E N U N E RÉFÉRENCE Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. Durazzo AES, Machado FS, Ikeoka DT et al. ❏ J Vasc Surg 2004;39:967-75. R É F É R E N C E . . . Statines et chirurgie vasculaire LE FOND Cette étude brésilienne prospective et randomisée en double aveugle a comparé le devenir à 6 mois après chirurgie vasculaire effectuée sous statine ou placebo. Cent patients ont reçu le traitement randomisé pendant 45 jours quel que soit leur taux de cholestérol sanguin : 50 patients étaient sous atorvastatine (20 mg/j) et 50 autres sous placebo. La chirurgie vasculaire programmée (aorte, membres inférieurs, ou carotides) a été réalisée après au moins deux semaines de traitement, en moyenne 31 jours après l’inclusion. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes quant à la prise d’un traitement bêtabloquant (56 % des patients sous atorvastatine et 64 % des patients sous placebo ; p = 0,541). À un mois de l’intervention, le taux de LDL-cholestérol était plus bas pour le groupe atorvastatine (p = 0,0439) ; à trois et six mois, il n’y avait plus de différence significative entre les deux groupes. À six mois, ont été répertoriées les complications cardiovasculaires suivantes : décès de cause cardiaque, infarctus du myocarde non létal, angor instable, accident vasculaire cérébral ischémique. À six mois, 13 patients sous placebo et 4 patients sous atorvastatine ont eu une complication cardiovasculaire. L’incidence des événements est plus de trois fois supérieure sous placebo : 26 % contre 8 % (p = 0,031). Sous statine, on ne note pas de différence significative entre les patients sous bêtabloquants et ceux qui ne le sont pas (p = 0,621). COMMENTAI RES L’intérêt des bêtabloquants pour encadrer une chirurgie majeure non cardiaque, en La Lettre du Cardiologue - n° 386 - juin 2005 particulier vasculaire est reconnu ; et leur prescription est actuellement recommandée dans cette indication pour limiter le risque cardiovasculaire postopératoire des patients à risque élevé. En stabilisant la plaque d’athérome, les statines peuvent aussi jouer un rôle bénéfique à l’occasion d’une chirurgie vasculaire : cette hypothèse a fait l’objet de travaux conduits pour certains par les mêmes équipes qui s’étaient intéressées aux bêtabloquants. Une étude rétrospective cas-témoins (Poldermans D et al. Circulation 2003;107:1848-51) constatait que l’utilisation des statines réduisait la mortalité périopératoire dans le cadre d’une chirurgie vasculaire majeure. Plus récemment, M.D. Kertai et al. (Am J Med 2004; 116:96-103) ont également objectivé une diminution de la mortalité de toute cause ou cardiovasculaire après chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominale en présence d’un traitement par statines, bénéfice sans relation avec la distribution des facteurs de risque cliniques associés ou l’utilisation concomitante d’un traitement bêtabloquant. Enfin, une analyse rétrospective de cohorte parue dans le JAMA (Lindenauer PK et al. JAMA 2004;291: 2092-9) a confirmé l’intérêt des traitements hypolipémiants (statines dans 91 % des cas) pour réduire la mortalité hospitalière après une chirurgie majeure non cardiaque (dans 8 % des cas vasculaire). L’étude analysée va dans le même sens : si elle comporte un nombre beaucoup plus restreint de patients par rapport aux travaux cités, elle a le mérite d’être prospective et randomisée. Elle constate l’intérêt de l’atorvastatine pour améliorer le pronostic cardiovasculaire des patients opérés, et cet effet favorable est constaté que le patient soit traité ou non par bêtabloquant. Les recommandations futures pourraient donc s’orienter vers la prescription associée de bêtabloquant et de statine pour encadrer une intervention majeure non cardiaque, ici vasculaire, et restreindre son risque cardiovasculaire – étude DECREASE IV en cours (prescription de statines somme toute déjà logique dans un contexte polyartériel). BI BLI OGRAPHI E Parmi les 25 références annexées, sont citées les publications de Poldermans et al. concernant les bêtabloquants (N Engl J Med 1999;341:1789-94) et plus récemment les statines (Circulation 2003;107: 1848-51), les recommandations ACCAHA (Circulation 2002;105:1257-67) et celles de l’American College of Physicians (Ann Intern Med 1997;127:309-12). Un commentaire de J.T. Powell est associé à l’article (J Vasc Surg 2004;39:975-6). À compléter par les résultats récents également favorables de l’étude rétrospective STARRS (J Am Coll Cardiol 2005;45: 336-42). MOTS-CLÉS Chirurgie vasculaire - Risque cardiovasculaire - Statine. TI RÉS À PART Dr A.E.S. Durazzo, University of Sao Paulo Medical School, Heart Institute and Vascular Surgery Department, Rua Augusta 1819, Apt 141, Sao Paulo 01413-000, Brazil. E-mail : [email protected] C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil 41