Actualités Actualités 8 Coordination : Estelle Louiset (Rouen) La copeptine marqueur de la sécrétion vasopressinergique L’hormone antidiurétique sécrétée par les noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l’hypothalamus agit sur le tubule rénal et favorise la rétention hydrique. Son déficit sécrétoire ou fonctionnel est responsable d’un diabète insipide. Son excès, qui se traduit par une hyponatrémie de dilution, a été notamment impliqué dans la pathogénie de certaines cardiopathies. En pratique clinique, la détermination des taux plasmatiques d’hormone antidiurétique, qui est potentiellement d’intérêt, est limitée par de nombreux facteurs. L’argininevasopressine est instable dans le plasma même conservé à – 20 °C. Elle circule majoritairement liée aux plaquettes, liaison pouvant être modifiée en fonction des conditions de conservation du prélèvement. Enfin, sa petite taille ne permet pas d’utiliser des dosages de type “sandwich”. L’ensemble de ces facteurs limite la pertinence de l’information apportée par les dosages de vasopressine, notamment dans l’enquête étiologique des hyponatrémies ou des diabètes insipides. L’hormone est synthétisée au sein d’un précurseur de haut poids moléculaire dont le processing aboutit à la libération d’un peptide signal, de l’arginine-vasopressine, de la neurophysine de type II et enfin de la copeptine qui correspond au fragment C-terminal du précurseur. La copeptine est un peptide glycosylé de 39 amino-acides, colibéré dans le plasma avec l’arginine-vasopressine et d’une remarquable stabilité. Sans effet biologique démontré, la copeptine s’avère en revanche, tout à fait intéressante comme marqueur. En effet, ses taux plasmatiques varient dans le même sens que ceux de l’argininevasopressine en fonction des conditions physiologiques. G. Szinnai et al. ont clairement montré chez le témoin sain que les taux plasmatiques de copeptine évoluaient de manière similaire à l’hormone antidiurétique lors de tests aussi variés que la restriction hydrique, la perfusion de soluté salé hypertonique, la charge hydrique associée à une injection intraveineuse de desmopressine. La mesure des taux plasmatiques de copeptine pourrait donc servir de marqueur informatif et pertinent et se substituer à celle des taux plasmatiques d’argininevasopressine en pratique clinique. J.M. Kuhn, service d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques, CHU de Rouen. ✓ Szinnai G et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3973-8. Fréquence de l’adénome hypophysaire incidentellement découvert L’imagerie moderne amène de plus en plus souvent à découvrir des lésions anatomiques inattendues, les incidentalomes. Les endocrinologues sont désormais régulièrement confrontés à préciser la nature et la fonctionnalité d’images retrouvées au sein des glandes endocrines. Les plus classiques sont les nodules thyroïdiens, qui tiennent la palme d’or, car il est possible de les retrouver via l’échographie chez plus de 25 % de la population et les incidentalomes surrénaliens de plus en plus fréquemment mis en évidence sur une imagerie abdominale réalisée pour une autre raison. L’hypophyse, qui est habituellement visualisée sur des IRM encéphaliques effectuées pour des motifs non endocriniens, peut également être le siège d’incidentalome. L’étude rétrospective de M.W. Vernooij a évalué la fréquence et la nature des incidentalomes observés sur des IRM encéphaliques dans la population générale. Les résultats des IRM réalisées chez 2 000 patients ont pu être analysés dans une population néerlandaise âgée de 45 à 97 ans. Les anomalies le plus souvent retrouvées étaient des infarctus cérébraux (7,2 %). Chez 31 patients a été identifiée une lésion encéphalique tumorale bénigne. Dans six cas, il s’agissait d’un adénome hypophysaire. Sur cette importante série de patients, un incidentalome hypophysaire a été observé dans 0,3 % des cas. Cette étude donne donc une évaluation assez précise Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n° 1, janvier-février 2008 de la fréquence de ces adénomes hypophysaires asymptomatiques au sein de la population générale et de leur place au sein des incidentalomes intracraniaux bénins. J.M. Kuhn ✓ Vernooij MW et al. N Engl J Med 2007;357:1821-8. Une limite aux effets bénéfiques des statines Les effets bénéfiques des statines en termes de prévention de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires sont désormais bien établis. Au sein de leurs effets pléïotropes, interviennent une action anti-inflammatoire et une amélioration de la fonction endothéliale. Le groupe CORONA a évalué chez plus de 5 000 patients âgés de plus de 60 ans et atteints d’une insuffisance cardiaque, si la prescription de rosuvastatine permettait d’obtenir une réduction des accidents coronariens et des décès, quelle qu’en soit la cause. Ces patients ont reçu soit 10 mg de rosuvastatine par jour, soit un placebo. L’étude, qui a duré 36 mois, a évalué la morbidité et la mortalité, notamment cardiovasculaire, les effets métaboliques et les effets indésirables dans chacun des deux groupes. Cette étude est intéressante à la fois par le nombre de patients suivis et par leurs caractéristiques tout à fait particulières. Il s’agit en effet de patients âgés de plus de 60 ans et atteints d’une insuffisance cardiaque systolique (NYHA II à IV) de nature ischémique. La fraction d’éjection n’était pas supérieure à 40 %. Il s’agit d’une catégorie de patients rarement étudiée dans ce type d’essai thérapeutique. Les résultats s’opposent à ce qu’il est courant d’observer dans les essais utilisant les statines dans des populations plus jeunes à risque coronarien. La rosuvastatine ne réduit pas le nombre de décès quelle qu’en soit la cause. A contrario, le nombre d’hospitalisations pour évènements cardiovasculaires est significativement réduit et cela sans induction d’effets indésirables gênants. Si on peut supposer que la prescription de rosuvastatine dans cette population ActualitésA J.M. Kuhn ✓ Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:2248-61. Effets d’une supplémentation en FOS et GOS durant la grossesse sur la flore digestive néonatale et sur l’immunité On sait que les galacto-oligosaccharides (GOS) et les fructo-oligosaccharides (FOS) à longue chaîne favorisent l’implantation d’une flore bifidogène dans l’intestin du nouveau-né. Cependant, on ne sait pas s’ils peuvent modifier la flore intestinale chez la femme enceinte et si ceci peut être transféré au nouveau-né. Dans une étude randomisée contre placebo, 48 femmes enceintes ont reçu, au troisième trimestre de leur grossesse, 3 fois par jour 3 g de GOS et de FOS à longue chaîne dans un rapport 9/1, ou un placebo (maltodextrine). La proportion de bifidobactéries était significativement plus élevée dans l’intestin maternel des femmes supplémentées. Chez les nouveau-nés, il n’y avait pas de différence en termes de flore intestinale à 5, 20 ou 182 jours après la naissance, ou de paramètres immunitaires mesurés dans le sang du cordon. L’index de similarité mère/enfant des bifidobactéries (déterminé par PCR) décroît avec le temps. Ainsi, le bénéfice des prébiotiques chez la mère ne semble pas être transmis à l’enfant. On sait que le lait maternel est lui-même source de prébiotiques susceptibles d’influer sur la flore bifidogène et l’immunité du nouveau-né. J.M. Lecerf, service de nutrition, Institut Pasteur, Lille. ✓ Shahid. Am J Clin Nutr 2007;86:1426-37. Dernières avancées du pied diabétique L’ulcère du pied atteint 10 à 25 % des patients diabétiques. Une large majorité des ulcères évolue vers une infection de la peau qui peut se propager aux tissus plus profonds jusqu’aux structures ostéo-articulaires. Les complications du pied diabétique peuvent conduire à l’amputation d’un orteil ou du pied. Le but de l’étude de D.G. Armstrong et al. était d’évaluer l’effet du contrôle de la température sur l’incidence de l’ulcère du pied. Dans cette étude, 225 patients diabétiques bénéficiant de chaussures adaptées pour le pied diabétique et d’une surveillance quotidienne ont été repartis en deux groupes et suivis pendant 18 mois. L’un des groupes a fait l’objet de deux mesures par jour de la température cutanée en six points distincts des pieds. Une différence de température supérieure à 4 °F enregistrée entre les deux pieds était suivie d’un soin infirmier et d’un repos visant à rétablir l’équilibre thermique. Au total, 19 patients (8,4 %) ont présenté un ulcère du pied durant l’étude, parmi lesquels on compte seulement un tiers de sujets sous surveillance thermique. De plus, les malades qui ont développé un ulcère du pied avaient présenté une différence de température 4,8 fois supérieure à celle mesurée chez les autres patients durant la semaine précédant l’apparition de la lésion cutanée. Cette étude révèle que l’augmentation de la température de la peau est un signe prédictif d’apparition d’un ulcère et que le contrôle individuel de la température cutanée permet de réduire le risque d’ulcération. Le staphylocoque doré est l’agent infectieux le plus virulent rencontré dans l’infection du pied diabétique. Le traitement antibiotique des infections repose fréquemment sur une prescription probabiliste à spectre plus ou moins large selon la sévérité de l’atteinte des tissus. À l’inverse, l’utilisation abusive d’antibiotiques favorise le développement de la résistance des bactéries aux antibiotiques. L’identification précoce de la souche bactérienne responsable d’une infection permettrait de mettre en place rapidement une antibiothérapie ciblée et réduirait le risque d’amputation. L’équipe de A. Sotto et al., de l’université de Nîmes, a évalué l’utilisation de puces à ADN pour réaliser le génotypage des souches de staphylocoque aureus prélevées chez 72 patients diabétiques hospitalisés pour un ulcère du pied et n’ayant pas reçu d’antibiotique depuis plus de 6 mois. Cette approche permet de détecter la présence de séquences codant différentes toxines bactériennes et de gènes de résistance à des antibiotiques dans le génome des bactéries. Les auteurs rapportent l’identification de 85 souches de staphylocoques, dont 37 (43,5 %) étaient résistantes à la méthicilline. Cette étude démontre que la technique de biopuce constitue une méthode rapide et performante d’analyse de souches de staphylocoques prélevées dans des lésions du pied diabétique. La simplicité et la rapidité de l’analyse génomique rendent possible son utilisation dans les laboratoires de microbiologie. La détermination précoce de la sensibilité d’une souche bactérienne permet de mettre en œuvre une antibiothérapie adéquate. Les chercheurs tentent actuellement d’adapter cette technique de puces à ADN à l’analyse d’autres souches bactériennes responsables d’infections du pied diabétique, telles que les streptocoques, Pseudomonas et entérobactéries. Ces deux études ouvrent de nouvelles perspectives dans la prévention des ulcères et le diagnostic des infections, pouvant représenter des avancées dans la prise en charge du pied diabétique. ctualités puisse avoir un impact sur la qualité de vie des patients et une répercussion économique par réduction des hospitalisations, l’intérêt individuel réel de ce type de prescription chez des patients déjà polymédicamentés apparaît loin d’être évident. E. Louiset, laboratoire de neuroendocrinologie cellulaire et moléculaire, unité Inserm 413, Rouen. ✓ Armstrong DG et al. Am J Med 2007;120:1042-6. ✓ Sotto A et al. Diabetes Care 2007;30:2051-6. Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n° 1, janvier-février 2008 9