans visualisation précise de la veine cave supérieure (VCS). L’angio-IRM thoracique révèle une veine cave supérieure gauche unique s’abouchant dans l’oreillette droite à son pôle supéro-latéral homolatéral sans autre anomalie cardiaque. (figure 1). La pose du stimulateur cardiaque a pu être réalisée par un abord sous-clavier gauche grâce à une sonde appropriée permettant une implantation dans l’oreillette et dans le ventricule droit. Le contrôle échocardiographique post-implantation retrouve une image insolite du passage des deux sondes dans le sinus coronaire en incidence parasternale avec une superposition des deux sondes perpendiculaires à l’axe du cœur en incidence apicale (figures 2a et 2b). Figure 2a. Échocardiographie en incidence parasternale révélant une dilatation du sinus coronaire traversé par les deux sondes de stimulation. Figure 1. Angio-IRM thoracique : veine cave supérieure gauche unique s’abouchant dans l’oreillette droite avec ectasie du sinus coronaire. * Service de cardiologie, hôpital militaire du Val-de-Grâce, 75005 Paris. La Lettre du Cardiologue - n° 353 - mars 2002 Figure 2b. Échocardiographie en incidence apicale montrant un faux aspect des deux sondes de stimulation perpendiculaires à l’axe du cœur. 29 C A S C L I N I Q U E DISCUSSION La persistance de la veine cave supérieure gauche ou duplication cave supérieure est la plus fréquente des anomalies caves supérieures. Elle est due à la persistance de la veine cardinale antérieure. Elle est détectée dans environ 3 % des autopsies et chez 2 à 4 % des patients atteints de cardiopathie congénitale (1). Dans une série de 661 implantations de stimulateurs cardiaques, Zerbe a trouvé cette anomalie congénitale de la VCS chez 4 patients, soit une incidence de 0,6 % (2). La veine cave supérieure gauche coexiste normalement avec la VCS droite, une veine innomée permettant la communication entre les deux veines dans 60 % des cas. La VCS droite a en général un calibre inversement proportionnel à celui de la VCS gauche, comme dans l’observation rapportée. En cas de VCS droite absente ou très hypoplasique, la totalité du retour veineux systémique de la partie supérieure du corps se draine par la VCS gauche dans un sinus coronaire dilaté. Les cardiopathies congénitales qui lui sont fréquemment associées sont les communications interauriculaires et interventriculaires et la tétralogie de Fallot (3). La persistance de la VCS gauche n’affecte pas l’hémodynamique cardiaque et ne donne pas lieu à des manifestations cliniques spécifiques, hormis une pulsation plus marquée à gauche qu’à droite de la veine jugulaire. Il peut cependant y avoir des arythmies supraventriculaires sévères, et la prévalence de la préexcitation ventriculaire est dix fois supérieure à ce qu’elle est dans le reste de la population (1). Cela est attribué à la probable persistance d’un aspect fœtal du tissu de conduction. Le mode de découverte de la persistance de la VCS gauche est le plus souvent fortuit, à l’occasion d’un cathétérisme veineux jugulaire ou sous-clavier droit ou de l’implantation d’un stimulateur cardiaque (4). L’échocardiographie est aussi un mode de révélation : l’attention est attirée par une dilatation notable du sinus coronaire en arrière de l’oreillette gauche. L’examen peut être sensibilisé par une injection de produit de contraste révélant l’abouchement de la VCS gauche (4). Lors d’une intervention chirurgicale, et notamment lors de l’implantation d’une circulation extracorporelle, la méconnaissance de la persistance d’une VCS gauche peut avoir des conséquences catastrophiques et nécessiter de clamper et de canuler les deux VCS, la veine cave inférieure et le sinus coronaire (5). Comme nous l’avons vu dans notre observation, l’implantation d’un stimulateur cardiaque en cas de persistance d’une VCS gauche nécessite un abord veineux gauche avec, compte tenu du trajet à travers le sinus coronaire, l’utilisation d’une sonde appropriée incurvée facilitant l’introduction de l’extrémité de la sonde à travers l’orifice tricuspidien. ■ Bibliographie 1. Vaquez-Perez J, Salvador-Sanz A. Anomalies des veines caves et du retour veineux systémique. Éditions Techniques, Encycl Med Chir (Paris-France), Cardiologie-Angéiologie, 11-041-G-20, 1994, 7 p. 2. Page Y, Tardy B, Comtet C, Bertrand M, Bertrand JC. Cathétérisme veineux et anomalies congénitales de la veine cave supérieure. Ann Fr Anesth Reanim 1990 ; 9 : 450-5. 3. Fisher D, Zuberbuhler JR. Anomalous systemic venous return. In : Anderson RH, McCartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M eds. Pediatric cardiology. Churchill Livingstone. Edinburgh. 1987 ; 497-508. 4. Zerbe F, Bornakowski J, Starnowski W. Pacemaker electrode implantation in patients with persistent left superior vena cava. Br Heart J 1992 ; 67 : 65-6. 5. Gensini GG, Caldini P, Casaccio F, Blount SG Jr. Persistent left superior vena cava. Am J Cardiol 1959 ; 4 : 677-85. A b o n n ez - vo us ! A b o nnez-vo us ! A b o nnez-vo us ! 30 voir page 42 Abon n ez - vo u s ! La Lettre du Cardiologue - n° 353 - mars 2002