Assurance professionnelle et exercice de l’ORL V

Vie professionnelle
V ie professionnelle
Assurance professionnelle et exercice de l’ORL
Physician professional insurance and ENT practice in France
IP I. de Gaudemar*
lE DEVEniR DE lA RéClAMATion
Mots-clés : Responsabilité civile professionnelle - ORL.
Keywords: Physician professional insurance - ENT.
U
Dans 47 % des cas, les réclamations sont classées sans suite. En
cas de faute avérée, une transaction amiable sera recherchée
à tout prix par l’assureur afin d’éviter un procès.
En conclusion, toute formulation de réclamation par un patient
est une urgence. Les décisions et attitudes initiales vont considérablement conditionner la suite du dossier.
L’assureur ne juge pas le médecin incriminé, mais cherche par
tous les moyens une gestion de la réclamation apaisée et aussi
peu traumatisante que possible.
l’ACCoMPAgnEMEnT DEs AssuRés
lE ConTRAT D’AssuRAnCE PRoFEssionnEllE,
QuEllE gARAnTiE ?
ne table ronde a réuni des assureurs et des médecins
experts du dommage corporel à l’occasion du 113e
Congrès de la Société française d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, qui s’est tenu à Paris
en octobre 2006.
Le but était de faire le point sur l’évolution de la jurisprudence
en matière de responsabilité médicale et de droit.
(d’après la communication de J. Vilanova, MACSF)
Pourquoi souscrire à une assurance de responsabilité
civile professionnelle (RCP) ?
La loi du 4 mars 2002 a rendu obligatoire la souscription
d’une RCP pour l’exercice de la médecine. De plus, l’évolution
de la jurisprudence rend les dommageables de plus en plus
onéreux.
La RCP est l’assurance de la sérénité face à un exercice médical
qui reste un art difficile aux contraintes incertaines.
Lorsqu’un patient est insatisfait des soins qu’il a reçus, il y a
réclamation.
La réclamation peut prendre trois formes :
– judiciaire : la plus claire, éventuellement sur le terrain pénal
avec saisie du dossier médical ;
– amiable : le traitement est le plus rapide ;
– ou non formalisée.
L’alerte de l’assureur doit être le plus précoce possible afin de
mettre en place les éléments d’une défense éventuelle. La coopération de l’assuré est essentielle. Cette déclaration peut être non
formalisée, éventuellement orale, avec remise d’un récipicé par
l’assureur qui mentionne les coordonnées du patient et la situation ayant conduit à la réclamation. Le médecin devient alors le
partenaire de l’assureur, avec une relation de confiance.
Le délai maximal de déclaration est de cinq jours, comme pour
toutes les déclarations d’assurance.
* Service ORL, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris.
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(d’après la communication de P. Grosieux, MACSF)
La RCP est une relation contractuelle qui permet de garantir
les conséquences dommageables d’un préjudice. Le support
matériel comprend des dispositions générales et particulières
adaptées à l’exercice du médecin, avec des extensions de garanties et des exclusions qui permettent de personnaliser le risque
garanti.
La RCP doit impérativement coïncider avec l’activité exercée et
déclarée à l’assureur, sous peine que l’assuré ne soit pas couvert
en cas de dommage pour un patient.
Dans l’exercice de la spécialité ORL, il existe quatre niveaux
tarifaires selon le mode d’exercice :
1. activité de consultation ;
2. chirurgie ORL et maxillo-faciale ;
3. activité de niveau 2 incluant les rhinoplasties sous entente
préalable ;
4. chirurgie à visée esthétique.
La RCP offre trois garanties différentes :
– professionnelle ;
– d’exploitation, comme la chute d’un patient au cabinet ;
– employeur.
Le non-paiement de la cotisation entraîne une suspension de la
garantie. Un contrat de protection juridique optionnel couvre
la vie privée et professionnelle, notamment sur les litiges avec
la Sécurité sociale et entre associés.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 309-310 - avril-septembre 2007
Pourquoi privilégier le règlement amiable ?
(d’après la communication de N. Gombault
et C. Bonz-Letouze, MASCF)
Le règlement amiable offre des avantages :
– pour le médecin, en évitant un procès souvent traumatisant ;
– pour la société d’assurance, en permettant de régler un dossier
rapidement et à moindre coût ;
– pour la victime, en rendant possible un règlement plus rapide ;
en effet, si tous les recours sont utilisés, une affaire peut se
prolonger durant 12 à 15 ans.
Les meilleures conditions requises pour un règlement amiable
sont :
– une bonne gestion technique et humaine de l’accident, avec
un dialogue ;
– une déclaration de la réclamation la plus rapide possible pour
devancer le risque de procédure ;
– une offre financière raisonnable par rapport aux décisions
de justice ;
– une analyse médico-juridique complète avec, si possible, une
seule responsabilité engagée.
La principale difficulté survient lorsque le patient est le seul
interlocuteur.
L’expertise amiable n’est pas un arbitrage, elle n’est qu’un avis.
La loi du 4 mars 2002 a prévu la possibilité pour un malade avec
une interruption temporaire de travail (ITT) de plus de 6 mois
de saisir la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) des accidents médicaux, des affections iatrogènes
et des infections nosocomiales.
Les CRCI sont composées notamment de représentants des usagers,
des médecins et des établissements de santé. Elles sont présidées par
un magistrat ; elles indemnisent l’aléa thérapeutique mais peuvent
également affirmer que le praticien a commis une faute.
Le rôle du médecin-conseil
(d’après la communication du Dr P. Courtat, Paris)
La responsabilité médicale est une responsabilité pour faute
prouvée. Il existe toutefois deux exceptions :
– les maladies nosocomiales,
– le fait d’un produit de santé.
La prescription des actions est de 10 ans à compter de la date de
consolidation. Depuis 1997, la preuve du consentement mutuel
appartient aux professionnels de santé. Le consentement doit
inclure tous les risques, qu’ils soient fréquents ou rares, voire
exceptionnels, et comprendre les autres alternatives thérapeutiques ainsi que l’information postérieure à l’acte, avec la
possibilité de risques nouveaux. La loi prévoit que la preuve
doit être donnée par tous les moyens, y compris le faisceau de
présomptions.
En outre, un délai de réflexion doit être respecté entre le consentement et l’acte chirurgical.
Le réalisateur et le prescripteur de l’acte sont coresponsables.
La prévention comprend quelques règles : la clarté envers
soi-même et envers ses compétences, envers son patient et
sa famille, dans son dossier et ses comptes-rendus, dans ses
relations avec les autres professionnels, dans ses relations
avec les assureurs.
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la Variation du nombre d’actes ORL
impliqués dans les sinistres
(d’après la communication de N. Combault, MACSF)
L’augmentation des réclamations est nette depuis plusieurs
années, et l’indemnisation de plus en plus lourde. En 2000, la
sinistralité des ORL libéraux était de 7,9 %, bien inférieure à celle
de l’ensemble des chirurgiens (30,8 %), mais bien supérieure à
celle des médecins libéraux (2,52 %).
Sur une carrière totale de 35 ans, un ORL sera incriminé
2,5 fois (17 fois pour un chirurgien, 9 fois pour la moyenne
des spécialités).
En conclusion, P. Lerault, membre du syndicat des ORL, a
formulé une mise en garde et un souhait. La mise en garde
concerne la solvabilité à long terme des compagnies d’assurance.
En effet, si la compagnie d’assurance dépose le bilan, les frais
de justice et le paiement des préjudices seront à la charge du
médecin incriminé.
Son souhait est que le médecin puisse disposer d’un recours
pour procès indu en cas de mise en cause abusive par des
patients.
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