É L’ Prélèvement d’organes sur cœur arrêté

É ditorial
"
J.C. Chachques*, A. Juffe**
Prélèvement d’organes sur cœur arrêté
utilisation de donneurs d’organes avec cœur arrêté
L’
(non-heart-beating donors [NHBD]) est une contribution importante au problème de la disponibilité d’organes
rieur de l’hôpital (type I) ou dans le service d’urgences
(type II). Dans ces cas, l’équipe de transplantation n’est pas
prête, et un délai important est donc nécessaire pour compléter les démarches légales afin de procéder à la donation. Le
temps “d’ischémie chaude” est alors généralement prolongé.
pour les patients en liste d’attente de transplantation. En plus
des difficultés liées aux problèmes légaux et éthiques de la
transplantation, certains risques, parmi lesquels des maladies
systémiques et des personnes ayant des tests biologiques
positifs pour certaines maladies virales, limitent le nombre de
donneurs.
Les types III et IV sont définis comme “donneurs contrôlés”.
Dans le type III, toute assistance vitale est interrompue suite à
une maladie terminale. Ainsi, des organes peuvent être prélevés après arrêt cardiaque, une autorisation préalable du malade
ou d’un proche étant nécessaire. Dans ce cas, l’équipe de
transplantation est prête, le donneur étant hémodynamiquement stable avant l’arrêt cardiaque ; la période “d’ischémie
chaude” est courte. Les aspects légaux et éthiques doivent être
clairement établis. Cette approche est courante aux États-Unis.
Le prélèvement d’organes sur des personnes en arrêt cardiaque
est historiquement à l’origine des transplantations. Cette technique était utilisée de manière systématique dans les années
1970, avant l’acceptation du concept de mort cérébrale, qui
ouvrira la voie pour le développement des programmes de transplantation d’organes. La pratique de prélèvements sur cœur
arrêté a continué dans certains pays comme le Japon, où le
concept de mort cérébrale n’a été accepté qu’à partir de 1999.
Le type IV inclut des patients présentant un arrêt cardiaque
après avoir été déclarés en mort cérébrale. L’équipe médicale
doit attendre l’arrêt cardiaque. Ces patients souffrent fréquemment d’une longue période d’instabilité hémodynamique avant l’arrêt cardiaque. Ce type de donneur est la principale source de donneurs d’organes au Japon, même après
que la loi autorisant le prélèvement chez des patients en mort
cérébrale ait été promulguée.
Plusieurs raisons ont bloqué le développement des programmes pour utiliser les organes à partir de NHBD.
Jusqu’aux années 2000, la communauté médicale avait considéré que les organes prélevés à partir de NHBD étaient sousoptimaux, et qu’ils comportaient des déficits fonctionnels
importants. Par ailleurs, des problèmes d’ordre légal, éthique
et logistique doivent être résolus pour utiliser les organes de
donneurs en arrêt cardiaque. Plusieurs publications récentes
ont montré de bons résultats quant aux transplantations effectuées en utilisant des reins et des foies provenant de donneurs
en arrêt cardiaque, avec un taux d’efficacité comparable aux
transplantations réalisées à partir de donneurs à cœur battant.
MOMENTS CRUCIAUX
Il existe trois moments décisifs dans le prélèvement avec
cœur arrêté : l’arrêt cardiaque, le diagnostic de mort, le prélèvement d’organes.
CLASSIFICATION DE DONNEURS D’ORGANES
Entre ces moments, des laps de temps variables s’écoulent
selon le type de donneur.
$ Chez les “donneurs contrôlés”, le laps de temps entre
l’arrêt cardiaque et le diagnostic de mort n’est que de
quelques minutes. Le laps de temps entre le diagnostic de
mort et le prélèvement d’organes peut être très court chez ces
patients.
$ Chez les “donneurs non contrôlés”, le laps de temps entre
l’arrêt cardiaque et le diagnostic de mort est généralement
très long (autour de 30 minutes), car des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire sont réalisées. Pour le type I, le
Le groupe de Maastricht a défini quatre catégories de donneurs d’organes avec cœur arrêté.
Les types I et II sont définis comme “donneurs non contrôlés”, et incluent des personnes chez lesquelles la mort cardiaque est survenue de manière subite, généralement à l’exté*Hôpital Européen Georges-Pompidou, 75015 Paris.
**Hôpital Canalejo, La Corogne, Espagne.
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Le Courrier de la Transplantation - Volume V - n o 1 - janvier-février-mars 2005
É ditorial
RÉSULTATS SELON LE TYPE D’ORGANE TRANSPLANTÉ
temps entre l’arrêt cardiaque et le diagnostic de mort peut
atteindre plus de 100 minutes. Le prélèvement d’organes peut
être très retardé (2 à 3 heures) chez les “donneurs non contrôlés” ; ce retard est généralement dû à la nécessité de remplir
des formalités légales et d’obtenir l’accord de la famille.
Les conséquences d’une ischémie prolongée sont moins
importantes pour le rein que pour le foie. Après une transplantation rénale, les malades peuvent éventuellement être
assistés en postopératoire par hémodialyse. Plusieurs études
ont démontré qu’une attente de 10 minutes après asystolie
(même sans utiliser d’hypothermie locale) ne modifie pas de
manière significative l’évolution à long terme du rein greffé.
Les résultats des transplantations hépatiques et pancréatiques
sont acceptables si le temps d’ischémie chaude est proche de
10 minutes.
PROTECTION D’ORGANES EN ATTENTE DE PRÉLÈVEMENT
L’arrêt cardiaque peut être considéré comme irréversible
après une période minimale de 30 minutes sans battements
cardiaques efficaces, malgré les manœuvres de réanimation.
Pendant la période d’attente entre le diagnostic de mort et le
moment du prélèvement, les organes peuvent êtres perfusés et
refroidis en utilisant un cathéter avec ballon placé dans l’aorte
(avec décharge par voie veineuse) ou une circulation extracorporelle (CEC), instaurée entre la veine et l’artère fémorales. Ainsi, la période d’ischémie chaude doit être réduite au
minimum au profit d’une ischémie froide, grâce à la CEC.
Après plusieurs années de recherche en transplantation pulmonaire et cardiaque à partir de NHBD, des cas cliniques de
transplantation pulmonaire réussis ont été rapportés.
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
Les personnes en arrêt cardiaque irréversible (NHBD)
semblent être une source valable d’organes pour les programmes de transplantation. L’intérêt pour cette population
de donneurs a été renouvelé au cours de ces dernières années.
Des évaluations à long terme montrent l’efficacité fonctionnelle des organes greffés ainsi que des issues éthiques acceptables. Cette approche pourrait réduire l’écart existant entre
l’offre et la demande d’organes dans les pays utilisant la
transplantation comme méthode thérapeutique. À Madrid
(Espagne), cette technique permet d’offrir jusqu’à 33 % d’organes transplantés. Les résultats des équipes expérimentées
montrent des différences peu significatives en comparant les
transplantations effectuées avec des donneurs à cœur battant
versus cœur arrêté. Des perfectionnements dans la sélection
de donneurs ainsi que dans l’organisation des équipes et
institutions pourraient contribuer à améliorer les résultats
de ce procédé.
%
DONNEURS POTENTIELS : PROCÉDURE À SUIVRE
Les donneurs potentiels sont des personnes en arrêt cardiaque
âgées de moins de 55 ans, sans lésions hémorragiques abdominales ou thoraciques, sans évidence de toxicomanies, sans
traumatismes importants, ayant subi un massage cardiaque et
une ventilation assistée dans les 15 minutes qui ont suivi l’arrêt cardiaque. Ces personnes ont reçu un massage cardiaque
continu, une ventilation mécanique respiratoire et une perfusion intraveineuse pendant leur transfert à l’hôpital. Un traitement par héparine et phentolamine doit être associé.
En attendant l’autorisation de la famille ou du procureur, une
circulation extracorporelle (incluant un oxygénateur) est
instaurée entre la veine et l’artère fémorales. Après obtention
de l’accord familial ou judiciaire, l’extraction d’organes est
effectuée.
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Le Courrier de la Transplantation - Volume V - n o 1 - janvier-février-mars 2005