Chapitre VIII - Krivitzy 1/04/03 10:34 Page 37 H T A Hypertension artérielle ● A. Krivitzky, G. Nguyen* P O I N T S P O I N T S F O R T S F O R T S proposés, médicamenteux ou, surtout, non pharmacologiques. On est frappé par le peu de communications concernant les antihypertenseurs des différentes classes, contrastant avec l’importance donnée à tous les autres aspects de la prise en charge des patients. C’est dans ce domaine que paraissent se situer aujourd’hui “le bon, le mauvais et le moche” des évolutions thérapeutiques de l’HTA. ■ Après les progrès spectaculaires dans la prise en charge de l’HTA constatés au cours des vingt dernières années, il semble exister un tassement des résultats obtenus. Cet échec relatif semble imputable, aux États-Unis, aux difficultés de la prévention et du traitement non pharmacologique, parmi les populations moins favorisées ayant plus difficilement accès aux consultations, à la diététique et au sport. Les protocoles nationaux de suivi aux États-Unis, telle la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), montrent une stabilisation, voire une régression, au cours des toutes dernières années, du niveau de prise de conscience par les patients de leur HTA, du traitement et de l’efficacité de celui-ci (tableau I). ■ La valeur pronostique de la pression systolique et de la pression pulsée a été confirmée. Tableau I. Données de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) concernant la prise en charge de l’HTA aux États-Unis. ■ Sans que l’on remette complètement en cause la courbe en J, notamment chez les diabétiques chez qui le pronostic s’améliore de façon continue pour les pressions diastoliques les plus basses, la PAD “idéale” dans l’étude HOT s’est située entre 82 et 86 mmHg, ce qui n’est pas simple à obtenir et nécessite habituellement l’association de plusieurs antihypertenseurs. Se savent hypertendus (%) Sujets traités (%) Sujets équilibrés (%) NHANES II 1976-1988 NHANES III 1988-1991 NHANES III 1991-1994 51 31 10 73 55 29 68 53 27 Les conclusions du JNC VI restent, bien entendu, la base de la prise en charge thérapeutique de l’hypertension artérielle (Arch Intern Med 1997 ; 157 : 2413-46). Cependant, à la lumière des études successivement publiées, des précisions sont apportées, permettant de mieux cerner les objectifs du traitement, les motifs et les profils des HTA dites résistantes, les moyens thérapeutiques Il semble exister, en conséquence, un tassement des progrès observés dans la réduction du risque vasculaire, notamment cérébral, depuis 1994 aux États-Unis, et, selon D. Jones (Jackson), ce phénomène paraît toucher essentiellement la population noire. Les problèmes de la compliance thérapeutique deviennent majeurs, et ont été bien étudiés par l’équipe de M. Hill (Baltimore), chez les jeunes Noirs des milieux urbains. Une enquête serrée montre que ceux-ci connaissent la gravité de l’hypertension et ses conséquences sur la mortalité, classée comme beaucoup plus probablement liée à l’HTA qu’au vieillissement, et bien loin devant les décès par mort violente ; néanmoins, seuls 2 % d’entre eux considèrent le traitement de l’hypertension comme une priorité de vie. Dans la population générale, même si ceci est plus marqué chez les Noirs américains, les conséquences de l’obésité, du manque d’exercice, de l’alimentation de type “fast-food” et de la surcharge en sel ne sont pas bien prises en compte, que ce soit pour des raisons économiques, sociales ou culturelles. P. Whelton (La Nouvelle-Orléans) entend montrer, à travers l’étude TONE (Trial of Non Pharmacologic Intervention in the Elderly), l’efficacité de la perte de poids et de la réduction sodée chez des patients âgés, obèses, déjà traités pour hypertension artérielle. * Service de médecine interne et endocrinologie, Hôpital Avicenne, 93009 Bobigny Cedex. D. Chow (Baltimore), dans l’étude plus novatrice DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), a comparé l’effet tensionnel de deux régimes enrichis en fruits et légumes, dont l’un ■ L’HTA de type blouse blanche a un pronostic plus bénin que l’HTA avérée. ■ La PAS sera certainement un paramètre décisionnel pour initier le traitement antihypertenseur. ■ La régression de l’HVG s’accompagne d’une amélioration de la fonction ventriculaire. PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU DU BON, DU MAUVAIS, DU “MOCHE” (UGLY) La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999 37 Chapitre VIII - Krivitzy H 1/04/03 10:34 Page 38 T A également en graisses insaturées et en protéines, à un régime américain “standard” chez 133 hypertendus légers. Après deux mois d’étude sans différence de poids entre les groupes, 70 % des hypertendus soumis au régime le plus diététique étaient équilibrés, contre 45 % des patients suivant le régime intermédiaire et 23 % de ceux respectant leur régime habituel. Malheureusement, ces bénéfices spectaculaires sont perdus par la suite si les différentes mesures sont abandonnées, comme l’a montré D. Jones dans la phase II de l’étude de prévention TOHP. De nombreuses équipes américaines ont publié des études d’intervention auprès des patients, avec des résultats souvent favorables : relances téléphoniques, auto-contrôle, ajustement thérapeutique à distance, intervention des infirmières, campagnes d’information... K. Ishikawa (Tokyo) se préoccupe également de l’exercice physique et en constate des effets dissociés plus importants et plus rapides sur la pression artérielle chez les sujets de 30 à 49 ans que chez les plus âgés. ET LA COURBE EN J ? Si des corrélations ont été trouvées ou confirmées entre le niveau de pression artérielle et l’homocystéine (J. Chambers, Londres) et s’il existe un effet favorable de la vitamine C sur la fonction endothéliale des hypertendus pour D. Sherman (Boston), la recherche clinique continue de s’intéresser aux conséquences éventuelles des variations tensionnelles et des valeurs respectives de la systolique, de la diastolique et de la pression pulsée, ainsi que, d’autre part, aux conséquences heureuses ou malheureuses de la recherche d’une pression diastolique la plus basse possible. Ainsi, S. Hoshide (Tochigi) étudie la relation entre la progression de la maladie cérébrovasculaire et les variations de pression artérielle chez des coronariens. Les sujets ayant le plus de lacunes cérébrales en IRM et le plus grand nombre de sténoses à la coronarographie avaient moins de chutes nocturnes de la pression artérielle. Pour la Framingham Heart Study, A. Haider tente de rapprocher le pronostic cardiaque des critères : pression systolique, pression diastolique, pression pulsée, chez 2 040 patients suivis 18 ans en moyenne. Après ajustement des divers facteurs de risque, la pression pulsée se révèle être le meilleur critère de développement d’une insuffisance cardiaque, suivie par la pression systolique, l’élévation du risque lié à la pression diastolique n’étant pas significative. Si, cependant, l’incidence des événements cardiovasculaires est plus importante chez les sujets qui, malgré le traitement, élèvent progressivement leur pression diastolique, et paraît dans certaines études s’élever également lorsque cette pression devient trop basse (courbe en J), elle ne paraît pas, pour I. Ferguson (New York), être liée à des altérations de structure ou de fonction du ventricule gauche préalables au traitement. La masse du VG, absolue ou rapportée à la surface corporelle, ainsi que la FR et la FE n’étaient pas, au départ, significativement différentes selon l’évolution ultérieure, y compris pour des ▲ PAD jusqu’à – 55 mmHg. Plus généralement, les résultats de l’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment), publiés dans The Lancet (1998 ; 356 : 175562), ont indiqué que l’incidence la plus basse d’événements 38 cardiovasculaires était obtenue pour une PAD de 82,6 mmHg, et le risque le plus faible de mort d’origine cardiaque pour une PAD de 86,5 mmHg. Cette étude portait sur 19 196 patients de 50 à 80 ans (PAD de 101 à 115 mmHg), avec l’objectif d’obtenir des PAD 90 mmHg, 85 mmHg ou 80 mmHg selon les groupes, ceux-ci étant traités par félodipine avec une escalade thérapeutique si nécessaire par bêtabloquant, IEC et hydrochlorothiazide. Les résultats les plus spectaculaires étaient obtenus chez les diabétiques, avec un risque cardiovasculaire réduit de moitié après l’obtention d’une PAD 80 mmHg, par rapport au groupe d’objectif 90 mmHg (p = 0,005). HYPERTENSION RÉNOVASCULAIRE D. Bluemke (Baltimore) a montré de superbes images en 3D d’angio-IRM permettant une visualisation précise de la vascularisation rénale et obtenues grâce à de nouveaux appareils avec une acquisition rapide : coupes fines, multi-incidences, images en contraste de phase, obtenant, pour certaines équipes, une sensibilité de 97 % et une spécificité de 92 % pour le diagnostic de sténose des artères rénales. Cet examen permet de voir des lésions multiples, des sténoses modérées, des aspects de Takayasu, de dissection, des images après transplantation, etc. Cet examen non invasif, physiologique et anatomique, de mieux en mieux standardisé, garde certains inconvénients : disponibilité, parfois surestimation de lésions en raison de calcifications ou de turbulences vasculaires, perte de sensibilité pour les vaisseaux accessoires intrarénaux. Les places respectives de l’angioplastie et de la chirurgie ont été une fois de plus discutées. On manque toujours d’études prospectives randomisées. Il existe de nombreux biais, notamment de sélection et d’homogénéité, dans le suivi. Pour l’équipe du John Hopkins, 40 % des hypertendus de plus de 60 ans ont une participation rénovasculaire ; chez 1 070 adultes répartis dans neuf études, la chirurgie guérit l’hypertension dans 34 à 50 % des cas, l’améliore dans 23 à 51 % des cas, échoue dans 9 à 35 % des cas, et entraîne une mortalité de 1,1 à 4 %. Elle s’adresse à des sujets de plus en plus âgés, avec insuffisance rénale d’origine ischémique, notamment après échec du traitement médical ou de l’angioplastie. Cette dernière est complétée par la pose d’un stent dans les lésions ostiales ou sur des sténoses résiduelles supérieures à 50 % après angioplastie. Les complications sont de l’ordre de 9 % dans une série de 92 patients : 3 embolies de cholestérol, 2 thromboses de branche artérielle, 1 thrombose du stent, 2 pseudo-anévrismes fémoraux. Une guérison ou une amélioration est obtenue dans 59 % des cas. La préservation de la fonction rénale et l’allègement ou l’arrêt du traitement antihypertenseur ont été étudiés après pose de stent : J. Cooper (Tolède) a traité 177 artères rénales sténosées chez 127 patients (PAS 169 ± 3 mmHg) dont 17 hypertensions légères et 36 bien contrôlées par le traitement médical. La PAS moyenne de l’ensemble du groupe était réduite, à six mois, à 146 mmHg (p < 0,0001) et 25 patients n’avaient plus besoin de traitement médical. A. Krivitzky La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999 Chapitre VIII - Krivitzy 1/04/03 10:34 Page 39 H HTA DE LA BLOUSE BLANCHE : IMPLICATIONS Le pronostic et la signification clinique de l’HTA de la blouse blanche demeurent discutés. L’équipe anglaise de R. Khattar (Harrow) a suivi 479 patients sur une période moyenne de 9,9 ± 4,2 ans. L’HTA de la blouse blanche a été diagnostiquée chez 126 patients ayant une PAS clinique comprise entre 140 et 180 mmHg avec une PA sur 24 heures à la MAPA < 140/90 mmHg. Les 353 autres patients avaient une HTA avérée. Au cours du suivi, la majorité des patients étaient traités. Quatre-vingts pour cent des patients classés HTA de la blouse blanche étaient mis sous traitement. Globalement, environ 50 % d’accidents coronariens et 25 % d’accidents vasculaires cérébraux en moins ont été observés dans le groupe HTA de la blouse blanche (figure 1). Cette étude a montré que l’HTA de la blouse blanche a nettement moins d’implication pronostique que l’HTA avérée. L’étude n’ayant pas inclus de normotendus, la valeur pronostique de l’HTA de la blouse blanche reste à démontrer. % d'événements 16 Blouse blanche HTA avérée 14 T A observance. T. Pickering (New York) a suivi 60 patients (31 femmes et 29 hommes) hypertendus traités et équipés d’un appareil d’automesure de la PA avec un modem incorporé permettant des transmissions transtéléphoniques des valeurs de pression artérielle. La concordance diagnostique avec la MAPA dans l’étude a été de 90 %. L’observance des patients a été excellente. Plus de 80 % des patients ont “télétransmis” en moyenne au moins six valeurs de PA par semaine durant les deux mois de l’étude. La pression artérielle a baissé en moyenne de – 8/– 7 mmHg. Cette diminution est expliquée par une meilleure observance des traitements et par un effet lié à l’apprentissage de l’automesure. L’interrogatoire des médecins participants a montré que ce type de matériel permettait de faire le diagnostic de l’HTA de la blouse blanche, de négocier avec le patient la mise sous traitement et d’adapter la prise en charge en ambulatoire. M. Bondmass (Chicago), en utilisant le même type d’appareil, a démontré une amélioration du contrôle tensionnel chez les hypertendus noirs traités non normalisés (PA moyenne de 150,9 + 14,9/ 88,5 + 8,7 mmHg) grâce à une prise en charge essentiellement téléphonique. Le taux de patients contrôlés à un mois selon les normes du JNC VI a été de 58 %. L’évolution favorable des chiffres tensionnels a été observée durant les trois mois de l’étude (tableau III). 12 Tableau III. Évolution des pressions artérielles. 10 8 6 PAS (mmHg) PAD (mmHg) 4 État basal À un mois À trois mois 150,9 ± 14,9 88,5 ± 8,7 142,3 ± 15,6 84,4 ± 8,9 141 ± 11,1 82,9 ± 10,5 2 0 AVC Accidents coronariens Mortalité totale Figure 1. Pourcentage d’événements dans les groupes HTA de la blouse blanche et HTA avérée. L’étude de J. Ruiz Nodar (Madrid) portant sur 271 patients âgés ( 65 ans) a évalué les paramètres échocardiographiques dans l’HTA de la blouse blanche. Une prévalence plus importante d’hypertrophie ventriculaire gauche a été observée. Les épaisseurs pariétales et les index de masse dans l’HTA de la blouse blanche sont plus élevés que chez les sujets âgés normotendus (tableau II). HYPERTENDUS : IL VAUT MIEUX ÊTRE SOUS BÊTABLOQUANTS AVANT DE FAIRE UN INFARCTUS DU MYOCARDE Afin d’évaluer si le pronostic suivant le premier infarctus du myocarde est influencé par le type de traitement antihypertenseur prescrit, G.P. Aurigemma (Worcester) a analysé les dossiers des 3 095 patients de la Worcester Heart Attack Study. De façon surprenante, un antécédent d’HTA n’est pas associé à une mortalité plus importante au décours d’un IDM. Parmi les traitements antihypertenseurs pris par les patients, seuls les bêtabloquants sont associés à un meilleur pronostic au décours d’un IDM : 30 % de réduction de la mortalité précoce (odds-ratio 0,70 ; IC 0,47-1,02) et de l’insuffisance cardiaque (odds-ratio 0,69 ; IC 0,51-0,92). Tableau II. Paramètres échocardiographiques et prévalence de l’HCG. Normotendus Blouse blanche (22 %) (30 %) Épaisseur septum Paroi postérieure Index de masse VG Prévalence HVG 9,85 9,23 94,9 13,2 % 10,97 10,35 125,36 49,1 % HTA avérée (48%) 11,84 10,98 136,3 54,3 % AUTOMESURE ET TRANSMISSION TRANSTÉLÉPHONIQUE L’automesure à domicile est une alternative utile à la prise de la pression artérielle au cabinet. L’inconvénient majeur demeure son La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999 L’APRÈS JNC VI PAS versus PAD comme critère de classification Une nouvelle classification de l’HTA a été proposée dans le JNC VI, prenant en compte la PAD et la PAS. En cas de disparité entre la PAD et la PAS, le patient est souvent “surclassé”. D. Jones (Framingham) a repris les données de la cohorte Premier Heart Study des 3 656 patients hypertendus non traités et a effectué une nouvelle distribution des niveaux tensionnels (tableau IV, p. 40). Lorsque la PAD était considérée comme normale, 32 % des patients avaient une PAS élevée, tandis que 4 % avaient une PAD élevée lorsque la PAS était normale. Chez les 1 295 patients ayant 39 Chapitre VIII - Krivitzy H 1/04/03 10:34 Page 40 T A Tableau IV. Distribution des patients en fonction des différentes catégories d’HTA du JNC VI. PAD Stade I Stade II Normale Normale haute PAS < 85 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg Normale < 130 mmHg 2 168 74 14 0 Normale haute 130-139 mmHg 518 75 45 0 Stade I 140-159 mmHg 394 92 95 6 Stade II 160 mmHg 86 27 39 23 fonction VG. A. Schussheim (New York) a démontré, chez 32 patients ayant une HTA modérée traitée par vérapamil ou nifédipine, avec une fonction systolique normale et sans pathologie cardiaque associée, qu’une régression de l’HVG de l’ordre de 25 g s’accompagnait d’une amélioration de la contractilité myocardique malgré les effets inotropes négatifs des médicaments utilisés. La fraction de raccourcissement (midwall fractional shortening) s’est améliorée durant les six mois de l’étude (tableauV). La fonction diastolique et la fréquence cardiaque n’ont pas été étudiées en raison des faibles effectifs. On peut s’interroger sur les effets plus directs du vérapamil par son action sur la perfusion myocardique durant le temps diastolique. Tableau V. Évolution des paramètres échocardiographiques. des niveaux tensionnels discordants (PAS et PAD dans des classes différentes), 89 % étaient dans des catégories d’HTA plus élevées avec la PAS. Dans la catégorie “normale haute”, groupe pouvant bénéficier d’une initiation thérapeutique, 94 % des patients avaient une PAS élevée, contre 33 % pour la PAD, c’est-à-dire que 66 % des patients de ce groupe étaient définis dans la catégorie “normale haute” avec une PAD strictement normale. On s’aperçoit que les valeurs de la PAS sortant des différentes catégories d’HTA définies avec la PAD sont fréquentes. Chez ces patients utilisant le JNC VI, c’est la PAS qui fait la classification. En conséquence, la PAS pourrait être un facteur d’éligibilité pour le traitement. ÉCHOCARDIOGRAPHIE ET HYPERTENSION ARTÉRIELLE Les traitements antihypertenseurs ont bien démontré leurs effets sur la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et sur l’amélioration de la fonction diastolique. Leurs effets sur la fonction ventriculaire restent à démontrer. La régression de l’hypertrophie ventriculaire est associée à une amélioration de la 40 PA (mmHg) Masse VG (g) mFS (%) État basal À 3 mois À 6 mois 168/104 155 16,3 144/90 144 17,1 147/91 138 18,1 mFS = midwall fractional shortening. Cette amélioration, qui a été confirmée par le travail de M. Muiesan (Brescia) chez 33 patients hypertendus ayant une régression de l’HVG, persiste même après arrêt du traitement antihypertenseur avec remontée des chiffres tensionnels. Lors de l’HVG, il a été décrit une réduction de la perfusion myocardique. Celle-ci semble être liée à une altération de la capacité fonctionnelle. O. Akinboboye (New York) a comparé la réserve coronaire couplée à une épreuve d’effort pour mesurer la VO2max chez sept patients hypertendus avec HVG et sept sujets normaux. Les valeurs sont plus basses chez les patients avec HVG. Il existe une corrélation directe entre la réserve coronaire et la VO2max (r = 0,651). G. Nguyen La Lettre du Cardiologue - n° 305 - janvier 1999