La chirurgie endoscopique du rachis thoracique M Thoracoscopic spine surgery

La chirurgie endoscopique du rachis thoracique
Thoracoscopic spine surgery
•• S. Gaillard*, P. Bonnette**
▶ pointS FoRtS
▶ SuMMARY
▶ Bien que les hernies discales dorsales (HDD) soient plus
fréquentes que ce que l’on croyait, les indications chirurgicales restent rares.
▶ Le mode de révélation le plus courant des HDD est la
névralgie intercostale et une claudication médullaire souvent
atypique.
▶ L’IRM est le meilleur examen diagnostic pour les HDD.
▶ La voie de l’abord antérieur des HDD entraîne moins
de complications neurologiques que les autres.
▶ La thoracoscopie a très nettement diminué la morbidité
des abords antérieurs du rachis thoracique ; cela permet
de proposer des gestes de décompression médullaire, de
corporectomie et de reconstruction vertébrale, même chez
des patients fragiles.
▶ La voie de l’abord endoscopique des HDD nous semble
être celle qui est la plus adaptée à cette pathologie.
Thoracic discectomy has evolved over the last 60 years from
resection through standard laminectomy to posterolateral
procedures to open thoracotomy and finally thoracoscopy. Spinal endoscopy is possible because of advances
in technology related to imaging, optics, illumination and
video systems.
Mots-clés : Thoracoscopie – Hernie discale dorsale – Rachis
thoracique.
Keywords: Thoracoscopy – Herniated thoracic disc –
Thoracic spine surgery.
A
lors que l’endoscopie crânienne s’est rapidement introduite dans tous les services de neurochirurgie, il n’en
est pas de même pour l’endoscopie rachidienne thoracique. Cela tient surtout au fait qu’il s’agit de techniques et
de gestuelles très différentes avec, dans le premier cas, un seul
orifice de travail et une gestuelle assez proche de ce que l’on
connaît habituellement en microchirurgie. Dans l’autre cas,
en revanche, il s’agit d’une technique de triangulation proche
des techniques de laparoscopie des chirurgiens digestifs et très
éloignée de l’environnement habituel du neurochirurgien.
Par ailleurs, pendant longtemps les neurochirurgiens n’ont
abordé le rachis thoracique que par voie postérieure. Les voies
antérieures par thoracotomie étaient peu utilisées en raison de
leur morbidité pulmonaire et les neurochirurgiens leur préféraient des voies postéro-latérales par arthro-pédiculectomie
et latérales par costo-transversectomie afin de rester en zone
extrapleurale.
* Chef de service, service de neurochirurgie, hôpital Foch, Suresnes.
** Service de chirurgie thoracique, hôpital Foch, Suresnes.
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 3 - mars 2007
Mise au point
M ise au point
Compared with posterolateral approaches to the thoracic
spine, thoracoscopy provides more complete visualization
and access to the ventral surfaces of the spine and spinal
cord. Compared with thoracotomy, thoracoscopy offers
identical visualization and exposure of the spine and is
associated with significantly less operative morbidity.
Patients experience less pain, and the duration of their
hospitalization and recovery is briefer.
L’utilisation de l’endoscopie dans la chirurgie du rachis dorsal a
considérablement diminué la morbidité des abords antérieurs
de ce segment rachidien et elle a révolutionné la prise en charge
chirurgicale de certaines pathologies au nombre desquelles, en
premier lieu, les hernies discales dorsales (HDD).
tHoRACoSCopie et Hdd
Les HDD dorsales étaient réputées rares (incidence : 1/1 000 000)
[1]. Toutefois, la réalisation de plus en plus fréquente d’IRM
rachidiennes a fait réévaluer à la hausse la fréquence des HDD
allant de 11 % à plus de 30 % selon les séries (2, 3). Cependant, si
ces moyens modernes d’imagerie permettent de voir fréquemment des images de HDD, les hernies symptomatiques nécessitant une intervention restent rares.
Symptomatologie clinique
La présentation clinique des HDD est très variable, expliquant
les difficultés et souvent le retard diagnostic (4).
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Mise au point
M ise au point
On retrouve le plus souvent :
✓ des dorsalgies (75 % des cas) ;
✓ une névralgie intercostale (15 à 50 % des cas) ;
✓ une claudication médullaire souvent atypique ;
✓ des signes de compression médullaire sensitifs (60 % des cas),
moteurs (55 % des cas) et sphinctériens (30 % des cas).
Examens complémentaires
Le meilleur examen diagnostic est l’IRM qui permet de visualiser
directement la HDD et d’apprécier son volume et son retentissement sur le cordon médullaire. Toutefois, le scanner garde toute
son importance dans cette pathologie car il permet d’apprécier
le caractère calcifié ou non de la hernie. Contrairement aux
hernies discales lombaires, les HDD sont très fréquemment
calcifiées (20 à 65 % des cas). Dans notre expérience, elles le sont
quasiment toujours lorsqu’elles sont volumineuses et notamment
lorsqu’elles occupent plus de 50 % du canal vertébral. C’est en
général parmi ces volumineuses HDD calcifiées que l’on peut
avoir parfois un prolongement intradural (6 % des cas).
Il existe globalement trois formes anatomiques de HDD
(figure 1) :
✓ les HDD très latérales ;
✓ les HDD latérales allant jusqu’à la ligne médiane ;
✓ les HDD médianes entraînant une déformation en “banane”
de la moelle qui “encorbeille” totalement la hernie.
HDD latérale
Dans certains cas où la clinique est frustre, il est intéressant
de réaliser un bilan électrophysiologique avec des potentiels
évoqués moteurs et sensitifs afin d’apprécier la souffrance
médullaire infraclinique.
Personnellement, nous réalisons systématiquement une
artério graphie médullaire préopératoire afin de localiser
l’artère d’Adamkiewicz et de choisir la voie d’abord comportant
le moins de risque neurologique pour le patient.
Traitement chirurgical
L’indication chirurgicale dépend de l’importance de la symptomatologie clinique et du volume de la HDD. En règle générale,
il n’y a pas d’indication chirurgicale à retenir si la HDD est
totalement asymptomatique sur les plans clinique et électrophysiologique. Toutefois, même lorsqu’elles sont peu symptomatiques, les grosses HDD calcifiées comportent un risque non
nul d’aggravation neurologique brutale en cas de traumatisme
dorsal et nécessitent tout de même un avis spécialisé, pour
discuter de l’indication chirurgicale.
De nombreuses voies d’abord ont été proposées pour l’exérèse de
ces hernies discales et ont été le fait de controverses (figure 2).
Il est maintenant établi que les voies d’abord postérieures sont
responsables d’un taux élevé d’aggravation neurologique postopératoire (35 %) et d’une morbidité importante ; elles ont été pour
cela abandonnées et ne sont plus aujourd’hui acceptables (5).
HDD médio-latérale
HDD médiane
Figure 1. Localisation des HDD.
Voie postérieure : laminectomie
Voie postéro -latérale : arthro-pédiculectomie
Voie latérale : costo-transversectomie
Voie antérieure : thoracoscopie
Figure 2. Voies d’abord des HDD.
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Le chirurgien a donc le choix entre un abord postéro-latéral,
latéral ou antérieur.
Quelles que soient les voies d’abord le taux de mortalité est
très faible (5).
Le risque d’aggravation neurologique postopératoire est de 13 %
pour les voies postéro-latérales, de 20 % pour les voies latérales
et de 7 % pour les voies antérieures transthoraciques à ciel ouvert
(6). Dans sa série opérée par thoracoscopie, Dickmann évalue
ce risque d’aggravation neurologique à 2 % (7).
Une enquête récente de la Société française de neurochirurgie
(SFNC) a, quant à elle, évalué ce risque d’aggravation neurologique postopératoire en France à 11,6 %.
Toutefois, cette même enquête de la SFNC a révélé que la plupart
des neurochirurgiens pratiquaient des voies postéro-latérales
ou latérales, que seuls 11 % d’entre eux pratiquaient des voies
antérieures et qu’ils étaient très peu nombreux à réaliser des
thoracoscopies.
Alors que pour les compressions médullaires cervicales la
quasi-totalité des neurochirurgiens est d’accord pour réaliser
des abords antérieurs permettant de lever le facteur compressif
sans mobiliser la moelle, on peut se demander pourquoi il n’en
va pas de même pour le rachis thoracique. L’explication tient
surtout au fait que l’abord antérieur du rachis cervical est aisé
et bien connu des neurochirurgiens, ce qui n’est pas le cas du
rachis thoracique.
La limitation des abords antérieurs transthoraciques tenait
aussi au fait que ceux-ci avaient une morbidité pulmonaire
non nulle. L’endoscopie a permis de réduire considérablement cette morbidité tout en gardant les avantages de la voie
antérieure (8, 9).
On utilise trois ou quatre trocarts en fonction de la qualité de
l’exclusion pulmonaire. Un des trocarts est utilisé pour l’endoscope, deux autres pour les instruments de travail, et un
quatrième lorsqu’il est nécessaire de mettre un écarteur pulmonaire. Le choix de l’emplacement des trocarts est important. Ils
sont répartis sur les lignes axillaires postérieures, moyennes
et antérieures en fonction du niveau à atteindre et en fonction
du geste prévu ; leur disposition peut être en T, en L ou en
quadrilatère (image 1).
Technique chirurgicale
La plèvre est incisée au bistouri électrique le long de la tête de
côte et le long de l’axe du rachis. Il est le plus souvent nécessaire
de sacrifier un pédicule vasculaire intercostal sur la face latérale
du corps vertébral. La tête de côte est réséquée, ce qui permet
un accès au disque.
On réalise alors un fraisage conique de part et d’autre du
plan discal jusqu’à aborder la hernie discale, cela permettant
de réaliser son exérèse sans aucune mobilisation du cordon
médullaire (image 2, p. 76).
Les deux principaux problèmes de cette technique restent le
repérage fiable du niveau à opérer et le saignement épidural
peropératoire. En ce qui concerne le repérage, nous avons, au
cours de notre expérience, affiné la technique de harponage
préopératoire sous scanner. Et pour diminuer le saignement
épidural peropératoire, nous avons également au fil du temps
modifié la technique initiale décrite par Rosenthal et al. (10),
en réalisant un fraisage plus antérieur respectant le pédicule.
Cela permet d’aborder l’espace épidural en dernier et donc de
limiter le saignement épidural (image 3, p. 76).
Les patients sont opérés sous anesthésie générale et installés en
décubitus latéral strict. L’abord du rachis nécessite une exclusion
pulmonaire afin d’éviter une contusion pulmonaire peropératoire. Le choix du côté de l’abord est fonction du caractère latéral
ou non de la lésion à aborder, du niveau vertébral opéré et de la
localisation de l’artère d’Adamkiewicz. En cas de lésion médiane,
on choisit plus volontiers d’aborder le rachis thoracique inférieur
par voie gauche en raison d’une coupole diaphragmatique plus
facile à abaisser de ce côté, et le rachis thoracique supérieur
par voie droite en raison de la position de l’aorte. Toutefois, on
évite de passer au même niveau et du même côté que l’artère
d’Adamkiewicz, dans la mesure où l’abord du rachis nécessite
le sacrifice d’au moins un pédicule vasculaire.
Le repérage du niveau est très important afin d’éviter une erreur
d’étage. Dans le cas de tumeur ou de fracture, le repérage endoscopique est facilité par l’aspect anormal de la vertèbre. En revanche,
dans les cas de HDD, le mur latéral des vertèbres étant normal,
le repérage est plus compliqué et nécessite, d’une part, d’explorer
toute la cavité thoracique pour compter les têtes de côte et d’utiliser, d’autre part, un contrôle radioscopique peropératoire. Dans
notre expérience, nous recourons en outre à un repérage préopératoire au scanner avec la mise en place d’un harpon transcutané
en regard de la tête de côte de la vertèbre inférieure.
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 3 - mars 2007
Mise au point
M ise au point
Image 1. Positionnement
des trocarts.
Indications et contre-indications
Lorsque la HDD est latérale, la réalisation d’une voie d’abord
postéro-latérale ou latérale reste possible. En revanche, lorsque
la HDD est médiane, seule une voie d’abord antérieure permet
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Mise au point
M ise au point
médio-latérales ou médianes. Les seules contre-indications
de la thoracoscopie viennent de l’impossibilité d’obtenir une
exclusion pulmonaire de bonne qualité, notamment en cas de
symphyse pleurale (antécédent de pleurésie, etc.) ou de chirurgie
thoracique (pneumonectomie, etc.). Un protocole d’anesthésie
a été mis au point afin de faciliter la ventilation unipulmonaire
des patients fragiles (11).
Résultats
Depuis que nous utilisons cette technique, 14 patients ont été
opérés par thoracoscopie d’une HDD (tableau). Chez une
patiente, il s’agissait de deux HDD qui ont pu être enlevées
au cours de la même procédure endoscopique par les mêmes
orifices de trocart.
HDD
tableau. Résumé de la série.
n = 14 patients
Sexe : 9 F/5 H
Âge moyen : 56 ans (30-72)
Compression médullaire : 12
Syndrome radiculaire : 2
HDD médiane : 10
HDD médio-latérale : 2
HDD latérale : 2
HDD calcifiée : 12
Cône de fraisage
3
D6D7
4
D8D9
2
D9D10
2
D10D11
2
D6D7 + D10D11
1
A
B
C
D
E
F
G
H
B
Image 3. Modification de la zone de fraisage :
A. technique classique : fraisage latéral pédiculaire ;
B. technique modifiée : fraisage plus antérieur respectant
le pédicule.
une exérèse en toute sécurité car tout abord postéro-latéral
ou latéral expose à un risque important d’aggravation neurologique. Cela dans la mesure où il est quasiment impossible
d’aborder la ligne médiane par voie postéro-latérale ou latérale
sans mobiliser le cordon médullaire et donc sans prendre un
risque neurologique majeur.
Dans notre expérience, nous utilisons maintenant un abord
thoracoscopique pour toutes les HDD, qu’elles soient latérales,
76
D4D5
Seul un échec a été dû à une symphyse pleurale nous obligeant
à réaliser une voie d’abord postéro-latérale. Il a été possible de
pratiquer une exérèse complète chez tous les autres patients
(image 4).
Image 2. Cône de fraisage.
A
Niveaux opérés
Image 4.
A. Scanner
préopératoire ;
B et C. IRM
préopératoire ;
D, E et F. Vues
peropératoire ;
G et H. IRM
postopératoire.
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 3 - mars 2007
Au début de notre expérience, nous avons eu deux erreurs
d’étage nécessitant une seconde procédure endoscopique qui
a permis une exérèse complète de la HDD, ainsi qu’un saignement épidural abondant nous amenant à modifier la technique
de fraisage.
Il n’y a eu aucune aggravation neurologique. L’examen neurologique postopératoire s’est normalisé chez 10 patients et a
été nettement amélioré chez 4 autres. L’existence de séquelles
neurologiques, essentiellement sous la forme d’un syndrome
pyramidal, est fonction de l’importance de la symptomatologie
neurologique préopératoire.
Il n’y a pas eu non plus de complication pulmonaire grave mais
simplement deux atélectasies radiologiques sans signe clinique
et rapidement résolutives spontanément. Chez une patiente, la
HDD était transdurale, nécessitant la réalisation, dans le même
temps, d’une plastie durale à l’aide d’un fragment de plèvre avec
une bonne étanchéité.
Sur le plan local, il n’y a pas eu de douleurs résiduelles dues
aux trocarts.
La durée de l’intervention est passée progressivement de 4 heures
à 2 heures et le saignement moyen depuis les modifications
techniques est de 200 cc. La durée moyenne d’hospitalisation
a été de 6 jours.
Depuis l’introduction de cette technique dans le service, les
résultats de la chirurgie des HDD nous semblent sans aucune
commune mesure avec ceux des autres voies d’abord, qui sont
plus délabrantes et plus douloureuses sur le plan pariétal, notamment les voies latérales par costo-transversectomie.
AutReS indiCAtionS de LA tHoRACoSCopie
Thoracoscopie et métastases vertébrales
La chirurgie des métastases rachidiennes doit être considérée
comme une chirurgie “fonctionnelle” dans la mesure où il s’agit le
plus souvent de cancers multimétastasés dans le cadre desquels
le but essentiel de la chirurgie est de préserver la fonction neurologique afin de maintenir le patient ambulatoire et non déficitaire. L’atteinte corporéale antérieure étant très fréquente, il est
souvent plus logique de réaliser une voie d’abord antérieure. Il
est difficile, chez ces patients fragiles, de proposer de grandes
thoracotomies. Dans ces cas de figure, l’endoscopie permet
la réalisation de décompressions médullaires et de stabilisations rachidiennes à l’aide de voies d’abord mini-invasives soit
en endoscopie pure soit par des abords réduits vidéo-assistés
(image 5). Ces tumeurs étant volontiers hémorragiques, nous
réalisons sytématiquement une embolisation préopératoire dans
la mesure où l’hémostase reste plus difficile à obtenir en endoscopie qu’à ciel ouvert. Progressivement, nous avons évolué vers
plus de procédures mini-open vidéo-assistées que de procédures
endoscopiques pures, dans la mesure où cela nous a permis de
réduire le temps opératoire, ce qui, chez ces patients fragiles est
important. Ces procédures vidéo-assistées permettent l’exérèse
d’un ou de deux corps vertébraux avec reconstruction et ostéosynthèse au travers d’une incision intercostale de 5 à 7 cm.
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 3 - mars 2007
A
B
C
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Image 5. Corporectomie et reconstruction vertébrale sous thoracoscopie.
A. IRM préopératoire, tassement métastatique avec compression
médullaire ;
B. Vue préopératoire de la reconstruction vertébrale (ME : moelle
épinière) ;
C. Radiographie postopératoire.
Ces abords mini-invasifs antérieurs permettent d’éviter les désinsertions musculaires des voies postérieures et ont des suites
le plus souvent moins douloureuses pour les patients.
Une série de plus de 150 patients fait l’objet d’une publication
à paraître.
Autres indications de la thoracoscopie
Dans le cadre des traumatismes du rachis, il est le plus souvent
nécessaire de réaliser une décompression médullaire en urgence
par voie postérieure. Toutefois, l’endoscopie peut également
fournir une aide intéressante, notamment pour réaliser une
greffe corporéale antérieure secondaire de façon peu invasive,
lorsqu’il existe, malgré le recalibrage postérieur, un vide corporéal antérieur important.
Elle est également bien adaptée dans le cadre du traitement
des cals vicieux associant un fraisage plus ou moins une ostéosynthèse, ainsi que pour l’exérèse de tumeurs paravertébrales comme certains schwannomes.
ConCLuSion
L’utilisation de l’endoscopie a considérablement amélioré la
prise en charge chirurgicale de certaines pathologies rachidiennes thoraciques et en tout premier lieu la chirurgie des
HDD permettant de réduire les risques d’aggravation neurologique postopératoire et de simplifier les suites. Elle a également permis de réaliser plus de voies antérieures mini-open vidéo-assistées, notamment pour le traitement chirurgical des
métastases vertébrales.
Toutefois il s’agit d’une technique et, surtout, d’une gestuelle
très particulières et peu courantes habituellement en neurochirurgie. Il existe donc, comme dans toute technique endoscopique, une courbe d’apprentissage et une pratique régulière
est nécessaire.
■
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Mise au point
M ise au point
RéféRences bibliogRaphiques
▶ Auto-ÉVALuAtion
1. Carson J, Gumpert J, Jeff erson A. Diagnosis and treatment of thoracic inter-
▶ i. le meilleur examen paraclinique pour faire le diagnostic
de hDD est :
a. le scanner
b. les potentiels évoqués
c. l’IRM
d. les radiographies standard
▶ ii. il est encore possible en 2007 de proposer au patient
une laminectomie postérieure pour traiter une hDD :
a. oui
b. non
▶ iii. Dans la littérature, la voie d’abord des hDD comportant
le moins de risques d’aggravation neurologique est :
a. la voie postéro-latérale par arthro-pédiculectomie
b. la voie latérale par costo-transversectomie
c. la voie antérieure transthoracique
vertebral disc protrusions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1971;34:68-77.
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Réponses : I : c ; II : b ; III : c.
À paraître
prochainement

2e édition
“ Quand le fond et la forme
se conjuguent pour la FMC ”
Les acquis
Fait nouveau
Faits nouveaux
Avec le soutien institutionnel des laboratoires Lundbeck et Biogen Idec
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