Comment mieux faire avec un sarcome - Chirurgie
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SOMMAIRE CAS CLINIQUES ILLUSTRANT LE ROLE DE L’ACTE OPERATOIRE INITIAL P.MEEUS CLASSIFICATION SIMPLIFIEE. APPORTS DE L’ANATOMOPATHOLOGIE ET DE LA BIOLOGIE MOLECULAIRE JM. GUINEBRETIERE COMMENT OPTIMISER EN PLANIFIANT ? : APPORT DES RCP A LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE JL. VERHAEGHE STANDARDS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL D’UN SARCOME E. STOECKLE « COMMENT FAIS-JE ? » POUR LES SARCOMES RETRO PERITONEAUX S. BONVALOT Sarcome de Membre cas clinique Dr P.Meeus Service de chirurgie Centre Léon Bérard Lyon Anatomopathologie Tumeur cuisse D (lames ext. réf. 09H7687 - Dr Faysse) : sarcome à cellules fusiformes et plémorphes de haut grade à considérer après immunophénotypage comme un myxofibrosarcome. Codification ADICAP : OHXIF7D0; OHXI017211 IRM à 50 jours…. Décision de reprise Mais sepsis local Incision non conforme Loge musculaire ouverte Nécessité d’un lambeau Reprise chirurgicale Reprise chirurgicale Levée du lambeau Vac Thérapie Pièce de reprise Reprise exérèse tumeur cuisse D : sarcome à cellules fusiformes de 140 mm (toujours de haut gradede la FNCLCC), compatible avec le myxofibrosarcome connu.marge limite en profodeur Poursuite évolutive et lésions secondaires…. Évolution sous chimiothérapie Conclusions Non-conformité de la prise en charge chirurgicale Complications locales retardant la reprise Chirurgie de rattrapage insuffisante ?! Sarcome Rétro-péritonéal cas clinique Dr P.Meeus Service de chirurgie Centre Léon Bérard Lyon Une histoire bien connue Les anomalies Pas de micro biopsie Pas de discussion en RCP Pas de stratégie prédéfinie L’acte opératoire Anatomopathologie La réponse est bonne ,une relecture par un expert à été faite, seule la marge n’est pas précisée La rechute Imagerie à 13 mois… Le 3eme geste… Avis centre référent… La chirurgie…. Gestes réalisés : Exérèse itérative d'un liposarcome rétropéritonéal. Dissection de l'axe mésentérique supérieur et tronc coeliaque. Résection à considérer comme R2. Anatomopathologie de la reprise Exérèse tumeur rétro-péritonéale + fragment à part + récidive mésentérique supérieure + nodule méso-colon : récidive multinodulaire (270 mm, 120 mm et 40 mm) d'un liposarcome bien différencié sclérosant de bas grade selon la FNCLCC avec un contingent dédifférencié (récidive mésentique supérieure) en un sarcome à cellules fusiformes de grade intermédiaire selon la FNCLCC, dont le profil IHC orienterait vers une flexion neuroïde + 1 ganglion non envahi. Réunion de Rcp Résection R2 du LIPOSARCOME notamment sur la partie dédifferencié, en territoire irradié. On valide l'indication d'une chimiothérapie pseudo-adjuvante par ADRIAMYCINE en monothérapie ( néphrectomie lors du geste chirurgical). Quelques remarques Référentiels non utilisés Rcp non conforme Chirurgien non référent Chirurgie initiale non conforme FMC OBJECTIF PEDAGOGIQUE : Le soupçonner, l’affirmer, planifier pour optimiser Contrôle tumoral, résultat fonctionnel et survie STANDARDS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL D’UN SARCOME E. Stoeckle (Bordeaux) Un mot clé : Y PENSER ! Une constatation : tout se joue au début ! Un geste : l’exérèse en bloc La prise en charge chirurgicale standard ne peut se concevoir qu’après une démarche diagnostique initiale adéquate, raison pour laquelle les points importants de ce diagnostic sont rappelés ici : 1. Ne pas méconnaître un sarcome a. C’est la solution pour optimiser la prise en charge initiale des sarcomes (cf. chapitre 3.). En effet, la méconnaissance diagnostique est potentiellement à l’origine de - retards de prise en charge préjudiciable étant donné le potentiel évolutif de certaines formes de sarcomes, - d’inadéquations thérapeutiques, soit par l’absence de diagnostic, soit par erreur diagnostique (une relecture anatomopathologique par un laboratoire spécialisé est une obligation légale dans le cadre du réseau national des sarcomes). b. Les présentations confondantes les plus fréquentes sont : - le lipome : devant une tumeur des parties molles, c’est le diagnostic clinique le plus probable (1 liposarcome pour 200 lipomes). Un diagnostic de lipome au hasard obtient ainsi un score de fiabilité élevé (VPP = 99,5%) ! Le rapport descend de 1 à 7 si deux critères cliniques sont pris en compte : siège profond (sous le fascia) et taille > 5 cm (recommandations du groupe sarcome scandinave et du groupe sarcome français). Ces deux éléments sont bien explorés cliniquement (taille pour une lésion bien limitée, profondeur devant une fixité lors de la contraction musculaire ou des contours plus flous). En cas de doute, l’échographie aide à mieux déterminer ces deux critères. « TOUT LIPOME PROFOND OU DE PLUS DE 5 CM EST UN SARCOME JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE » - l’hématome : L’apparition d’une tumeur des parties molles avec éventuellement reflet cutané bleuâtre et aspect hétérogène à l’echographie fait fréquemment poser le diagnostic d’hématome. Les sarcomes de haut grade de malignité malheureusement miment ce diagnostic du fait de la nécrose centro-tumorale. Devant cet aspect il faut avoir le reflexe de rechercher une vascularisation lésionnelle (echo-Doppler, echo de contraste, IRM dynamique), présente dans le sarcome, absente dans l’hématome. En l’absence de traumatisme évident, cette recherche doit être menée, y compris chez les patients sous anti-coagulants ou anti-aggrégants plaquettaires. « L’HEMATOME SPONTANE N’EXISTE PAS ! » - le kyste poplité : une masse tumorale à la face postérieure du genou peut être prise pour un kyste poplité et faire l’objet d’une énucléation sans autre précaution. Une reprise chirurgicale ensuite pour sarcome est délicate étant donné les rapports vasculo-nerveux. Une exploration par échographie permet cependant d’apporter une orientation diagnostique : caractère strictement liquidien, siège en dessous de l’articulation du genou. En leur absence, méfiance. « UN KYSTE POPLITE AU-DESSUS DE L’INTERLIGNE ARTICULAIRE DU GENOU N’EST PAS UN KYSTE POPLITE ! » - la hernie inguinale : une masse graisseuse inguinale peut être confondue cliniquement et pendant la chirurgie avec un lipome préherniaire. Il faut rester prudent et prévoir des explorations d’imagerie devant une « hernie » non impulsive et non réductible. En effet, il peut s’agir d’un prolongement d’un liposarcome rétropéritonéal sortant par l’orifice inguinal ou d’un liposarcome paratesticulaire. Après « cure de hernie » avec reconstruction par prothèse, le rattrapage d’un liposarcome devient quasiment impossible. « UNE HERNIE INGUINALE NON IMPULSIVE, NON REDUCTIBLE EST UN SARCOME JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE ! » 2. Faire le bon diagnostic = la biopsie Toute tumeur des parties molles doit faire l’objet d’une biopsie préthérapeutique. - il peut s’agir d’une biopsie exérèse, à condition qu’il s’agisse o d’une tumeur de petite taille (jusqu’à 3-4 cm) o plutôt superficielle o facile à enlever et à reprendre secondairement pour exérèse élargie. - dans les autres cas, le standard est une biopsie au trocart, pouvant être réalisé en consultation par le chirurgien, guidé par la masse clinique, sinon par le radiologue sous guidage d’imagerie. Cette biopsie doit obéir à des règles : o abord directe, o éviter la traversée d’un compartiment adjacent indemne, o placer l’orifice sur le trajet de la chirurgie d’exérèse ultérieure, o prélèvement adressé soit à l’état frais (coordination avec le laboratoire préalable), soit dans du liquide de transport spécifique, sinon du formol. Le Bouin est à proscrire. - Situations particulières : o En cas d’échec d’une biopsie au trocart, soit recommencer (si problème technique) ou réaliser une biopsie chirurgicale. o Certaines tumeurs graisseuse sont difficiles à caractériser par microbiopsie et peuvent être opérée sans biopsie (décision collégiale de RCP requise préalablement). 3. Choisir le bon moment d’opérer. L’objectif de la chirurgie est une exérèse R0 avec une bonne préservation fonctionnelle. Si les deux conditions ne peuvent être remplies, le choix peut porter sur un traitement néo-adjuvant. C’est une décision de RCP (cf. chapitre 3) à laquelle le chirurgien contribue notamment dans l’évaluation d’opérabilité. 4. Décider du lieu de la chirurgie. - sujet sensible, mais d’importance : un patient traité pour sarcome dans une structure spécialisée présente moins de risque de rechute locale et a une meilleure survie que celui traité en milieu non spécialisée. - La rechute locale est l’indicateur de la qualité de la chirurgie réalisée. - Une chirurgie inadéquate ne peut être rattrapée par la radiothérapie. - Un chirurgien amené à opérer un sarcome des tissus mous doit connaître cette pathologie. En effet, l’exérèse n’est pas la même selon le siège et la nature du sarcome. La méconnaissance de la physiopathologie tumorale engendre des chirurgies inadaptées. - Après révision à la hausse de l’incidence des sarcomes des tissus mous, on l’estime à environ 3000 nouveaux cas par an. Etant donné le nombre de 10000 chirurgiens en France, cela revient à moins d’une opération de sarcome tous les 3 ans par chirurgien. Il faut savoir renoncer à prendre en charge ces tumeurs si on n’a pas le volume d’activité suffisant. 5. Opérer en tenant compte des caractéristiques tumorales a. Adapter la chirurgie selon la profondeur - Sarcomes superficiels (1/3des cas) o Un sarcome superficiel nécessite un sacrifice cutané pouvant être important selon sa nature (ex. : absence de capsule tumorale avec cellules tumorales périphériques isolées dans les dermatofibrosarcomes, les léiomyosarcomes, les sarcomes épithélioïdes, les angiosarcomes). Pas de définition de marge millimétrique, mais marge saine (faire du « Mohs » en différé). o Prévoir une greffe cutanée immédiate ou différée, pansement dirigé (VAC), lambeau. - Sarcomes profonds (2/3 des cas) o Un sarcome profond ne nécessite pas de sacrifice cutané (sauf si malencontreusement il y avait des cicatrices de biopsie ou de drainage à distance). o Les trajets de biopsie, de drainage doivent être compris dans l’exérèse. o Abord directe, ne pas contaminer un compartiment adjacent. o L’exérèse est longitudinale, dans le sens des fibres musculaires sous-jacents. o Elle comporte la tumeur enveloppée dans sa structure (muscle), sans l’ouvrir, sans la voir. o L’étendue longitudinale de l’exérèse est guidée par la fonction (enlever la totalité d’un muscle n’altère pas davantage la fonction qu’une exérèse au carré laissant les extrémités distales et proximales) et par l’agressivité tumorale (skipmétastases à distance dans le muscle des sarcomes de haut grade). o Prévoir un bloc nerveux à titre antalgique (pré-ou per-opératoire avec mise en place de cathéters pour irrigation d’anesthésiques locaux. o Si un drainage est nécessaire, le faire dans ou à proximité du prolongement de la plaie. o Rééducation progressive immédiate. b. Adapter la chirurgie selon ses rapports anatomiques o Toujours discuter d’un traitement néo-adjuvant en cas de contact ou d’envahissement vasculo-nerveux ou osseux. o Planifier une chirurgie vasculaire, une chirurgie reconstructrice. o Les sacrifices vasculo-nerveux sont rarement nécessaires, mais faire un pelage du périnèvre, de la gaine vasculaire. L’os est rarement touché et peut être respecté. Un dépériostage est parfois nécessaire mais peut fragiliser l’os, surtout en cas de radiothérapie ultérieure. o Les extrémités distales des membres sont plus difficiles à opérer de façon conservatrice ; l’amputation ou un traitement néo-adjuvant doivent être discutés c. Adapter la chirurgie selon la nature de la tumeur o La marge d’exérèse doit être plus large devant une tumeur indifférencié de haut grade (ex. : myxofibrosarcome Grade3) que devant une tumeur différenciée de bas grade (ex.: liposarcome bien différencié). o Prévoir l’exérèse d’un champ étendu devant les tumeurs multifocales (ex.: 1. mastectomie avec exérèse cutanée étendue des angiosarcomes cutanés en territoire irradié ; 2. exérèse large, voire amputation d’emblée dans les sarcomes épithélioïdes). o Privilégier la reprise chirurgicale après exérèse R1 à la radiothérapie complémentaire. o Pas de curage ganglionnaire systématique et rarement de nécessité dans certains types histologiques (sarcome épithélioïde, à cellules claires, angiosarcomes, certains myxofibrosracomes). o Dans tous les cas : pièce adressée au laboratoire orientée et à l’état frais (à défaut Formol, pas de Bouin). o En conclusion - Pas de « whoops »- exérèse Planifier la chirurgie Chirurgie en bloc (tumeur non vue) Cadre multidisciplinaire (RCP et traitements associés) Référence B-N. Bui, J-Y. Blay, F. Bonichon, S. Bonvalot, A. Chevalier-Place, J-M. Coindre, M. Delannes, A. Le Cesne, P. Morice, I. Ray-Coquard, P. Pautier, C. Le Péchoux, E. Stöeckle, S. Taieb. Prise en charge des patients adultes atteints de sarcome des tissus mous, de sarcome utérin ou de tumeur stromale gastro-intestinale. RPC- SOR. FNCLCC 2006. : http://www.fnclcc.fr/sor.htm TECHNIQUE OPERATOIRE DES SARCOMES RETRO PERITONEAUX: PRINCIPES GENERAUX Sylvie Bonvalot, Comité sarcomes, Département de chirurgie, Institut Gustave Roussy, Villejuif 1) Résultats publiés Period Study Cases (N) Median age (y.o) Median size (cm) Grade High Intermediate Low Not done Histology Liposarcoma Leiomyosarcoma Others 5-y OS 5-y local recurrence free survival 5-y cumulative probability of local recurrence 5y abdominal recurrence free survival (*) Lewis et al. (1) 1982-97 Ann Surg Single-center 278 58 (16-88) - Gronchi et al. (2) 1985-2001 Cancer Singlecenter 136 56 (46-65) 15 (10-28) Gronchi et al. (3) 2002-2007 JCO Singlecenter 152 55 (47-67) 18 (10-26) Bonvalot et al. (4) 2002-2008 Ann Surg Oncol Bicenter 249 55 (45-66) 17 cm (IQ 11-26) Bonvalot et al. (5) 1985-2005 JCO Multi center 382 57 (14-87) 18 (3-60) 64% 36% - 33% 29% 38% - 27% 39% 34% - 33% 36% 31% 32% 34% 29% 5% 41% 27% 32% ?% 59% 56% 15% 29% 51% Not done 59% 13% 28% 60% Not done 57% 18% 25% 65.4% Not done 44% 18% 38% 57% Not done Not done 48% 29% 22.3% Not done Not done Not done Not done Not done 51% 2) Pré requis - Imagerie adéquate (scanner abdominal avec bonne opacification vasculaire et IRM si nécessaire pour visualiser extension dans muscles pariétaux et défilés anatomiques) - Diagnostic pré opératoire avec biopsie percutanée (sauf les liposarcomes bien différenciés) - Bilan d’extension (scanner thoracique) - Entraînement à cette chirurgie 3) Technique (6) 3.1 Installation : Si la lésion est purement abdominale, le patient est en décubitus dorsal. Un billot est placé sous le thorax si la lésion remonte dans les hypochondres. Pour une lésion gauche, on garde la possibilité d’utiliser une pince mécanique par voie basse si nécessaire. Le champ doit laisser l’abord des vaisseaux fémoraux et de l’arcade crurale vers le bas, et la base du thorax vers le haut. Il faut pouvoir mettre un drain thoracique, en cas d’exérèse d’une partie du diaphragme ou de plaie accidentelle. Si la lésion est à cheval sur l’échancrure, le décubitus latéral est le plus simple (voie postérieure et voie ilio-abdominale rétropéritonéale). Si la lésion s’étend dans le canal rachidien, on commence par un décubitus ventral (laminectomie première). 3.2 Le choix de la voie d’abord Le choix de la voie d’abord se décide sur une imagerie adaptée qui visualise correctement les défilés anatomiques et les rapports vasculaires. L’exposition doit être excellente de façon à éviter une exérèse incomplète ou des manœuvres de traction pouvant aboutir à une effraction tumorale ou des problèmes hémorragiques (36). Le risque d’effraction est d’autant plus important que la tumeur est nécrotique et friable en particulier dans les tumeurs de haut grade. - Si la tumeur concerne uniquement la cavité abdominale, il s’agit d’une médiane souvent complétée d’un refend transversal du coté de l’origine de la tumeur. Par une médiane seule, on ne peut pas correctement passer entre le péritoine pariétal et les muscles de la paroi abdominale et on prend un risque d’effraction de la tumeur en raison d’une exposition insuffisante. Il fait remarquer que malgré la taille de ces cicatrices, le risque d’éventration est faible car la vacuité abdominale post opératoire évite les tractions sur la fermeture. - Si la tumeur est pan abdominale, on doit le plus souvent faire un refend transversal bilatéral (figure 1 et 2) car le volume de la tumeur occupe toute l’incision médiane et on ne peut pas correctement disséquer les vaisseaux majeurs. Lorsqu’il existe des extensions dans un défilé anatomique (figure 4), il est nécessaire de combiner une autre voie d’abord, simultanée ou en changeant d’installation. - Si la tumeur s’étend sous l’arcade crurale, on fera à partir de l’ombilic un refend à l’aplomb des vaisseaux iliaques puis fémoraux. - Si la tumeur présente une extension à travers l’échancrure sciatique (figure 4 B), il faut combiner une voie d’abord postérieure fessière et une voie d’abord rétro péritonéale pelvienne. Il faut sectionner le ligament sacro sciatique qui ferme l’échancrure pour pouvoir enlever en un bloc la lésion. On installe habituellement le patient en décubitus latéral pour avoir un contrôle sur les deux voies d’abord. - Si la tumeur présente une extension dans un trou de conjugaison, il faut commencer par la laminectomie postérieure pour libérer l’extension intracanalaire, puis le patient est retourné et on fait l’exérèse par une voie d’abord médiane éventuellement complétée d’un refend si nécessaire. - En cas d’extension à travers le cadre obturateur (figure 6), on est le plus souvent obligé d’envisager l’exérèse du cadre en bloc avec la lésion. Il faut prévoir la chirurgie avec un chirurgien orthopédiste. - Si la lésion s’étend du pelvis jusqu’au plancher périnéal, on prévoie une voie d’abord périnéale pour libérer correctement les organes que l’on souhaite conserver, urètre, vagin, sphincter. 3 .3 Exploration abdominale - Vérifier l’absence de sarcomatose péritonéale qui pourrait modifier l’indication de l’étendue de l’exérèse, ou de métastases hépatiques (bien que rares s’il s’agit vraiment d’un sarcome rétro péritonéal). - Vérifier les critères de résécabilité, en particulier l’absence d’extension autour de la mésentérique supérieure. Lorsque la tumeur est pan abdominale, il est souhaitable d’avoir une bonne imagerie préopératoire axée sur ce point, car le volume tumoral empêche de vérifier ce paramètre d’emblée. - Les engainements vasculaires sont normalement objectivés en préopératoire sur l’imagerie et peuvent justifier d’un pontage à prévoir avant l’intervention si nécessaire. - Il faut faire attention au fait que la tumeur peut faussement donner une impression de multifocalité, car elle passe en arrière de viscères qu’elle englobe partiellement, émergeant de part et d’autre. - Evaluer les exérèses associées nécessaires de façon à ce que leur cumul reste fonctionnel (en particulier cumul de résections digestives). 3.4 Principes de la résection Les principes généraux de l’exérèse découlent des facteurs pronostics, et en particulier de l’importance de l’obtention de marges microscopiques saines. Si la médiane de survie d’une tumeur opérée lorsqu’elle est primitive dépasse 5 ans, la médiane de survie des récidives locales est de l’ordre de 28 mois (11). Tout doit donc être fait au début pour trouver un juste équilibre entre le caractère fonctionnel de la chirurgie et la qualité des marges que l’on obtiendra en fonction des exérèses associées qui seront effectuées, en gardant à l’esprit que les récidives locales sont responsables dans la majorité des cas du décès du patient. La chirurgie doit d’emblée être élargie, il faut penser que les séquelles fonctionnelles d’une colectomie ou d’une néphrectomie ne sont pas majeures, alors que la récidive met en jeu le pronostic vital. Il faut être d’autant plus large que le patient est jeune. Le curage ganglionnaire n’est pas systématique car l’essaimage et les récidives ganglionnaires sont rares. 3.5 Technique La tumeur doit être réséquée avec les viscères qu’elle envahit en monobloc sans effraction tumorale. La nécessité d’avoir des marges saines impose fréquemment la résection de segments digestifs accolés à la tumeur ou l’exérèse du rein qui est fréquemment englobé par la lésion. En avant : Disséquer au plus près la lésion en décollant le colon expose à des exérèses marginales et surtout à l’effraction de la tumeur. Lorsque le mésocolon est adhérent à la tumeur, il est donc préférable de le réséquer pour avoir des marges saines à ce niveau et éviter une effraction de la tumeur. Typiquement, on n’effectue pas de décollement colopariétal. On désinsère la racine du méso colon, on prend le contact des vaisseaux iliaques externes puis primitifs, puis on libère l’aorte et la veine cave. A droite, il faut faire attention au décollement duodéno pancréatique car celui ci peut être verticalisé et surtout la paroi duodénale peut être très amincie et étendue sur 5 à 6 cm. Lorsqu’un viscère est englobé par la tumeur, il ne faut pas ouvrir celle ci pour tenter de le libérer ou le disséquer, car on s’expose à un essaimage péritonéal. Le viscère est donc réséqué avec la tumeur sans même le voir. Le rein en est l’exemple typique (figures 1,2). L’uretère est sectionné au niveau pelvien. Les branches vasculaires sont sectionnées au ras de l’aorte ou de la veine cave (vaisseaux spermatiques ou ovariens, artères lombaires, pédicule rénal homo latéral, pédicule surrénalien). A gauche, l’artère mésentérique inférieure est liée sur l’aorte, à droite l’artère colique supérieure droite est liée à l’aplomb du pancréas. L’axe aortico cave doit être contrôlé prudemment car la proximité et la croissance souvent lente de ces tumeurs laminent leur paroi et les rendent très fragile. Les éventuels clampages vasculaires doivent être prévus au début et les vaisseaux sont mis sur lac et tirette. Le poids et le volume de la tumeur sont également un risque en fin d’intervention, car une traction inopportune peut entraîner une plaie vasculaire dont le risque est surtout l’embolie gazeuse. A ce titre, les tumeurs situées à droite sont plus à risque que celles qui sont à gauche, car la paroi de la veine cave est plus fragile. Quand la veine cave est englobée par la tumeur, sa compression a entraîné une collatéralité suffisante qui permet de la réséquer sans faire de pontage systématique, sauf si la tumeur remonte jusqu’au niveau des sus hépatiques. A droite, la libération de la veine cave rétro hépatique nécessite de basculer le lobe droit hépatique vers la gauche après avoir sectionné ses ligaments coronaires et falciforme. En dehors, on passe entre le péritoine pariétal que l’on laisse coté tumeur et la paroi musculaire. Lorsque la tumeur est totalement libérée de l’axe aortico cave, recouverte en avant du colon et comportant souvent en son sein le rein, on peut passer en arrière. Si l’on veut avoir une marge saine en arrière, il faut emporter au minimum l’aponévrose du psoas ou le psoas que l’on désinsère du rachis après avoir sectionné son tendon en amont de l’arcade crurale. Il faut avoir repérer le nerf crural et le nerf obturateur (figure 1). On repère facilement le crural sous l’aponévrose du psoas en amont de l’arcade, puis on longe ses racines. L’obturateur est repéré en dehors du promontoire. 3.6 Reconstructions Les reconstructions doivent avoir été prévues en pré opératoire. Les résections pariétales, de l’arcade crurale et du diaphragme nécessitent la mise en place de plaques. Comme les muscles peuvent avoir été réséqués en raison de leur envahissement, on peut être amené à fixer directement la plaque sur l’os (épine iliaque, branche ilio pubienne) par l’intermédiaire de plaque de titane vissées. Les reconstructions vasculaires doivent prévues avant l’intervention. S’il s’agit des vaisseaux iliaques et que des résections digestives on été effectuées, on peut discuter un pontage fémoro fémoral croisé, de façon à éviter de placer ce pontage dans le site d’éxérèse. Certaines topographies tumorales peuvent nécessiter la mise en place de sphincter artificiel, dans un deuxième temps opératoire. Les reconstructions vaginales peuvent nécessiter le concours d’un plasticien (lambeaux de reconstruction). 4) Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lewis JJ, Leung D, Woodruff JM, Brennan MF. Retroperitoneal soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg, 228(3): 355-365, 1998 Gronchi A, Casali PG, Fiore M et al. 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Monographie de l’Association Française de Chirurgie 2006. Editions Arnette
