Rétinopathie diabétique floride : une forme de rétinopathie diabétique
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Cas clinique Rétine Rétinopathie diabétique floride : une forme de rétinopathie diabétique particulièrement grave et évolutive chez une jeune femme Florid diabetic retinopathy: a particularly severe and evolutive type of diabetic retinopathy Rétinopathie diabétique floride • Photocoagulation panrétinienne • Injection intravitréenne d’anti-VEGF. Florid diabetic retinopathy • Panretinal photocoagulation • Intravitreal anti-VEGF therapy. A. Lecleire-Collet (Clinique Mathilde, Rouen ; service d’ophtalmologie, hôpital Lariboisière, Paris) U ne jeune femme de 18 ans, diabétique depuis l’âge de 4 ans et présentant un diabète très mal équilibré (hémoglobine glyquée [HbA1c] : 15 %), en cours de rééquilibration, consulte pour une baisse d’acuité visuelle bilatérale. Elle a bénéficié d’un fond d’œil, 2 ans auparavant, qui était normal. Examen L’examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle de 9/10 P2 à droite et 7/10 P3 à gauche. Au fond d’œil, il existe, de manière bilatérale, une rétinopathie proliférante avec des néovaisseaux prépapillaires, de très nombreuses anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR), des dilatations veineuses très importantes et des nodules cotonneux (figure 1). On note un œdème maculaire diffus bilatéral, peu important. Le tableau est encore plus sévère à gauche. On est donc en présence d’une rétinopathie diabétique proliférante modérée à droite, et proliférante sévère à gauche. Compte tenu du contexte (patiente jeune, diabète de type I ancien, très déséquilibré, rééquilibration en cours), du tableau clinique et de l’évolutivité, il s’agit d’une rétinopathie diabétique floride. Une photocoagulation panrétinienne (PPR) bilatérale est commencée en urgence. Discussion et évolution Malgré la réalisation de la PPR (2 séances par semaine), la rétinopathie floride évolue très vite, surtout sur l’œil gauche (figure 2). L’observance de la patiente aux séances de laser est médiocre. Une injection intravitréenne d’anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) est proposée, mais refusée par la patiente. Elle est alors prévenue de l’éventualité d’une intervention chirurgicale. En effet, les proliférations fibrovasculaires s’étendent très rapidement sur l’œil gauche, et des hémorragies rétrohyaloïdienne et intravitréenne apparaissent (figure 3). À droite, la gravité de la rétinopathie floride est moindre, et l’évolution semble se ralentir (figures 2 et 3, p. 54). Une intervention de vitrectomie-dissection sur l’œil gauche est réalisée (précédée d’une injection intravitréenne d’anti-VEGF), avec un assez bon résultat anatomique et fonctionnel. L’acuité visuelle, quelques mois après l’intervention, est de 8/10 P2 faible à droite et 5/10 P3 faible à gauche. La rétinopathie diabétique floride constitue une urgence thérapeutique de par son évolutivité vers des complications rétiniennes gravissimes (1, 2). Le traitement consiste en une PPR urgente, rapide et confluente (1, 2). Une injection d’anti-VEGF 52 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012 Légendes Figure 1. Aspect initial du fond d’œil chez cette jeune femme diabétique de type I, avec un diabète très mal équilibré. Découverte d’une rétinopathie diabétique floride. a. Panoramique photographies couleur de l’œil droit : néovaisseaux prépapillaires débutants, nodules cotonneux, nombreuses anomalies microvasculaires intrarétiniennes, dilatations veineuses en chapelet, ou veines “moniliformes”, témoignant de la présence d’une ischémie rétinienne importante. b. Photographie couleur du pôle postérieur de l’œil droit (détail). c. Panoramique photographies couleur de l’œil gauche montrant que l’atteinte est plus grave qu’à droite. Efflorescence de néovais­ seaux prépapillaires, nodules cotonneux, nombreuses anomalies microvasculaires intrarétiniennes, dilatations veineuses en chapelet très importantes, témoignant de la présence dune ischémie rétinienne très étendue. d. Photographie couleur du pôle postérieur de l’œil gauche (détail). Figure 2. Aspect évolutif du fond d’œil pendant le traitement par photocoagula­ tion panrétinienne. a. Panoramique photographies couleur de l’œil droit : les néovaisseaux prépapillaires ont légèrement progressé, petite hémorragie rétrohyaloïdienne juxtapapillaire. La photo­ coagulation panrétinienne doit être densifiée et complétée. b. Panoramique photographies couleur de l’œil gauche. Les néovaisseaux prépapillaires se sont étendus et leur calibre a augmenté. La photocoagulation panrétinienne doit être densifiée et complétée. Cas clinique Rétine 1b 1a 1c 2a 1d 2b Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012 53 Cas clinique Rétine sera proposée en cas de baisse d’acuité visuelle avec un double effet ­thérapeutique, sur l’œdème maculaire et les proliférations vasculaires (3). Toutefois, en cas ­d’aggravation des proliférations fibreuses, une intervention chirurgicale rapide sera nécessaire (2). La différence d’évolutivité et de pronostic entre les 2 yeux chez cette jeune patiente s’explique par le décalage initial de l’atteinte entre les 2 yeux et illustre la nécessité de diagnostiquer la rétinopathie diabétique au plus tard à un stade de rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou proliférante débutante, et de débuter le traitement par laser le plus précocement possible. Un examen du fond d’œil fréquent est nécessaire chez les sujets à risque de rétinopathie diabétique floride. II Références bibliographiques 1. Lattanzio R, Brancato R, Bandello FM et al. Florid diabetic retinopathy (FDR): a long-term follow-up study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001;239(3):182-7. 2. Favard C, Guyot-Argenton C, Assouline M, Marie-Lescure C, Pouliquen YJ. Full panretinal photocoagulation and early vitrectomy improve prognosis of florid diabetic retinopathy. Ophthalmology 1996;103(4):561-74. 3. Gaucher D, Fortunato P, Lecleire-Collet A et al. Spontaneous resolution of macular edema after panretinal photocoagulation in florid proliferative diabetic retinopathy. Retina 2009;29(9):1282-8. 3a 3b 54 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012 Légendes Figure 3. a. Photographie couleur du pôle postérieur de l’œil droit (détail). La photocoagulation panrétinienne est complète. La croissance des néovaisseaux prépapillaires s’est ralentie, l’hémorragie rétrohyaloïdienne juxtapapil­ laire s’est résorbée. Évolution favorable sur cet œil. b. Panoramique photographies couleur de l’œil gauche. La photocoagulation pan­rétinienne est complète. Les néo­vaisseaux prépapillaires se sont encore étendus et sont associés à un support fibreux dense, notam­ ment en supérieur de la papille. En nasal de la papille, ils se sont compliqués d’une hémor­ ragie rétrohyaloïdienne. Une hémorragie intravitréenne non visible sur ce cliché s’y associe également. Évolution défavorable sur cet œil. La rétinopathie diabétique floride continue d’évoluer très vite malgré la réalisa­ tion de la photo­coagulation panrétinienne. Une intervention de vitrectomie-dissection sur l’œil gauche est indiquée, précédée d’une injection intra­vitréenne d’anti-VEGF.
