Crise_aig_Dedeclob.pdf
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UNIVERSITE MARIEN NGOUABI REPUBLIQUE DU CONGO Travail*Progrès*Humanité Unité*Travail*Progrès -----------------FACULTE DES SCIENCES DE LA SANTE DE BRAZZAVILLE ---------Année : 2007 N° d’ordre : 744 THESE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d’Etat) THEME : CRISES AAnnée IGUE S DE DEGLOBULISATION académique 2005-2006 CHEZ LE DREPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE : BILAN ETIOLOGIQUE ET PRONOSTIQUE DANS LE SERVICE D’HEMATOLOGIE AU CHU DE BRAZZAVILLE Présentée et Soutenue Publiquement le 27 Novembre 2007 Par : CATHY SANDRA PAULE CATHY BIMPOLO MADZOUKA NEE LE 07 AVRIL 1982 A BRAZZAVILLE JURY PRESIDENT: SAMUEL NZINGOULA, PROFESSEUR MEMBRES : BERNARD BOUTEILLE, DIRECTEUR DE RECHERCHE HONORE NTSIBA, MAITRE DE CONFERENCE AGREGE DIRECTEUR DE THESE : ALEXIS ELIRA DOKEKIAS, MAITRE DE CONFERENCE AGREGE I Travail - progrès- Humanité ---------- UNIVERSITE MARIEN NGOUABI -----------------FACULTE DES SCIENCES DE LA SANTE --------------- ANNEE ACADEMIQUE 2006-2007 I- DECANAT Professeur Ange Antoine ABENA Doyen Professeur Jean Rosaire IBARA Secrétaire Académique Mr Jean Valère BOUMBA Secrétaire Principal Madame Augustine MOUANGANGA Gestionnaire II- ANCIENS DOYENS Professeur Christophe BOURAMOUE Cardiologie Professeur Assori ITOUA- NGAPORO Hépato-Gastro-Entérologie Professeur Grégoire KAYA-GANZIAMI Ophtalmologie Professeur Georges MOYEN Pédiatrie Professeur Hervé Fortuné MAYANDA Pédiatrie III- ADMINISTRATION DE LA FACULTE DES SCIENCES DE LA SANTE Doyen Professeur Ange Antoine ABENA Secrétaire Académique Professeur Jean Rosaire IBARA Secrétaire Principal Mr Jean Valère BOUMBA Gestionnaire Madame Augustine MOUANGANGA Département de Médecine Professeur Agrégé H.G MONABEKA II Département de Chirurgie Professeur Agrégé Emile BOTAKA et Maternité Département des Sciences Docteur Etienne MOKONDJIMOBE Physiologiques Département des Sciences Infirmières Professeur Agrégé R. R. U. BILECKOT Département d'Histologie Embryologie et Docteur J.F SILOU-MASSAMBA Anatomie Pathologique Département de Santé Publique Docteur Pascal TALANI Département de Microbiologie Professeur Agrégé OBENGUI et Hématologie Bibliothécaire Monsieur Fidèle NGOMA Service de la Scolarité et des Examens Monsieur Maurice BOUYA Attachées de Direction Mesdames : Julienne NTSINOYIRANDAKA Pauline NKOUNKOU Pauline KEMBI Marie BOUTABAKOU III IV. CORPS ENSEIGNANT IV.1- PROFESSEURS DE FACULTE 1. Assori ITOUA -NGAPORO Hépato-Gastro-Entérologie 2. Charles GOMBE MBALAWA Cancérologie 3. Grégoire KAYA-GANZIAMI Ophtalmologie 4. Prosper SENGA Pédiatrie 5. Georges MOYEN Pédiatrie 6. Jean Louis NKOUA Cardiologie 7. Ange Antoine ABENA Pharmacologie 8. Martin DIATEWA Biochimie 9. Jean Roger EKOUNDZOLA Gynécologie-obstétrique 10. Léon Hervé ILOKI Gynécologie-obstétrique 11. Armand MOYIKOUA Orthopédie-Traumatologie 12. Arthur NGOLET Anatomie Pathologique 13. Jean Rosaire IBARA Hépato-Gastro-Entérologie IV.2- MAITRES DE CONFERENCES AGREGES, MAITRES DE CONFERENCES 1. Emile BOTAKA Ophtalmologie 2. Gisèle KIMBALLY-KAKY Cardiologie 3. OBENGUI Infectiologie 4. Alexis ELIRA-DOKEKIAS hématologie 5. Richard Roger BILECKOT Rhumatologie 6. Henri Germain MONABEKA Endocrinologie 7. J. Bernard NKOUA-MBON Cancérologie III 8. Honoré NTSIBA Rhumatologie 9. Gontran ONDZOTTO O.R.L. IV.3 – MAITRES-ASSISTANTS DE FACULTE 1. Julien EKOBA Cardiologie 2. Joseph KOKOLO Anatomie pathologique 3. Bernard MBATCHI Pharmacologie 4. NDINGA -ASSITOU Physiologie 5. J.F SILOU-MASSAMBA Histologie- embryologie 6. DEBY GASSAYE Hépato-Gastro- Entérologie 7. Pascal TALANI Santé publique 8. Edouard MAKOSSO Radiologie 9. Aurore MBlKA CARDORELLE Pédiatrie 10. Alphonse GATSHE Dermatologie 11. Godefroy A. OKIEMY Anatomie 12. Damase BODZONGO Chirurgie 13. Albert NGATSE-OKO Chirurgie 14. Thierry Raoul A. GOMBET Cardiologie 15. Narcisse ELE Chirurgie 16. Jean Félix PEKO Anatomie pathologique 17. Abraham MOUKO Pédiatrie 18. Alain Prosper BOUYA Urologie 19. Simon F .BUAMBO-BAMANGA Gynécologie-Obstétrique 20. Etienne MOKONDJIMOBE Biochimie 21. Gérard Boniface NGOUONI Stomatologie IV IV.4 - ASSISTANTS DE FACULTE 1. Olivier PAMBOU- NOMBO Gynécologie- Obstétrique 2. Alain ASSOUNGA Néphrologie 3. Yvonne V. VOUMBO- MATOUMONA Santé Publique 4. Paul Jean CI. BOUMANDOUKI Infectiologie 5. Bébène DAMBA-BANDZOUZI Neurologie 6. Adolphe OBA Pédiatrie 7. Alain Maxime MOUANGA Psychiatrie 8. Judith NSONDE - MONDZIE Cancérologie 9. Odile LEBVOUA EKOUBOU Soins infirmiers IV.5 - MONITEURS DE FACULTE Raymond NGAPELA Soins Infirmiers IV.6 - PROFESSEUR DE FACULTE ASSOCIE Alphonse EKOUYA Chimie IV.7- MAITRES- ASSISTANTS DE FACULTE ASSOCIES 1. Emmanuel DAHO Sociologie médicale 2. Jocelyne DHELLOT Nutrition - Diététique 3. Joseph MARIE MOUTOU Chimie 4. Blaise TCHICAYAT Techniques d'expression 5. Dieudonné NTSOKINI Psychologie médicale 6. NGWUILU- MPEMBA Droit médical V 7. Raymond ELENGA Physique 8. Félix KOUBOUANA Pharmacopée traditionnelle VI I.V.8 - ASSISTANT DE FACULTE ASSOCIE Vivien MOMBOULI Physiologie I.V.9 - ENSEIGNANTS VACATAIRES CHARGES DE COURS 1. Jean AKIANA Entomologie malacologie 2. Claire ASSAMBO- KIELI Néphrologie 3. Benjamin ATIPO Parasitologie Mycologie 4. Irénée blaise ATIPO – IBARA Hépato- Gastro- Entérologie 5. Norbert BIDOUNGA Administration sanitaire 6. Michel BITEMO Statistiques 7. Antoine EKOUTOU Pneumologie 8. Donatien MOUKASSA Anatomie Pathologique 9. Clotaire ITOUA Gynéco- obstétrique 10. Jean Jacques KOUENDZE Comptabilité 11. Emmanuel KOUTABA Chirurgie Pédiatrique 12. Marie Claire MAKAMBILA Toxicologie 13. Félix MALANDA Hématologie 14. Antonin Ray MANKELE Immunologie 15. Didace MASSAMBA MIABAOU Anatomie 16. Bertin MOUANKIE Pharmacologie - Toxicologie 17. François MOUBARI Programmes généraux de santé 18. Jérémie MOUYOKANI Méthodologie de la recherche 19. Richard MOUKENGUELOUMINGOU Néphrologie VII 20. Philippe NSONDI Anesthésie- Réanimation 21. Jean Pierre OKANDZE ELENGA Hématologie 22. Roland NKOUKOU Informatique- Bio-statistiques 23. Martin OKOUO Hépato-Gastro- Entérologie 24. Gaston SAMBA Environnement 25. Marc BATOUMISSA Anglais 26. Pierre Claver MABIKA Anthropologie 27. Cécile MOUKANI Histologie - Embryologie 28. Grégoire DZANGA Bactériologie- Virologie 29. Philomène NGOMA- NKADOULOU Hépato-Gastro- Entérologie VIII CHARGES D'ENCADREMENT TECHNIQUE ET PROFESSIONNEL 1. Barnabé BOKEMBA KATSALA Soins Infirmiers 2. Michel NDINGA ESSANGO Soins Infirmiers 3. Roland Louis Yvon NKOUNKOU Informatique 4. NGANDALOKI Soins Infirmiers 5. Eugène NZABA Hygiène hospitalière 6. Louis Gervais OKOUERE Soins Infirmiers 7. M.V. TCHICAYA TCHITCHIETO Soins Infirmiers DEDICACES A L’Eternel Mon DIEU, Souverain de l’Univers Je te dois tout ce que je suis. A mon père Paul BIMPOLO En voulant marcher sur tes traces, je suis devenue ce que je suis aujourd’hui : ce travail est le fruit des lourds sacrifices que tu as consentis. A ma mère Jacqueline MAOUENE Pour la femme dynamique et battante que tu es, tu as su guider mes premiers pas tout comme mes études. Que ce travail soit le reflet de toute l’affection et la tendresse que tu m’as toujours prodiguées. A mon mari Fred Presley LIKIBI ODZOUKI Toi qui m’a toujours encouragée et soutenue tout le temps durant ; ta patience et ta disponibilité sont inestimables. Merci pour l’amour et la contribution que tu as apportés dans l’élaboration de ce travail. A mon fils Jérémie Anthony LIKIBI ODZOUKI Né un 7 avril comme moi-même, tu es le plus beau, le plus merveilleux cadeau que j’ai reçu à l’occasion de mon vingt-cinquième anniversaire. Tes cris et tes embêtements m’ont aidée à améliorer ce travail qui, plus tard, pourra te servir d’exemple. A mon grand père Gaston MAOUENE Bien que n’étant plus de ce monde, qu’il soit par ce travail aussi fier de moi que je l’étais de lui. Que ce travail contribue à perpétuer son souvenir. A ma grande mère Cathérine MADZOUKA Femme pleine de vertus voici ton cadeau. 10 A mes oncles : Charles MAOUENE, Michel MAOUENE, Gaston MAOUENE, Antoine MAOUENE, Fidèle MOUYABI-MBERI, André KIMANGOU, Philippe BOKOMISSAKALA et Patrice DINGUISSI Un nouveau médecin dans la famille. A mes frères et sœurs : Geoffroy BIMPOLO-MBERI, Luzabeth BIMPOLO-NDOULOU, Ruby BIMPOLO-NDZOUMBA, Gatien BIMPOLO-MAOUENE, Pajie Flore BIMPOLOMAOUENE De près ou de loin vous avez contribuer à l’amélioration de ce travail. A mes tantes : Madeleine LEMBE, Berthe MAOUENE, Charlotte KOMBO, Léa MAOUENE, Tina MAOUENE A mes cousins et cousines : Antoinette SONGO, Judith, Constant, Brice, Arlette, Christelle, Marcina, Ulrich, Ali MOUKEMBOU, Chrisna, Gaothy, Dallian, Arthur, Léticia, Colombe A mes amies Clausina et BOULESIA-DIDI Pour tous les bons moments passés ensemble. A mes collègues de promotion :Coco, Yannick, Mickaelle, Noé, Vens, Régis B, Régis M, Hugues, Ghislain, Lambi, Christian, Meiz, Arnaud, Néal, Ngami, Ness, Dimitri, Fred, Mathias, Pacthéa, AKOLI, OSSALE, DEKAMBI et Renaud Pour les moments de souffrance et de bonheur passés ensemble. Au Docteur Clotaire ITOUA Un seul mot pour tout dire : merci. Au Docteur Félix MALANDA Pour tous les conseils et toutes les directives que vous avez apportés lors de la conception de ce document. 11 A mes aînés:Dr ELLENGA, Dr NIKA, Dr MALOUNGUIDI, Dr BIZAMBA, Dr GODDOT, Dr BOUA, Dr OKEMBA, Dr NGAMI, Dr EKOUYA, Dr ATIPO GALIBA, Dr PANDZOU, Dr MISSENGUE, Dr MOUBIE, Dr ANDZIN et Dr CHOCOLAT Merci de nous avoir montré l’exemple. 12 REMERCIEMENTS A mon Directeur de thèse, Monsieur le Professeur Agrégé Alexis ELIRA DOKEKIAS, Professeur Agrégé d’hématologie à la Faculté des Sciences de la Santé de Brazzaville, Chef de Service d’Hématologie Clinique au Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Brazzaville: Monsieur le Directeur et très cher Maître, vous avez dirigé ce travail avec une très grande rigueur; votre expérience constitue pour moi une vertu. Etant mon tout premier guide dans le domaine de la recherche, vous avez été pour moi non seulement un directeur mais aussi un père. Vos conseils, votre disponibilité et votre rigueur scientifique ont forcé mon admiration .Soyez en remercié et veuillez croire en ma profonde estime. Au Professeur Samuel NZINGOULA, Président du jury Nous sommes très honorés de votre présence à la tête de notre jury. Cher Maître, nous avons toujours apprécié votre goût pour la recherche médicale et la courtoisie de votre accueil. La clarté de vos enseignements, la finesse de votre jugement et votre haute conscience professionnelle sont extrêmement précieuses à notre formation. Qu’il nous soit permis de vous remercier très respectueusement et très sincèrement de l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger comme XIII président du jury de cette thèse. Aux membres du jury : • Bernard BOUTEILLE, Directeur de Recherche ; 13 • Honoré NTSIBA, Maître de conférence Agrégé. Nous sommes très fiers de vous compter parmi nos juges. Il nous sera particulièrement délicat d’être dignes du grand honneur que vous nous faites en siégeant à notre jury de thèse. Votre appréciation nous encouragera assurément à l’effort constant à mieux faire. Sincères remerciements. 14 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette école, de mes chers Condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au- dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Je dirigerai le régime des malades à leur avantage selon mes forces et mon jugement, et m’abstiendrai de tout mal comme de toute injustice. Admis à l’intérieur des maisons, pour l’utilité des malades, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je passerai ma vie et exercerai mon art dans l’innocence et la pureté. Je ne permettrai pas que les considérations de religion, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le secret absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honoré à jamais parmi les hommes. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confères si j’y manque ! 15 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS AVC : Accident vasculaire cérébrale CHU : Centre Hospitalier et Universitaire Hb : Hémoglobine HbA2 : Hémoglobine A2 HbF : Hémoglobine F HbS : Hémoglobine S Pno : Pneumopathie Sβ+thal : drépanocytose S associée à une bêta plus thalassémie. Sβ0thal : drépanocytose S associée à une bêta zéro thalassémie. 16 INTRODUCTION La drépanocytose constitue la plus fréquente des hémoglobinopathies dans le monde, elle touche environ 150millions de personnes [1]. En Afrique la prévalence de la maladie oscille entre 30 et 40% [2]. Au Congo, comme dans certains pays de la sous région, la fréquence du trait drépanocytaire varie de 20,78% à 23,53% et dans sa forme homozygote, sa fréquence est estimée à 1,25% [3]. L’anomalie à l’origine de cette maladie est liée à la substitution par la valine, de l’acide glutamique au niveau de sa chaîne protéique [4]. Les crises aiguës drépanocytaires qui sont constituées des crises hyper hémolytiques, de séquestration splénique et aplasiques sélectives de la lignée rouge représentent avec les crises aiguës vasculo occlusives, les principales manifestations de la maladie dans sa forme homozygote. Les crises aiguës de déglobulisation, en raison du risque majeur de morbidité et de mortalité, constituent des urgences dans la prise en charge de la drépanocytose. Leur enquête étiologique, à notre connaissance, n’a fait l’objet que de peu d’études en Afrique Noire. Le but visé par ce travail est de recenser les étiologies de ces crises et d’en apprécier le pronostic. Nous nous sommes donc assigné comme objectif principal de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des sujets drépanocytaires homozygotes. Les objectifs spécifiques de cette étude sont : recenser les différentes étiologies des crises de déglobulisation ; énumérer les différentes entités des crises de déglobulisation; à travers l’évolution de ces crises, apprécier leur pronostic; évaluer à court terme l’évolution de ces crises. 17 1-DEFINITION La drépanocytose est une maladie héréditaire récessive autosomique. Elle correspond à une anémie hémolytique, induisant la formation d’une protéine d’hémoglobine anormale (hémoglobine S) qui détruit les globules rouges. L’anomalie génétique qu’elle entraîne se caractérise par le remplacement de l’acide glutamique par la valine. Il existe des formes homozygotes et des formes doubles hétérozygotes composites, lorsque l’individu possède l’allèle hémoglobine S et une autre hémoglobinopathie telle que l’Hb SC ou Sβ thalassémie. 2-RAPPEL HISTORIQUE La drépanocytose a été la première maladie moléculaire identifiée il y a plus de 50 ans par J.B.Herrick à Chicago, qui en 1910, décèle dans le sang de certains malades, la présence d’hématies en faucille (ou drépanocytes) encore appelées hématies falciformes [5]. La formation de ces hématies pathologiques fut ensuite l’objet de plusieurs études: la transmission héréditaire de la maladie est reconnue par Taliaferro et Huck en 1923 [7]. En 1927, Hahn et Gillepsie montrent que les hématies falciformes apparaissent quand la pression partielle en oxygène tombe au dessous de 45 mm de Hg [6]. Pendant toute cette période, les études sur la drépanocytose ne portèrent que sur la falciformation in vitro, et les résultats étaient difficilement interprétables. En 1949, Pauling Itano et leurs collaborateurs étudient la migration électrophprétique anormale de l’Hb S. [6] 18 La nature biochimique de la maladie n’est précisée que 7 ans plus tard par Ingram qui démontre que l’anomalie est due à la substitution d’un acide glutamique par la valine au niveau du 6e codon du gène β-globine. L’étude des autres hémoglobines anormales suivit rapidement cette découverte. 3-EPIDEMIOLOGIE La drépanocytose est considérée comme la plus fréquente des hémoglobinopathies dans le monde avec, environ plus de 100 millions de personnes atteintes. Elle est présente en Inde (on la retrouve dans certaines régions, chez les tribus aborigènes des communautés veddoites), aux Antilles, en Amérique du Sud (surtout au Brésil), chez les Afro-américains, mais surtout en Afrique intertropicale dans l’aire géographique qui s’étend entre le 15e parallèle de latitude nord et le 20e parallèle de latitude sud ; d’où l’appellation de cette aire par Lehmann du nom de « Ceinture sicklémique ». En 1995, Labie et Elion rapportent que les pays africains les plus touchés sont le Sénégal, le Togo, la Côte d’Ivoire, le Gabon, la République Démocratique du Congo, la République Centrafricaine et le Congo. Dans ces pays, environ 20 à 30% de la population sont porteurs de l’hémoglobine S. Au Congo, près de 23 ,5% de la population sont porteurs de l’Hb S et la fréquence des homozygotes y est d’environ 1,25% [3]. Toujours est-il que l’Hb S n’est pas l’apanage que de la race noire puisque des cas similaires ont été rapportés également en Italie, en Grèce et en Turquie. L’anémie constitue la première cause de décès chez le drépanocytaire, faisant donc de la drépanocytose un problème de santé publique. 19 4–RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE La drépanocytose est liée à une mutation ponctuelle responsable d’une substitution sur la chaîne β de la globine d’un acide glutamique (porteur d’une charge électrique négative) par une valine (non chargée électriquement) consécutive au remplacement du 2e nucléotide du codon de l’acide glutamique, l’uridine, par l’adénine; l’Hb S qui en résulte ne diffère donc de l’Hb A que par un acide aminé en position 6 de la chaîne. Les chaînes alpha, normales se combinent avec les chaînes bêta pour former l’Hb S dont la charge électrique diffère de l’Hb A ; la différence de migration en électrophorèse permet de les différencier. Au cours de la désoxygénation, l’Hémoglobine S voit sa viscosité augmenter de façon considérable, se prendre en une espèce de gel et entraîner la formation de filaments appelés tactoïdes. Ces filaments furent interprétés en microscopie électronique par Mura yama comme de longs filaments d’Hémoglobine S polymérisés et associés en chaîne de structure hélicoïdale. Cette interprétation a été confirmée par plusieurs auteurs, et il ne fait guère de doute que ces formations filamenteuses sont responsables de l’apparition de l’anomalie morphologique des globules rouges qui caractérise la maladie. De nombreux facteurs interviennent dans le phénomène de falciformation qui est lui-même à l’origine de la plupart des symptômes cliniques. Les facteurs extérieurs sont essentiellement la tension en oxygène (lorsque la Po2 tombe à 35-45mm de Hg), le PH et l’osmolarité. Ces facteurs peuvent expliquer pourquoi certains tissus sont plus affectés que d’autres au cours de la drépanocytose [7]. 20 Les facteurs corpusculaires ne sont pas moins importants. Ce sont essentiellement la concentration en hémoglobine S et le taux d’hémoglobine F. Il existe en effet une corrélation entre la symptomatologie clinique et le taux d’hémoglobine F qui est répartie de façon hétérogène dans le globule rouge avec une susceptibilité moindre à la falciformation et une durée de vie plus longue. Quand baisse la pression en oxygène, l’Hb S désoxygénée très peu soluble se polymérise avec d’autres molécules d’Hb S, et se précipite dans le globule rouge qui se déforme alors en « faux drépanocytes ». Ces hématies rigides se bloquent dans les petits vaisseaux et y forment des agglutinats disséminés qui sont sources d’infarctus douloureux et entraînent d’aval le phénomène de falciformation. Les hématies bloquées sont phagocytées par les macrophages, d’où l’hémolyse. L’anémie hémolytique chronique est l’une des conséquences principales de la précipitation des polymères d’Hb S au sein du globule rouge. Elle apparaît généralement après l’âge de 3 mois lors de la commutation de l’érythropoïèse foetale vers une érythropoïèse de type adulte majoritaire. En effet, le tétramère héminique de l’hémoglobine, composé de deux chaînes alpha globine et de deux chaînes gamma globine (alpha 2 gamma 2) dans l’hémoglobine fœtale (Hb F), est remplacé progressivement après la naissance par une hémoglobine adulte A (α2 β2) dans laquelle les chaînes gamma sont remplacées par des chaînes bêta. Ce phénomène explique l’absence d’expression de la maladie avant l’âge de 3 mois, sauf carence maternelle profonde en folates, en fer, en zinc ou en vitamine E qui entraîne, outre une anémie précoce chez le nourrisson, une diminution néonatale rapide de l’Hb F au profit de l’Hb S. 21 Il existe, cependant une grande variabilité interindividuelle d’expression de la maladie [8]. 5- ETUDE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE L’expression clinique de la drépanocytose est variable et reflète la diversité génotypique. Les génotypes S/S et S/β° thalassémie sont associés à une forme plus sévère de la maladie, alors que les complications sont moins fréquentes et plus modérées chez le drépanocytaire S/C et S/β+ thalassémie ; mais la sévérité de la maladie peut également varier au sein d’un même génotype et une complication grave peut survenir dans toute forme de drépanocytose. Les manifestations cliniques varient également en fonction de l’âge. La maladie se révèle en règle générale entre 6 mois et 5 ans par une splénomégalie qui involue par la suite, une anémie, une dactylis, une infection ou une complication grave avec risque vital de séquestration splénique. La triade pâleur, ictère, splénomégalie modérée, est la règle avant l’âge de 5 ans chez les enfants drépanocytaires homozygotes. L’atrophie progressive de la rate par des micro-infarctus répétés fait disparaître la splénomégalie chez les enfants drépanocytaires homozygotes. La taille habituelle de la rate est un élément capital de la surveillance pour le dépistage précoce des accidents de séquestration splénique. La pâleur inhabituelle des conjonctives et les modifications de comportement de 22 l’enfant sont également des éléments importants à connaître pour le dépistage précoce de l’aggravation de l’anémie. Entre 5 et 15 ans, les crises vaso-occlusives et les infections dominent le tableau clinique. A l’âge adulte, se développent les complications dégénératives telles que les ulcères de jambe, les rétinopathies, la lithiase des voies biliaires, les lésions osseuses, cardiaques, pulmonaires et rénales. Chez les enfants hétérozygotes composites SC et Sβ+, la splénomégalie peut persister au-delà de 10 ans, les dommages secondaires au processus vaso-occlusif étant plus modérés [9]. Au plan biologique, la drépanocytose se caractérise par une anémie normo chrome normocytaire ; une microcytose et une hypochromie apparaissent s’il existe une anomalie quantitative de synthèse de l’hémoglobine associée : carence martiale ou α thalassémie. Le taux de réticulocytes est important. Comme dans toutes les anémies hémolytiques, la demi-vie des globules rouges des patients drépanocytaires est très diminuée. Elle est 10 fois plus courte que celle d’un globule rouge normal contenant l’hémoglobine AA, soit en moyenne 10 à 12 jours avec une moelle stimulée. Le taux d’hémoglobine est abaissée, compris entre 6,5 et 9,5 g /dl, avec une relative bonne tolérance attribuée à une baisse de l’affinité de l’Hb S pour l’oxygène, facilitant ainsi son relargage tissulaire. L’anémie n’a pas à être corrigée de façon systématique chez un patient en phase stationnaire. Le taux d’hémoglobine et de réticulocytes est un élément capital de surveillance du patient drépanocytaire. La mise en évidence de l’hémoglobine S se fait soit par : 23 9 Electrophorèse à pH alcalin 9 L’isoélectrofocalisation: plus sensible mais délicate à mettre en œuvre. 9 Chromatographie liquide haute performance (CLHP) utilisée en première intention dans certains laboratoires. 6- Causes de l’anémie Plusieurs étiologies se rattachent à l’anémie chez le drépanocytaire [10]; ce sont: 9 La séquestration splénique aiguë qui se traduit par une augmentation de la taille de la rate de 2 cm et une chute d’hémoglobine d’au moins 2 g/dL. Il s’agit d’une complication fréquente et grave chez l’enfant, mais plus rare chez l’adulte. L’éducation des parents à la palpation de la rate et la reconnaissance des signes d’anémie aiguë sont importantes. L’anémie s’aggrave rapidement et nécessite une hospitalisation et une transfusion en urgence. Une splénectomie est parfois justifiée dans les formes graves. 9 Une érythroblastopénie due à une infection par le Parvovirus B19 dont le tropisme pour la lignée érythroïde provoque une anémie régénérative. L’effondrement du taux des réticulocytes à un taux inférieur à 20-109g/L évoque le diagnostic qui peut être confirmé par la réalisation d’un myélogramme. Le Parvovirus B19 peut être mis en évidence au niveau médullaire par des techniques de biologie moléculaire (polymerase chain reaction). 9 Une nécrose médullaire étendue se manifeste par la survenue d’une pancytopénie associée à une augmentation majeure des 24 LDH au cours d’une crise vaso-occlusive hyperalgique généralisée. La réalisation d’un myélogramme confirme le diagnostic. 9 Un accident transfusionnel consécutif à une allo-immunisation peut survenir de façon retardée (10 à 15 jours) après la transfusion. Il s’agit d’une hémolyse aiguë avec des urines très foncées et une chute d’hémoglobine. La mise en évidence des allo-anticorps est souvent difficile et parfois retardée. On évoque le diagnostic devant la persistance d’un taux élevé d’hémoglobine S malgré la transfusion et l’absence de rendement transfusionnel, voire une chute importante de l’hémoglobine dans les accidents les plus graves. Dans ce contexte, il faut surtout éviter de transfuser le patient. Afin d’augmenter le taux d’hémoglobine plus rapidement, on utilise l’érythropoïétine à forte dose (entre 200 à 400 UI/kg/semaine) qui peut être efficace en quelques jours avec augmentation importante des réticulocytes dans un premier temps. 9 Une carence aiguë en folates provoque une anémie aiguë avec des LDH très élevées en raison de l’avortement intramédullaire des précurseurs érythroïdes. Cette complication est prévenue par l’apport systématique de folates, à la dose habituelle au cours de toute crise vaso-occlusive. 7- CONSEQUENCES DE L’ANEMIE Les conséquences de l’anémie sont : 9 l’apparition d’un ictère à bilurbine libre 9 le développement d’une lithiase pigmentaire liée à une augmentation de la production de la bilirubine à moyen terme 9 la dilatation ventriculaire cardiaque gauche avec hyperplasie septale 25 Au long cours, l’anémie chronique est responsable d’un retard staturo-pondéral et d’un retard pubertaire. 8- COMPLICATIONS Elles sont nombreuses [11]. Parmi les principales, on distingue: 8-1 Complications aiguës: 8-1-1 Vulnérabilité aux infections: Les infections bactériennes sont une cause importante de complication chez les enfants atteints d’anémie falciforme. Les hématies falciformes endommagent la rate, qui joue un rôle essentiel dans le contrôle des infections. Il faut surtout craindre les infections à pneumocoque, qui sont très fréquentes et dangereuses. L’adolescent et l’adulte devraient aussi se protéger contre ces diverses infections. 8-1-2 Crises douloureuses Elles se manifestent généralement aux membres, à l’abdomen, au dos ou à la poitrine, et parfois aux os. Elles sont liées au fait que les hématies falciformes bloquent la circulation sanguine dans les capillaires. Selon le cas, elles peuvent durer de quelques heures à plusieurs semaines. 8-1-3 Syndrome thoracique aigu Ses manifestations sont les suivantes : fièvre, toux, expectoration, douleur dans la poitrine, gêne respiratoire (dyspnée) et hypoxémie. Ce syndrome résulte d’une infection pulmonaire ou d’hématies falciformes prisonnières des poumons. Il met sérieusement en jeu le pronostic vital. 26 8-1-4 Accidents vasculaires cérébraux En bloquant la circulation cérébrale, les hématies falciformes peuvent causer un accident vasculaire cérébral. 8-1-5 Priapisme Il s’agit d’érections douloureuses et prolongées qui s’expliquent par le fait que le sang s’accumule dans le pénis sans pouvoir refluer à cause des hématies falciformes. Ces érections prolongées finissent par endommager les tissus de la verge et conduisent à l’impuissance. 8-2 Complications chroniques Ce sont essentiellement : 8-2-1 Lésions organiques Le manque d’oxygène endommage les nerfs ainsi que des organes comme le cœur, les reins, le foie ou la rate. 8-2-3 Calculs biliaires La destruction rapide des hématies falciformes libère la bilirubine. L’élévation du taux de bilirubine entraîne la formation des calculs. 8-2-3 Ulcère des jambes Etant donné que le sang circule mal à travers la peau, celle-ci ne peut recevoir les nutriments nécessaires. Les cellules cutanées meurent donc les unes après les autres et des plaies apparaissent. 8-2-4 Troubles visuels 27 Lorsque le sang circule mal dans les minuscules vaisseaux qui entourent les yeux, cela endommage la rétine et peut donc mener à la cécité. 8-2-5 Retard staturo-pondéral Il est causé par un manque de globules rouges. 9-PRISE EN CHARGE DE L’ANEMIE 9 Prise en charge de l’anémie chronique et de son aggravation progressive : Elle n’est pas en soi une indication de transfusion globulaire, car l’anémie drépanocytaire est relativement bien tolérée sur le plan clinique. Au niveau tissulaire, la diminution de l’affinité de l’Hb S pour l’oxygène par rapport à l’Hb A permet une bonne oxygénation. Au niveau systémique, l’absence d’avortement de l’érythropoïèse intra médullaire permet un gain énergétique appréciable qui autorise la croissance [12]. Par ailleurs, la viscosité sanguine augmentée dans les syndromes drépanocytaires majeurs contre-indique la correction complète de l’anémie sous peine d’accidents vaso-occlusifs graves tels que les syndromes thoraciques aigus ou les AVC. Ainsi, paradoxalement, certains enfants dont le taux d’hémoglobine est au 75e percentile peuvent bénéficier de saignée pour diminuer la fréquence des épisodes douloureux vaso-occlusifs. En définitive, la correction de l’anémie chronique par transfusion ou par l’hydroxyurée, lorsque l’hémoglobine est inférieure à 7g/dl, ne doit pas être systématique et n’est l’affaire que de cas particuliers. 9 Prise en charge de l’anémie aiguë 28 Plus de la moitié des patients drépanocytaires homozygotes ont été transfusés avant l’âge de 18 ans, notamment à l’occasion d’épisodes d’anémie aiguë ou de complications viscérales graves [13]. L’espérance de vie de ces malades atteint aujourd’hui la cinquième décennie. Les hétérozygotes composites SC et Sβ+ thalassémiques ont une espérance de vie supérieure à celle de la population noire américaine non drépanocytaire. La supplémentation folique, en général quotidienne, est nécessaire dès l’âge de 2 ou 3 mois associée à des conseils nutritionnels et une hydratation abondante (au moins 2l/H2O/jour). En cas de carence, la supplémentation martiale apporte de 5 à 10 mg/kg de fer en fonction de la tolérance digestive. La splénectomie est indiquée en cas d’hypersplénisme ne cédant pas à un traitement transfusionnel de plusieurs mois. Elle doit se faire sous couvert vaccinal antipneumococcique. La prise en charge du saturnisme ne comporte pas de spécificité propre à l’enfant drépanocytaire [14]. 9-1 TRAITEMENT Le traitement de l’anémie aiguë repose sur la transfusion en urgence (les prélèvements à visée étiologique étant effectués juste avant la transfusion). Le chiffre d’hémoglobine final ne doit pas excéder 10,5 g/dl avec un hématocrite final autour de 33%. Au delà, les risques d’hyperviscosité sanguine sont importants. Le volume transfusionnel est calculé pour ne pas dépasser les taux non désirés d’hémoglobine. En outre, le relargage possible du sang séquestré doit être anticipé dans les séquestrations d’organes ; la quantité d’hémoglobine séquestrée est 29 estimée sur la différence entre l’hémoglobine de base et l’hémoglobine observée. La prise en charge transfusionnelle des syndromes thoraciques aigus vise à diluer les hématies drépanocytaires et à participer à la normalisation des échanges gazeux. Le volume transfusé dans les érythroblasthopénies doit tenir compte, outre de l’hémoglobine de base de l’enfant, de leur durée prévisionnelle: perte (0,1g/dl d’Hb par jour en moyenne). En période d’érythroblastopenie, les traitements étiologiques doivent être instaurés rapidement. 9-2 PREVENTION L’éducation parentale sur les signes évocateurs d’aggravation de l’anémie (comportement de l’enfant, palmoplantaire) et sur la palpation de la d’accéder à pâleur conjonctivale et rate permet aux enfants temps au site hospitalier pour être éventuellement transfusés. En période épidémique familiale ou de collectivité , la surveillance rapprochée des enfants drépanocytaires non immunisés contre les parvovirus permet la transfusion programmée rapide des sujets infectés . La prévention des récidives de séquestration splénique aiguë repose sur la splénectomie après deux ou trois épisodes. La liste des produits susceptibles de déclencher une hémolyse chez les patients déficitaires en G6PD doit être donnée et expliquée aux parents et à l’enfant et accrochée au carnet de santé. 30 Le phénotypage érythrocytaire complet permet une transfusion phénotypée lorsqu’elle est nécessaire, ce qui diminue d’un facteur 15 le risque d’allo immunisation .En gros la prévention repose sur: 1. la détermination du taux d’hémoglobine de base de chaque drépanocytaire (NFS en période calme), 2. la surveillance du drépanocytaire en s’assurant qu’il conserve son taux d’hémoglobine de base (NFS au moins une fois tous les 6 mois en dehors des crises), 3. le dépistage par un examen clinique rigoureux et un bilan biologique et le traitement des autres causes d’anémie préventive (carence martiale, carence en acide folique, déficit en G6PD…), 4. l’administration d’acide folique pour pallier la carence due à l’hyperactivité médullaire, 5. le conseil d’une bonne hygiène alimentaire: viandes, poissons, oeufs, légumes, laitages, fruits, boissons abondantes, 6. enfin, un accent doit être mis sur l’inutilité des autres «vitamines» et «fortifiants» (très prescrites par le personnel paramédical mais qui reviennent beaucoup trop cher et sont souvent inefficaces). II - 1 CADRE D’ETUDE : Cette étude s’est déroulée au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville, établissement sanitaire de niveau III de la République du Congo. Les patients ont été recensés précisément dans le service d’hématologie clinique. Ce service comprend 4 salles et a une capacité de 16 lits. Il est animé par : 31 un chef de service (Professeur agrégé d’hématologie) et trois spécialistes résidents ; un personnel paramédical et administratif constituant un effectif de 16 agents. II - 2 TYPE ET PERIODE D’ETUDE Il s’est agi d’une étude exhaustive à recueil rétrospectif portant sur une période de 5 ans allant du 1er juillet 2002 au 30 juin 2007. II - 3 SOURCES DES DONNEES Les renseignements ont été recueillis à partir : des registres des malades des dossiers renseignements médicaux, cliniques comprenant et un maximum paracliniques de recueillis antérieurement ou au cours de la période d’étude de notre enquête. II - 4 CRITERES D’ELIGIBILITE : Critères d’inclusion : Nous avons, au cours de cette étude, retenu : les patients drépanocytaires homozygotes (statut confirmé par une électrophorèse de l’hémoglobine) de tout âge et sexe confondus ayant été hospitalisés pendant la période d’étude 32 les patients ayant des dossiers exploitables (comportant une observation médicale et un bilan comprenant au minimum une numération de formule sanguine avant et après transfusion ainsi qu’un bilan étiologique minimal) Critères d’exclusion : ont été exclus : les patients drépanocytaires homozygotes n’ayant pas été hospitalisés pendant la période d’étude ; les patients dont les dossiers n’étaient pas exploitables. 1 - 5. DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES : 1 - 5 - 1. Niveau socio-économique : ont été considérés comme faisant partie : du niveau socio-économique bas : les patients qui ou dont les parents étaient sans emploi (paysans, ouvriers, étudiants sans ressources) : du niveau socio-économique moyen : les patients qui ou dont les parents étaient des cadres moyens, ou assimilés sans grande charge ; du niveau socio-économique supérieur : les patients qui ou dont les parents étaient des cadres supérieurs, des grands commerçants. 1 - 5 - 2: Profil électrophorétique : Tableau I ; Profil électrophorétique AS SS HbA (%) 60-65 0 HbS (%) 35-40 80-95 HbF (%) <1 5-20 HbA2 (%) V V 33 SC Sβ+ thal Sβ° thal S/PHHF 0 1-25 0 0 50 55-90 80-90 >70 1-7 5-15 5-15 15-35 V V V V V : les valeurs de l’HbA2 ne figurent pas dans le tableau I ci-dessus parce que le dosage de l’hémoglobine A2 est ininterprétable à cause d’une contamination constante par l’Hb S. 1 - 5 - 3 Signes à l’admission : correspondent aux signes que le malade à présentés à l’entrée. 1 - 5 - 4 Taux d’hémoglobine en période inter critique : correspond au taux d’hémoglobine obtenu par numération globulaire en absence de crises. 1 - 5 - 5 : Taux d’hémoglobine de contrôle : c’est le taux obtenu après transfusion par numération globulaire (réalisée au maximum 24 heures après). 1 - 5 - 6 : Ictère : coloration jaune des muqueuses et des conjonctives Franc : coloration intense Modérée : coloration moins importante 1 - 5 - 7 : Hémoglobinurie : émission d’urines de couleur rouge coca cola assimilée à du rouge porto. 1 - 5 - 8 : Tachycardie : fréquence cardiaque supérieure à 120 battements par minute chez les enfants et 100 battements par minute chez les adultes. 1 - 5 - 9 : Polypnée : fréquence respiratoire supérieure à 15 cycles par minute. 34 1 - 5 - 10 : Splénomégalie : la taille de la rate a été appréciée selon la classification de Hackett Type 0 = rate non palpable Type I = rate dépassant de un travers de doigt le rebord costal Type II = rate se trouvant entre le rebord costal et la ligne horizontale passant par l’ombilic Type III = rate atteignant la ligne horizontale passant par l’ombilic Type IV = rate dépassant la ligne horizontale passant par l’ombilic Type V = rate plongeant dans la fosse iliaque gauche 1 - 5 - 11 : Evolution Elle est : Favorable : lorsque la pâleur, les signes d’intolérance de l’anémie disparaissent et le taux d’Hémoglobine s’élève dans les valeurs habituelles du patient ; sans augmentation considérable de l’hématocrite. Défavorable : en cas d’atteinte viscérale grave (cardiaque, viscérale) et/ou en cas de décès. Nos patients ont bénéficié d’un examen clinique complet à la recherche de signes d’intolérance de l’anémie, de signes d’appel infectieux et de signes objectifs d’infection localisée. Un bilan paraclinique a été réalisé comportant : une numération de formule sanguine complète une goutte épaisse 35 une culture (urines, pus….) une échographie abdominale des radiographies pulmonaires et /ou osseuses Les variables comme la sérologie à VIH, les marqueurs hépatiques, le temps de Quick ont été étudiées mais étant donné que ces examens ne se font pas de façon systématique, nous n’avons pas pu avoir les résultats. Il en est de même pour la férritininemie et des hémocultures. Nous avons étudié les paramètres suivants : le sexe l’âge le profil électrophorétique le taux d'Hb en période intercritique la symptomatologie à l'admission l’état clinique les manifestations paracliniques le diagnostic le traitement les modalités évolutives ANALYSE STATISTIQUE Le logiciel de statistique Statview 5 a été utilisé pour le traitement des données obtenues. Les indices des statistiques descriptives ont été calculés pour déterminer les fréquences pour chaque variable étudiée. 36 Les méthodes de la statistique inférencielle ont permis d’examiner l’influence d’une variable sur l’autre. Ainsi, deux pourcentages p1 et p2 ont été comparés à l’aide de la formule suivante : S0 = arcsin√p1 - arcsin√p2 √820,8 (n1+n2) n1+n2 Ici n1 et n2 sont les tailles des échantillons correspondant aux pourcentages p1 et p2. la constante 820,8 est associée à la transformation en arcsinces des pourcentages. Concernant la comparaison des h pourcentages p1, p2, p3,…..,ph, la signification statistique des différences perçues a été examinée à partir du test S de Sokal Pour cela, la valeur S a été calculée : h ( aib – abi)2 ∑ ni ab i=1 1 S0 = La valeur de comparaison est la valeur lue sur la table des Khi deux, au seuil de confiance 95%. Si So < Y² t, la différence est non significative. Si So > Y² t la différence est significative. Pour tous les tests, le seuil de signification statistique a été fixé à 5%. 37 III - 1 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES III - 1 - 1 FREQUENCE Entre le 1er juillet 2002 et le 30 juin 2007, 2235 patients ont été admis dans le service d’Hématologie du CHU de Brazzaville parmi lesquels 1387 drépanocytaires dont 207 pour anémie suraiguë. III - 1 - 2 AGE ET SEXE La couche des patients dont l’âge était compris entre 20 et 30 ans était la plus importante avec environ 50% des cas comme le montre le tableau II. Tableau II: Répartition des patients selon l’âge et le sexe: <10 10 - 19 20 - 29 30 - 39 ≥40 Total M 6 14 25 8 2 55 F 2 23 45 10 7 n 8 37 70 18 9 % 5,6 26,1 49,3 12,7 6,3 87 142 100 Nous avons colligé 87 patients de sexe féminin (61,3%) et 55 patients de sexe masculin (38,7%), soit un sexe ratio de 0,6. III - 1 - 3 La LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE couche de la population la moins nantie est la plus touchée avec plus de 50% des cas, comme l’illustre les tableaux III et IV ci-dessous. 38 Tableau III: Répartition des patients selon le niveau socio-économique et le sexe H F Total % Bas Moyen Haut 23 17 15 47 25 15 70 42 30 0,49 0,30 0,21 Total 55 87 142 1,00 Tableau IV: Répartition des patients selon le niveau socio-économique, le sexe et l’âge Bas Moyen Haut H F H F H F Total % < 10 10 - 19 20 - 29 30 - 39 ≥ 40 2 6 7 4 0 1 15 15 5 3 2 4 7 2 1 1 4 20 2 4 2 4 11 2 1 0 3 10 3 1 8 36 70 18 10 6 25 49 13 7 Total 19 39 16 31 20 17 142 100 III - 1 - 4 PHENOTYPE HEMOGLOBUNIQUE DES PATIENTS Les phénotypes hémoglobiniques les plus représentés étaient : • 87,1% SSA2 • 12,3%SSFA2 • 0,6%SAFA2 39 Le phénotype hémoglobinique le plus important est la forme SSA2. La figure 1 illustre les différents phénotypes hémoglobiniques retrouvés. Figure1: répartition des patients en fonction du phénotype hémoglobinique Répartition des malades selon le phénotypqge hémoglobinique 12% 1% HbSSA2 HbSSFA2 HbSSA2 HbSAFA2 87% III - 1 - 5 TAUX D’HEMOGLOBINE EN PERIODE INTERCRITIQUE Près de 91,8% de nos patients ont, en période intercritique un taux d’hémoglobine inférieur à 9 g/dl. Le taux d’hémoglobine moyen est de 7,14 g/dl. Le tableau V ci-dessous illustre la répartition des malades selon le taux d’hémoglobine en période intercritique. Tableau V : taux d’hémoglobine en période intercritique <6 6 - 6,9 n 1 41 % 0,7 28,9 40 7 - 7,9 8 - 8,9 ≥9 Total 52 36 12 142 36,6 25,4 8,4 100 III - 2 DIAGNOSTIC POSITIF III - 2 - 1 CLINIQUE III - 2 - 1 - 1 SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE A L’ARRIVEE: Dans la majorité des cas, les patients étaient arrivés avec une polypnée et une fatigue intense presque en état d’anoxie cérébrale, comme l’illustre le tableau VI ci-dessous. Tableau VI:signes cliniques présentés à l’admission. Collapsus Signes d'insuffisance cardiaque Polypnée Fatigue intense Douleurs osseuses Autres Total III - 2 - 1 - 2 A <10 2 0 4 1 1 0 8 10-19 20-29 10 5 0 15 11 0 1 37 0 18 23 20 4 70 30-39 3 ≥40 1 n 21 % 14,9 2 7 5 0 1 18 2 3 3 0 0 9 4 47 43 21 6 142 2,8 33,1 30,3 14,8 4,2 100 présenté une EXAMEN CLINIQUE l’examen clinique, 112 de nos patients ont hémoglobinurie correspondant à 78,9%, tandis que 104 patients ont présenté un ictère soit 73,2% et enfin 21 patients ont présenté une splénomégalie soit 14,8%. 41 III - 2 - 1 - 3 TYPES DE CRISES AIGUËS DE DEGLOBULISATION Dans 93% des cas, les crises aiguës de déglobulisation étaient liées à l’hyperhémolyse, comme le montre le tableau VII. Tableau VII: répartition des patients en fonction du type de crises aiguës de déglobulisation. Crise aiguë hyper hémolytique Séquestration splénique Crise aiguë aplasique Grossesse Total III - 2 - 2 n % 132 93 1 0,7 1 0,7 8 142 5,6 100 PARACLINIQUE III - 2 - 2 - 1 TAUX D’HEMOGLOBINE AVANT TRANSFUSION Environ 62% des patients avaient à l’admission un taux d’hémoglobine inférieur à 5 g/dl, le taux moyen d’hémoglobine sur l’effectif des patients était de 3,9 g/dl, comme le montre le tableau VIII ci-dessous. Tableau VIII : Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine à l’admission 42 n % 2-2,9 26 18,3 3-3,9 40 28,2* 4-4,9 22 15,5 ≥5 22 15,5 Non réalisé 32 22,5 Total 142 100 (*) : Différence significative à p <0,05 d’après le test S de Sokal. Le terme ‘’non réalisé’’ correspond aux patients qui n’ont pas pu réaliser une numération globulaire en urgence. III - 2 - 2 - 2 ECHOGRAPHIE Seulement 10,6% de nos patients ont bénéficié d’une échographie abdominale; la lithiase des voies biliaires était retrouvée dans la majorité des cas (7,4%). III - 3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE III - 3 - 1 ETIOLOGIES DE LA CRISE AIGUË DE DEGLOBULISATION: Le tableau IX montre la répartition des patients en fonction de l’étiologie de la déglobulisation. Tableau IX: Etiologie des crises aiguës de déglobulisation 43 n % Paludisme 43 30,3 Infection d'origine inconnue Pno à germe banal 32 17 22,5 12 Infection urinaire 13 9,2 Infection des voies biliaires 11 7,8 OMA 10 7 Pno à germe atypique 6 4,2 Grossesse 8 5,6 Séquestration Splénique 1 0,7 1 142 0,7 100 Crise aiguë aplasique Total III - 3 - 2 INFLUENCE DU NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE SUR LA SURVENUE DES CRISES AIGUËS DE DEGLOBULISATION: Les patients ayant un niveau socio-économique bas étaient donc les plus vulnérables à la déglobulisation, comme l’illustre le tableau X. Tableau X: répartition des patients selon l’étiologie retrouvée et le niveau socio-économique. 44 Niveau socioéconomique Paludisme Infection d'origine inconnue Pno à germe banal Infection urinaire Infection des voies biliaires Ostéomyélite aiguë Pno à germe atypique Grossesse Séquestration splénique Crise aplasique aiguë Total Bas 25 Moyen 11 Haut 7 Effectif 43 % 30,3 17 8 6 12 7 2 3 2 3 32 17 13 22,5 12 9,2 4 5 4 3 3 2 11 10 7,8 7 4 5 1 3 1 0 6 8 4,2 5,6 1 0,7 1 142 0,7 100 1 0 77 1 45 0 21 III - 4 TRAITEMENT III - 4 - 1 TRAITEMENT LIE A L’ANEMIE Le tableau XI illustre la répartition des patients en fonction du traitement lié à l’anémie reçu. Tableau XI: Traitement lié à l’anémie reçu Traitement reçu CE ETP Total n 140 2 142 % 98,6*** 1,4 100 CE=Concentré Erythrocytaire ETP=Echange Transfusionnel Partiel 45 (***) : Différence significative à p<0,001 d’après le test de Sokal L’échange transfusionnel partiel s’est fait par technique manuelle. Il a été réalisé chez deux patients : un patient qui a présenté une infection bactérienne associée à une complication ischémique à type d’accident vasculaire cérébral et une patiente pour grossesse. III - 4 - 2 TRAITEMENT ETIOLOGIQUE Dans 52,8% des cas les patients avaient reçu une antibiothérapie et dans 36% des cas, ils avaient reçu de la quinine en perfusion, comme le montre le tableau XII. Tableau XII: répartition des patients selon le type de traitement étiologique reçu Type de traitement Antibiothérapie Antibiothérapie+Quinine Quinine en perfusion Antituberculeux Non Total n 75 1 51 6 9 142 % 52,8* 0,7 36 4,2 6,3 100 Le terme ‘’non’’ correspond aux patientes dont l’étiologie était rattachée à la grossesse et à la séquestration splénique (*) : Différence significative à p <0,05 d’après le test S de Sokal. 46 III - 4 - 3 TRAITEMENT D’ENTRETIEN Le tableau XIII est une représentation des patients en fonction du type de traitement d’entretien reçu Tableau XIII: Répartition des patients selon le traitement d’entretien reçu n Acide Folique Acide Folique+Hydroxyurée Total % 133 93,7*** 9 142 6,3 100 (***) : Différence significative à p<0,001 d’après le test de Sokal. III - 5 EVOLUTION III - 5 - 1 EVOLUTION CLINIQUE Le tableau XIV représente la répartition des patients en fonction de leur évolution clinique: l’évolution défavorable, correspondait au trois cas de décès enregistrés (deux décès dans des tableaux de sepsis sévère et un décès dans un tableau de choc anémique chez une patiente à l’arrivée). 47 Tableau XIV: répartition des patients selon l’évolution clinique Evolution clinique Favorable n % 139 98*** 3 142 2 100 Défavorable Total (***) : Différence significative à p<0,001 d’après le test de Sokal. III - 5 - 2 EVOLUTION PARACLINIQUE Dans 40% des cas, le taux d’hémoglobine des patients oscillait entre 7 g/dl et 7,9 g/dl comme l’illustre le tableau XIV. Tableau XV: Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine après transfusion 6-6,9 7-7,9 8-8,9 ≥9 Non réalisé Total n 24 57 27 31 3 142 % 17 40 19 22 2 100 Le terme ‘’non réalisé’’ correspond aux patients décédés avant d’avoir refait une numération globulaire de contrôle 48 L’anémie hémolytique chronique est une manifestation constante et même précoce de la drépanocytose homozygote. Elle est une conséquence directe de l’hémoglobinopathie et possède des caractéristiques propres chez l’enfant. En effet, avant l’âge de 18 ans (plus particulièrement avant 14 ans) plus de 60% des patients drépanocytaires homozygotes ont été transfusés. Les crises aiguës d’anémie qui correspondent aux crises aiguës de déglobulisation sont en Afrique noire très fréquentes [15]. IV.1 FREQUENCE Notre étude qui a colligé 1387 patients drépanocytaires homozygotes en majorité adultes sur un effectif de 2235 patients hospitalisés dans le Service d’Hématologie Clinique du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville, a permis de rapporter une fréquence de 14,6%. Cette fréquence ne peut être extrapolée au niveau hospitalier à cause de la dispersion des patients drépanocytaires, en particulier les enfants, admis dans les Services de Pédiatrie. La fréquence des crises aiguës de déglobulisation semble plus importante chez l’enfant que chez l’adulte. MABIALA-BABELA et al. [16] dans une étude pédiatrique au Congo rapportent cette fréquence à 20,3%. En Afrique de l’Ouest et principalement en Côte d’Ivoire, la fréquence des crises aiguës anémiques chez l’adulte est rapportée entre 24 et 29% [17] En Europe, avant l’âge de 6 ans, ces crises semblent être fréquentes [18]. 49 IV.2 DIAGNOSTIC POSITIF Les crises aiguës de déglobulisation sont les conséquences de l’aggravation aiguë de l’anémie hémolytique chronique normalement tolérée. Parmi ces crises on distingue: les crises hyperhémolytiques, les crises de séquestration splénique et les crises aiguës aplasiques. IV.2.2 CRISES AIGUËS HYPERHEMOLYTIQUES IV.2.2.1 CLINIQUE Dans la présente étude, les crises aiguës hyperhémolytiques ont été rapportées dans 93% des cas. L’âge moyen de nos patients était de 23 ans avec des extrêmes d’âge de 3 ans à 49 ans. La couche de la population la plus touchée était celle qui avait un niveau socio-économique bas. La prédominance des patients démunis s’explique par le fait que ces populations ont un faible pouvoir d’achat: le recours à l’hôpital se fait en dernier (après le traitement traditionnel). Les examens à visée diagnostique ne sont que peu ou pas réalisés et le suivi de ces patients est en général irrégulier. Les règles d’hygiène dans le but de prévenir le risque de survenue de l’anémie ne sont pas respectées, étant donné que les populations qui constituent cette couche sociale ont en général un niveau intellectuel bas. Elles résident pour la plupart dans les quartiers à haut risque d’infestation plasmodiale ; la prophylaxie par la chimiothérapie et par l’utilisation des moustiquaires imprégnées n’est pas appliquée. Le programme vaccinal spécifique au drépanocytaire n’est pas appliqué. 50 Les patients appartenant à la couche des nantis ont une bonne connaissance de la maladie, et de ce fait la prise en charge ou l’observance thérapeutique est adéquate (du fait de leur niveau intellectuel). Les campagnes de sensibilisation sont mieux perçues par elle. La pauvreté constitue donc un grand facteur de risque. De nombreux auteurs soulignent le tribut payé par cette couche de la population [19, 20]. Dans notre étude, les crises aiguës hyperhémolytiques ont été révélées par une hémoglobinurie dans 78,9% des cas, un ictère ou un subictère dans 73,2% des cas et par une splénomégalie dans 14,8% des cas. Souvent, les patients ont été admis à l’hôpital à un stade tardif. C’est ainsi que 14,9% de nos patients ont été admis dans un tableau de collapsus avec signes d’encéphalopathie, témoin d’une anoxie cérébrale. Le syndrome infectieux a précédé le tableau d’anémie aiguë dans la majorité des cas. IV.2.2.2 BIOLOGIE Sur le plan biologique, le taux d’hémoglobine habituel en période intercritique a été obtenu lors des contrôles pendant les consultations externes. Il variait entre 6 et 10 g/dl avec une moyenne de 7,14 g/dl. En Côte d’Ivoire, le taux d’hémoglobine moyen en période intercritique est de 8 g/dl [17]. En Europe, le taux moyen d’hémoglobine des patients drépanocytaires homozygotes est de 8 g/dl [21]. L’anémie qui est constante mais à des degrés variables, est retrouvée par tous les auteurs; elle est le fait du syndrome d’anémie hémolytique chronique sur lequel se greffent des crises hémolytiques aiguës. 51 A l’admission à l’hôpital, environ 62% de nos patients avaient un taux d’hémoglobine inférieur à 5 g/dl avec une moyenne d’hémoglobine à 3,9 g/dl. La sévérité du taux d’hémoglobine avant transfusion illustre le stade avancé dans lequel les patients arrivent. Dans 22,5% des cas, il a été difficile d’obtenir le taux d’hémoglobine à l’admission à cause non seulement de l’état hémodynamique des patients, mais aussi de la non disponibilité de l’automate d’Hématologie aux heures non ouvrables. En Afrique de l’Ouest, TOLO et al. [17] rapportent un taux d’hémoglobine avant transfusion allant de 2,3 à 10,3 g/dl avec une moyenne de 6,4 g/dl. Cette disparité est liée au fait que le Congo se situe dans la zone Bantou où domine le phénotype le plus sévère (SSFA2). Dans presque la majorité des cas, les patients ont présenté une hyperleucocytose à prédominance neutrophile. IV.2.3 CRISE DE SEQUESTRATION SPLENIQUE Elle n’a été retrouvée dans notre étude que dans 0,7% des cas. Cette fréquence est certainement liée au fait que le service dans lequel s’est déroulée cette enquête n’accueille pas souvent les enfants et la séquestration splénique est une complication imprévisible à très haut risque de mortalité qui touche près de 30% des enfants avant l’âge de 3 ans [22]. La séquestration splénique est la conséquence d’une occlusion du retour capillaire veineux par les hématies falciformes alors que le débit artériel intra splénique est préservé. Le volume de sang ainsi séquestré dans cet organe du tissu conjonctif lâche atteint rapidement des proportions considérables. 52 Sur le plan clinique, la séquestration splénique se manifeste par une défaillance circulatoire qui se traduit par une anémie aiguë s’accompagnant d’une augmentation rapide et importante du volume de la rate [23]. Le taux d’hémoglobine de notre patient à l’admission était de 2,2 g/dl; il n’a pas été possible de procéder au comptage des réticulocytes; le nombre de plaquettes était normal. Sur le plan biologique, l’anémie aiguë se traduit par une baisse du taux d’hémoglobine d’au moins 2 g/dl par rapport au taux de base. En Afrique, plus précisément au Nigeria [24], dans une étude réalisée chez les enfants, la fréquence des crises de séquestration splénique est de 8 à 15%. En Europe, DE MONTALEMBERT et al. retrouvent une fréquence de 10% [21]. En Amérique, particulièrement en Jamaïque, la fréquence est de 13% [22]. IV.2.4 CRISE AIGUË APLASIQUE Il n’a été retrouvé que 0,7% des cas d’anémie liée à cette entité biologique, car elle se rencontre plus chez l’enfant que chez l’adulte. La primo infection par le parvovirus B19 est la première cause d’érythroblastopénie chez l’enfant drépanocytaire. Dans notre étude, ce diagnostic a été hypothétique car nous n’avons pas pu réaliser une sérologie. Sur le plan biologique, la déglobulisation aiguë s’accompagne d’une réticulocytose effondrée par l’apparition d’un antiparvovirus chez un sujet antérieurement négatif [25]. 53 IV.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : IV.3.1 CRISES AIGUËS HYPERHEMOLYTIQUES Les causes infectieuses semblent les plus fréquemment rencontrées dans notre enquête. IV.3.1.1 PALUDISME Le paludisme a été incriminé dans l’accentuation de l’hémolyse dans 30,3% des cas. La fréquence accrue du paludisme au Congo qui est également décrite par ELIRA et al. [26], est expliquée par la forte endémicité de l’infestation palustre et par la prophylaxie insuffisante. En effet la majorité de nos patients sont issus de la couche des démunis. Cette couche est la plus exposée en raison de la pauvreté ou de l’analphabétisme avec tous ses corollaires (ignorance, naïveté, superstition, etc...) Ces patients sont peu fidèles aux consultations et n’ont pas un accès facile aux soins de santé. Le diagnostic de l’accès palustre au Congo repose sur la base d’arguments présomptifs cliniques et paracliniques. Les tableaux d’urgence dans lesquels les patients sont admis, et la non disponibilité des laboratoires rendent difficile la réalisation des examens parasitologiques en urgence (GERH). Dans une étude réalisée en Côte d’Ivoire par DIOP et al. [27], sur le profil infectieux chez le drépanocytaire homozygote, le paludisme est présent dans 60% des cas. 54 Dans une autre étude, en Europe occidentale, en dehors du paludisme d’importation des patients ayant séjourné pour vacances ou autres raisons diverses en Afrique (zone d’endémie palustre), le paludisme qui ne sévit pas à l’état endémique n’est pas retrouvé. [28]. Le traitement a été réalisé à base de quinine en perfusion, aux posologies adéquates. Il a été associé à des transfusions ponctuelles ; la transfusion sanguine est un traitement essentiel de la drépanocytose tant par la correction d’une éventuelle aggravation de l’anémie chronique que par la possibilité de remplacer les hématies falciformes qui circulent mal par les hématies falciformes déformables qui circulent mieux. L’évolution clinique de la maladie a été favorable chez tous les patients. Dans la littérature, l’hyperhémolyse liée au paludisme est en général de bon pronostic lié en grande partie à la rapidité du recours à l’hôpital [29]. IV.3.1.2 INFECTIONS BACTERIENNES Nonobstant l’absence de documentation microbiologique liée au sous équipement de nos laboratoires, nous avons rapporté, en fonction de la localisation, les infections suivantes : broncho-pulmonaires, urinaires, voies biliaires et osseuses. La localisation broncho-pulmonaire a été la plus représentée dans 16,2% des cas. L’infection urinaire arrivait en seconde position dans 9,2% des cas, l’infection des voies biliaires dans 7,8% des cas et enfin l’ostéomyélite aigu (OMA) n’était présente que dans 7% des cas. 55 La fréquence des infections des voies biliaires s’explique par le fait que ces patients qui, à un âge avancé, n’ont jamais pu bénéficier dans leur surveillance de la possibilité de réaliser une échographie systématique des voies biliaires pour rechercher des lithiases des voies biliaires fréquentes après 19 ans. Pour les infections bronchopulmonaires, en dehors des infections saisonnières, l’absence de couverture vaccinale (vaccin antipneumococcique, vaccin antihémophilus influenzae b) accroît le risque d’infection de l’arbre respiratoire. Il convient de noter que ces vaccins ne sont pas inscrits dans le programme élargi de vaccination au Congo. Cette situation est comparable à celle des autres pays africains notamment à celle du Gabon [30] et du Sénégal [31]. Dans les études où les hémocultures ont été réalisées, les germes les plus rencontrés sont le pneumocoque, les salmonelles, l’hémophilus influenzae, le stapphylocoque et les autres bactéries (klebsielle, echerichia mycoplasme) coli, [27]. streptocoque, Cette pseudomonas, susceptibilité aux chlamydiae infections chez et le drépanocytaire homozygote s’explique par l’asplénie fonctionnelle consécutive à la répétition d’infarctus au niveau de la rate, mais aussi par un défaut de synthèse d’anticorps et de certaines substances intervenant dans la lutte antimicrobienne : tuftsine, properdine et fraction C3 du complément, enfin par la baisse du pouvoir opsonisant du sérum vis-à-vis des germes encapsulés. ELIRA dans une étude analytique des facteurs d’aggravation de la maladie drépanocytaire au Congo [32] retrouve en tête les infections 56 broncho-pulmonaires ; elles sont suivies des infections des voies biliaires et des infections urogénitales.. En Afrique de l’Ouest, plus précisément au Sénégal, dans une étude réalisée sur les infections chez l’enfant et l’adolescent drépanocytaires DIAGNE et al. [27] retrouvent en tête les infections bronchopulmonaires suivies des infections osseuses, gastro intestinales et urinaires. Il en est de même pour DIOP et al. [29] en Côte d’Ivoire. En Europe, le sepsis vient en tête (les germes incriminés sont généralement les salmonelles et l’echerichia Coli pour les gram négatifs et le staphylocoque doré pour les gram positifs) [33] Dans notre étude, ces infections ont été résolues dans l’ensemble sous bi antibiothérapie (céphalosporine de troisième génération et aminosides) et l’anémie corrigée par transfusion sanguine simple ou par échange transfusionnel partiel. L’évolution était favorable dans la majorité des cas, seules deux patientes sont décédées dans des tableaux de sepsis sévère. IV.3.1.3 MALADIES ASSOCIEES Il ne nous a pas été possible dans le cadre de ces crises d’hyperhémolyse d’évoquer le diagnostic associé du déficit en glucose 6phosphate déshydrogénase, qui est fréquent au sein de la population africaine noire (en particulier chez les jeunes garçons environ 20%). Ce mutant africain A, est rapporté comme déclenchant ces déficits complets des crises aiguës hyperhémolytiques [34]. IV.3.1.4 AUTRES ACCIDENTS HEMOLYTIQUEs 57 Les accidents hémolytiques par incompatibilité transfusionnelle n’ont pas été observés dans cette étude, ils ont d’ailleurs été rapportés comme étant de plus en plus rares [35]. IV.3.1.5 LEUCEMIE AIGUË ET DREPANOCYTOSE L’anémie dans ce cas est liée à la prolifération tumorale, aggravée par la drépanocytose sur fond d’infections induites chez les patients neutropéniques. Très peu de cas de leucémie aiguë associée à la drépanocytose ont été publiés [36] ; dans notre étude, cette association n’a pas été retrouvée. IV.3.2 CRISES DE SEQUESTRATION SPLENIQUE Dans le cas que nous avons décrit au cours de cette étude, l’élément déclenchant n’a pas été décelé. Mais certaines infections virales et surtout bactériennes (pneumococcemies) sont rapportées comme représentantes de cette complication [37]. L’enfant est le plus souvent touché [38]. Certains enfants à l’adolescence peuvent présenter des crises de séquestration splénique chronique sous forme d’hypersplénisme [18] Dans cette étude un seul cas d’anémie liée à la séquestration splénique a été retrouvé. IV.3.3 LES CRISES D’ERYTHROBLASTOPENIE Le facteur déclenchant n’a pas été décelé dans cette étude. Cette complication se rencontre le plus souvent chez l’enfant [39]. 58 L’infection à parvovirus B19 en est le plus souvent responsable [40]. Son diagnostic est facile et repose sur les tests sérologiques nullement disponibles au Congo. IV.3.4 LES HEMORRAGIES Chez le sujet drépanocytaire homozygote, l’hémorragie est liée aux troubles de l’hémostase et aux anomalies vasculaires. Aucun de nos patients n’a présenté de cas de saignement. NZINGOULA [41] dans une étude signale des cas de saignement à type d’épistaxis. En Afrique Centrale, plus précisément en République Démocratique du Congo, TSHILOLO retrouve une fréquence d’épistaxis de 25% [42]. Dans les travaux réalisés aux Antilles et en Amérique du nord, aucun cas de saignement n’a été retrouvé chez le drépanocytaire homozygote [22,43]. IV.3.5 PARTICULARITE DE LA DREPANOCYTOSE AU COURS DE LA GROSSESSE La déglobulisation était liée à la grossesse dans 5,6% des cas. La grossesse est un facteur d’aggravation de l’anémie. Derrière ce facteur se trouve en réalité des facteurs infectieux qui sont responsables d’anémie, accentués par les facteurs nutritionnels. En effet, ces patientes qui sont pour la plupart démunies sont aussi défavorisées par l’insuffisance de la supplémentation en acide folique, étant donné que la grossesse aggrave souvent les carences en folates, 59 en fer, en zinc et en vitamine E. Ceci est particulièrement vrai surtout en cas de grossesse multiple [44]. En Amérique du Sud, la fréquence de l’association de la grossesse à la drépanocytose est de 12% [45]. IV.4 PROBLEMES SOULEVES PAR LA PROPHYLAXIE ANTI INFECTIEUSE Le patient drépanocytaire est considéré comme très vulnérable en cas d’infection. Au vu des étiologies inventoriées, quelle stratégie utiliser pour la prophylaxie de ces infections ? Chez la majorité de nos patients, la prophylaxie de ces infections par la vaccination, les mesures physiques ou médicamenteuses n’a pas été réalisée ; d’où la fréquence élevée des crises de déglobulisation chez le sujet drépanocytaire âgé alors que celle-ci serait l’apanage du sujet moins âgé. La prévention des crises de déglobulisation a été associée à la supplémentation en acide folique chez grand nombre de nos patients (98%). Cette supplémentation est particulièrement utile en Afrique [46] où l’alimentation n’apporte pas suffisamment de folates. Cependant, l’idéal serait de bien expliquer son intérêt aux parents et aux patients eux-mêmes pour éviter son abandon surtout si la maladie est peu asymptomatique. Cette prévention des crises de déglobulisation a été associée à l’hydroxyurée dans 2% des cas, chez des patients qui présentaient un accident vasculaire cérébral (AVC) et le priapisme. La chimioprophylaxie à base de chloroquine pour lutter contre le paludisme n’a pas été utilisée dans notre série, étant donné la controverse qu’elle suscite depuis l’apparition de phénomènes de 60 chloroquinorésistence, bien que le rôle protecteur de l’Hb S contre les formes graves du paludisme soit connu [47]. Cette chloroquinorésistence a motivé l’utilisation des sulfamides dans la prophylaxie du paludisme, malgré leur toxicité hématologique connue. La prophylaxie du paludisme devrait être associée à l’utilisation des moustiquaires imprégnées, rendues disponibles dans notre pays par les programmes de lutte contre le paludisme de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Les difficultés rencontrées dans l’application des mesures préventives du paludisme nous poussent aux interrogations suivantes : Existe-t-il encore une place pour la chloroquine ? Existe-t-il une place pour les 4 amino-quinoleines ou pour les 8 amino-quinoleines ? En attendant, il est important de souligner l’importance du dépistage systématique des infections des voies biliaires par échographie périodique en particulier chez le sujet de sexe féminin, en tenant compte des spécificités du rein drépanocytaire. La prophylaxie contre certains germes encapsulés tels que le streptococcus pneumoniae et d’autres germes comme l’hémophilus influenzae et le mycoplasme pneumoniae, impose la vaccination périodique. Cependant chez les enfants avant l’âge de 5 ans, la pénicillothérapie systématique est préconisée. Les infections digestives sont souvent liées aux salmonelles. La prophylaxie par vaccination contre les salmonelles, permet en plus de prévenir le risque d’infections osseuses fréquentes chez ces petits. 61 La présente étude permet de rapporter que les crises aiguës de déglobulisation constituent un problème majeur chez les patients drépanocytaires homozygotes. Leurs principales étiologies sont représentées essentiellement par les crises aiguës hyperhémolytiques : le paludisme et les infections bactériennes. Dans la majorité des cas les germes responsables de ces infections sont ignorés du fait de l’insuffisance du plateau technique. Le bas niveau socio-économique semble constituer le principal facteur favorisant la survenue de ces crises. Le pronostic vital de ces patients à court terme est en général bon. Néanmoins, la réduction de la morbidité et de la mortalité liées à ces crises impose le respect des mesures prophylactiques, qui permettent d’en assurer le contrôle. Ces constatations nous permettent de proposer les suggestions suivantes : Aux Autorités Sanitaires : 1- Instaurer une journée nationale de lutte contre la drépanocytose 2- Favoriser la mise en place d’un programme national de lutte contre la drépanocytose, muni d’un arsenal technique et financier adéquat 3- Créer un centre bien équipé de prise en charge de la drépanocytose, permettant un suivi précoce, harmonisé, adéquat et concerté. 4- Organiser la prévention primaire de la drépanocytose, au moyen de test fiable et peu coûteux permettant le diagnostic prénuptial et prénatal. 5- Améliorer les structures de bases existantes (rendre accessible la réalisation de l’ETP), nécessaires à la prise en charge des patients. 50 62 6- Encourager les partenariats entre professionnels de la santé, parents, patients, groupes d’intérêts communautaires pertinents et médias, selon les besoins. 7- Favoriser la gratuité des soins médicaux aux patients drépanocytaires. Veiller à ce que les textes (décrets, ordonnances et arrêtés) pris et publiés dans ce sens ne demeurent pas lettres mortes. 8- vulgariser l’accès des vaccins spécifiques aux drépanocytaires. Aux chercheurs et à la Faculté : 1- Maximiser les recherches dans le domaine de la drépanocytose et de ses complications (anémie, infections…) 2- Entreprendre des séminaires qui visent la prise en charge des patients drépanocytaires Au Public (patients drépanocytaires) : 1- Participer et adhérer aux associations de lutte contre la drépanocytose 2- Participer aux forums et aux campagnes de sensibilisation sur la drépanocytose 3- Assurer la régularité aux consultations et le bon suivi des règles d’hygiène, afin de réduire le risque de survenue de l’anémie et des infections 4- Apprendre à reconnaître les signes d’intolérance de l’anémie et à palper la rate. 51 63 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- EDINGTON GM, LEHMANN H. Expression of sickle cell in Africa. Br Med J 1955;1: 1308-1311. 2-EMPAMA L. 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Path Biol 1999 ; 47: 46-54. 46- SERJEANT G.R. The role of preventive medicine in sickle-cell disease. JR Coll physicians Lond 1996 ;30 : 37-41 47- MICHEL R, CARNAVALE P, BOSSEMO M.F. Le paludisme à Plasmodium falciparum et le gène de la drépanocytose en République Populaire du Congo : prévalence du paludisme et du trait drépanocytaire en milieu scolaire Brazzavillois. Med Trop 1981 ; 41: 403-412. 69 TITRE : CRISES AIGUËS DE DEGLOBULISATION CHEZ LE DREPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE : BILAN ETIOLOGIQUE ET PRONOSTIQUE DANS LE SERVICE D’HEMATOLOGIE AU CHU DE BRAZZAVILLE. Contexte : La drépanocytose dans sa forme homozygote touche environ 1 à 2% de la population congolaise. Les crises drépanocytaires, parmi lesquelles les crises aiguës anémiques (crises de déglobulisation), émaillent la vie permanente de ces patients. Peu d’études complètes ont permis d’évaluer les étiologies de ces complications aiguës. Le but visé par ce travail est de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des drépanocytaires. Objectifs : Recenser différentes étiologies des crises de déglobulisation ; énumérer les différentes entités des crises ; apprécier à travers l’évolution le pronostic et enfin évaluer à court terme l’évolution de ces crises. Patients et méthodes : il s’est agi d’une enquête essentiellement rétrospective qui a permis d’inclure 205 patients hospitalisés au terme d’une période qui s’étale entre le 1er juillet 2002 et le 30 juin 2007. Cette enquête qui a colligé 142 dossiers (malades répondant à des critères rigoureux) a permis de retenir 55 patients de sexe masculin et 87 patients de sexe féminin, soit un ratio de 0,6. L’âge moyen de ces patients a été de 23 ans (avec des extrêmes de 3 ans à 49 ans). Résultats : L’enquête clinique et paraclinique a permis de retrouver les types de crises suivants : 98,6% des crises aiguës hyperhémolytiques, 0,7% des crises de séquestration splénique et enfin 0,7% des crises aiguës aplasiques. Les principales étiologies qui ont pu être recensées au cours de cette enquête sont : le paludisme dans 30,3% des cas et les infections bactériennes dans 62,7%. Dans 22,5% des cas, le germe responsable de ces infections n’était pas isolé du fait de l’insuffisance du plateau technique. Dans 5,6% des cas, le tableau de crise aiguë de déglobulisation avait été retrouvé chez des femmes enceintes. Le niveau socio-économique a été le principal facteur favorisant. L’évolution clinique des malades a été favorable dans la majorité des cas. Conclusion : Les crises aiguës de déglobulisation restent des urgences chez le sujet drépanocytaire homozygote à cause du risque important de morbidité et de mortalité. Ces crises semblent survenir chez les patients drépanocytaires appartenant à la couche des patients démunis. Le paludisme et les infections bactériennes semblent représenter les principales étiologies. La prévention de ces infections permettra certainement de réduire l’incidence, voire la fréquence de ce type de complications. Mots clés : crises aiguës de déglobulisation, étiologies, pronostic, drépanocytaire homozygote, hématologie, Brazzaville. 70 TITLE: SEVERE DEGLOBULIZATION ATTACKS IN THE HOMOZYGOUS PATIENT: AETIOLOGY AND PROGNOSIS IN THE SERVICE OF HAEMATOLOGY OF THE “CHU” IN BRAZZAVILLE (CONGO). Context: Anaemia, in its homozygote from reaches about 1 to 2% of the people in Congo. Anaemia attacks, especially severe ones (déglobulization attacks), permanently disturb these patients’life. As of today, few complete studies have enabled to assess the aetiologies of the intense and severe complications. The purpose of this work is to contribute to the improvent of the taking in charge of the anaemic patients. Objectives: To inventory the different aetiologies of the deglobulization attacks; to list the different entities of the attacks; to value the prognosis through the evolution and finally, to assess the evolution of these attacks in the short term. Patients and methods: The matter in hand was in essentially retrospective investigation which enabled to include 205 patients admitted in hospital at the termination of a time period running from july 1st, 2002 to june 30th, 2007. this investigation selected 142 dossiers (the patients were selected on the basis of strict criteria). It enabled to select 55 male and 87 female patients; that is a 0.6 ratio. The average age of the patients was 23 years (with extremes of 4 years to 9 years). Results: The clinical investigation enabled to find out again the following types of attacks: 98.6% of severe hyperhemolyt attacks, 0.7% of splenic sequestration attacks and 0.7% of severe aplasia attacks. The main aetiologies that have been inventoried during the investigation are malaria (30.3%) and bacterial infections (62.7%). In 22.5% of the cases, the germ responsible for these infectious has not been isolated because the technical equipment was very poor. In 5.6% of the cases, the severe deglobulization attacks figure was recorded with pregnant women. The socio-economic status of the patients has been the main favouring factor. The evolution has been favourable in most cases. Conclusion: Severe deglobulization attacks remain emergencies with anaemic patients of the important risk of morbidity and mortality. These attacks seem to occur essentially with anaemic patients that are economically and financially poor and out of money. Malaria and bacterial infections seem to represent the main aetiologies. Therefore, prevention of these infections will certainly enable to reduce the incidence, indeed the frequency of this type of complications. Key words: severe deglobulization attacks, aetiologies prognosis, homozygote anaemic patient, haematology, Brazzaville (Congo). 71
