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Le feuillet externe des rétinoschisis
séniles et ses déhiscences
D. Baron
(Centre ophtalmologique Kervision, polyclinique de l’Atlantique, Saint-Herblain)
L’
examen du feuillet externe d’un rétinoschisis n’est pas toujours facile mais capital
pour conforter le diagnostic et établir un
pronostic.
Le feuillet externe du rétinoschisis sénile prend
souvent un aspect irrégulier, réticulé, en nid
d’abeilles (1) [figure 1]. Cela est dû aux reliquats
des piliers rompus ainsi qu’à du tissu néoformé. La
couleur peut être blanc jaune, crème. Lors d’une
cryothérapie, l’image obtenue aux temps précoces
est celle “d’une balle de golf” ou encore “de pas dans
la neige”, les dépressions blanchissant plus tardivement que les bords (2) [figure 2]. Il existe parfois
quelques altérations de l’épithélium pigmentaire,
donnant un aspect poivre et sel (3) au plan profond.
Les altérations de l’épithélium pigmentaire sont
souvent plus importantes dans les rétinoschisis
bulleux que dans les rétinoschisis plans (1). L’effet de
blanc avec pression sur le plan profond d’un rétinoschisis, montré par N.E. Byer dans son atlas (4), n’a
pas, pour l’auteur, de signification pronostique.
Les auteurs mentionnent plusieurs types de déchirures du feuillet externe des rétinoschisis. Certaines
sont bien décelables cliniquement : désinsertion,
larges déchirures à bords ourlés bien visibles, trou à
l’emporte-pièce. D’autres ne sont retrouvées qu’avec
une indentation qui augmente le contraste en atténuant le fond rouge de la choroïde et qui permet ainsi
de distinguer les trous des alvéoles (1). Enfin, les
examens histo-pathologiques (5) montrent de petits
pertuis. La fréquence de 10 % des déchirures du
feuillet profond trouvée en clinique par N.E. Byer (6)
sous-estime manifestement la réalité, car l’on sait
que W. Göttinger l’observe dans 57 % des cas en
anatomopathologie. Sept types de déchirure (2) ont
été observés. En réalité, il y en a huit si on y inclut les
pertuis infra-cliniques qui viennent d’être mentionnés.
Les déchirures à bords ourlés ou soulevés (BOOS)
sont les plus fréquentes. Ces bords prennent une
coloration blanchâtre et donnent un aspect de “col
blanc”. L’ourlet ou le soulèvement ne concerne que
tout ou partie du bord de la déchirure :
• Trous arrondis à BOOS sur 360 ° (figures 7 et 8)
Le nombre de trous est variable au fond d’œil. Les
tailles sont également variables. Leur situation est
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Types de déchirures
• Une partie seulement du bord est ourlée ou
soulevée
L’autre bord est linéaire, parfois invisible, ou à la
limite de la visibilité. Le BOOS est le bord le plus
visible, arciforme et sa concavité est orientée vers
l’extérieur du rétinoschisis, c’est-à-dire vers l’ora
serrata, les bords latéraux ou vers le pôle postérieur.
Pour une même déchirure, il peut y avoir plusieurs
anses unies entre elles par leurs extrémités : la jonction prend alors la forme d’une “dent”.
Habituellement, ces déchirures ont un BOOS qui fait
environ la moitié de la circonférence de la déchirure.
Cependant quelques cas n’ont pas cette symétrie.
– Déchirures avec un bord postérieur ouvert vers
l’ora (figure 1).
Elles sont plutôt situées en périphérie antérieure
du feuillet externe. Le bord antérieur se situe à la
frontière antérieure du rétinoschisis où un peu plus
à l’intérieur de la cavité kystique. Ainsi la découpe du
bord antérieur peut se faire au niveau des cellules de
la dégénérescence micro-kystique très périphérique
(figure 3) [7] ou à plat, isolée un peu à distance en
arrière. L’anse formée par le BOOS est régulière ou
un peu angulée (figure 4). Enfin elle peut être très
allongée, ondulée (figure 5), légèrement ébauchée
ou très profonde (figure 1). Quelquefois, on trouve
un aspect en “crosne”.
– Déchirures avec un BOOS du bord antérieur ouvert
vers le pôle postérieur (figures 6 et 7).
Elles sont situées dans la moitié postérieure du
feuillet profond. Le bord postérieur se situe à la
frontière postérieure du rétinoschisis ou un peu plus
en avant, linéaire, à plat sans relief, parfois très fin
et difficile à voir.
– Déchirures avec un bord interne ouvert latéralement vers le bord le plus proche.
– Déchirures présentes seulement avec un fragment de BOOS.
Leur aspect n’est pas classique ; la forme est certes
grossièrement arrondie, mais très irrégulière et les
bords hétérogènes peuvent être successivement à
plat, ourlés et soulevés. Elles se situent soit en périphérie, soit au centre du feuillet externe.
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Légendes
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Figure 1. Association d’une déhiscence à bord
ourlé concave vers la périphérie et au-dessous
l’aspect en rayon de miel du feuillet externe.
Figure 2. Blanchiment du feuillet externe obtenu
par la cryothérapie. La variété d’aspect dépend de
l’abondance du tissu gliale néoformé.
Figure 3. Ligne de dégénérescence microkystique
antérieure (flèche A), BOOS concave vers l’avant
d’une déchirure du feuillet externe (flèche B).
Figure 4. Bord postérieur éversé et un peu enroulé
d’une déchirure du feuillet externe tournée vers
l’ora.
Figure 5. Forme allongée et ondulée du bord
postérieur d’une déchirure tournée vers l’ora.
Figure 6. Large rétinoschisis qui dépasse les vaisseaux temporaux inférieurs. On y trouve, près du
bord postérieur, une déchirure BOOS polycyclique
orientée vers le pôle postérieur et au centre du feuillet
externe une large déhiscence à BOOS sur 360 °.
Figure 7. Rare déchirure du feuillet externe située
à la partie postérieure du feuillet externe d’un
rétinoschisis bulleux. Le bord antérieur est très visiblement enroulé, concave vers le pôle postérieur.
On devine le très fin bord postérieur à plat.
Figure 8. Présence de deux trous à bords légèrement soulevés sur le feuillet externe du rétinoschisis.
Le feuillet interne a une mauvaise transparence et
porte quelques points de givre.
Figure 9. Succession de trous à “cols blancs”. L’ancienneté peut expliquer l’aplatissement des bords
et les remaniements pigmentaires.
Figure 10. Représentation graphique de la désinsertion d’un feuillet externe.
Figure 11. Schéma du haut : très petit trou en
périphérie antérieure du feuillet profond, avec
piliers gliaux résiduels. Schéma du bas : clapet
par arrachement du feuillet externe moins périphérique. La force de traction de quelques piliers
résiduels semble insuffisante pour amorcer un
soulèvement de la rétine.
Figure 12. Représentation schématique des
forces susceptibles d’être à l’origine d’un trait de
refend dans le bord d’une déchirure.
Figure 13. Découpe très asymétrique d’un rabat
du feuillet externe.
Figure 14. “Trou lamellaire” postérieur d’une
rétine soulevée sans qu’il s’agisse de décollement
rhegmatogène.
Figure15. Déchirure d’où part un décollement
de rétine infra-clinique (flèche).
Figure16. Dessin du schisis-décollement. Au bord
du trou externe, le vitré tire sur la zone d’adhérence des deux feuillets pour amorcer un soulèvement de rétine.
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• Désinsertion à l’ora serrata (figure 10)
Le bord du feuillet profond a glissé vers l’arrière
et est retenu en deux points d’adhérences chorioépithéliale sur son trajet. Cela donne l’image
festonnée du bord avec des “dents” pointées vers
l’avant. À noter que le soulèvement du feuillet interne
peut dépasser un peu en avant l’ora serrata.
• Petits trous à l’emporte-pièce (figure 11, en haut)
Ils se situent préférentiellement en avant de l’équateur. Ce sont de petits trous à bords très légèrement
élevés. Leur diamètre est un peu plus grand que
celui d’une veine. Des piliers résiduels, reliés au
feuillet interne, sont possibles.
• Petites déchirures irrégulières, à lambeaux
(figure 11, en bas)
Elles se trouvent préférentiellement en arrière de
l’équateur. Leurs aspects sont ceux d’arrachements
aux contours irréguliers, anguleux, des clapets
portent des “bandes” ou des “cloisons” de piliers
allant aux feuillets internes.
• Déchirures complexes (figures 12 et 13)
Trouvées dans les schisis-décollements évolutifs,
ces déchirures ont des aspects qui échappent à toute
description précise. On peut parfois voir clairement
un trait de refend radiaire qui part du bord d’une
déchirure classique.
• Trou arrondi qui ne concerne que la partie
externe de la neuro-rétine décollée (figure 14)
Il n’y a pas à proprement parler de cavité kystique mais
cet aspect mérite notre attention. Il y a un soulèvement
plan de la rétine, limité, avec un trou lamellaire postérieur de la rétine avec des bords ourlés ou simplement
épaissis, sans déhiscence du feuillet interne. On peut
dire que la cavité kystique est virtuelle.
Classification des déchirures
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Fréquence
Les schisis décollements asymptomatiques sont
fréquents : 6,4 % des 218 yeux avec rétinoschisis
de l’étude de N.E. Byer (6). Souvent ils ne sont
décelés que par un examen clinique attentif. Les
examens histo-pathologiques en découvrent plus
souvent encore. Quand aux schisis-décollements
symptomatiques ils sont rares, environ 0,05 % (8).
Le décollement de rétine commence là où persistent les adhérences entre les deux feuillets (2),
c’est-à-dire aux bords du rétinoschisis ou au niveau
d’îlots d’adhérences résiduels. Il démarre donc le
plus souvent aux bords du rétinoschisis, que ce soit
sur les côtés ou en arrière (figures 15 et 16). Il est
probable que la force des piliers résiduels soit insuffisante pour amorcer un soulèvement de rétine (2).
Conclusion
Connaître les déhiscences doit permettre de clarifier les risques et les indications d’un traitement
préventif éventuel. Une attention toute particulière
doit être accordée à la recherche des décollements
de rétine même si seulement un petit nombre peut
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poser problème.
Remerciements à Sandrine Doucet ([email protected])
pour les montages photographiques.
Références bibliographiques
1. Boisdequin D, Croughs P, Reigner P. Le rétinoschisis. Bull Soc
Belge Ophtalmol 1981;vol 198-I.
2. Baron D, Randriamora T. Déchirures du feuillet externe des
rétinoschisis – classification et déductions pathogéniques. Oftalmologia 2006;2:77-86.
3. Bec P, Ravault M, Arne JL, Trepstat C. La périphérie du fond d’œil.
Rapport de la société d’ophtalmologie française. Paris, Ed. Masson
1990.
4. Byer NE. The peripheral retina in profile. A stereoscopic atlas,
Criterion Press édition, 1982.
5. Göttinger W. Senile Retinoschisis. Morphological relationship of the
formation of spaces within the peripheral retina to senile retinoschisis
and to schisis detachment. Stuttgart, Georg Thieme, 1978.
6. Byer NE. Long-term natural history study of senile retinoschisis with
implications for management. Ophthalmology 1986;93:1127-36.
7. Baron D. Atlas de la périphérie rétinienne du fond d’œil. Alcon 2004.
8. Byer NE. Perspectives on the management of the complications
of senile retinoschisis. Eye 2002;16(4):359-64.
À
Une classification de ces déchirures a été établie en
fonction d’hypothèses pathogéniques (2) :
• L’atrophie rétinienne explique les microtrous (5).
• Une traction de la couche fibro-gliale rétractile
du feuillet externe explique les déchirures à bords
ourlés ou soulevés dont le départ est peut-être
parfois le microtrou atrophique, les désinsertions.
• Une force perpendiculaire est exercée par les piliers
gliaux. Le vitré tire sur le feuillet interne qui transmet la
traction aux piliers résiduels. Le liquide intra-kystique
peut aussi exercer sa pression au feuillet interne. Les
mouvements du globe augmentent cet effet. On peut
expliquer de cette façon les déchirures à lambeaux,
irrégulières, de petite taille, et sans doute nombre de
petits trous avec des piliers résiduels aux bords.
• Les déchirures complexes résultent des deux
forces en présence.
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plus centrale que celles de toutes les déchirures
précédentes. Les bords semblent pouvoir s’aplatir
et se pigmenter avec le temps (figure 9).
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