A Évolution des résultats de l’angioplastie coronaire de 1990 à 1997

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Évolution des résultats de l’angioplastie coronaire de 1990 à 1997
Le Northern New England Cardiovascular Disease Study
Group, consortium de recherche dont le but est l’amélioration de la prise en charge des patients cardiovasculaires, présente
ici une étude prospective, multicentrique, visant à évaluer l’évolution des résultats de l’angioplastie coronaire percutanée au cours
des dernières années (1990 à 1997). La population comporte
34 752 patients consécutifs traités dans des hôpitaux du Maine,
du New Hampshire, du Vermont et du Massachusetts. Le succès
de l’angioplastie est défini par au minimum une lésion coronaire
traitée < 50 % de sténose résiduelle. Les événements analysés pendant la période hospitalière sont les pontages aortocoronaires, les
infarctus du myocarde et les décès.
Trois périodes sont individualisées : janvier 1990 à décembre
1993, 13 014 patients ; janvier 1994 à juin 1995, 7 248 patients ;
juillet 1995 à décembre 1997, 14 490 patients. Au fil du temps, la
dilatation coronaire concerne des patients de plus en plus âgés
Tableau. Taux ajustés du devenir hospitalier après angioplastie coronaire (AC) en fonction des périodes analysées.
1990-1993
janvier 1994juillet 1995juin 1995
décembre 1997
p
Succès AC
IDM
88,2 %
2,4 %
89,1 %
2,1 %
91,9 %
1,9 %
< 0,001
0,001
PAC
Urgence
Différé
3,1 %
2,1 %
1,1 %
3,3 %
2,3 %
1%
1,8 %
1,3 %
0,5 %
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Décès
1,2 %
1,1 %
1,1 %
0,007
(âge 80 ans : 4 % pour la première période, 5,6 % pour la
deuxième et 6,3 % pour la dernière, p < 0,001) avec une comorbidité, en particulier l’insuffisance rénale, de plus en plus notable.
La pose de stents est devenue de plus en plus habituelle (3,9 %
pour la période janvier 1994 à juin 1995 vs 48,5 % pour la période
juillet 1995 à décembre 1997, p < 0,001). Parallèlement, on assiste
à une amélioration du taux de succès primaire et à une diminution significative des complications analysées (tableau). Le
recours à une intervention de revascularisation en urgence par pontage aortocoronaire est devenu de plus en plus exceptionnel.
Conclusion. Ces données, obtenues à partir d’un important contingent de patients consécutifs, constatent l’amélioration des résultats de l’angioplastie coronaire percutanée de 1990 à 1997, en
dépit d’une population de plus en plus âgée et présentant une
comorbidité plus importante. L’augmentation des succès primaires et la régression des revascularisations coronaires en urgence
sont attribuées à la mise en place de plus en plus fréquente de
stents, puisqu’elle concerne presque la moitié des patients pour
la dernière période analysée, et même 62,4 % des cas pour la seule
année 1997. Les auteurs prennent aussi en compte la diffusion de
la technique et l’expérience des opérateurs.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Changing outcomes in percutaneous coronary interventions.
A study of 34 752 procedures in Northern New England, 1990
to 1997.
Mc Grath P.D., Menka D.J., Wennberg D.E. et coll., for the
Norhern New England Cardiovascular Disease Study Group ●
J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 : 674-80.
IDM = infarctus du myocarde ; PAC = pontage aortocoronaire.
Fixation pulmonaire du thallium et dysfonction ventriculaire gauche
Exposition du sujet. Après injection de thallium chez un
sujet normal et au décours d’une épreuve d’effort significative, seule une quantité infime se fixe sur les poumons. Dès
1980, Boucher et coll. signalaient cependant la possibilité d’observer une hyperfixation pulmonaire de ce traceur chez des patients
présentant une coronaropathie sévère. Par la suite, il a montré que
cette anomalie revêtait une valeur pronostique péjorative certaine.
Des arguments expérimentaux comme certaines observations laissent à penser que ce phénomène est principalement lié à la dysfonction ventriculaire gauche (VG) d’effort fréquemment présente
chez les coronariens, mais peu d’études l’ont formellement
confirmé jusqu’à présent.
But de l’étude. Déterminer les parts respectives de l’étendue de
l’ischémie et de l’altération de la fonction VG dans la genèse d’une
hyperfixation pulmonaire du thallium appréciée, comme classiquement, par la comparaison des fixations pulmonaire et myocardique du traceur (rapport poumon/cœur).
La Lettre du Cardiologue - n° 326 - mars 2000
Méthode. Après avoir défini la fourchette des valeurs normales
de ce rapport pour leur laboratoire sur échantillon de 59 patients
indemnes de cardiopathie (rapport entre la fixation observée sur
l’ensemble du poumon droit et celle mesurée sur les segments
myocardiques fixant normalement le thallium ; valeurs normales :
0,35 ± 0,05), les auteurs étudient la fixation pulmonaire du thallium chez 44 coronariens explorés :
1. par scintigraphie myocardique au décours d’une épreuve d’effort ayant atteint une FC supérieure à 80 % de la FMT ;
2. par ventriculographie isotopique de repos et d’effort ;
3. par coronarographie.
Ces trois examens étant réalisés dans un intervalle de temps n’excédant pas six mois chez des patients stables.
Résultats
Chez les sujets normaux, le rapport poumon/cœur n’est pas
influencé par l’âge. Il est comparable chez l’homme et la femme
et semble indépendant d’un éventuel tabagisme ou d’antécédents
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d’hypertension artérielle. Il est à noter que, dans cette étude, les
critères de sélection de la population interdisaient d’étudier l’influence de la FC à l’effort sur ce paramètre.
Chez les coronariens, le rapport poumon/cœur est pathologique (>
0,45) chez 17/44 patients (39 %), lesquels présentent en moyenne
2,24 ± 0,75 vaisseaux sténosés, contre 1,74 ± 0,76 (p < 0,05) chez
les coronariens conservant une fixation pulmonaire du thallium
normale. En analyse univariée, l’élévation du rapport est corrélée
à l’étendue du myocarde présentant une hypofixation au repos ou
à l’effort (p < 0,01) et, en relation inverse, à la FEVG mesurée au
repos (r = – 0,37, p < 0,05), ces relations étant assez lâches. Une
corrélation inverse nettement plus étroite est observée entre le rapport poumon/cœur et la FE mesurée au pic de l’effort lors de la
ventriculographie isotopique (r = – 50, n = 44, p < 0,001).
En analyse multivariée, les deux seules variables qui restent prédictives de l’hyperfixation pulmonaire sont la FE à l’effort et la
présence d’une HTA, cette dernière apportant moins de 10 % de
l’information.
Commentaires. Ce travail semble confirmer que la première cause
de l’augmentation de la fixation pulmonaire du thallium est la présence d’une dysfonction ventriculaire gauche au moment de l’injection du traceur. Le rapport poumon/cœur n’est donc pas le reflet
de la sévérité ou de l’étendue de la coronaropathie en soi, mais
essentiellement de son retentissement sur la fonction VG. À ce
titre, on ne peut, comme cela a été proposé, retenir ce signe comme
un élément diagnostique de la coronaropathie, puisqu’il est susceptible d’être rencontré dans toute insuffisance cardiaque, quelle
qu’en soit l’étiologie. On conçoit par contre qu’il constitue un
indice pronostique de valeur, tout comme la FE dont il est le reflet.
On peut se demander alors si ce n’est pas par le biais d’une dysfonction diastolique que la présence d’une HTA influence cet
indice. En tout état de cause, le fait que le rapport poumon/cœur
soit essentiellement lié à la FE d’effort peut laisser craindre qu’il
perde une partie de sa signification lorsque la scintigraphie est
couplée à une épreuve pharmacologique (dipyridamole) ou à une
épreuve d’effort franchement sous-maximale.
P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
Thallium-201 right lung/heart ratio during exercise in patients
with coronary artery disease : relation to thallium-201 myocardial single-photon emission tomography, rest and exercise
left ventricular function and coronary angiography.
Morel O., Pézard P., Furber A., Le Jeune J.J., Vielle B., Denizot
B., Jallet P. ● Eur J Nucl Med 1999 ; 26 : 640-6.
L’imagerie d’harmonique améliore la détection de l’endocarde lors de l’échocardiographie sous dobutamine
Point du sujet. L’échocardiographie sous dobutamine est
impossible chez 5 à 15 % des patients adressés pour cet
examen en raison d’une échogénicité insuffisante.
But. Le but de cette étude a été de préciser la capacité de l’imagerie d’harmonique à améliorer la visualisation de l’endocarde
ventriculaire lors de l’échographie sous dobutamine.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 20 patients non sélectionnés adressés pour échographie sous dobutamine. L’examen a
été réalisé en imagerie fondamentale et en imagerie d’harmonique. La qualité de la visualisation de l’endocarde a été appréciée de façon semi-quantitative par un consensus entre deux observateurs expérimentés, en attribuant un score de 1 à 4 à chacun des
16 segments ventriculaires analysés lors des différents stades de
l’examen (repos, faible dose, pic de dobutamine).
Résultats. L’échographie sous dobutamine était normale chez
15 patients et anormale chez 5 patients. L’analyse a porté sur
48 segments par patient (16 segments pour chacun des 3 paliers).
Une amélioration de la visualisation de l’endocarde était observée en imagerie d’harmonique pour 26 ± 6,7 segments par patient
en comparaison de l’imagerie en mode fondamental. Le nombre
de segments non analysables par patient était de 10 ± 5,7 en imagerie fondamentale et de 4 ± 3,4 en imagerie d’harmonique
(p < 0,001). L’amélioration obtenue par l’imagerie d’harmonique
concernait principalement la paroi antérieure et la paroi latérale.
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Un échec de l’examen, défini par l’absence de visualisation d’au
moins 5 segments sur l’examen basal, était noté chez 6 des
20 patients en imagerie fondamentale, mais n’était noté chez
aucun patient en imagerie d’harmonique. Le pourcentage des segments dont la visualisation s’améliorait en imagerie d’harmonique était le même pour chaque palier (53 % à l’état basal, 54 %
à faible dose et 53 % au pic de dobutamine). L’agrément interobservateur concernant l’analyse de la cinétique segmentaire était
amélioré en imagerie d’harmonique.
Conclusion. Cette étude suggère que l’imagerie d’harmonique
peut permettre la réalisation d’une échographie sous dobutamine chez des patients jugés insuffisamment échogènes en
imagerie fondamentale, mais ces conclusions demandent confirmation sur un effectif plus important.
B. Gallet, CH Argenteuil
Dobutamine stress echocardiography : improved endocardial
border definition and wall motion analysis with tissue harmonic imaging.
Zaglavara T., Norton M., Cumberledge B., Morris D., Irvine T.,
Cummins C., Schuster J., Kenny A. ● J Am Soc Echocardiogr
1999 ; 12 : 706-13.
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Viabilité myocardique chez les coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche :
conséquences pronostiques
But. Le but de cette étude a été de déterminer la signification pronostique d’une viabilité myocardique mise en évidence par écho-dobutamine chez les patients coronariens ayant
une dysfonction ventriculaire gauche.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 80 patients coronariens
ayant une fraction d’éjection 40 %. L’écho-dobutamine a été
réalisé à faible dose et à forte dose en utilisant le modèle habituel
à 16 segments de l’American Society of Echocardiography. Un
segment asynergique a été considéré comme viable en cas d’amélioration de sa cinétique sous faible dose de dobutamine. Le suivi
moyen a été de 2,2 ± 1,1 ans.
Résultats. Une viabilité myocardique intéressant au moins 5 segments était observée dans 73 % des cas (58 patients sur 80). Parmi
les 52 patients traités médicalement, la survie était initialement
meilleure chez ceux ayant au moins 5 segments viables que chez
les autres, mais ce bénéfice disparaissait au-delà de la deuxième
année de suivi. Parmi les 58 patients ayant au moins 5 segments
viables, la survie à trois ans était meilleure chez les 24 patients
ayant été revascularisés que chez les 34 patients traités médicalement (93 ± 6 % vs 49 ± 15 %, p < 0,02). Parmi les 22 patients
ayant moins de 5 segments viables, la survie était meilleure chez
les 18 patients traités médicalement que chez les 4 patients revascularisés (p < 0,007).
Conclusion et commentaires. Cette étude montre que la revascularisation améliore la survie des coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche ayant une viabilité myocardique
étendue, définie par la présence d’au moins 5 segments viables
dans un modèle à 16 segments. Elle confirme deux travaux récents
ayant montré que l’étendue du myocarde viable conditionnait le
bénéfice de la revascularisation chez ce type de patients : la viabilité devait concerner au moins 4 segments dans un modèle à
16 segments selon Afridi (J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 921-6)
et au moins 5 segments dans un modèle à 12 segments selon Senior
(J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1848-54) pour que la revascularisation améliore la survie comparativement au traitement médical.
Les limites de ces études proviennent de leur absence de randomisation, mais une telle randomisation apparaît difficile, car il
semble discutable de randomiser vers un traitement médical un
patient ayant une viabilité étendue.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Prognostic implications of myocardial contractile reserve in
patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction.
Chaudhry F.A., Tauke J.T., Alessandrini R.S., Vardi G., Parker
M.A., Bonow R.O. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 : 730-8.
Longueur du segment coronaire stenté et resténose
Pour traiter des lésions coronaires étendues ou en tandem,
on utilise de plus en plus souvent des stents longs ou multiples, avec jusqu’à présent peu d’informations sur leur risque de
resténose. À partir de 725 patients stentés sur 1 090 segments entre
avril 1995 et décembre 1996, les auteurs évaluent le devenir angiographique en individualisant trois groupes en fonction de la longueur des segments stentés : groupe 1 (n = 565) : 20 mm ; groupe
2 (n = 278) : > 20 mm et 35 mm ; groupe 3 (n = 247) : > 35 mm.
La thrombose aiguë du stent est plus fréquente pour le groupe 3
(1,2 %, vs 0,2 % pour le groupe 1 et 0 % pour le groupe 2,
p < 0,05) ; par contre, il n’y a pas de différence significative
concernant la thrombose subaiguë (groupes 1 et 2 : 0,4 % pour
chacun et groupe 3 : 1,2 %, p = NS). Le diamètre minimal de la
lumière coronaire du segment stenté (DML) est moindre pour le
groupe 3 (p < 0,05).
Le suivi angiographique à 5,4 ± 1,9 mois a été obtenu pour
743 lésions (71 %). À cette période, le DML reste significativement moindre pour le groupe 3 (p < 0,01). Le taux de resténose
est de 23,9 % pour le groupe 1, de 34,6 % pour le groupe 2 et
de 47,2 % pour le groupe 3 (p < 0,01). En analyse multivariée,
la longueur du segment stenté, le diamètre angiographique de référence de la lésion coronaire stentée, le pourcentage de la sténose
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résiduelle après la procédure sont des facteurs indépendants de
resténose. L’utilisation de stents multiples ne constitue un facteur
prédictif de resténose qu’en analyse univariée.
Conclusion. La longueur du segment coronaire stenté influe
sur le risque de thrombose aiguë et de resténose et ne modifie
pas l’éventualité de la thrombose subaiguë. Malgré l’utilisation
de stents, la fréquence de la resténose est élevée en cas de lésion
traitée > 35 mm (47 %).
Ces résultats ont été obtenus à partir d’une étude rétrospective
monocentrique (Centro Cuore Columbus, Milan, Italie). Ils incitent à proposer aux patients le stent le plus court adapté au traitement de leurs lésions coronaires.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Stented segment lenght as an independent predictor of restenosis.
Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N. ● J Am Coll Cardiol
1999 ; 34 : 651-9.
La Lettre du Cardiologue - n° 326 - mars 2000