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Diabète :
complications
à ne pas oublier !
dossier
Parodontite chronique et diabète :
nécessité d’une approche centrée
sur la personne
Chronic periodontitis and diabetes: the need for a person-centred
approach
Jean-Noël Vergnes*,**, Nareg Apelian**
» La parodontite chronique et le diabète sont 2 maladies
Chronic periodontitis and diabetes are generally painless
and therefore can go unnoticed and untreated, until the
conditions reach an advanced stage.
chroniques généralement peu douloureuses, qui peuvent
demeurer silencieuses jusqu’à un stade d’évolution avancé.
» Le fardeau que représente la parodontite chronique n’est pas
The burden of chronic periodontitis is not negligible and can
influence the treatment of diabetes.
It is important to understand people with chronic periodontitis
in order to give them relevant and reassuring information.
» Il est important de comprendre les personnes atteintes de
parodontite chronique pour leur fournir des informations
pertinentes et rassurantes et les guider au mieux dans le parcours
de soins.
» Le médecin peut participer à la démarche diagnostique de la
parodontite ; il a aussi un rôle important à jouer dans la prévention
et le traitement de la parodontite chronique.
» Les 2 maladies présentent de nombreuses similitudes, qui peuvent
être mises à profit pour réduire leur nocivité et désagrément
respectifs.
Highlights
p o i nt s f o rt s
négligeable et peut influencer les modalités de prise en charge
du diabète.
Mots-clés : Parodontite chronique – Diabète – Approche centrée
sur la personne.
L
* UFR d’odontologie,
CHU de Toulouse.
** McGill University, Faculty
of Dentistry, Division of Oral
Health and Society, Montréal,
Québec, Canada.
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a parodontite chronique et le diabète sont 2 maladies dont la prévalence est croissante. Elles sont
généralement peu douloureuses et peuvent
demeurer silencieuses jusqu’à un stade d’évolution
avancé. Le lien entre ces 2 maladies est fréquemment
schématisé par une relation bidirectionnelle : d’un côté,
la parodontite chronique figure parmi les complications
possibles du diabète (1), de l’autre, la parodontite chronique pourrait aggraver le diabète (de type 1 ou 2) en
compliquant le contrôle glycémique (2).
La prise en charge de la parodontite chronique ne se
limite pas au champ d’activité du dentiste : le médecin
joue un rôle important dans la prévention et le traitement
de la maladie. Son implication va au-delà de la simple
The physician may participate in the diagnostic process of
chronic periodontitis and also has an important role to play
in its prevention and treatment.
The management of the two diseases has many similarities,
thus the cooperation between the doctor and the dentist
would be synergistic.
Keywords: Chronic periodontitis – Diabetes – Person-centred
approach.
délivrance de messages de prévention buccodentaire
et de l’encouragement à la consultation chez le dentiste. En effet, le médecin qui coordonne l’ensemble
des soins doit se montrer concerné et impliqué dans
cette maladie parfois “oubliée”, mais aux répercussions
non négligeables pour la personne qui en est atteinte.
L’écoute du patient et la compréhension des enjeux du
traitement parodontal, avec ses risques et ses bénéfices
potentiels, fait partie de la prise en charge globale des
patients diabétiques.
Ainsi, pour les médecins, l’accompagnement des
patients atteints de diabète nécessite de :
✓ connaître le processus pathologique et le traitement
de la parodontite chronique ;
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 3 - mars 2014
Parodontite chronique et diabète : nécessité d’une approche centrée sur la personne
chronique.
Ces 2 formes de connaissance permettent d’établir un
dialogue éclairé avec le patient, de donner à ce dernier
des informations personnalisées et de l’adresser à des
spécialistes, coacteurs d’un suivi coordonné.
L’objectif de cet article est de sensibiliser les médecins
à l’importance de leur rôle dans l’accompagnement des
patients diabétiques à risque de parodontite chronique.
Connaître la parodontite chronique
La parodontite chronique est une maladie infectieuse
chronique à composante inflammatoire. Elle se manifeste par une réponse immunitaire inadaptée de
l’hôte par rapport au biofilm de la plaque dentaire (3).
La réaction immunitaire induit la destruction des tissus
parodontaux. Outre la prédisposition génétique, les
principaux facteurs de risque sont le tabac, le stress,
une hygiène buccodentaire défavorable et certaines
maladies systémiques, dont le diabète. Non traitée,
la parodontite chronique mène progressivement à la
perte des dents (perte osseuse moyenne est estimée
entre 0,05 et 0,3 mm/an) [4]. De fait, elle constitue la
deuxième cause d’édentement après la carie dans les
populations contemporaines (5).
Diagnostic
Le médecin peut participer à la démarche diagnostique
de la parodontite, car l’état de santé buccodentaire peut
être évoqué durant la consultation. Le patient peut en
effet exprimer différents signes d’alerte tels que :
✓ des dents qui sont déjà tombées alors qu’elles étaient
“intactes” (sans carie) ;
✓ des dents qui bougent (souvent les incisives mandibulaires) ;
✓ des dents qui se “déchaussent”, paraissent plus
longues ou se déplacent ;
✓ des espaces (“trous”) qui apparaissent entre les
dents ;
✓ des gencives qui saignent (en mangeant une
pomme, en se brossant les dents ou spontanément).
N’importe lequel de ces messages est suffisant pour
proposer au patient une consultation chez un dentiste partenaire, en veillant à adapter son discours aux
attentes, craintes et préoccupations du patient. Rassurer
ce dernier vis-à-vis des soins dentaires est une étape
importante de la prise en charge globale.
Au cabinet dentaire, le diagnostic positif de parodontite
chronique repose sur un examen clinique appelé “bilan
parodontal”. Il consiste à mesurer autour de chaque
dent la profondeur des poches parodontales (distance
entre le bord de la gencive marginale et le fond de
l’attache épithéliale) et la profondeur des récessions
parodontales, et à relever la présence de saignements
lors du sondage parodontal (figure). Ce bilan permet
de déterminer l’étendue de la parodontite (proportion de dents concernées par des pertes d’attache),
sa sévérité (valeurs moyennes des pertes d’attache)
et son activité (proportion de sites saignants lors du
sondage). Ce bilan s’accompagne d’une anamnèse et,
éventuellement, d’examens complémentaires (radiologique et/ou microbiologique). Enfin, il est fréquent
que la perte d’attache soit trop avancée pour conserver
certaines dents : les dents dont le pronostic est réservé
sont répertoriées à l’issue de ce bilan.
Traitement
Le médecin a aussi un rôle important à jouer dans la
prévention et le traitement de la parodontite chronique.
Il peut relayer les messages généraux de prévention
et d’hygiène buccodentaire (utilisation de brosses à
dents à poils souples, de brossettes interdentaires ou
de fil dentaire, brossage après les repas).
© Florida Probe™
✓ comprendre les personnes atteintes de parodontite
Profondeur
Récession
5
0
5
0
4
0
5
0
3
2
4
0
Figure. Extrait d’un bilan parodontal (faces vestibulaires de 2 molaires maxillaires, les mêmes
mesures sont effectuées sur les faces palatines et sur toutes les autres dents). On constate la
présence de poches parodontales profondes de 4 à 5 mm (notées en rouge). On parle de “poche
parodontale” (barres jaunes et rouges) à partir de 4 mm de profondeur entre le bord gingival
(ligne noire) et l’attache épithéliale (ligne rouge). Noter la présence d’une récession gingivale
– “déchaussement” (barre bleue) de 2 mm. Noter aussi la présence de 2 saignements au sondage
(losanges rouges), signes d’inflammation active au niveau de ces sites.
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La diminution de certains facteurs de risque communs
au diabète et à la parodontite constitue une autre voie
intéressante : information sur les dangers du grignotage,
incitation et accompagnement au sevrage tabagique,
encouragement à la souscription d’un régime de couverture sociale.
Enfin, le médecin participe à l’organisation des soins
parodontaux en informant le dentiste de certaines
caractéristiques médicales du patient. Mentionnons
notamment les taux d’HbA1c, qui constituent un
important paramètre dans les modalités de traitement
(chirurgie ou non, antibiothérapie associée ou non,
périodicité de la maintenance parodontale).
Sur le plan des soins proprement dits, il n’existe pas de
traitement permettant de reconstituer ad integrum les
tissus parodontaux perdus. Le traitement vise à interrompre la destruction des tissus parodontaux et, dans
une moindre mesure, à regagner de l’attache parodontale. Aucun traitement de la parodontite chronique n’est
définitif, si bien qu’une maintenance parodontale est
nécessaire pour stabiliser les résultats obtenus.
L’arsenal thérapeutique actuellement à disposition
comprend plusieurs procédures (6) :
✓ instructions d’hygiène buccodentaire (prescription
de bains de bouche antiseptiques postopératoires, gels
ou dentifrices antiseptiques, brossettes interdentaires,
fil dentaire, gratte-langue, etc.) ;
✓ séances de formation ou de soutien pour améliorer
l’autoassistance ou l’autosensibilisation à l’hygiène
buccodentaire ;
✓ débridement non chirurgical (manuel ou ultrasonique), détartrage, curetage sous-gingival ;
✓ chirurgie parodontale (à lambeau) ou gingivectomie ;
✓ antibiothérapie, locale ou par voie systémique ;
✓ autres procédures adjuvantes (telles que le traitement photodynamique, les thérapies par modulation de
l’hôte [doxycycline à faible dose] ou les probiotiques) [3].
L’extraction des dents atteintes de parodontite terminale n’est pas une modalité de traitement parodontal en
soi, mais constitue la première étape de la réhabilitation
buccale globale.
Le dentiste et le patient décident ensemble des modalités de traitement les mieux adaptées à la situation
clinique. La réponse au traitement parodontal varie
selon les individus, mais certaines parodontites, dites
réfractaires, ne répondent pas au traitement.
Lien entre parodontite chronique et diabète
Il semble que les maladies parodontales soient plus fréquentes et plus sévères chez les personnes diabétiques
que chez les non diabétiques (7). De nombreuses hypothèses physiopathologiques ont été proposées pour
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expliquer ces observations (7). Inversement, l’impact de
la parodontite chronique sur le diabète est moins clair ;
certaines hypothèses ont été avancées, notamment le
rôle de l’inflammation parodontale sur la résistance à
l’insuline selon un mécanisme comparable à celui de
l’obésité (7).
L’effet potentiel du traitement parodontal sur le contrôle
glycémique des sujets diabétiques est un sujet d’actualité. Des revues systématiques concluent à une diminution – légère mais significative – des taux d’HbA1c chez
les personnes atteintes de diabète de type 2 qui bénéficient d’un traitement parodontal (6, 8). Récemment,
toutefois, un large essai clinique randomisé mené sur
plusieurs centaines d’individus n’a pas montré d’effet
bénéfique du débridement non chirurgical sur les taux
d’HbA1c (9). Mais la question demeure entière, car il
est probable que le traitement parodontal chez les personnes diabétiques nécessite des modalités d’intervention particulières encore peu étudiées. D’autres essais
cliniques sont en cours, incluant d’autres modalités
d’intervention parodontale (10).
Il faut néanmoins garder à l’esprit que l’association
entre ces 2 maladies est loin d’être systématique : des
patients atteints de diabète peuvent ne présenter aucun
problème parodontal, et des patients non diabétiques
peuvent être atteints de parodontite chronique.
Comprendre les personnes atteintes
de parodontite chronique
La parodontite chronique peut influencer la santé
générale du patient, sur le plan biologique mais aussi
psychosocial. Voici 2 exemples de cas fréquemment
rencontrés :
✓ un patient ayant des difficultés à mastiquer pourra
avoir des difficultés à suivre les conseils hygiénodiététiques ;
✓ un patient dont la qualité de vie est altérée par des
problèmes buccodentaires n’osera pas toujours faire
le premier pas pour consulter un dentiste.
La compréhension par les professionnels des personnes
atteintes de parodontite chronique est essentielle à une
information et orientation personnalisés du patient.
Perception des causes de la maladie
De nombreux patients attribuent la parodontite à
une négligence passée, induisant chez les personnes
atteintes un sentiment de regret ou de culpabilité.
D’autres l’attribuent aussi au vieillissement (11), en
accordant une importance particulière à l’hérédité et/ou
au tabac (11). Les personnes atteintes des formes plus
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Parodontite chronique et diabète : nécessité d’une approche centrée sur la personne
avancées expriment parfois un sentiment de déception vis-à-vis des professionnels de santé, y compris
des dentistes, qui ne les auraient pas suffisamment
mises en garde et n’auraient pas diagnostiqué assez
tôt leur problème (11).
Perception des conséquences de la maladie
L’annonce de la maladie suscite fréquemment une
réaction de vive surprise et de crainte importante,
les patients réalisant qu’ils peuvent perdre toutes
leurs dents (11). L’idée de ne plus avoir de dents, ou
de devoir porter un appareil dentaire, est une perspective souvent douloureuse à vivre (11). D’autres
conséquences fréquemment mises en avant par les
patients sont : des difficultés pour mastiquer, la sensation de mauvaise haleine, une gêne pour sourire
et, parfois, des difficultés pour parler, en raison de
dents manquantes (11). Toutes ces conséquences sont
susceptibles d’agir plus ou moins directement sur le
contrôle glycémique. Il arrive que le seul encouragement à la visite annuelle chez le dentiste (recommandée par la Haute Autorité de santé) ne suffise
pas pour que ces patients surmontent leur crainte
du dentiste.
Perception du traitement
Une fois les explications sur la maladie “digérées”, les
personnes atteintes des formes les moins avancées
sont assez optimistes pour garder leurs dents à long
terme (11). En effet, l’existence d’un traitement inspire de l’espoir et éloigne la menace de l’édentement
total (11). De plus, cet espoir est favorisé par le caractère non douloureux et non létal de la maladie (11).
L’aspect “incurable” de la maladie renforce chez les
patients la volonté d’être traités avec respect et non
d’être perçus comme des individus coupables de négliger leur santé (12). Étant donné les efforts nécessaires
pour assurer la continuité des soins au domicile, les
patients désirent être traités comme des adultes responsables (12).
Ils expriment aussi leur frustration vis-à-vis du coût du
traitement, qui implique un investissement important
en termes de temps et d’argent (12). Cet investissement est d’autant plus difficile qu’il ne permet pas de
retrouver des dents parfaites ; le résultat est souvent
décevant sur le plan esthétique (apparition de trous
noirs entre les dents). Le fait que le traitement parodontal ne soit pas pris en charge par les organismes
de Sécurité sociale suscite une incompréhension marquée (12) [en France, seul le détartrage est pris en
charge par la Sécurité sociale ; le débridement non
chirurgical est un acte hors nomenclature].
Perception sur le contrôle de la situation
à long terme
Pour les patients, les perspectives à long terme sont
mitigées. D’un côté, ils sont souvent convaincus de la
nécessité du traitement parodontal afin de conserver
leurs dents, sans choix alternatif possible (12) ; d’un
autre côté, ils expriment un sentiment d’anxiété et
d’incertitude face à l’avenir. La crainte de ne pas parvenir à contrôler la maladie et de la voir progresser,
avec l’apparition de nouveaux problèmes dentaires,
induit une certaine forme de résignation. L’apparition
de trous noirs entre les dents au cours du traitement
est aussi une cause importante de déception, voire de
démotivation (12).
En phase de parodontite terminale, l’extraction dentaire
peut apporter un soulagement : la qualité de vie est
améliorée après extraction et remplacement des dents
manquantes au moyen d’un appareil dentaire (13).
Perception sur le parcours de soin
interdisciplinaire
Les patients atteints de diabète souhaitent être informés
du risque accru qu’ils encourent de développer une
parodontite (14). Ils pensent que leur médecin joue
un rôle central quant aux renseignements à fournir sur
toutes les complications possibles du diabète, et qu’une
meilleure collaboration entre les fournisseurs de soins
de santé médicaux et dentaires leur serait grandement
bénéfique (14). De plus, les patients tiennent à ce que
les divers professionnels de santé accordent leurs messages pour les aider à accéder aux soins personnalisés
dont ils ont besoin (14).
Conclusion
Le fardeau que représente la parodontite chronique
n’est pas négligeable et peut influencer la prise en
charge du diabète. Les 2 maladies présentent de nombreuses similitudes qui peuvent être mises à profit pour
réduire leur fardeau respectif. Placer le patient – et non
les maladies – au centre de la prise en charge permettrait de proposer un parcours de soins personnalisé, et,
ainsi, répondre aux attentes du malade. L’approche centrée sur la personne demande un changement majeur
de paradigme médical et nécessite notamment un
décloisonnement entre la médecine et l’odontologie.
En effet, certains médecins pensent que leur formation ne les prépare pas suffisamment à la gestion des
plaintes dentaires, évoquant un sentiment de désarroi
dans certaines situations (14). Par ailleurs, certains s’interrogent sur l’implication des dentistes dans la prise en
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Les auteurs remercient
le Pr C. Bedos pour
ses précieux commentaires.
Jean-Noël Vergnes déclare ne
pas avoir de liens d’intérêts.
charge des patients, ayant l’impression que les cabinets
dentaires sont gérés comme de petites entreprises (14).
De leur côté, les dentistes sont également conscients de
la distance qui les sépare de leurs collègues médecins,
se sentant parfois en position d’infériorité par rapport à
eux (14). En outre, les spécificités de la prise en charge
buccodentaire des personnes diabétiques pourraient
être davantage mises en œuvre par les professionnels
de la santé buccodentaire (15).
Plus généralement, la recherche sur le lien entre la maladie parodontale et le diabète semble avoir un effet
limité sur l’organisation des soins, et les divisions qui
existent entre les professions médicales et dentaires
ont un impact négatif sur les soins aux patients (14).
Le défi des prochaines années sera certainement de
mettre en œuvre et d’évaluer l’approche centrée sur
la personne selon la santé physique, psychologique et
sociale des patients atteints de maladie chronique. ■
Références
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