LE SPÉCIALISTE LE MAGAZINE DE LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC Vol. 9 no 4 – Décembre 2007 ENTRE LA MÉDECINE ET LE DROIT... L’ACCOMMODEMENT RAISONNABLE ! DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC L’accessibilité aujourd’hui... pour la vie! Votre médecin spécialiste VOIR PAGE 28 RE FÉDÉRATION ES MB T- OU CE R UN SE E ME SI N BO T D NN E E SP AF R FA IM IR ES E? , DROITS ET LIBERTÉS DU PATIENT CONTEXTE MULTICULTUREL COLLABORATION EN MÉDECINE INTÉGRITÉ DE LA PERSONNE Depuis sa commercialisation, ENBREL® compte plus d’un million d’années-patients d’utilisation1 Indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques* 2 Une excellente combinaison de profil d’innocuité éprouvé et d’efficacité qui contribue à libérer vos patients Réduction significative des lésions cutanées démontrée Un profil d’innocuité établi Au 3e mois, 57 % des patients recevant 50 mg d’ENBREL deux fois par semaine ne présentaient aucun ou presque aucun psoriasis (vs 4 % des patients sous placebo; d’après l’évaluation globale statique du médecin; p < 0,0001)1,3¶ Amélioration moyenne de 70 % de la qualité de vie en 3 mois (vs 6 % pour le placebo; DLQI; p < 0,0001)1,4¶¶ Un profil d’innocuité semblable à celui observé avec le placebo dans le cadre des essais cliniques1 Aucun cas de tuberculose n’a été observé lors d’essais cliniques1† Il n’est pas nécessaire de procéder régulièrement à des tests de laboratoire – Voir la monographie pour les mises en garde importantes en ce qui concerne les infections et les cancers – Il n’est pas nécessaire d’effectuer des tests des fonctions hépatique et rénale ni de surveiller les taux de lymphocytes T ß † De rares cas de tuberculose ont été signalés après un traitement par un antagoniste du TNF, depuis la commercialisation du médicament. On devrait envisager le dépistage de la tuberculose latente chez les candidats à un traitement par un antagoniste du TNF, notamment chez ceux qui présentent des facteurs de risque connus de réactivation de la tuberculose. Une réactivation de la tuberculose est possible après la mise en route d’un traitement par un antagoniste du TNF; toutefois, les sujets qui avaient des antécédents de tuberculose et qui ont reçu un traitement par ENBREL pendant les essais cliniques n’ont présenté aucune réactivation de leur maladie au cours de ces essais1. Le taux d’infections graves pour la sixième année était de 0,016 (n = 425). Une longue expérience Utilisé par plus de 450 000 patients dans le monde pour ses diverses indications5 Utilisé depuis 6 ans dans la pratique au Canada, 14 ans d’expérience dans le monde5 ENBREL est indiqué pour traiter les adultes atteints d’une forme chronique, modérée ou grave, de psoriasis en plaques dont le cas relève d’un traitement général ou de la photothérapie. ENBREL est indiqué pour atténuer les signes et les symptômes des poussées évolutives des formes modérées ou graves de la polyarthrite rhumatoïde et de l’arthrite psoriasique chez les adultes, inhiber la détérioration structurale provoquée par ces poussées et améliorer la fonction physique chez ces patients. Le traitement par ENBREL peut être instauré en association avec le méthotrexate chez les adultes ou être utilisé seul pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et l’arthrite psoriasique. ENBREL est indiqué pour atténuer les signes et les symptômes des poussées évolutives des formes modérées ou graves de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire chez les patients âgés de 4 à 17 ans qui n’ont pas réagi de façon satisfaisante à au moins un traitement antirhumatismal de fond. ENBREL est également indiqué pour atténuer les signes et les symptômes des poussées évolutives de la spondylarthrite ankylosante. ENBREL est contre-indiqué chez les patients souffrant ou risquant de souffrir d’un état septique, les patients porteurs du VIH ou présentant une immunodépression notamment, et dans les cas d’hypersensibilité connue à ce produit ou à l’un de ses composants, quel qu’il soit. Les réactions indésirables signalées dans le cadre des essais portant sur le psoriasis en plaques étaient semblables à celles signalées dans le cadre des essais cliniques portant sur la polyarthrite rhumatoïde. Les effets indésirables survenus le plus souvent chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde au cours des essais contrôlés par placebo étaient les réactions au point d’injection (37 %), les infections (35 %), les maux de tête (3 %), les étourdissements (3 %) et les éruptions cutanées (3 %). Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, les effets indésirables graves les plus souvent observés étaient les infections et les cancers. Parmi les infections graves contractées par les sujets traités par ENBREL lors des essais cliniques réalisés sur le psoriasis en plaques, on trouve les suivantes : cellulite, gastroentérite, pneumonie, abcès et ostéomyélite. Des infections graves, y compris des états septiques et la tuberculose, ont été signalées chez des patients traités avec des antagonistes du TNF, y compris ENBREL. L’apparition d’une infection grave ou d’un état septique commande l’arrêt du traitement par ENBREL. Toute infection évolutive, qu’elle soit chronique ou localisée, exclut la mise en route d’un traitement par ENBREL. La prudence est de mise quand on envisage d’administrer ENBREL à un patient ayant des antécédents d’infections récidivantes ou latentes, comme la tuberculose, ou à un patient atteint d’une affection sous-jacente susceptible de le prédisposer aux infections, comme un diabète avancé ou mal maîtrisé. Selon des rapports de pharmacovigilance, des infections graves, parfois mortelles, ont été signalées peu souvent chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Un bon nombre des infections graves sont survenues chez des patients recevant un traitement immunosuppresseur concomitant, un facteur qui, ajouté à leur maladie sous-jacente, était susceptible de les prédisposer aux infections. Les patients qui contractent une nouvelle infection pendant un traitement par ENBREL doivent être surveillés de près. Selon des études de pharmacovigilance portant sur des patients atteints d’arthrite chronique juvénile, des infections graves ont été signalées chez environ 3 % des patients. Des cas d’état septique ont également été signalés dans le cadre des activités de pharmacovigilance (0,8 %). De très rares cas de réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) ont été signalés chez des patients traités par des antagonistes du TNF. Dans la majorité des cas, les patients recevaient aussi d’autres médicaments immunosuppresseurs. La prescription d’ENBREL à un patient qui est porteur du VHB exige la prudence. Voir la monographie pour les renseignements thérapeutiques complets. ENBREL et Enliven sont des marques déposées d’Immunex Corporation. SureClick est une marque de commerce d’Immunex Corporation. Indiqué pour traiter les adultes atteints d’une forme chronique, modérée ou grave, de psoriasis en plaques dont le cas relève d’un traitement général ou de la photothérapie1. ¶ Étude à double insu et contrôlée par placebo portant sur des adultes atteints d’une forme chronique de psoriasis en plaques stable touchant au moins 10 % de la surface corporelle et présentant un indice PASI de 10 ou plus, répartis aléatoirement pour recevoir 50 mg d’ENBREL par voie sous-cutanée (n = 194) ou un placebo (n = 193), 2 fois par semaine, pendant 3 mois. Les appréciations « aucun psoriasis » et « presque aucun psoriasis » correspondaient aux scores de 0 et de 1 sur une échelle de 0 à 5, d’après l’évaluation globale statique du médecin1,3. ¶¶ Étude à double insu et contrôlée par placebo portant sur des adultes atteints d’une forme chronique de psoriasis en plaques stable touchant au moins 10 % de la surface corporelle et présentant un indice PASI de 10 ou plus, répartis aléatoirement pour recevoir 50 mg d’ENBREL par voie sous-cutanée (n = 194) ou un placebo (n = 193), 2 fois par semaine, pendant 3 mois, d’après l’indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI )1,4. ß Les porteurs du virus de l’hépatite B doivent faire l’objet d’une étroite surveillance pendant tout le traitement et plusieurs mois après l’arrêt du traitement, en vue de détecter les signes cliniques et biologiques d’une infection évolutive. * Références : 1. Monographie d’ENBREL, Amgen Canada Inc. et Wyeth Canada, 21 mars 2007. 2. IMS, Custom Projected Prescription Data for Specialty Rx Markets (Custom PRx), février 2007. 3. Papp KA, et al. A global phase III, randomized, controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12. 4. Krueger G, et al. Patient-reported outcomes of psoriasis improvement with etanercept therapy: results of a randomized phase III trial. Br J Dermatol 2005;153:1192-99. 5. Données internes, Amgen Canada Inc. Maintenant disponible Auto-injecteur SureClickMC ENBREL Les services : des services de soutien diversifiés offerts aux patients traités par ENBREL 1-877-9ENBREL (1-877-936-2735) www.enbrel.ca Un choix clair LE SPÉCIALISTE MAGAZINE DE LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC Sommaire COMITÉ ÉDITORIAL Dr Bernard Bissonnette Dr Maurice Boudreault Dr Daniel Doyle Me Sylvain Bellavance Nicole Pelletier, ARP, éditrice déléguée Patricia Kéroack, conseillère en communication et responsable des éditions RÉVISION Angèle L’Heureux 7 10 Mot du président Actualités Plans d’effectifs médicaux La tournée des régions GRAPHISME Dominic Armand TRADUCTION Anne Trindall 12 IMPRESSION Alter Ego Productions Graphiques PUBLICITÉ France Cadieux Tél. : 514 350-5274 ou 1 800 561-0703 Téléc. : 514 350-5175 [email protected] TIRAGE 11 500 exemplaires POSTE-PUBLICATION Contrat de vente 40063082 DÉPÔT LÉGAL 4e trimestre 2007 Bibliothèque nationale du Québec ISSN 1206-2081 Le Spécialiste est publié quatre fois par année par la Fédération des médecins spécialistes du Québec : 16 27 En manchettes DOSSIER DOSSIER SPÉCIAL Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! Les grands noms de la médecine au Québec Dr Frederick Andermann 28 Sogemec Assurances 30 Développement professionnel continu 31 Groupe Fonds des professionnels 2, Complexe Desjardins, porte 3000, C.P. 216, succ. Desjardins, Montréal (Québec) H5B 1G8 Tél. : 514 350-5000 Téléc. : 514 350-5175 Site Web : www.fmsq.org Courriel : [email protected] Toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance ont été approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique. La Fédération des médecins spécialistes du Québec regroupe les spécialités suivantes : allergie et immunologie ; anesthésiologie ; biochimie médicale ; cardiologie ; chirurgie cardio-vasculaire et thoracique ; chirurgie ; chirurgie plastique et esthétique ; dermatologie ; endocrinologie ; gastro-entérologie ; génétique ; gériatrie ; hématologie et oncologie ; médecine d’urgence ; médecine interne ; médecine nucléaire ; microbiologie infectiologie ; néphrologie ; neurochirurgie ; neurologie ; obstétrique gynécologie ; ophtalmologie ; orthopédie ; oto-rhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale ; pathologie ; pédiatrie ; physiatrie ; pneumologie ; psychiatrie ; radiologie ; radio-oncologie ; rhumatologie ; santé communautaire ; urologie. 32 35 Dans le monde médical Le syndrome métabolique Word from the President Les annonceurs de cette édition : Les articles portant signature n’engagent que leur auteur. Page couverture L’œuvre figurant en bandeau de la page couverture est de l’artiste-peintre Manon Otis. Intitulée Congrès… des spécialistes, la toile a été réalisée expressément pour la FMSQ. Bell Mobilité Groupe Fonds des professionnels • Groupe Sutton – Immobilia I A • IMS Health Canada • La Personnelle – Sogemec • Médidor – Facturation.net Pfizer (Lyrica) RBC - Banque Royale • Régie de l’assurance maladie du Québec • Sogemec Assurances • Vos vacances • Wyeth Canada (Enbrel) • • • • LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 5 Forfait sans fil pour les membres de la Fédération des médecins spécialistes du Québec BlackBerryMD 8830 World Edition Téléphone intelligent TreoMC 700wx • Réseau mondial • Navigation GPS • Courriels et Internet • Windows MobileMD • Écran tactile • Courriels • Musique et photos 25$/mois FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC * HTC 6800 • Windows MobileMD • Wi-Fi • Écran tactile • Courriels • Musique et photos Affaires Dynamique 250 En prime • 250 minutes en tout temps • Centre de messages Express • Minutes additionnelles à tarif décroissant • Appels interurbains au Canada à 10¢ la minute • Facturation détaillée, Renvoi d’appel, Conférence à trois et Appel en attente • Frais d’activation inclus (valeur de 35 $) Pour plus d’information sur ce forfait ou les autres promotions en vigueur, contactez un magasin Bell dans votre région ou composez le 1 800 361-0040 Offert avec les appareils compatibles, dans les zones de couverture du réseau principal et (ou) du réseau mobile haute vitesse de Bell Mobilité, là où la technologie le permet. Des frais d’interurbain et d’itinérance (y compris impôts étrangers) peuvent s’appliquer à l’extérieur des zones de couverture de Bell Mobilité. *D’autres frais tels que, sur une base mensuelle, 9-1-1 (75 ¢/mois), et accès au réseau – qui ne sont pas des frais du gouvernement (8,95 $/mois) s’appliquent. Modifiable sans préavis et ne peut être combiné avec aucune autre offre. Taxes en sus. Photos à titre indicatif. D’autres conditions s’appliquent. Les familles de marques, d’images et de symboles relatifs à BlackBerry et à RIM sont la propriété exclusive et des marques de commerce de Research In Motion Limited, usager autorisé. Microsoft, Windows et Windows Media sont des marques déposées de Microsoft Corporation aux États-Unis et dans d’autres pays. Les logos Palm et Treo font partie des marques de commerce ou marques déposées détenues par ou dont l’usage est exclusivement autorisé à Palm, Inc. ou à ses filiales. MOT DU PRÉSIDENT DR GAÉTAN BARRETTE L’assurance et la recherche de l’équilibre Le Québec et, à une moindre échelle, le Canada vivent un autre profond débat quant au financement de la santé. Comme toujours s’oppose la vision dogmatique – quasi totalitaire en réalité – du financement totalement public des soins de santé et celle prônant une ouverture balisée à la participation du privé, que ce soit par une contribution directe du patient ou par un tiers assureur. Or qu’en est-il vraiment ? l est bien connu de tous que de toutes les catégories confondues de dépenses relatives à la santé, près de 30 % sont financées par le privé soit directement par le patient, soit par une quelconque assurance. Seuls les soins essentiellement médicaux (et hospitaliers) échappent à cette réalité, le financement y étant quasiment totalement public. Offre et gestion toutes deux contrôlées par l’État. I Ainsi, ledit assureur se doit de se prémunir contre ces « imprécisions »… d’où la franchise. Bien sûr, il sera possible pour un client, de disposer d’un contrat sans franchise, mais il lui faudra alors payer une prime en général démesurée. Le régime d’assurance maladie est probablement le seul régime d’assurance connu où il n’existe à la base aucune franchise. Il n’y a donc aucun incitatif à la modération, à la gestion concurrentielle ou à la performance. Qui plus est, le paiement de cette assurance étant occulte, noyé dans le dédale des impôts, la responsabilisation face au régime est difficile. Voilà où le bât blesse. Car le principe fondamental sur lequel repose le monde de l’assurance, et ce, dans tous les domaines où elle s’applique, veut que le « risque » soit réparti sur le plus grand LE RÉGIME D’ASSURANCE MALADIE EST PROBABLEMENT LE SEUL nombre d’individus possible de telle sorte RÉGIME D’ASSURANCE CONNU OÙ IL N’EXISTE À LA BASE AUCUNE que, conséquemment, le coût associé à la protection offerte par le régime FRANCHISE. IL N’Y A DONC AUCUN INCITATIF À LA MODÉRATION, d’assurance soit le plus bas possible. Il À LA GESTION CONCURRENTIELLE OU À LA PERFORMANCE. s’agit alors pour l’assureur de déterminer le point d’équilibre entre les revenus L’État a bien compris ce fait lors de la création du régime générés par la vente des contrats d’assurance et les d’assurance médicaments. Voilà un programme qui respecte dépenses découlant des prestations payées lors les principes économiques fondamentaux du monde de d’événements prévus au contrat, lesquels sont connus du l’assurance à savoir la sélection de ce qui est couvert et de client lors de la signature. Il va donc de soi que la prime ce qui ne l’est pas (les médicaments qui sont payés et ceux demandée par l’assureur variera dans le temps (concurrence qui ne le sont pas) ET l’application d’une franchise, laquelle oblige) en fonction du volume des paiements payé par la évolue dans le temps pour refléter tant l’évolution du marché compagnie d’une année à l’autre. que le comportement des utilisateurs. Pourtant, malgré Or, l’expérience a appris aux assureurs qu’une telle l’application d’une franchise, on peut affirmer que ce dynamique était vouée à l’échec, donc non rentable sur le programme, à bien des égards, est un succès tant sur le plan financier, si aucune balise n’existait. D’où le concept de plan politique qu’économique. « franchise ». Pourquoi une franchise? D’abord parce qu’il est Ainsi, une question légitime se pose. Alors que les coûts impossible de déterminer avec une précision absolue la associés à l’assurance maladie augmentent sans cesse, au valeur réelle des réclamations lors de la couverture point de devenir insoutenable pour l’État, sans garantir d’événements prévus au contrat. Ensuite à cause de toutes qualité et accessibilité, le temps serait-il venu d’aborder cette les variantes connues et qui vont « de la valeur réelle de problématique sur une base plus pragmatique ? l’automobile lors d’un vol » à « y avait-il vraiment toute la LS verticale des Pétrus dans la cave à vin lors de l’incendie ? ». LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 7 ACTUALITÉS DR MICHEL LALLIER VICE-PRÉSIDENT Les PEM-PREM : un mal nécessaire e dossier des effectifs est un dossier émotif qui nous préoccupera toujours beaucoup. J’ai moi-même commencé à exercer la médecine dans le cadre des plans d’effectifs médicaux (PEM). L’idée de réglementer l’installation des médecins sur le territoire québécois fait depuis toujours partie des visées du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Je tiens à vous rappeler que le principe même des PEM-PREM a été planifié au milieu des années 1980 et instauré (voire imposé) en 1991. Ces PEM-PREM sont finalement appliqués partout sur le territoire de façon plus serrée depuis 2001-2002. L D’entrée de jeu, précisons que la décision finale du PEM-PREM est la prérogative du ministre de la Santé. Avec le comité de gestion des effectifs médicaux spécialisés (COGEMS), nous avons un pouvoir de recommandation. Ce pouvoir découle de la Lettre d’entente no 129, entrée en vigueur en 2000. Cette possibilité d’influencer les décisions s’avère souvent limitée et très frustrante. Pourtant, nous sommes d’avis qu’avec l’apport des différentes associations de médecins spécialistes, nous connaissons le terrain et savons exactement ce qui devrait fonctionner. Les décisions finales ne sont pas souvent conformes à ce que nous préconisons de sorte que nous nous retrouvons souvent en désaccord avec les plans publiés. L’année 2008 n’a pas fait exception à la règle et nous n’avons jamais approuvé les PEM-PREM tels que présentés et imposés en octobre dernier. Malgré toutes ces frustrations, nous sommes d’avis que le travail fait par le COGEMS doit continuer et, par le fait même, l’immense travail accompli par les associations. Ceci m’amène à faire une revue de ce qui se passe, ou surtout de ce qui devrait se passer normalement dans le processus d’élaboration des PEM-PREM. Texte de Nicole Pelletier Un moment privilégié La tournée des régions La première étape consiste en une consultation entre les associations et les membres sur le terrain. La méthodologie est très variable d’une association à l’autre. Certaines associations utilisent les chaînes téléphoniques, d’autres les courriels alors que d’autres fonctionnent par le biais de représentants régionaux connaissant « le terrain ». Les informations recueillies permettent aux comités associatifs de connaître les besoins des membres dans chacun des hôpitaux du Québec. Par la suite, chaque centre hospitalier doit fournir les capacités d’accueil, afin de permettre le recrutement et de combler les besoins. Nous connaissons tous des endroits qui ont un besoin réel, mais qui sont incapables de fournir les plateaux techniques nécessaires. Connaissant les PEM de l’établissement et le nombre de médecins en place, nous sommes en mesure d’établir les possibilités de recrutement. Dans le cas où le PEM est atteint, mais où il y a une possibilité de recrutement pour combler un besoin, il s’agit alors de procéder à une demande de développement. Ces informations reviennent à chacune des associations concernées puis sont ensuite transmises à la Fédération. Nous compilons toutes les demandes des associations et établissons un tableau avec l’ensemble des données fournies. Elles se retrouvent de façon intégrale dans le document fédératif, et ce, sans aucune modification. Bien que ceci puisse être une mince victoire, obtenir l’inscription des besoins des hôpitaux sur le tableau fut une bataille épique. L’étape subséquente consiste à une analyse des cohortes disponibles, analyse qui est faite conjointement avec la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ). Cette étape nous permet de cibler les batailles. Globalement, toutes les spécialités ont insuffisamment de finissants, mais certaines ont un décalage encore plus grand entre les postes disponibles et le nombre de finissants. Nous effectuons par la suite une relecture des demandes des associations que nous inscrivons dans le tableau, et « Si les informations communiquées à la suite de notre entente de médiation sont mal comprises, elles peuvent être mal interprétées, a expliqué Dr Barrette. Il était donc important d’expliquer clairement à nos membres toutes les notions ayant servi à la négociation. » C’est dans cet esprit que le président de la Fédération, accompagné du vice-président, de plusieurs autres membres du conseil d’administration et de quelques directeurs, a entrepris une tournée qui l’a mené dans douze villes du Québec entre le 1er octobre et le 8 novembre dernier. Le président a également tenu cinq visioconférences à l’intention des membres des régions plus éloignées. Au total, près de 600 médecins ont pu assister aux présentations faites par le président et lui poser leurs questions. Quatre années s’étaient écoulées depuis la dernière tournée régionale de la FMSQ. L’échange direct avec les membres sur les détails de l’entente a été fort positif ; la discussion a aussi porté sur l’avenir de la médecine spécialisée et sur les conditions d’exercice. Le président Barrette a invité les médecins spécialistes à un mot d’ordre : vigilance et mobilisation continues. « La prochaine ronde 10 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 ce, afin que les associations puissent voir et comparer les différences entre leurs demandes et celles de la Fédération. Ce tableau est retourné aux associations, et des rencontres FMSQ - associations ont parfois lieu à la demande des parties. Par la suite, le tableau est transmis au ministère. Les longues réunions débutent afin de défendre vos intérêts et vos points de vue sur l’organisation des effectifs médicaux spécialisés au Québec. Que s’est-il passé en 2007 pour les PEM-PREM 2008 ? Vous devez vous souvenir que l’exercice a débuté dans la confrontation. Les PEM-PREM 2007 avaient une règle de gestion qui paraissait inacceptable à cinq associations. Nous avons refusé de discuter des PEM-PREM 2008 tant et aussi longtemps que ces règles ne seraient pas modifiées. Le ministère n’a jamais modifié sa lettre et nous avons attendu que les nouveaux spécialistes soient installés avant de reprendre les discussions sur les effectifs. Nous n’avons débuté les réunions sur les effectifs que tard en juillet, après validation avec la FMRQ. Nous avions demandé aux associations de faire le travail sur le terrain avant l’été pour activer le processus rapidement lorsque nous allions débuter ces réunions. Les associations avaient déjà fait le relevé des besoins pour 2007, 2008 et 2009 ; nous avons donc demandé de vérifier s’il n’y avait pas de modifications à apporter. Après les ajustements faits, nous avons procédé aux revendications jusqu’en fin de septembre. Bien que je sois tout à fait conscient du peu d’intérêt des résultats, nous devons aller dans le détail pour voir les effets pervers de cet exercice, l’analyse globale nous permettant d’évaluer le mécanisme dans son ensemble. L’analyse finale nous révélait qu’il y avait plus de 650 postes disponibles, au moins 150 attritions et une cohorte évaluée à 200 nouveaux facturants. Pour nous rapprocher des besoins, nous avions logé 167 demandes de développement ; le ministère de son côté a diminué ce chiffre à 60. De ce nombre, seulement 30 étaient les mêmes que les nôtres. Nous avions donc une divergence d’opinions majeure sur plusieurs points. Malgré toutes nos démarches, les PEM-PREM ont été imposés unilatéralement par le ministère. Le seul élément positif des plans 2008 aura été sa date de sortie (annonce faite le 10 octobre) ; il s’agissait véritablement d’une première que de les avoir aussi tôt. Il est en effet impératif d’avoir les plans pour cette date afin de permettre l’organisation des recrutements potentiels. Afin de complexifier davantage le processus, je dois vous glisser un petit mot sur un élément supplémentaire. Depuis deux ans, il y a un nouveau venu dans le dossier de la gestion d’effectifs. En effet, la table PREM-RUIS a vu le jour. Cette table agit à titre de consultant vis-à-vis le ministère sur le même sujet qui nous préoccupe. Loin de nous l’idée de ne pas vouloir travailler avec ce nouvel intervenant, mais cette dynamique n’est pas du tout souhaitable à l’heure actuelle. Comme vous pouvez le constater, il s’agit d’un dossier complexe, passionnant et très émotif. À la Fédération, nous croyons réellement que nous avons collectivement un rôle important à jouer dans la répartition des effectifs sur l’ensemble du territoire. Nous réalisons à quel point la pénurie est grande et les besoins énormes partout. Sur le terrain, chacun a sa réalité, chaque association a sa propre dynamique et nous tentons toujours de vous défendre tous et chacun le plus justement possible. Il existe une réalité politique gouvernementale évidente qui nous frustre tout autant que vous. Cette joute politique est essentielle afin de limiter les dégâts. Pour ce faire, nous devons continuer de travailler comme nous l’avons toujours fait et je ne pourrai jamais remercier suffisamment tous ceux et celles qui ont de près ou de loin participé à cette mécanique fort complexe. S L de négociation aura lieu en 2010 et rien n’est gagné d’avance. La FMSQ est parvenue aujourd’hui à amoindrir l’écart de rémunération qui la séparait de la parité canadienne. À tout moment, cet écart peut basculer et on pourrait le voir se creuser à nouveau si la vigilance n’est pas constante. » Par ailleurs, chaque fois que son horaire l’a permis, le président Barrette a tenu à rencontrer les membres de la presse locale. C’est ainsi qu’à Sherbrooke, Trois-Rivières. Chicoutimi, Gatineau, Québec et Rouyn, le Dr Barrette a échangé avec les journalistes sur les enjeux de la médecine spécialisée dans leur communauté. Soulignons que la tournée a été entièrement organisée par la direction des Affaires publiques et des Communications de la FMSQ. Des invitations personnalisées, tant électroniques que postales, ainsi que des affiches pour les centres hospitaliers ont été produites pour faire connaître aux membres les détails de la tournée dans leur région respective. S L LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 11 EN MANCHETTES Médecins spécialistes à l’honneur re D Élisabeth Rousseau reçoit le prix Letondal 2007 Lors de son assemblée annuelle, l’Association des pédiatres du Québec a souligné la carrière de la pédiatre Élisabeth Rousseau en lui remettant le prix Letondal. Ce prix souligne la contribution d’un pédiatre à sa spécialité, son implication sociale, ses découvertes, sa contribution à l’amélioration des soins pédiatriques, sa visibilité et sa crédibilité. Le prix est assorti d’une plaque commémorative ainsi que d’une bourse de 1 000 $ qu’elle a remise à la Fondation Jason. Dr Jean Reiher, Prix ANQ 2007 L’Association des neurologues du Québec a décerné le Prix ANQ 2007 au Dr Jean Reiher. Professeur, chercheur et clinicien, Dr Reiher a consacré sa carrière à l’étude de multiples désordres neurologiques, dont l’épilepsie et les apnées du sommeil. Reconnu pour son dynamisme et sa fougue, il a contribué à la formation de nombreux étudiants en médecine. Dr Reiher a présidé un comité chargé de développer un programme d’enseignement prédoctoral en sciences neurologiques, tout en participant activement aussi à la formation postdoctorale de plusieurs neurologues de partout au Québec. Retraité depuis 1999, il poursuit encore aujourd’hui ses activités à titre de mentor. Nouvelles parutions Sujet de vie ou objet de soins ? Introduction à la pratique de l’éthique clinique de Jean-François Malherbe, philosophe, théologien et professeur d’éthique clinique à la Faculté de médecine de l’Université de Sherbrooke. Ce livre propose aux professionnels de la santé des pistes de réflexion sur le sens de leur pratique et les incite à poser les jalons d’une médecine en santé dans une société malade. Un complément d’information direct au dossier spécial de cette édition ! Infiltrations de corticoïdes des Drs Pierre Béliveau et René Parent, physiatres, tous deux professeurs à la Faculté de médecine de l’Université Laval et consultants au Centre de physiatrie de Québec. Cette réédition d’un ouvrage paru il y a plus de 15 ans, et pour lequel les auteurs ont tenu compte des évolutions technologiques importantes des dernières années, démontre clairement à l’aide de photographies et d’illustrations les techniques couramment utilisées ainsi que les indications, contre-indications et complications liées aux injections de corticoïdes. 12 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 LA SCFR HONORE SES PAIRS Dans le cadre du 44e Congrès annuel, la Société canadienne-française de radiologie (SCFR) a souligné la contribution exceptionnelle de quelques-uns de ses membres en leur attribuant des prix. Le Prix Albert-Jutras a été remis au Dr Lawrence Stein de l’Hôpital Royal Victoria en reconnaissance de sa considérable carrière exercée en milieu hospitalier et universitaire. Le Dr Jean-Luc Gariépy de l’Hôpital Enfant-Jésus s’est mérité le Prix Bernadette-Nogrady pour avoir apporté une contribution remarquable dans son milieu par son enseignement, sa qualité de soins aux malades et par ses recherches, tout en comptant moins de 11 ans de pratique à son actif. Dr Gaétan Barrette de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, et président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, a été honoré du Prix Personnalité ARQ/SCFR. D r Barrette s’est démarqué par des réalisations significatives dans son rôle de leader. Finalement, le Prix d’innovation et d’excellence Dr Jean-A.-Vézina a été remis au Dr Donald Resnick de l’Université de Californie à San Diego. Ce prix est décerné depuis 2000 par la Fondation Jean A. Vézina afin de récompenser une personne ou un organisme ayant innové de façon notoire et ayant obtenu d’excellents résultats en radiologie ou dans un domaine connexe. Deux médecins spécialistes lauréats aux Prix du Québec Lu dans la presse Crédit photo : M. Rémy Boily Prix Wilder-Penfield Dr Jacques Montplaisir, psychiatre, neurologue et spécialiste des maladies du sommeil, a reçu le prix Wilder-Penfield, la plus haute distinction attribuée par le gouvernement du Québec dans le domaine des sciences biomédicales. Ce prix rend hommage à Wilder Penfield (1891-1976), reconnu comme l'un des plus grands neurochirurgiens et neurologues au monde. La fondation de l'Institut de neurologie de Montréal, en 1934, constitue son apport majeur à la neurologie. Ce prix honore un chercheur ou une chercheuse du domaine biomédical. Rappelons que Dr Montplaisir était le « Grand nom de la médecine au Québec » dans l’édition de septembre du Spécialiste. Crédit photo : M. Rémy Boily Prix Armand-Frappier Le prix Armand-Frappier a été remis au Dr Yves Morin pour souligner sa carrière exceptionnelle. Éminent cardiologue, D r Morin a dirigé l'Institut de cardiologie de Québec et a été chef du Service de cardiologie de l'Hôtel-Dieu de Québec durant plus de 15 ans. Sa découverte de la toxicité cardiaque du cobalt a rapidement fait du Dr Morin un cardiologue reconnu internationalement. Groupe Sutton – Immobilia I A Courtier Immobilier Agréé 1435, boulevard Graham, Ville Mont-Royal (Québec) H3P 3M9 Dans un communiqué émis le 22 octobre dernier par le Fonds de recherche en santé du Québec (FRSQ) au sujet de la rémunération des chercheurs médecins spécialistes dans le cadre de l’entente de médiation obtenue par la FMSQ, le Dr Alain Beaudet, président-directeur général du FRSQ s’exprimait en ces mots : Une telle implication d’une fédération professionnelle dans le soutien des médecins chercheurs est une première au Canada. Ce soutien était devenu urgent dans un contexte de concurrence accrue à l’échelle nationale et internationale, d’un exode de certains de nos chercheurs étoiles et d’une désaffection des jeunes professionnels de la santé envers la carrière scientifique. Du nouveau Le Spécialiste poursuit sa métamorphose, mais cette fois au niveau du contenu publicitaire. Cette responsabilité a récemment été confiée à une conseillère d’expérience en la personne de France Cadieux. Son travail consiste à présenter le magazine à des annonceurs potentiels pour qu’ils en fassent un média de choix dans leur planification. Elle intervient également auprès des annonceurs actuels dans le but de les inviter à maximiser leur investissement publicitaire afin de mieux rejoindre leur clientèle cible. Dans la foulée, France s’est vue confier la responsabilité de développer divers services aux membres de la FMSQ. L’objectif est de permettre aux médecins spécialistes de bénéficier de produits de choix aux meilleurs tarifs et avec un service à la clientèle de qualité. Pour information ou suggestions : [email protected] Pour l’achat ou la vente de votre propriété, Contactez-moi ! Je suis à l’écoute de vos besoins ! Isabelle Altendorfer 514 816-6447 Cellulaire : Courriel : [email protected] Principaux secteurs : VMR, Outremont, NDG, Côte-des-Neiges, Mtl-Centre, Saint-Laurent. LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 13 PUBLIREPORTAGE Louer ou acheter des locaux pour bureaux ? Les professionnels de la santé doivent examiner les deux options Louer ou acheter ? C’est la question que l’on se pose depuis très longtemps, qu’il s’agisse d’une maison, d’un véhicule ou d’équipement. Les médecins et les dentistes doivent aussi faire face à de tels choix lorsqu’ils font l’acquisition de locaux pour bureaux. Il faut tenir compte de plusieurs variables lorsqu’on examine chacune des options : liquidités, souplesse, possibilités de placement, stade de la pratique et plans de carrière. « Vous devez voir ce qui est avantageux compte tenu de votre situation et réfléchir soigneusement à tous les éléments, affirme Michael Stoltz, premier directeur de comptes, Professionnels de la santé, à RBC Banque Royale® dans la région du Grand Toronto. Commencez par déterminer à quel endroit vous voulez établir votre cabinet ; ensuite, c’est une question de choix personnel ». « Commencez par déterminer à quel endroit vous voulez établir votre cabinet ; ensuite, c’est une question de choix personnel » Michael Stoltz « Contrairement à l’achat, la location me permet une certaine souplesse et me donne moins de maux de tête », indique Dr Arnold. Ces deux professionnels sont arrivés à des conclusions opposées par rapport à la question de la location ou de l’achat, pour des raisons tout aussi légitimes. Quels sont donc les avantages et les inconvénients qu’offrent les deux options aux professionnels de la santé ? Les professionnels de RBC Banque Royale se sont penchés sur la question. Examiner soigneusement tous les coûts Commençons par l’élément le plus évident : les coûts. Selon M. Stoltz, la location peut sembler comporter moins de risques puisqu’elle nécessite un emprunt moins élevé. « C’est un facteur qui peut revêtir de l’importance dans les premières années d’établissement et d’exploitation d’un cabinet étant donné qu’il y a plusieurs variables inconnues », explique-t-il. Certains médecins et dentistes ne tolèrent qu’un faible niveau d’endettement et désirent tout d’abord atteindre des mesures de rendement bien définies, comme par exemple un niveau précis de liquidités et un certain nombre de nouveaux patients par mois, avant de contracter davantage de dettes. Un des clients de M. Stoltz, M. Ken Wong, dentiste à Woodbridge en Ontario, a loué un bureau pendant cinq ans. Fatigué des baux assortis de restrictions et des loyers élevés, il a acheté une unité dans un centre commercial en décembre 2006. « Mes versements hypothécaires sont inférieurs au loyer que je payais. De plus, je suis libre de mes choix », explique Dr Wong. D’autres, selon M. Stoltz, estiment pouvoir bien réussir en raison de la situation démographique de la région. Ils peuvent alors souhaiter investir davantage dans leur cabinet dès le début en achetant leur emplacement. Comparons ce point de vue avec celui du docteur Paul Arnold, un autre client de RBC Banque Royale, qui possède une clinique de médecine familiale à Edmonton. Dr Arnold a loué plusieurs locaux pour bureaux pendant 30 ans. Comme pour toute décision d’affaires, vous devez tenir compte de tous les coûts. Et contrairement à beaucoup d’autres entreprises, le taux de réussite d’une clinique médicale ou dentaire est bien documenté, signale M. Stoltz. « Ainsi, prendre des risques additionnels en augmentant son niveau d’endettement peut être raisonnable, ajoute-t-il. Mais vous devez tenir compte de toutes les variables. » « Contrairement à l'achat, la location me permet une certaine souplesse et me donne moins de maux de tête » Dr Arnold Lorsque vous êtes locataire, par exemple, vous ne retirez rien du montant que vous versez comme loyer ; de plus, vous êtes à la merci des augmentations de votre propriétaire quand vous renouvelez votre bail. Qui sait quelle direction prendra le marché ? « Il y a une part d’incertitude », admet Dr Arnold. L’achat, bien qu’il entraîne des frais initiaux plus élevés, vous permet de bâtir votre valeur nette. De plus, un prêt hypothécaire à taux fixe vous donne l’heure juste au chapitre des coûts. Prenez en considération d’autres questions relatives aux coûts. Si vous êtes propriétaire, vous devrez prendre en charge certaines dépenses indirectes associées à la gestion d’une propriété (vous devrez y consacrer du temps par exemple). Et si vous êtes locataire, vous devrez vérifier si le propriétaire vous remettra une part des sommes investies pour effectuer des améliorations locatives (ce ne sera peut-être pas le cas, et si vous récupérez de l’argent, les montants peuvent varier). Les améliorations locatives sont toutes les modifications permanentes (aux murs, aux planchers, etc.) que vous effectuez pour que votre espace de travail soit adapté à vos besoins. C’est le propriétaire qui continuera à profiter de ces améliorations si vous quittez l’emplacement. D’un autre côté, si vous louez un local qui a déjà été occupé, vous pouvez profiter des améliorations en place. Les coûts d’un immeuble commercial et les taux de location dans les différents marchés, le stade de votre pratique, votre tolérance au risque et votre situation financière globale sont tous des facteurs qui vont influencer votre décision. Vous devez vous demander de quelle façon vous obtiendrez le meilleur rendement pour votre capital, déclare Dave Majeski, vice-président, Marché commercial et marché immobilier, Edmonton et Nord de l’Alberta, RBC Banque Royale. « Chaque personne ne dispose que d’un certain montant de capital à investir, affirme M. Majeski. Faut-il l’investir dans une propriété à titre de valeur nette ? Dans de l’équipement ? Quelles liquidités faut-il générer pour rembourser les frais de loyer et/ou la dette ? Vous devez examiner le rendement de vos activités de base : votre pratique. » L’emplacement avant tout Le coût n’est pas le seul facteur à prendre en considération, et il n’est pas nécessairement le plus important. M. Stoltz soutient que l’emplacement doit être priorisé, car il a une plus grande incidence sur vos résultats. « L’endroit où vous installez votre cabinet et votre clientèle est très important, affirme-t-il. C’est le lieu où vous établirez votre fonds commercial, qui possède une valeur tangible dans certains segments du marché de la santé. Ainsi, votre priorité doit toujours demeurer votre clientèle, et non pas de savoir si vous devez acheter ou louer. » « Chaque personne ne dispose que d'un certain montant de capital à investir. Vous devez examiner le rendement de vos activités de base : votre pratique. » Dave Majeski Vous préférez peut-être acheter, mais que ferez-vous si vous trouvez l’endroit idéal pour votre cabinet et que vous n’avez d’autre choix que de louer ? Dr Arnold, par exemple, préfère être situé dans un centre commercial ; il doit donc louer son bureau. Pensez aussi à vos plans d’avenir pour votre cabinet. Lorsque vous être propriétaire, vous prenez vous-même les décisions importantes ; vous pouvez modifier votre bureau au besoin, comme par exemple ajouter des services complémentaires dans votre local (ou dans les locaux adjacents si vous en êtes aussi propriétaire). C’est ce qui a incité Dr Wong à acheter. L’immeuble où il avait loué ses locaux manquait d’espace de stationnement (et le propriétaire avait installé un stationnement payant, réduisant ainsi l’achalandage de clients imprévus). De plus, Dr Wong voulait ajouter les services d’un homéopathe, et ultérieurement ceux d’un chiropraticien et d’un naturopathe. « Dans mon ancien bureau, je ne pouvais pas envisager d’attirer d’autres professionnels de la santé », dit Dr Wong. Bien que la location ne lui ait pas offert cette souplesse, il a pu prendre de l’expansion parce qu’il n’avait pas conclu d’engagement à long terme. Si vous avez besoin de plus d’espace (ou si l’endroit ne vous convient plus), il est plus facile de déménager lorsque vous avez un bail. Cependant, être propriétaire de ses propres locaux offre aussi des avantages intéressants. Si vous décidez de déménager, vous pouvez gérer vos locaux en tant que placement immobilier au lieu de les vendre, et les louer à quelqu’un d’autre. Si vous achetez, demandez-vous si vous aurez assez d’espace pour agrandir ou si vous en aurez trop si votre situation change. « Si, par exemple, vous êtes propriétaire et que vous partagez vos locaux avec d’autres médecins, vous risquez de vous retrouver avec plus d’espace que vous en avez besoin s’ils décident de partir », indique Dr Arnold. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. « Il s’agit simplement de ne pas dépasser son degré de tolérance », mentionne Stéphanie Fitzgerald, première directrice de comptes, Professionnels de la santé chez RBC Banque Royale à Calgary. Fiez-vous aux experts Peu importe vos préférences, vous devez prendre une décision éclairée. Vous avez le dernier mot, mais vous devriez vous fier aux ressources d’experts à votre disposition. Mme Fitzgerald note qu’il y a des directeurs de comptes RBC dans toutes les régions du Canada, qui se consacrent particulièrement au marché des médecins et des dentistes et qui connaissent leur situation et leurs besoins uniques. « Nous avons une excellente connaissance de votre secteur d’activité », affirme-t-elle. « Peu importe la décision – achat, location, vente, renouvellement –, elle entraîne des frais et des conséquences pour votre entreprise », ajoute-t-elle. Vous êtes peut-être bien une personne d’affaires avisée, en plus des connaissances médicales et dentaires que vous avez acquises. Mais dans la réalité, beaucoup de professionnels de la santé ne comprennent pas entièrement les subtilités des contrats de location, l’incidence fiscale de leurs versements hypothécaires ou de leur loyer, l’analyse de leur flux de trésorerie ou les prévisions liées aux taux d’intérêt ou à la plus-value de la propriété. Les professionnels de la santé, comme tous les professionnels des affaires, doivent compter sur une solide expertise financière, soutient Mme Fitzgerald. La banque représente un partenaire clé, qui travaille en collaboration avec des avocats, des comptables et des courtiers en hypothèque ou en location, des professionnels qui traitent des questions d’achat ou de location de locaux à bureaux tous les jours. « Somme toute, nous offrons des conseils qui vous aident à prendre la bonne décision », explique Mme Fitzgerald. Dr Wong ajoute qu’il est essentiel que les professionnels de la santé - qui axent tout naturellement leurs efforts sur les besoins quotidiens de leurs patients - se familiarisent avec certaines questions liées aux affaires, comme par exemple les pour et les contre de l’achat et de la location de locaux pour bureaux. « Lorsque vous parlez leur langue, précise Dr Wong, vous pouvez optimiser les ressources de vos conseillers ». POUR EN SAVOIR PLUS SUR NOS SERVICES ET SOLUTIONS POUR VOS BESOINS PROFESSIONNELS ET PERSONNELS, COMMUNIQUEZ AVEC : Nader Guirguis, MBA, B.I.B.C. Vice-président, Marché des professionnels de la santé RBC Banque Royale 1, Place Ville-Marie, 8e étage, aile Est Montréal (Québec) H3C 3A9 Téléphone : 514 874-5042 www.rbcbanqueroyale.com/sante Les stratégies, les conseils et le contenu de la présente publication sont offerts à titre indicatif seulement, au profit de nos clients. Les lecteurs devraient consulter leur propre conseiller professionnel lors de la planification ou de l’implantation d’une stratégie appropriée, afin de s’assurer que leur situation particulière fasse l’objet d’un examen approprié reposant sur les derniers renseignements disponibles. ® Marques déposées de la Banque Royale du Canada, RBC et Banque Royale sont des marques déposées de la Banque Royale du Canada. DOSSIER Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! TOUTE PERSONNE, QUELLE QUE SOIT SA RELIGION, SA RACE OU SA CULTURE, A DROIT AU RESPECT, À LA DIGNITÉ ET À L’INTÉGRITÉ DE SA PERSONNE. VOILÀ UN CONCEPT QUI, EN 1948, A ÉTÉ ENCHÂSSÉ PAR L’ONU DANS LA DÉCLARATION UNIVERSELLE DES DROITS DE L’HOMME. Les médecins sont tous interpellés par ce concept. Par son serment, le médecin doit offrir des soins aux personnes malades. Mais qu’en estil lorsque la personne refuse de se faire soigner ? Le médecin doit-il traiter un patient coûte que coûte ? Le consentement est-il absolument requis pour dispenser des soins ? Que faire si la personne met sa propre vie en danger ? Qui a autorité, le patient ou le médecin ? La religion ou le bagage culturel peut-il influencer le traitement ou les soins à un patient ? Que faire quand il est impossible de communiquer avec le patient ? Voilà une foule de questions auxquelles le médecin est de plus en plus confronté dans notre société pluraliste. Dans ce dossier spécial, l’équipe du Spécialiste a voulu réfléchir à la question du droit à l’intégrité de la personne en présentant les obligations légales et éthiques du médecin face au patient en regard de ses droits et libertés individuels. Vous trouverez également un article portant sur la médecine spécialisée en contexte multiculturel, à savoir comment certains centres se sont adaptés aux nouvelles réalités démographiques du Québec. N’hésitez pas à nous transmettre vos commentaires, vos suggestions et vos interrogations à [email protected]. Nous sommes toujours intéressés de vous lire. 16 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! Texte de Me Laurence Le Guillou, avocate, FMSQ Droits et libertés du patient Obligations du médecin Les relations entre un médecin et son patient ont traditionnellement reposé sur un modèle paternaliste. C’était au médecin qu’appartenait de prendre les décisions pour son patient, et ce dernier s’en remettait à l’avis de son médecin. À une ère où l’on préconise dorénavant des libertés avant tout individuelles, l’exercice de la médecine doit s’adapter à cette réalité. appelons-le, les droits et libertés individuels sont enchâssés dans nos Chartes à titre de libertés et droits fondamentaux et comprennent notamment le droit à la vie, à la liberté, à la sécurité, à l’intégrité, à la dignité de la personne humaine et au respect de la vie privée et du secret professionnel1. Dans le cadre particulier de la relation patient-médecin, plusieurs principes entrent en ligne de compte face à ces droits et libertés individuels. Pensons au consentement libre et éclairé, de même qu’à son corollaire, au refus de traitement, et au droit à la confidentialité des renseignements personnels. Attardons-nous à chacun de ces principes dans le cadre desquels les médecins sont appelés à œuvrer. R Le consentement libre et éclairé Que ce soit pour que le patient décide de se soumettre à des soins ou de les refuser, le médecin se doit d’obtenir de ce dernier un consentement libre et éclairé2 (sous réserve de quelques exceptions, telles que l’immunisation obligatoire3 ou l’obligation de se soumettre à un examen psychiatrique4), et ce, afin d’assurer l’autonomie et l’intégrité du patient. L’atteinte portée au corps du patient sera permise si le patient y consent. Pour ce faire, le médecin doit d’abord fournir au patient l’information nécessaire pour lui permettre de prendre une décision éclairée. Une fois l’information fournie au patient, le médecin doit obtenir son consentement, lequel doit être libre de toute contrainte. Mais que constitue une information nécessaire ? À cet égard, nos tribunaux et la doctrine ont développé la méthode d’évaluation suivante : le médecin devra fournir toute l’information qu’un médecin raisonnablement prudent et diligent aurait fournie dans les mêmes circonstances, en tenant compte des particularités propres à chaque patient. Le patient devrait à ce moment être en mesure « de prendre, dans la mesure du possible, une décision raisonnable, du moins avertie »5. Donc, le médecin devra avant tout informer le patient de sa condition ; il devra ensuite lui expliquer la nature des soins proposés et leurs résultats escomptés. Il n’est évidemment pas exigé du médecin qu’il fasse état de tous les détails techniques et scientifiques ; il doit néanmoins fournir au patient de la façon la plus complète possible les renseignements qui semblent essentiels, dans des termes simples et intelligibles, en plus de répondre à ses questions. Le fait qu’un patient ne pose pas de question ne soustrait pas le médecin de l’obligation de lui fournir des renseignements. Le médecin devrait décrire au moins sommairement au patient le déroulement des soins proposés et faire état des options thérapeutiques qui peuvent être envisagées. Finalement, les risques liés tant aux soins proposés et aux options thérapeutiques qu’au refus de soins devront lui être exposés. Ici, la difficulté consiste à déterminer si tous les risques doivent être divulgués au patient ou uniquement les risques les plus probables et/ou les plus importants. Nos tribunaux se sont prononcés à l’effet que ce ne sont pas tous les risques qui doivent être dévoilés. Cela aurait évidemment été une tâche impossible à accomplir par le médecin et aurait certainement eu pour effet d’inquiéter excessivement le patient. La fréquence et la gravité des risques doivent être prises en compte. Les risques normalement probables et prévisibles ainsi que les risques graves ou importants pour le patient liés de façon générale aux soins proposés, et/ou qui pourraient être déterminants face à la condition particulière du patient et/ou sa décision, doivent être divulgués. Il existe toutefois une exception à cette règle, par exemple lorsque le médecin propose au patient des soins expérimentaux. Puisque ces soins visent des objectifs avant tout scientifiques plutôt que thérapeutiques et qu’ils sont théoriquement plus risqués compte tenu de l’absence de données à leur égard, la divulgation des risques devrait dans ces cas être beaucoup plus complète. Les interventions électives, telle la chirurgie esthétique, nécessiteront également que l’on divulgue les risques possibles et même rares étant donné l’absence de bénéfice pour la santé du patient. Il importe également de mentionner que le médecin doit s’assurer du mieux qu’il peut que le patient a compris l’information divulguée. Divers facteurs sont à considérer dont : l’âge du patient, son niveau de scolarité, ses expériences médicales passées, son état mental, etc. En cas d’inaptitude, le médecin devra informer et obtenir le consentement soit du mandataire, tuteur ou curateur d’une personne majeure inapte6 ou, lorsqu’elle n’est pas représentée, soit de son conjoint, d’un proche parent ou d’une personne qui démontre un intérêt particulier pour la personne majeure inapte. Si le patient est mineur, le consentement aux soins devra être obtenu du titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur du mineur. Le mineur âgé de 14 ans et plus pourra néanmoins consentir seul, sauf si son état exige qu’il demeure dans un établissement pendant plus de 12 heures7. LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 17 Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! Une fois toutes les informations nécessaires fournies par le médecin, le patient aura à formuler un consentement. Si certaines procédures exigent un consentement écrit, telles les procédures chirurgicales et les anesthésies8, le consentement pourra être tacite pour d’autres interventions si le patient se présente en vue de l’intervention sans manifester d’opposition après qu’on lui ait donné les informations adéquates. Soulignons cependant qu’un simple formulaire de consentement signé par le patient sans que le médecin ne lui ait donné d’information ne rencontrerait pas le critère « éclairé » qui est exigé du consentement. Si une procédure urgente s’avérait nécessaire pour éviter que le patient subisse de graves complications, le médecin pourrait procéder sans avoir obtenu le consentement du patient. L’urgence pourra être invoquée lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile9. Finalement, le consentement du patient à des soins particuliers ne constitue pas un consentement à tous les soins médicaux qu’un médecin juge utile de lui prodiguer. À titre d'illustration, un anesthésiologiste fut condamné pour avoir administré une anesthésie rachidienne alors que sa patiente n’avait consenti qu’à une anesthésie générale et qu’elle présenta par la suite une paralysie. La Cour motiva sa décision du fait qu’il n’y avait aucune raison ni aucune urgence justifiant ce changement de soins10. Le refus et l’interruption de traitement Le droit d’être informé en vue de consentir à des soins a pour corollaire le droit de les refuser ou de les interrompre en cours d’intervention. Ainsi, notre Code civil énonce que « nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de traitements ou de toute autre intervention »11. Le droit du patient semble en contradiction avec le devoir imposé aux médecins de porter secours à une personne en danger, lequel est circonscrit tant dans la Charte des droits et libertés de la personne du Québec13 que dans le Code de déontologie des médecins. Notre droit semble toutefois reconnaître aujourd’hui une préséance aux droits et libertés individuels protégés par nos Chartes face à l’obligation du médecin de porter secours. Le principe semble donc clair : tout individu a le droit de voir ses volontés respectées lorsqu’il est question de son corps. Mais qu’en est-il en pratique ? Est-ce qu’un patient peut refuser tout traitement ? Même en cas d’urgence ? Est-ce que le médecin a un droit de parole lorsque les soins auraient pour effet de sauver la vie du patient et non pas seulement pour effet de la prolonger quelques instants ? Le droit sur ce sujet a évolué. Ainsi, nos tribunaux semblaient réticents, il y a là encore quelques années, à accorder plein effet au refus de soins. Mentionnons par exemple une décision de la Cour supérieure du Québec, dans laquelle cette dernière avait à statuer sur le droit revendiqué par un homme faisant l’objet d’une ordonnance d’expulsion du Canada, de refuser des soins, alors qu’il s’était introduit un fil d’acier dans l’œsophage et observait un 18 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 jeûne quasi total de façon à mettre fin à sa vie plutôt que de retourner dans son pays d’origine. Dans cette affaire, la Cour a statué à l’effet que le respect de la vie primait sur la volonté de la personne humaine et a autorisé un hôpital à prendre les mesures nécessaires pour fournir à cet homme les soins requis par son état14. De nos jours, la jurisprudence penche toutefois en faveur d’une préséance du droit de l’individu à l’autodétermination. Nos tribunaux ont ainsi maintes fois affirmé depuis que le droit de la personne de disposer librement de son corps est un droit fondamental qui doit avoir préséance sur le droit à la vie. Le patient possède un droit de refus presque absolu, et ce, même si ce refus aurait pour effet d’entraîner sa mort. À titre d’illustration, dans une cause désormais célèbre, la Cour d’appel de l’Ontario s’est prononcée sur la responsabilité professionnelle d’un médecin pour avoir transfusé une femme témoin de Jéhovah qui était arrivée inconsciente à l’urgence à la suite d’un accident. Cette femme portait sur elle une carte qui indiquait ses convictions religieuses et le fait qu’elle refusait toute transfusion. Sa famille, également sur place, confirmait ce refus. Le médecin décida toutefois de passer outre le refus de sa patiente pour sauver sa vie. Bien que la compétence professionnelle du médecin ne soit pas en cause, la Cour d’appel de l’Ontario a condamné ce dernier pour ne pas avoir respecté le refus de traitement revendiqué par sa patiente15. Le droit au refus de traitement pose également la problématique de l’acharnement thérapeutique. Face aux avancées technologiques, une personne peut être maintenue en vie même si la nature en avait décidé autrement. Dans un contexte de phase terminale, alors que l’absence ou la cessation de traitement causerait le décès du patient, ce dernier peut-il tout de même invoquer un refus de traitement ? Nos tribunaux ont été appelés à répondre à la question face à une patiente âgée de 25 ans qui souffrait d’une paralysie ascendante motrice causée par le syndrome de Guillain Barré. Un respirateur artificiel la maintenait en vie depuis deux ans et demi. Cette patiente revendiquait le droit de faire débrancher ce respirateur, lequel lui fut accordé. La Cour rappelait alors qu’en faisant cesser le traitement, il n’y avait pas quelconque forme d’homicide puisque le décès de cette patiente surviendrait naturellement16. Bien qu’il soit impossible de nier le droit du patient au refus de soins, il n’est cependant pas question de légitimer l’euthanasie active ou l’aide au suicide. Rappelons à cet égard que le condamne encore à ce jour le fait de donner volontairement la mort17. L’euthanasie active désigne un acte volontaire pour abréger la vie du patient et de ce fait, au sens du Code criminel, elle constitue un meurtre. Elle se distingue de l’euthanasie passive qui, elle, consiste à cesser un traitement sans qu’un moyen hâtant la mort ne soit utilisé. La question du refus de traitement se pose également lorsqu’un patient vit avec une maladie très lourde à gérer au quotidien, sans que sa vie soit pour autant en danger. Nos tribunaux ont encore une fois eu à se prononcer dans un tel contexte. Un homme âgé de 35 ans, quadriplégique à la suite d’un accident et dont la condition était irréversible, revendiquait un droit au refus de soins, comprenant le refus d’alimentation, afin de mettre fin à ses jours. La Cour supérieure se prononça encore une fois à l’effet que des soins, malgré tout bénéfiques, pouvaient porter atteinte à l’intégrité de la personne. La Cour rappelait également que la question n’était pas de savoir si le refus de cet homme était « raisonnable », mais plutôt de déterminer s’il était suffisamment conscient et lucide pour prendre une décision libre et éclairée. Or la Cour fut satisfaite de cette preuve18. Le terme « raisonnable » laisse place à une certaine subjectivité et empêcher un refus de traitement parce qu’il n’est pas considéré raisonnable par le médecin serait une atteinte à l’autonomie du patient. Si les convictions du médecin vont à l’encontre de celles du patient, il pourra, s’il juge que cela est dans l’intérêt du patient, décider de le référer à un collègue. Face au refus de soins de son patient, le médecin devrait étayer le dossier à cet effet, au cas où le patient ou sa famille contesterait plus tard cette décision. Le médecin pourra par exemple faire signer un formulaire de refus de traitement au patient ou, si le patient a quitté l’établissement sans autorisation, l’inscrire au dossier médical. Pour que ce refus soit valable, il faudra toutefois qu’il ait été revendiqué dans le cadre d’un consentement libre et éclairé. Le droit au secret professionnel et à la confidentialité des renseignements personnels Dans le cadre de la relation professionnelle, le médecin doit la plupart du temps obtenir du patient des renseignements personnels qui font partie de sa vie privée. Pour assurer une relation de confiance avec son patient, le médecin a le devoir de garder confidentiels les renseignements qui lui sont révélés dans l’exercice de sa profession19. Mais qu’est-ce qui fait partie du secret professionnel ? De façon générale, le secret professionnel concerne tout ce qui est révélé au médecin dans l’exercice de sa profession, que ce soit par le patient ou un tiers, mais également toutes les constatations que le médecin est à même de faire (par exemple, ce qu’il apprend en raison d’un examen physique). De ce droit au secret professionnel découle l’obligation par le médecin de faire preuve de discrétion, notamment en évitant de révéler des informations confidentielles à des tiers dans un corridor et en aménageant des lieux adéquats de façon à ce que les conversations entre lui, son personnel et son patient ne puissent être perçues par d’autres personnes. Il doit également prendre les moyens raisonnables à l’égard des personnes qui collaborent avec lui pour que soit préservé le secret professionnel20. Le secret professionnel s’applique même à l’égard des proches du patient. La simple relation entre un patient et ses proches n’indique pas forcément que le patient renonce au secret professionnel. Le Code de déontologie des médecins interdit21 au médecin de révéler à son entourage un pronostic grave ou fatal si le patient le lui interdit. Le médecin devrait donc demander au patient quelles sont les personnes qui peuvent être informées de son état de santé. En cas de doute sur les volontés du patient, la confidentialité devrait primer. Le Code de déontologie des médecins précise que le médecin doit ignorer toute intervention d'un tiers qui pourrait influer sur l'exécution de ses devoirs professionnels au préjudice de son patient22. Un proche ne pourrait donc pas exiger du médecin qu’il lui révèle des informations que le patient désire garder confidentielles. Toutefois, lorsque le patient se fait accompagner lors de la consultation professionnelle, il renonce implicitement au secret professionnel face à cette personne quant aux informations échangées lors de cette consultation. Lorsque le patient accepte que le médecin le contacte par téléphone, il est possible que la confidentialité soit compromise si l’appel est reçu par une autre personne que le patient ou si un répondeur se déclenche. À moins que le patient n’autorise le médecin expressément, aucune information médicale ne doit être transmise à un tiers ou laissée sur le répondeur. Les échanges par l’entremise de courriers électroniques nécessitent également une certaine prudence. Il existe des exceptions à la règle du secret professionnel. D’abord, le médecin peut consulter un collègue et lui révéler des informations personnelles en vue de faciliter la consultation. En l’absence d’une telle exception, la qualité des soins offerts au patient pourrait être mise en jeu. Le médecin devra alors s’en tenir aux informations nécessaires à la consultation. L’intérêt public pourrait aussi militer en faveur d’une levée du secret professionnel. Certaines lois permettent ou obligent le médecin à passer outre le secret professionnel, notamment lorsqu’il a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d’un enfant est compromis23, lorsqu’il juge que son patient est inapte à conduire un véhicule24 ou lorsqu’une personne refuse de se faire examiner alors qu’elle souffre vraisemblablement d’une maladie, d’une intoxication ou d’une infection à déclaration obligatoire25. Au moment d’écrire ces lignes, il est question également de permettre la levée du secret professionnel lorsque le médecin a un motif raisonnable de croire qu’une personne a un comportement susceptible de compromettre sa sécurité ou celle d’autrui avec une arme à feu. Le projet de loi (connu sous le nom de Loi Anastasia) qui introduit cette disposition fait l’objet d’une étude à l’Assemblée nationale26. Également, le Code de déontologie des médecins prévoit que le médecin « ne peut divulguer les faits ou confidences dont il a eu personnellement connaissance, sauf lorsque le patient ou la loi l’y autorise, ou lorsqu’il y a une raison impérative et juste ayant trait à la santé ou à la sécurité du patient ou de son entourage »27. Le Code des professions prévoit quant à lui que tout « professionnel peut (…) communiquer un renseignement protégé par le secret professionnel, en vue de prévenir un acte de violence, dont un suicide, lorsqu'il a un motif raisonnable de croire qu'un danger imminent de mort ou de blessures graves menace une personne ou un groupe de personnes identifiable. Toutefois, le professionnel ne peut alors communiquer ce renseignement qu'à la ou aux personnes exposées à ce danger, à leur représentant ou aux personnes susceptibles de leur porter secours. Le professionnel ne peut communiquer que les renseignements nécessaires aux fins poursuivies par la communication »28. LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 19 Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! Par ailleurs, le patient peut, de son propre chef, renoncer au secret professionnel. Par exemple, sur demande du patient, le médecin peut être tenu de remettre des informations à un autre professionnel, à l’employeur du patient, à un établissement ou à un assureur29. Le patient pourra également renoncer au secret professionnel tacitement, par exemple lorsqu’il signe un formulaire autorisant des assureurs à demander des informations personnelles au médecin ou lorsqu’il poursuit le médecin. Dans ce dernier cas, la levée du secret professionnel s’explique du fait que le médecin devra pouvoir utiliser les informations nécessaires à sa défense. La levée du secret professionnel devra néanmoins être restreinte aux éléments pertinents du litige. Le droit au secret professionnel implique également que le dossier médical du patient demeure confidentiel30. Le patient pourra toutefois permettre la divulgation de son dossier à des tiers. Le médecin doit restreindre l’accès aux dossiers médicaux aux seules personnes autorisées à les consulter. L’accès au dossier du patient ou à des informations qui y sont contenues pourra néanmoins être permis sans que le patient ne l’ait autorisé, par exemple lorsqu’un établissement transfère un usager vers un autre établissement31, dans une situation d’urgence, ou lorsque le DSP d’un établissement autorise un professionnel à prendre connaissance d’un dossier à des fins d’études, d’enseignement ou de recherche32. Les héritiers d’un patient décédé auront aussi 20 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 droit de recevoir communication de renseignements contenus à son dossier dans la mesure où cette communication est nécessaire à l’exercice de leurs droits. Il en est de même pour les conjoints, ascendants et descendants d’un patient décédé, quant aux renseignements relatifs à la cause du décès33. Pour conclure, que ce soit pour consentir à des soins ou les refuser de même que pour permettre ou refuser que des renseignements personnels qui le concernent soient divulgués, le patient a son mot à dire. Le patient joue un rôle de partenaire dans les décisions qu’il est appelé à prendre face à sa santé. Bien que la pratique médicale soit encadrée, le jugement professionnel du médecin est également un outil très précieux pour guider son patient du mieux qu’il peut. Son jugement lui permettra ainsi d’assurer un juste équilibre entre son devoir de protection et l’autonomie que pourrait revendiquer son patient. Références On peut consulter la liste complète des références, livres cités et textes de loi, cas de jurisprudence et autres documents dont l’auteur fait mention dans ce texte dans le site Internet de la FMSQ au www.fmsq.org/specialiste. Texte de Patricia Kéroack La médecine spécialisée en contexte multiculturel Le débat social portant sur les accommodements raisonnables est d’actualité. Dans toutes les sphères de la société, dans tous les milieux de travail, on assiste à un véritable questionnement sur la place de la religion, sur la laïcisation des institutions, sur l’intégration des immigrants dans leur pays d’adoption ainsi que sur divers aspects de la cohabitation interculturelle et interethnique. L e débat touche aussi l’ensemble des services offerts que ce soit, à titre d’exemple, pour l’éducation ou la prestation des soins de santé. Cette situation n’affecte pas uniquement le Québec ; le phénomène causé par cette remise en question est mondial. Le Spécialiste s’est intéressé à la question qui a une incidence certaine sur la pratique de la médecine spécialisée au Québec et parce qu’elle s’insère précisément dans un contexte où l’on traite de droit à l’intégrité de la personne. La coexistence entre différentes cultures est pour certains parfois difficile ; les notions d’accommodements étant pour chaque individu à géométrie variable. LA POPULATION DU QUÉBEC EST ACTUELLEMENT COMPOSÉE DE 17 % D’IMMIGRANTS. La population du Québec est actuellement composée de 17 % d’immigrants et les prévisions démographiques du ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles parlent d’une croissance continue de l’immigration pour les prochaines années. La personne qui quitte son pays doit s’adapter rapidement à un nouveau mode de vie. Le choc est d’autant plus grand si la langue, la culture et les habitudes de vies diffèrent de tout ce qu’elle a connu auparavant. La communication est un outil essentiel pour pouvoir s’intégrer. En médecine aussi, cette communication est essentielle ; elle est un gage de réussite pour l’ensemble des soins apportés. Il peut être difficile de poser le bon diagnostic si l’anamnèse est incomplet ou s’il est impossible d’échanger ou d’obtenir suffisamment d’information. Les émotions, pour citer un exemple précis, sont gérées ou manifestées différemment d’un individu à l’autre, mais aussi d’une culture à l’autre. Les communautés culturelles sont souvent décrites à l’aide de caractéristiques : travailleurs infatigables, exubérants, taciturnes, etc. La manifestation des émotions peut parfois envoyer des signes trompeurs au personnel soignant. Une personne peut vivre une grande détresse intérieure sans toutefois qu’on puisse déceler quoique ce soit. Cette situation peut biaiser la relation et la communication entre le patient et le médecin. La médiatisation d’événements divers a poussé certains intervenants du réseau de la santé à mieux s’organiser pour répondre aux demandes croissantes des communautés multiculturelles. Même s’ils sont relativement simples, les quelques outils développés ont démontré leur efficacité. Ressources linguistiques Le patient allophone se présente souvent accompagné d’un interprète personnel (par exemple un enfant). Cependant, la relation émotive entre ces personnes peut créer un inconfort pour le patient et pour le personnel soignant. Une patiente pourrait, notamment, ne pas vouloir expliquer certains symptômes à son enfant. Pour aider à la communication, divers services sont offerts. Par exemple, les centres hospitaliers de la métropole font régulièrement appel à une banque d’interprètes pour aider tant le personnel que le patient. Ces services d’interprétation sont disponibles par téléphone ou en personne. Selon les informations disponibles, un total de 52 langues est actuellement accessible par les services d’interprétation et la plus demandée est le panjabi (18 % des demandes à Montréal en 2006). Les interprètes sont des ressources précieuses pour expliquer et faire accepter les plans de traitement. Travailler avec un interprète demande cependant plusieurs ajustements. Santé Montréal a créé un petit feuillet de conseils pour aider les médecins et leur personnel à se préparer adéquatement à cette collaboration. Le guide est disponible à l’adresse Internet suivante : www.santemontreal.qc.ca. La médecine est avant tout une science qui se doit d’être neutre. Elle repose sur des fondements scientifiques et non spirituels. Mais pour le patient, la manière avec laquelle la médecine est pratiquée peut avoir des impacts qui s’opposent potentiellement à sa culture, ses valeurs, ses origines ou ses croyances. Le médecin doit tenir compte, dans sa pratique, de ces particularités et des difficultés qui y POUR LE PATIENT, LA MANIÈRE AVEC LAQUELLE LA MÉDECINE EST sont liées. PRATIQUÉE PEUT AVOIR DES IMPACTS QUI S’OPPOSENT POTENTIELLEMENT À SA CULTURE, SES VALEURS, SES ORIGINES OU SES CROYANCES. LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 21 Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! Plusieurs centres ont aussi confectionné une liste de leurs employés parlant une langue de plus que le français ou l’anglais. Ressources sociales Nous vivons dans une société où émerge lentement une nouvelle prise de conscience sociale de l’humain en tant qu’individu ayant un bagage qui lui est propre. Dans les grandes épreuves de vie, l’être humain a besoin de se ressourcer selon ses balises ; les ressources sociales doivent tenir compte de la religion et de la culture. Par exemple, devant la mort, certains rites de passage peuvent aider à faire le deuil. Le personnel soignant doit prendre le temps de connaître les différents rites de passage des communautés culturelles ou ethniques. Le Centre hospitalier de St-Mary, situé au cœur d’une communauté multiethnique de Montréal, a publié un guide colligeant les divers rites entourant le décès. Le guide permet de mieux comprendre et interagir adéquatement devant les demandes de fin de vie. Le centre hospitalier prépare actuellement d’autres guides pour faire connaître les rites entourant la naissance, la maladie, etc. On peut télécharger une copie de ce guide au www.smhc.qc.ca. Ressources humaines En cette période de pénurie de main d’œuvre dans le système de santé, il peut être difficile de concilier toutes les demandes faites par les patients. Plusieurs centres hospitaliers, particulièrement dans les départements d’obstétrique et de gynécologie, ont vécu des demandes formelles provenant de femmes, mais aussi d’hommes voulant que leur conjointe ne soit vue que par du personnel de sexe féminin. Dans un grand centre hospitalier de Montréal, s’il est impossible de répondre à l’exigence du patient, et si le patient refuse de voir un médecin de sexe masculin, on reporte le rendez-vous à une date ultérieure, sans garantie qu’à cette date un médecin de sexe féminin sera disponible à ce moment précis. Le patient doit également signer un formulaire de refus de traitement. Cette façon de faire illustre l’importance de la clarté. Le patient doit comprendre que le centre de santé a reçu sa demande et a tenté de l’aider. La collaboration entre le personnel soignant et le patient est à la fois essentielle et un gage de réussite. Le médecin apporte toute son expertise médicale et scientifique au patient ; ce dernier doit accepter cette aide qui lui est offerte. Inversement, il serait impossible pour un médecin de choisir sa clientèle. En France, certaines sources ont rapporté que des étudiantes en médecine auraient indiqué leur intention de se concentrer sur une clientèle exclusivement féminine. Vérité ou légende urbaine ? De multiples appels faits ici, tant dans des centres hospitaliers que dans les facultés de médecine, n’ont pas permis de vérifier cette allégation. Le centre hospitalier a également développé un outil visuel accompagné de procédures précises à l’intention du personnel pour signaler le décès d’une personne. Le personnel doit apposer une affiche arborant un pictogramme représentant LA COLLABORATION ENTRE LE PERSONNEL SOIGNANT ET LE PATIENT EST une colombe directement sur la porte ou sur le rideau entourant la personne À LA FOIS ESSENTIELLE ET UN GAGE DE RÉUSSITE. LE MÉDECIN APPORTE décédée. Dès lors, un silence est imposé TOUTE SON EXPERTISE MÉDICALE ET SCIENTIFIQUE AU PATIENT ; autour de l’endroit indiqué, une interdiction CE DERNIER DOIT ACCEPTER CETTE AIDE QUI LUI EST OFFERTE. formelle d’entrer est respectée par tout le personnel jusqu’à ce que la famille indique que le corps peut être retiré de la chambre. Dans le même esprit de respect de la personne, plusieurs centres hospitaliers disposant de chapelles les ont modifiées pour les rendre multiconfessionnelles. Ceci permet désormais à toutes les personnes de pouvoir se ressourcer au moment opportun dans le respect de la règle d’or de leur religion respective. Car s’il y a un point commun entre les diverses religions, c’est ce qu’on désigne comme étant la règle d’or, une illustration du principe de vie et sa signification. On dit de la règle d’or qu’elle est universelle et qu’elle vise à nous guider dans nos actions et interrogations quotidiennes. Cette règle veut que l’on traite les autres comme on aimerait être traité. Elle a été utilisée et intégrée parmi toutes les religions et plusieurs cultures. Tous les humains peuvent donc y référer pour se ressourcer. Les lieux de recueillement sont tout indiqués pour y apposer une affiche rappelant cette règle d’or avec les textes sacrés provenant des principales religions et cultures. 22 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 Et le futur ? Si la métropole est de plus en plus multiculturelle, il faut s’attendre à ce que le Québec le devienne également. L’intégration des notions de collaboration interculturelle deviendra chose courante dans toutes les sphères d’activité de la société. Cette collaboration est un incontournable pour la prestation des soins de santé aux québécois et aux néo-québécois. Dans ce contexte, les facultés de médecine ont déjà intégré des cours à cet effet. Par exemple, la Faculté de médecine de l’Université McGill offre des sessions portant sur les compétences culturelles. Après tout, quand on parle de santé, la croyance d’une personne peut avoir un effet prépondérant dans sa maladie, dans sa guérison. S L Texte de Dre Josée Anne Gagnon, pédiatre-intensiviste, Centre Mère-Enfant de Québec (CHUQ) et enseignante d’éthique médicale, Université Laval Réflexion sur la collaboration en médecine Depuis le serment d’Hippocrate, la profession médicale a dû s’adapter en intégrant dans sa pratique des technologies multiples et de nouvelles médications, tout en tenant compte de changements sociaux qui commandent des modifications dans la relation du médecin avec son patient. Mentionnons l’émergence de la notion de consentement libre et éclairé, à l’aube de la société des droits et du changement de vocabulaire où le patient est devenu, dans le langage administratif actuel, le « bénéficiaire » de services. e médecin a donc dû, d’une part, intégrer à sa pratique de nouvelles connaissances et arrimer son jugement médical à la médecine fondée sur des preuves. D’autre part, il lui aura fallu tenir compte du contexte d’une éthique de la pratique basée sur la reconnaissance des droits. Cette dernière a consacré en quelque sorte la pleine expression de l’autodétermination du patient et sa capacité à juger lui-même de son meilleur intérêt. Le patient est donc reconnu en médecine, et dans toutes les autres sphères de sa vie, comme un sujet singulier par l’expression de sa volonté dans ses choix. C’est à l’intérieur de ce contexte social que la médecine a redéfini la relation médecin patient. Au modèle paternaliste a succédé le modèle d’expert, qui se définit par l’offre de services techniques spécialisés, confinant l’acte médical dans une dispensation de savoir, déléguant du coup la décision au patient. L’expert promulgue au patient un avis scientifique, mais ne prend pas de décision à sa place. Ce modèle ne se conçoit pas à l’intérieur d’un univers relationnel, mais dans un univers scientifique et technique. Ainsi, le patient décide ce qui est mieux pour lui à partir de la meilleure solution technique proposée par le professionnel. Il serait irréaliste de rejeter complètement ce modèle puisqu’il peut arriver qu’on recherche spécifiquement l’avis ou le geste ponctuels d’un expert. Dans cette éventualité, il faudra insister sur l’importance du suivi des informations entre l’expert et le médecin d’origine. La collaboration entre les différents médecins impliqués dans les soins au patient paraît ainsi primordiale. Décrivons brièvement l’évolution historique des modèles de relation médecin patient dans le monde moderne jusqu’à l’émergence du modèle du collaborateur sur lequel nous concentrerons notre réflexion (la description proposée des différents modèles s’inspire de Georges A. Legault). Le modèle paternaliste est celui dans lequel le médecin se comporte dans les décisions professionnelles comme le meilleur décideur de l’intérêt de son patient. Les autonomistes reprochent à ce type de relation d’entraîner une dépendance du patient envers son médecin dans l’exercice de la prise de décision, dépendance qui serait incompatible avec la recherche du meilleur intérêt du patient à supposer que ce dernier soit apte à le faire lui-même. Dans ce modèle, le médecin qui agit en bon père de famille sait ce qui convient à chacun et connaît la meilleure décision pour son patient. On pourra penser qu’en taisant certains éléments angoissants au patient lorsque cela pourrait lui porter préjudice, il le protégera, pour la même raison qu’on retardera l’annonce d’une vérité à laquelle le patient ne serait pas capable de faire face. Ce bon père de famille peut représenter un modèle valable pour ceux qui en font expressément la demande au médecin, qu’il s’agisse du patient lui-même ou ses proches. Le fait que la médecine soit une science non exacte et que les avis diffèrent selon les divers professionnels, que ce soit pour des raisons médicales ou par choix personnel du professionnel, explique l’arrivée du modèle consommateur. Il n’existe pas une seule vérité pour chaque patient. Des experts peuvent se contredire et des résultats techniques peuvent différer d’un milieu à l’autre. Dès lors, le modèle d’expert avec son offre de service à un client décideur met la table pour le modèle du consommateur. Le consommateur remet en cause le savoir médical ; il sait que les opinions peuvent différer et il magasine les avis pour obtenir celui qui lui convient. Le professionnel devient un instrument technique au service du client. Il n’y a pas de discussion autour d’un projet global pour le patient comme individu, mais il y a accord sur des services à la pièce. Le patient décide, mais le médecin, instrumentalisé comme un moyen pour que le patient puisse arriver à ses fins, se sent moins impliqué, risquant de se désintéresser du patient et de son meilleur intérêt. Dans les pathologies chroniques, ce modèle ne favorisera ni le suivi à long terme ni la construction d’une véritable relation autour du projet du patient. L Comme alternative, le modèle du collaborateur intègre l’aspect coopératif dans le partage du savoir et de la prise de décision. Le médecin élabore les hypothèses relatives à l’état du patient et prend ensuite la responsabilité de lui décrire clairement l’état de la situation LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 23 Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! en favorisant un climat propice au dialogue pour atteindre la rencontre du meilleur intérêt du patient. Ce climat présuppose la connaissance des choix, des valeurs et des projets du patient. On ne pourra négliger l’évaluation des possibilités d’option en tenant compte des valeurs prioritaires pour le patient. Le meilleur intérêt sera identifié en fonction de l’objectif poursuivi. Ce sera tantôt comme une guérison, tantôt une palliation, tantôt une interruption de traitement si la qualité de vie proposée par les traitements ne rencontre pas le projet du patient. Tout sera fait pour respecter l’autodétermination du patient s’il est en mesure de l’exercer. À défaut de cela, c’est au plus proche parent ou au mandataire que reviendra cet exercice. Les particularités de ce modèle s’adaptent également à la réalité des relations triangulaires, où ce n’est pas le patient qui est l’interlocuteur principal du médecin, mais plutôt le détenteur de l’autorité parentale dans le cas du jeune mineur, le plus proche parent ou le mandataire dans le cas du patient inapte à exercer son consentement. Dans ces circonstances, il pourra arriver que le modèle du collaborateur prenne quelques airs de paternalisme malgré les efforts du médecin pour rechercher la collaboration de la famille visant l’entente quant à la meilleure décision possible. Dans les relations triangulaires (médecin patient parent(s)), il importe d’orienter la discussion vers l’objectif poursuivi qui a déjà fait l’objet d’une entente préalable. Toutes les interventions devront être encore plus rigoureusement imprégnées de la recherche du meilleur intérêt. En pédiatrie, comme dans le code d’un patient inapte, le médecin collaborateur devra toujours se rappeler que la décision de soins concerne toujours le projet de l’enfant et non pas celui des parents. Quel est le meilleur intérêt de cet enfant ? Bien sûr, le clinicien collaborateur reconnaîtra toujours aux parents le statut de gardiens de l’intérêt de cet enfant, mais ne présupposera jamais que cet enfant est la possession de ses parents. Outre l’entente sur un projet commun qui vise le meilleur intérêt du patient, un autre élément particulier du modèle collaborateur est celui de l’entente sur les moyens et les conditions pour y arriver. D’une part, cela implique l’acceptation d’une discussion d’égal à égal où le patient est interpellé comme collaborateur par le médecin qui lui permet d’intervenir dans la prise de chaque décision ; d’autre part, un sens de réciprocité du respect dans la relation et l’entente autour d’un objectif commun. Le patient ne sera pas un bon collaborateur s’il n’accepte pas de respecter les ententes préétablies avec le médecin. Une collaboration se fera donc autour d’objectifs partagés et de justification des décisions à la lumière de ces objectifs. Un modèle basé sur la collaboration, où tous les efforts sont investis pour rendre chaque intervention optimale, tiendra compte également de l’environnement et du contexte dans lequel ont lieu les interventions. Il faudra rechercher un environnement qui valorise la confidentialité, mais également un climat de respect des deux acteurs pour la rencontre des idéaux. Des rendez-vous interminables, des mots irrespectueux ou des attitudes agressives envers le médecin se doivent d’être remis en question par ce modèle. Il s’agit ni d’infantiliser le patient, ni de rendre le médecin super héro et responsable de toutes les attentes. Il s’agit de reconnaître et de 24 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 respecter les rôles attendus de chaque acteur pour la réalisation des objectifs établis (l’entente sur les rôles attendus sera établie au moment de la discussion de chaque nouvelle décision ou intervention). Reconnaître ses manquements et ses fautes à partir des objectifs attendus est souhaitable dans une relation construite sur le respect. Un dernier avantage de ce modèle peut être d’orchestrer les soins du patient entre collègues. Ce modèle nécessite la collaboration des collègues qui s’occupent de patients communs, et ce, dans l’intérêt même de ces patients. Il permet aussi d’harmoniser les rapports des individus autour de l’objectif ultime qui est le meilleur intérêt du patient. Ceci peut contribuer à la reconnaissance de l’importance de chacun des intervenants auprès du patient, chacun détenant une expertise particulière pour assurer le mieux-être du patient. Comment justifier une collaboration idéale ? Il semble que pour arriver à la meilleure décision dans un contexte donné, l’opinion du patient et ses priorités ou ses valeurs, doivent être entendues. Le médecin doit donc les rechercher et être prêt à en tenir compte. De plus, pour qu’une décision puisse véritablement rencontrer le meilleur intérêt du patient, ce dernier ne peut faire l’économie de l’opinion de son clinicien qui est le détenteur d’un savoir dont il a besoin pour choisir la meilleure solution qui lui convient. Il faut ainsi créer les conditions pour une collaboration réciproque à partir d’un dialogue où sont partagés le savoir et la prise de décision. Dans cette ère de vitesse, il est rassurant de savoir que la bonne communication est encore souveraine dans l’établissement d’une bonne relation thérapeutique avec nos patients. Le dialogue s’avère encore être le meilleur outil à notre disposition pour exercer la plus grande partie de notre travail de clinicien. Rien jusqu’à ce jour ne l’a encore remplacé ! S L Bibliographie : Canto-Sperber, M. (dir.), Dictionnaire d’éthique et de philosophie morale. Paris : Presses universitaires de France ; 2001. Durand, G., Introduction générale à la bioéthique, histoire, concepts et outils. Montréal : Fides ; 1999. Hervé, C., Knoppers B., Maria Molinari, P. A., Moutel, G., Éthique médicale, et bioéthique et normativités. Paris : Dalloz ; 2003. Lacroix, A., Létourneau A. (dir), Méthodes et interventions en éthique appliquée. Montréal : Fides ; 2000. Legault, G. A, Professionnalisme et délibération éthique. Montréal : Presses de l’Université du Québec ; 2003. Parizeau, M-H., Notes du cours éthique médicale et bioéthique PHI-15048. Québec : Université Laval ; 2006. Piotte, J-M., Les grands penseurs du Monde occidental, l’éthique et la politique de Platon à nos jours. Montréal : Fides ; 2005. Rameix, S., Fondements philosophiques de l’éthique médicale. Paris : Ellipses, collection science humaines en médecine ; 1996. Entrevue de Nicole Pelletier Texte de Patricia Kéroack Une menace à l’intégrité de la personne ? D’ici 2010, le Québec aura un nouvel outil de pointe dans le secteur de la santé. Pour certains, le dossier de santé du Québec (DSQ) est une menace directe à l’intégrité de la personne, une intrusion de Big Brother, alors que pour d’autres, il s’agit d’un outil qui vise avant tout l’amélioration et l’optimisation de la prestation des soins et des services aux patients. e plan d’affaires 2007-2010 du MSSS indique que le dossier de santé du Québec a comme principal objectif de supporter le continuum de soins et de services entre les équipes locales, régionales et suprarégionales d’intervenants et de professionnels, en facilitant la circulation et le partage de l’information clinique entre tous les établissements du réseau de la santé, les cliniques médicales, les pharmacies communautaires et nécessairement entre les professionnels qui y travaillent, tout en assurant un très haut niveau de sécurité quant à la confidentialité de l’information. L coercitive au sujet de ces dossiers, alors la FMSQ n’hésiterait pas à émettre une ligne de conduite à ses membres. » La FSMQ participe aux différents comités qui travaillent sur ce projet et approuve sans contredit le besoin d’informatiser le réseau de la santé. Cependant, des interrogations subsistent sur une multitude de points dont nous avons discuté avec le président de la FMSQ, le docteur Gaétan Barrette. La FMSQ est d’avis que deux éléments sont indispensables pour la réussite de ce projet : un outil techniquement fiable et un contenu complet et irréprochable. Qu’en aurait-il coûté pour avoir un projet complet ? « Le projet, dans sa planification actuelle, coûtera plus d’un demi-milliard de dollars. Si on voulait inclure les notes médicales et autres informations qui manquent actuellement dans le DSQ, le budget doublerait facilement, ajoute Dr Barrette. » Des informations cliniques, lesquelles ? Et le consentement du patient ? Le DSQ vise à colliger des données précises sur les patients : informations nominales, certaines données cliniques telles que l’immunisation, les intolérances et allergies, l’imagerie diagnostique, les résultats de laboratoire et les médicaments prescrits. La FMSQ croit que le projet est à géométrie variable et insuffisant pour les besoins actuels et futurs du système de santé. « Le dossier en soi n’est pas complet, indique Dr Gaétan Barrette, il ne couvre pas les notes médicales et les observations du médecin, faute de budget. Une partie des informations se retrouvera dans le dossier électronique du patient, mais demandera tout de même à ce que le médecin remplisse un autre dossier, que celui-ci soit informatisé ou non. Or, la médecine est un art qu’on ne peut pratiquer dans la noirceur et le dossier du patient, c’est une donnée solide, c’est l’historique et la longitudinalité dans le temps. Toutes les décisions médicales doivent être fiables et neutres ». C’est le nerf de la guerre selon la FMSQ. Le gouvernement a choisi le modèle d’opting-in où les patients devront préalablement autoriser leur inscription au DSQ. Ajoutons à l’exercice une clause voulant que le patient doive renouveler son autorisation à intervalles de cinq ans à défaut de quoi certains éléments pourraient être perdus. Selon le président Barrette, « à elle seule, l’opting-in est une procédure longue et coûteuse (des chiffres non officiels évaluent cet exercice entre 75 et 100 millions de dollars). Cet argent serait mieux utilisé ailleurs. Toutes les provinces canadiennes ont opté pour le système d’opting-out, c’est-à-dire l’inscription automatique par défaut avec la possibilité pour le patient de retirer son consentement. Augmentation de la charge du travail pour le médecin, mais aussi augmentation du risque d’erreurs… pouvant devenir coûteuses. « Le gouvernement a prévu dans sa législation tout un mécanisme d’amendes s’il advenait que l’enregistrement ou le complètement du dossier soit inapproprié ou incomplet. Le Code de déontologie du Collège des médecins exige déjà que les dossiers médicaux des patients soient complets et documentés. Si en plus de cette obligation, le gouvernement se mettait à faire de l’ingérence et venait à imposer une législation « Il est farfelu de croire que la confidentialité des informations joue un rôle déterminant dans cette décision. Aujourd’hui, les gens ont accès à toutes leurs informations bancaires ou économiques sur Internet : hypothèques, assurances, comptes de banque, prêts et même plus. Ces données sont centralisées quelque part dans un dépôt central, souvent hors du Canada. Pourtant, ce sont des informations confidentielles et personne ne s’en formalise. Pourquoi alors, lorsqu’on transpose le tout dans le domaine de la santé, se dressent les barrières ? Le milieu financier a clairement démontré qu’on peut avoir une donnée critique sur une base électronique accessible par un réseau externe sécurisé. LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 25 Entre la médecine et le droit... l’accommodement raisonnable ! « Dans le dossier du DSQ, le gouvernement a plié sous l’effet de la peur maladive de quelques groupes de pression au sujet de la confidentialité des informations. Or, le dossier papier, dans sa forme actuelle, n’est pas nécessairement plus confidentiel. La FMSQ « LE DSQ CONNAÎTRA garde espoir que le gouvernement UN SUCCÈS POSSIBLE change d’idée et choisisse l’opting(OPTING-OUT) OU UN out, mais il est minuit moins une. Le DSQ connaîtra un succès possible ÉCHEC ABSOLU (opting-out) ou un échec absolu (OPTING-IN). » (opting-in). » Il appert que les pays européens qui ont pris le virage électronique ont vu une nette amélioration du système de santé et de la relation médecin-patient. Par exemple, l’Angleterre a pris le virage sans-papiers ; le médecin peut expliquer toute la donnée clinique au patient et intégrer l’utilisation de ses renseignements dans sa stratégie thérapeutique. L’expérience a démontré que cette façon de faire incite les patients à s’informer et à mieux comprendre, améliorant ainsi toute la dynamique de la relation et des soins. Dans un contexte où, au Québec, on cherche à optimiser la prestation des soins pour nos patients, cette expérience porte à réflexion. D’autres embûches à l’horizon ? Beaucoup de cabinets ne sont pas encore informatisés au Québec. Les coûts associés à l’installation, au fonctionnement et au maintien d’un réseau sont souvent trop élevés pour changer de mode technologique. Beaucoup de cabinets médicaux ont résolu de poursuivre leurs activités avec des dossiers papier. Le DSQ forcera ces cabinets non seulement à s’équiper, mais aussi à fournir les plates-formes informatiques requises pour les opérer. Il s’agira de nouveaux coûts pour plusieurs cabinets de médecins, et pour lesquels aucune subvention n’est prévue. Un financement conditionnel ? Le budget de ce projet est évalué à 562 millions $ dont plus de la moitié (303 millions $) proviendront d’Inforoute Santé du Canada (ISC). La contribution du gouvernement du Québec est de 259 millions $. Le financement mixte aura des bénéfices importants pour le DSQ. Inforoute Santé du Canada a développé des standards provinciaux à l’intérieur du réseau canadien et impose aux provinces l’implantation de projets complets. Tout manquement peut provoquer le retard de paiement, ce que personne ne veut. Ceci devrait amener les acteurs du projet à déployer un projet qui se tient, un projet qui fonctionne. S L 5TILISEZVOUS LA CODIlCATION ,A MOITIÏ DES MÏDICAMENTS DEXCEPTION SONT MAINTENANT CODIlÏS )NSCRIRE UN CODE SUR VOTRE ORDONNANCE AVEC LE NOM DU MÏDICAMENT PRESCRIT SIGNIlE QUE LE PAIEMENT EST AUTORISÏ PAR LA 2ÏGIE 6OTRE PATIENT PEUT DONC SANS DÏLAI SE PROCURER LE MÏDICAMENT DONT IL A BESOIN ,A CODIlCATION EN ÏTAPES #ODES DES MÏDICAMENTS 0OUR SAVOIR QUELS MÏDICAMENTS SONT CODIlÏS CONSULTEZ LINDEX DU DOCUMENT #ODESDESMÏDICAMENTS DEXCEPTION MISE Ì JOUR DOCTOBRE 3I 3I LE LE MÏDICAMENT MÏDICAMENT EST EST CODIl CODIlÏ Ï CONSULTEZ CONSULTEZ SES SES INDICATIONS INDICATIONS DE DE PAIEMENT PAIEMENT ET ET SÏLECTIONNEZ SÏLECTIONNEZ LE LE CODE CODE CORRESPONDANT Ì LA SITUATION DE VOTRE PATIENT 3UR LORDONNANCE INSCRIVEZ LE CODE CHOISI AVEC LE NOM DU MÏDICAMENT PRESCRIT ,AUTORISATION DE 3URLORDONNANCEINSCRIVEZLECODECHOISIAVECLENOMDUMÏDICAMENTPRESCRIT,AUTORISATIONDE PAIEMENT EST VALIDE POUR TOUTE LA DURÏE DE LORDONNANCE )L EST SUGGÏRÏ DE NOTER LE CODE DANS LE DOSSIER CLINIQUE DU PATIENT CAR VOUS DEVREZ DE NOUVEAU LINSCRIRE LORSQUE VOUS RÏDIGEREZ UNE NOUVELLE ORDONNANCE 1UAND UTILISER LE FORMULAIRE 6OUS DEVEZ UTILISER LE FORMULAIRE SEULEMENT POUR UN MÏDICAMENT DEXCEPTION NON CODIlÏ OU POUR UN MÏDICAMENT CODIlÏ DONT LINDICATION DE PAIEMENT CORRESPONDANT Ì LA SITUATION DE VOTRE PATIENT NA PAS DE CODE !CCESSIBLE AU WWWRAMQGOUVQCCA LE DOCUMENT #ODES DES MÏDICAMENTS DEXCEPTION EXISTE AUSSI EN VERSION TRANSFÏRABLE SUR UN ORDINATEUR DE POCHE /N PEUT ÏGALEMENT OBTENIR UNE VERSION PAPIER ,A CODIlCATION CEST SIMPLE ET RAPIDE 26 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 LES GRANDS NOMS DE LA MÉDECINE AU QUÉBEC PATRICIA KÉROACK CONSEILLÈRE EN COMMUNICATION Dr Frederick Andermann, un demi-siècle de passion la fin de ses études de médecine à l’Université de Montréal, Dr Andermann est confronté à un dilemme : il doit décider son champ de spécialisation. Il hésite entre la médecine interne, la neurologie et la psychiatrie. Les trois champs l’interpellent, mais après réflexion, il choisit la neurologie. On lui offre un poste de résidence à l’Institut neurologique de Montréal (INM). Le choix se révèle un coup de foudre ! Il arrive à une époque où, à l’INM, on nage dans la neurologie moderne. À Déjà, l’électro-encéphalographie développée en 1930 avait apporté un éclairage nouveau sur le fonctionnement du cerveau et permis d’identifier plusieurs désordres neurologiques. Des médecins, tant neurologues que chirurgiens, avaient depuis, développé et expérimenté diverses notions et techniques pour l’avancement de la neurologie : Dr Wilder Penfield, Dr Herbert Jasper, Dr Theodore Rasmussen, pour ne nommer que ceux-là. Des médecins provenaient de partout dans le monde et avaient un bagage de connaissances diverses en neurophysiologie qui, mises en commun, ont permis d’accélérer le développement de nouveaux traitements. Comme Dr Andermann le dit si bien en riant, l’Institut avait développé une telle expertise que tout le monde sur place connaissait l’épilepsie, ses désordres et ses traitements ou pouvait émettre une opinion précise sur le sujet. Tout le monde… même les préposés aux ascenseurs ! Nous sommes au début des années 1960, à un moment où, grâce à l’arrivée de nouvelles molécules chimiques et à la venue d’appareillage médical de diagnostic et de traitements, l’épileptologie vit une effervescence incomparable. À cette époque, des patients viennent de partout se faire soigner à l’INM. Le traitement de l’épilepsie par voie chirurgicale était devenu une procédure courante. Cependant, avec le temps, on commençait déjà à ressentir un certain essoufflement ; l’épileptologie semblait stagner. Puis, l’arrivée des différents appareils de pointe en imagerie médicale tels que la tomodensitométrie radiologique et la résonance magnétique ont relancé les activités mondiales de recherche et de traitement. L’épilepsie est une manifestation d’un désordre neurologique caractérisé par des décharges électrochimiques. Plus de 50 millions de personnes dans le monde vivent avec une forme quelconque d’épilepsie provenant d’origines diverses : prédisposition génétique, lésion cérébrale, déséquilibre chimique, etc. Photo : INM Arrivé de l’ancien empire austro-hongrois, en 1950, rien ne laissait présager à Frederick Andermann qu’il deviendrait une sommité mondiale dans le domaine de l’épilepsie. Au fil de ses recherches, Dr Andermann a voulu savoir s’il y avait un facteur héréditaire qui pouvait intervenir dans cette pathologie. Conjointement avec son épouse, Dre Eva Andermann, une généticienne, ils identifient une maladie neurodégénérative débilitante affectant presque exclusivement des gens provenant du Saguenay. Ce syndrome porte leur nom : le syndrome d’Andermann. Cet important travail de collaboration a conféré au couple une renommée mondiale. Et aujourd'hui ? Dr Frederick Andermann Aujourd’hui, on dénombre plus de 15 centres canadiens qui font de la chirurgie primaire en épilepsie. Les cas les plus complexes sont majoritairement envoyés aux trois centres qui sont plus spécialisés, soit à l’INM, au CHUM, mais aussi à London (Ontario). La recherche fondamentale et l’expertise au niveau des traitements et de la chirurgie ont fait du Canada, une référence mondiale en épileptologie. Dr Andermann aimerait pouvoir faire bénéficier davantage les épileptiques d’autres pays de l’expertise québécoise. Depuis les 10 dernières années, l’avènement de la stéréo encéphalographie a bouleversé l’épileptologie. Cette technique qui provient de l’école de Paris a permis, entre autres, d’améliorer les connaissances sur la dysplasie corticale, une affection pouvant déclencher des crises épileptiques. Mais si la technique s’améliore, le traitement pharmacologique dans son ensemble recule. Dr Andermann craint un certain désintérêt de la part des grandes entreprises pharmaceutiques internationales. Selon lui, le travail de recherche de ces entreprises est primordial pour améliorer la pharmacopée existante et les traitements tout en diminuant notamment les effets secondaires. De nos jours, les gens n’acceptent plus d’avoir des crises non contrôlées, ils veulent être soulagés et voir une amélioration de leur condition de vie. Dans un domaine où il existe encore bien des préjugés au sujet des gens atteints d’épilepsie, il est important de poursuivre tant la recherche que le traitement. Et l’avenir ? S’il conçoit qu’il devra un jour prendre sa retraite, Dr Andermann estime qu’il a encore beaucoup à apporter à l’épileptologie. À son avis, seul le travail fait avancer les choses et améliore les connaissances. Il n’hésite pas à consacrer temps et énergie dans diverses sociétés mondiales d’épilepsie. Au-delà de sa vie professionnelle, ses enfants sont sa plus grande passion. Ses deux filles sont médecins spécialistes, l’une enseigne la psychiatrie et l’autre œuvre à l’OMS en santé communautaire, alors que son fils poursuit une carrière en recherche fondamentale en sciences neurologiques. S L LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 27 SOGEMEC ASSURANCES INC. YVES MARTEL, MBA, BAA CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE, CONSEILLER EN RÉGIMES D’ASSURANCE COLLECTIVE Remboursement des primes, est-ce une si bonne affaire ? ans le monde de l’assurance perte de revenu, plus Afin de ne pas perdre son remboursement des primes, communément appelée assurance invalidité, il existe l’assuré aura peut-être tendance à ne pas faire de une panoplie de clauses ou garanties facultatives que réclamations et mettra ainsi sa santé, tant physique, l’on peut ajouter à notre protection d’assurance de psychologique que financière, en péril. base. Certaines sont très pertinentes pour l’assuré et certaines autres sont Exemple : Médecin de 30 ans qui désire une couverture d’invalidité surtout très payantes pour les assureurs et les jusqu’à l’âge de 65 ans (pendant 35 ans) conseillers en sécurité financière. Le rembourSans Avec sement des primes fait partie, selon nous, de remboursement remboursement Différence cette deuxième catégorie. des primes des primes D Attardons-nous, dans ce texte, à clarifier le remboursement des primes. Une clause de remboursement des primes prévoit que l’assuré pourra recevoir le remboursement d’une partie, habituellement 50 %, des primes qu’il aura versées après une date prédéterminée. Prime annuelle Primes totales payées pendant 35 ans Remboursement total potentiel Investissement de 1 000 $/an à 4 % de rendement annuel pendant 35 ans Deux principales formules de remboursement existent. La première implique qu’il n’y aura qu’un seul remboursement et que celui-ci surviendra soit à 55 ans, soit à une date ultérieure, le contrat ayant une durée minimale de 10 ans. L’assurance prendra fin automatiquement avec le remboursement des primes. La seconde implique un remboursement après une période de temps donnée, par exemple, tous les 7 ans jusqu’à 65 ans. Au premier coup d’œil, cette clause peut sembler très alléchante, toutefois, il importe d’en bien cerner les implications avant de prendre la décision de l’ajouter à son contrat d’assurance. D'abord, parlons de la prime. Cette garantie facultative n’est pas gratuite. En effet, la prime additionnelle peut atteindre jusqu’à 60 % de la prime de base pour une formule de remboursement après 7 ans. La prime additionnelle requise sera moindre pour le remboursement à 55 ans, mais sera tout de même de l’ordre de 35 % de la prime de base. Il faut donc prévoir un déboursé supplémentaire important, et ce, pendant toute la durée du contrat, à défaut de quoi la clause de remboursement ne s’appliquera pas. Dans le tableau ci-contre, nous constatons que le médecin aurait avantage à investir 1 000 $/mois pendant 35 ans au lieu de souscrire au remboursement des primes. Il aurait ainsi accumulé 73 600 $ au lieu d’obtenir, peut-être, 61 250 $ en remboursement des primes. De plus, il est toujours stipulé, et ce, peu importe la formule de remboursement choisie, que le remboursement sera réduit du montant total des réclamations reçues. En pratique, une réclamation de quelques mois représente souvent plusieurs années de primes et aura comme effet d’annuler le remboursement des primes. 28 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 2 500 $ 3 500 $ 1 000 $ 87 500 $ 122 500 $ 35 000 $ 0$ 61 250 $ 61 250 $ 73 600 $ 0$ (73 600 $) En souscrivant à la clause de remboursement des primes, l’assuré fait implicitement le pari qu’il ne fera pas de réclamations, ce qui va à l’encontre de la raison première pour laquelle il a souscrit l’assurance. Dans la même logique, nous pourrions aller jusqu’à préconiser de ne pas souscrire d’assurance perte de revenu et ainsi économiser encore plus. Ou encore, de ne pas assurer son habitation, en cas de feu ou vol, pour économiser la prime. Finalement, et ce point n’est pas à négliger, tout changement à la baisse des conditions des garanties de départ viendra affecter le niveau du remboursement comme si le changement avait été fait dès le début du contrat. Par exemple, une diminution du montant de couverture réduirait la prime et l’assureur réduirait son remboursement comme si cette nouvelle prime avait été payée depuis le début. On voit encore une fois que, pour ne pas affecter négativement son futur remboursement, l’assuré sera tenté de ne pas apporter de changement à sa couverture, ce qui pourrait aller à l’encontre de ses besoins réels. La clause de remboursement des primes ne représente donc pas une solution miracle pour l’assuré, car elle affectera sans contredit la flexibilité du produit d’assurance dans le contexte où ses besoins futurs changeront. Nous sommes d’avis que souscrire à cette clause de remboursement de primes équivaut à jouer à la loterie. Vous payerez 35 % à 60 % de plus dans l’espoir de, peut-être, recevoir un remboursement. N’hésitez pas à communiquer avec l’un de nos conseillers pour en discuter plus longuement. SOGEMEC ASSURANCES INC. CHANTAL AUBIN DIRECTRICE, ADMINISTRATION DES RÉGIMES Un pépin à l’étranger, pas de panique ! La protection d’assurance voyage de votre régime d’assurance de la FMSQ vous offre la protection « assistance voyage ». Ce service vous offre, comme son nom le dit, de l’assistance, avant et pendant toute la durée de votre voyage. Que ce soit pour vous informer des vaccins requis dans le pays de destination ou lors d’une urgence à l’étranger, un simple coup de fil peut tout arranger ! Peu importe où vous êtes dans le monde, une équipe de professionnels répond à vos appels d'urgence 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Les informations pour joindre le service d’assistance se trouvent à l’endos de votre carte d’identification (carte médicaments). Un service d'assistance voyage complet Assistance administrative Portefeuille et passeport disparus ? Vous pourrez recourir au service d’assistance voyage qui vous aidera à obtenir les services de l'ambassade pour faire émettre les documents officiels essentiels à la poursuite de votre voyage ou encore pour transférer de l’argent dans un compte à l’étranger. Service d'interprète Un voyage peut rapidement perdre tout son charme quand survient un pépin et que l'on ne comprend rien. Le service d'interprète aux appels d'urgence peut vous aider à établir le dialogue avec les personnes ressources sur place. Assistance juridique Assistance médicale L’équipe d’assistance médicale effectuera la prise en charge de votre dossier dès le moment où vous les contacterez. Il est donc primordial de le faire dès qu’une situation d’urgence se présente. L’assistance fournie ira de la recommandation d’une clinique ou d’un hôpital le mieux équipé pour vous fournir les soins nécessaires selon votre condition au rapatriement, en passant par la transmission de messages urgents à vos proches ou à la coordination de la venue à votre chevet d’un membre de votre famille dans certains cas. Un accident, c'est bête. En voyage, c'est pire ! Si vous êtes aux prises avec des problèmes d'ordre légal dans un pays étranger, le service d’assistance vous mettra en contact avec un juriste qui vous informera de vos droits. Comme vous pouvez le constater, vous ne serez jamais laissé à vous-même en cas d’urgence à l’étranger. L’équipe de professionnels du service d’assistance est là pour vous aider à vous retrouver dans le dédale administratif d’ici ou d’ailleurs, alors n’hésitez jamais à communiquer avec eux. POUR TOUS VOS BESOINS D’ASSURANCES DES GESTES PRÉCIS, LES IDÉES CLAIRES :: :: :: :: :: SOGEMEC VIE INVALIDITÉ MÉDICAMENTS MALADIE DENTAIRE SOGEMEC LA PERSONNELLE : : AUTOMOBILE : : HABITATION : : ENTREPRISE : : CONTACTEZ-NOUS 1 800 361-5303 514 350-5070 / 418 658-4244 Par courriel ou Internet : [email protected] www.sogemec.qc.ca Le seul courtier recommandé par : FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU RICHARD-PIERRE CARON CONSEILLER PRINCIPAL EN COMMUNICATION Un premier plan de communication En mars 2007, l’Office de développement professionnel obtenait l’aval du conseil d’administration de la FMSQ afin qu’un plan de communication soit élaboré et mis en œuvre avec l’expertise de la direction des Affaires publiques et des Communications. Office voulait donner suite aux demandes exprimées par les responsables du DPC (développement professionnel continu) des associations affiliées qui avaient adopté une stratégie commune en ce sens quelques mois auparavant. On souhaitait mettre en évidence plusieurs des aspects découlant des applications directes du DPC, souvent méconnus par les médecins spécialistes eux-mêmes et par le public en général. D’emblée, l’élaboration de ce plan devait répondre aux trois principaux objectifs préalablement identifiés à savoir : • Faire connaître et valoriser les réalisations des médecins dans le maintien de leurs compétences ; • Donner aux médecins spécialistes, au public et au gouvernement une image juste et positive de la mission, de l’engagement et de la contribution de la FMSQ au système de santé ; • Diminuer l’érosion du statut professionnel dans le public. Les réflexions ont d’abord porté sur deux prémisses. Le développement professionnel continu est une obligation pour le médecin. Pour le patient, le DPC représente l’assurance d’obtenir des soins toujours à la fine pointe des connaissances. En fait, tous doivent reconnaître que si la médecine a autant progressé, c’est d’abord parce que les médecins eux-mêmes se sont toujours montrés à l’affût des nouveautés et des découvertes susceptibles d’améliorer leur pratique. Si on traite mieux les maladies aujourd’hui qu’il y a 5, 10 ou 20 ans, le DPC y est pour beaucoup. Bien que les besoins de communication semblaient différents selon les publics visés, il est apparu primordial de travailler simultanément sur deux fronts. Non seulement fallait-il initier et générer des actions concrètes destinées à informer et à rejoindre le public en général, mais il importait également de porter une attention toute particulière au développement de la notoriété et de la visibilité du « produit » tant à l’interne qu’à l’externe, notamment par le biais du site Internet et des publications de la FMSQ. 30 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 D’abord, une analyse du contenu du site Internet a permis de constater que l’information devait être bonifiée, rendue plus accessible pour le navigateur, graphiquement améliorée, plus conviviale et plus attrayante. Profitant de la récente refonte du site Internet de la FMSQ, une première étape fut donc aisément franchie. L’arborescence de la section dédiée au DPC a été remaniée et certains textes informatifs ont été ajoutés, notamment celui relatant l’histoire du DPC au sein de la Fédération. L’attention de l’internaute devrait aussi être attirée par un mini-quiz sur ce qu’est le DPC. En ce qui concerne le volet grand public, plusieurs types d’interventions ciblées et associées aux objectifs spécifiques de visibilité et de notoriété des activités de DPC, seront mis de l’avant. Tel un « work in progress », il est souhaitable que ces interventions s’échelonnent dans le temps afin d’en maximiser la portée. Impression mnémotechnique oblige. Différents thèmes ont été identifiés de manière à couvrir le plus largement possible les multiples facettes du DPC tout en illustrant les bénéfices qu’il confère pour l’amélioration de la qualité des soins aux patients. Conséquemment, la production d’outils d’information viendra appuyer l’effort global de communication. Par ailleurs, nous préparons la première vague d’intervention destinée au grand public découlant de ce plan de communication sur le thème : La médecine évolue… Votre médecin se tient à l’affût ! Cette première campagne d’information, modeste compte tenu des ressources disponibles, consiste en une affiche et un dépliant explicatif, entièrement réalisés à l’interne, qui seront distribués dans quelque 2 300 lieux de pratique de médecine spécialisée. Évidemment, d’autres actions suivront ; elles seront modulées dans le temps et conditionnées par l’accueil qui sera réservé à cette première initiative et par les moyens mis à la disposition pour intensifier le plan. Le DPC offre de multiples possibilités en matière de communication grand public. Cette première intervention en marque le début ! S L GROUPE FONDS DES PROFESSIONNELS FABRICE LAQUES, B.A.A, PL. FIN. CONSEILLER AUX MEMBRES PLANIFICATEUR FINANCIER Les REEE : «et beaucoup de succès dans tes études...» Cette année, pourquoi ne pas offrir un cadeau original aux enfants de votre entourage, soit une cotisation à un Régime enregistré d’épargne-études (REEE) ? os enfants, petits-enfants, neveux et nièces pourraient grandement bénéficier de ce présent qui véhicule le message suivant : j’ai confiance en tes capacités et je désire que tu aies les ressources nécessaires pour faire les choix qui te rendront heureux. La subtilité de ce message ne sera peut-être pas perçue immédiatement par les plus jeunes, mais son effet à long terme en vaut la chandelle. Plus tard, votre traditionnel vœu du Nouvel An sera reçu et compris dans toute sa clarté. V Subvention gouvernementale REEE Épargne Âge de l’enfant Année Naissance 2007 Mise de fonds Subvention annuelle 2 500 $ 750 $ 3 250,00 $ 2007 Mise de fonds annuelle 2 500 $ 1 2008 2 500 $ 750 $ 6 727,50 $ 2008 2 500 $ 5 090,65 $ 3 2010 2 500 $ 750 $ 14 429,81 $ 2010 2 500 $ 10 557,17 $ 5 2012 2 500 $ 750 $ 23 248,19 $ 2012 2 500 $ 16 427,30 $ 7 2014 2 500 $ 750 $ 33 344,36 $ 2014 2 500 $ 22 730,86 $ 9 2016 2 500 $ 750 $ 44 903,46 $ 2016 2 500 $ 29 499,84 $ 11 2018 2 500 $ 750 $ 58 137,47 $ 2018 2 500 $ 36 768,60 $ 13 2020 2 500 $ 750 $ 73 289,09 $ 2020 2 500 $ 44 574,05 $ 15 2022 2 500 $ 750 $ 90 636,17 $ 2022 2 500 $ 52 955,82 $ 17 2024 2 500 $ 750 $ 110 496,86 $ 2024 2 500 $ 61 956,45 $ Depuis 1998, le gouvernement fédéral verse la subvention canadienne à l’épargne-études (SCEE), qui représente 20 %* des cotisations du parent, pour un maximum de 7 200 $ par enfant. Jusqu’en 2006, la cotisation annuelle maximale donnant droit à une subvention était de 2 000 $ (subvention de 400 $), depuis l’année de la naissance jusqu’à celle où l’enfant atteint 17 ans. Les années où aucune contribution n’est faite peuvent être rattrapées au cours des années subséquentes, une année à la fois. Le budget fédéral du 19 mars 2007 a augmenté le plafond de 2 000 $ à 2 500 $, ce qui permet d’obtenir une subvention annuelle de 500 $. Par contre, la somme totale des subventions fédérales demeure 7 200 $. Pour faire mousser l’intérêt au Québec, le gouvernement provincial met en place pour la première fois une aide financière sous forme de crédit d’impôt représentant 10 %* de subvention additionnelle pour un maximum de 3 600 $ par enfant. Au-delà des subventions, ces régimes permettent à vos épargnes de fructifier à l’abri de l’impôt jusqu’aux retraits effectués par le bénéficiaire. C’est alors ce dernier qui sera imposé sur les revenus et les subventions, selon son taux marginal d’imposition. Les chiffres parlant d’eux-mêmes, nous vous suggérons de consulter le tableau suivant. Celui-ci illustre la différence entre l’accumulation de l’épargne au sein d’un REEE et celle effectuée par le biais d’un compte non enregistré dont les revenus sont imposables pour l’épargnant. Total : 110 496,86 $ Valeur Année Valeur 2 500,00 $ Total : 61 956,45 $ Valeur cumulative - REEE et épargne Hypothèse - Rendement de 7 % Taux d’imposition étudiant : 0 % Taux d’imposition marginal : 48,2 % Et si l’enfant ne poursuit pas ses études… Les REEE peuvent toutefois inquiéter les souscripteurs dans l’éventualité où le bénéficiaire ne ferait pas d’études post secondaires. Si cela devait se produire, le souscripteur pourrait reprendre ses cotisations et transférer les revenus à son REER si ses droits de cotisation le lui permettent. Il aurait également la possibilité de nommer un autre bénéficiaire au régime (certaines règles s’appliquent) ou encore faire un don à une institution d’enseignement. Bien que l’année tire à sa fin, vous avez encore le temps d’ouvrir un REEE et d’y contribuer pour l’année 2007. Votre enfant a déjà 15 ans et vous n’avez jamais contribué à un REEE ? Vous pouvez encore le faire et déposer 15 000 $ au cours des trois prochaines années, recevoir 3 000 $ du gouvernement fédéral, 1 500 $ du gouvernement provincial et réaliser des revenus de placement. N’oubliez pas que l’on exigera du bénéficiaire qu’il détienne un numéro d’assurance sociale lors de l’ouverture du régime. Les REEE comportent plusieurs règles que les conseillers de Groupe Fonds des professionnels sont toujours disposés à vous expliquer en détail. N’hésitez donc pas à communiquer avec nous. * Ces pourcentages pourraient être supérieurs pour les familles à faibles revenus. LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 31 DANS LE MONDE MÉDICAL DRE ÉLAINE LETENDRE, MD PHD FRCPC CHEF DU SERVICE DE MÉDECINE MÉTABOLIQUE DU CHUM Le syndrome métabolique : reconnaître l’ennemi silencieux ! e syndrome métabolique est une entité clinique fréquente mais qui demeure encore largement méconnue non seulement par la population en général mais aussi par la communauté médicale. Il se caractérise par l’association d’anomalies morphologiques, physiologiques et biochimiques conséquentes au dérèglement métabolique engendré par l’obésité. Aux États-Unis, le syndrome métabolique concerne globalement 30 % de la population et il est estimé qu’en 2010, plus de 50 à 70 millions d’Américains en seront atteints. Le Québec ne fait pas exception et près d’un adulte québécois sur quatre présente maintenant les caractéristiques du syndrome métabolique. Les conséquences du syndrome métabolique sont graves : maladies cardiovasculaires, diabète, accidents vasculaires cérébraux, hépatopathie non alcoolique. La prévalence du syndrome métabolique est en augmentation constante et ce syndrome est de ce fait devenu un problème majeur de santé publique, constituant un fardeau socio-économique important pour les systèmes de santé. L Dépistage et diagnostic L’accessibilité à des critères diagnostiques bien définis permet le dépistage efficace et précoce des populations à risque. Il est essentiel de retenir que le syndrome métabolique est une entité tout à fait asymptomatique et que seule la vigilance du médecin permet d’en établir la présence. Le mode de dépistage le plus simple en pratique médicale consiste à sélectionner tous les patients atteints de surcharge pondérale abdominale. L’anamnèse et l’examen clinique combinés à une investigation biochimique des paramètres glucidiques et lipidiques (glycémie à jeûn, mesure du cholestérol total et des fractions du cholestérol HDL et LDL, triglycérides) permettent d’identifier la présence du syndrome. La définition clinique du syndrome métabolique repose sur cinq paramètres mais la présence de trois suffit à porter le diagnostic : (voir l’encadré dans la page ci-contre pour les seuils décisifs) : • Obésité abdominale (tour de taille excessif) • Triglycérides élevés • Faibles taux de HDL-cholestérol • Glycémie élevée • Hypertension artérielle La présence de symptômes cliniques signale l’évolution du syndrome vers ses complications habituelles soit le diabète de type 2, la maladie cardiovasculaire, la dysfonction sexuelle ou l’accident vasculaire cérébral. Physiopathologie Les anomalies biochimiques constituant le syndrome métabolique sont intimement liées les unes aux autres et sont la résultante du dérèglement métabolique engendré par la surcharge pondérale. En effet, au-delà de son rôle de mise en réserve des gras, le tissu adipeux est un organe endocrine et paracrine qui sécrète de nombreux médiateurs notamment les adipokines, qui jouent un rôle majeur dans la physiopathologie du syndrome métabolique. Plusieurs facteurs peuvent influencer le risque de développer un syndrome métabolique chez un individu donné et, bien que la constitution génétique soit l’un des facteurs déterminants de ce syndrome, il est clair que la très grande majorité des cas résulte avant tout des habitudes de vie alliant régime alimentaire mal adapté et sédentarité avec la surcharge pondérale qui en résulte. 32 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 Bien que les mécanismes exacts restent à définir, il apparaît certain que le développement de l’insulinorésistance est précoce avec augmentation des niveaux sanguins d’insuline et de glycémie. Dès lors, une cascade de dysfonctions métaboliques va s’enclencher. Des modifications fondamentales au niveau du métabolisme des lipides vont permettre l’augmentation progressive des niveaux plasmatiques de triglycérides combinée à une réduction des taux de cholestérol HDL (high density lipoprotein ou bon cholestérol) constituant ainsi la dylispidémie dite « athérogène ». Enfin, la rétention sodique rénale stimulée par l’hyperinsulinémie entraînera l’apparition d’une hypertension artérielle. Ainsi se regrouperont chez un même individu une constellation de facteurs cardiométaboliques dont l’influence athérogène individuelle est déjà bien reconnue. Ils agiront de concert pour permettre de façon tout à fait insidieuse, puisque asymptomatique, la progression de dommages vasculaires importants. Critères et seuils de diagnostic du syndrome métabolique : Il y a présence de syndrome métabolique lorsque trois ou plus des anomalies suivantes sont présentes : • Obésité abdominale (tour de taille) (Hommes : > 102 cm et Femmes : > 88 cm) • Hypertriglycéridémie (triglycérides ≥ à 1.7 mmol/L) • Perturbation lipidique : faible niveau de HDL-cholestérol (Hommes : < 1.0 mmol/L et Femmes : < 1.3 mmol/L) • Glycémie élevée : ≥ 6,1 mmol/L • Hypertension artérielle : TA > à 130/85 mm Hg Prévention Le mode de vie des Québécois a permis l’augmentation progressive de la surcharge pondérale chez les enfants et les adolescents et, de ce fait, la prévalence du syndrome métabolique est en forte progression, non seulement chez les adultes, mais également chez les jeunes. Une telle situation souligne l’urgence de mettre en place des stratégies de prévention ciblant l’intervention au niveau des facteurs de risque principaux soit le surpoids et la sédentarité. Le maintien d’un poids santé par la mise en place d’une alimentation saine, faible en gras et riche en fibres s’avère incontournable. De même, une activité physique régulière avec le maintien d’un minimum de 30 minutes d’activité physique au moins 3 fois par semaine demeure également l’un des outils de prévention les plus efficaces. Des activités simples telles que la marche et le vélo à raison de 30 minutes par session au moins 3 fois par semaine constitue un élément fondamental de l’atteinte du poids santé. Chez la plupart des patients présentant un syndrome métabolique, la modification des habitudes de vie est insuffisante pour permettre le traitement optimal des anomalies métaboliques et une thérapie médicamenteuse doit être instaurée. À ce jour, aucun médicament ne permet, en monothérapie, de traiter de façon efficace l’ensemble des anomalies cardiométaboliques constituant le syndrome métabolique. Les traitements hypoglycémiants et hypolipémiants et le traitement hypotenseur doivent être rapidement considérés afin de freiner la progression du syndrome métabolique et d’en limiter les complications. Le contrôle de la glycémie est obtenu par l’administration de metformine qui réduit la production hépatique du glucose et cible l’insulinorésistance sans effet de prise de poids. Les glitazones améliorent la résistance périphérique à l’insuline mais elles stimulent la prise de poids et peuvent entraîner une détérioration du profil lipidique. Le traitement de la dyslipidémie athérogène caractéristique du syndrome métabolique repose en premier lieu sur l’utilisation des fibrates, les statines ayant une efficacité plus limitée dans la correction de l’hypertriglycéridémie et l’amélioration des niveaux de cholestérolHDL. L’hypertension artérielle sera quant à elle optimalement traitée par l’utilisation des antagonistes des récepteurs AT qui permettent de moduler le système rénine-angiotensine. Traitement Chez certains patients, une approche pharmacologique pourra être considérée pour traiter l’obésité elle-même. Cependant, l’utilisation des molécules présentement disponibles pour le traitement de l’obésité a un succès relativement restreint en raison des effets secondaires (troubles gastro-intestinaux et stéatorrhée pour l’orlistat et augmentation de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque pour la sibutramine) qui limitent leur utilisation en présence des autres facteurs de risque du syndrome métabolique. Le traitement du syndrome métabolique doit comporter une approche globale de tous les facteurs de risque cardiométaboliques associés. Conclusion La surcharge pondérale étant directement à l’origine des troubles biochimiques du syndrome métabolique, la pierre angulaire du traitement de ce syndrome comporte nécessairement une révision rigoureuse des habitudes de vie. La modification des habitudes alimentaires est essentielle. Il ne s’agit pas ici d’adopter des régimes miracles. L’objectif visé est une perte de poids de 250 à 500 g par semaine par la mise en place d’habitudes alimentaires saines pour l’atteinte d’un poids santé. La prise de trois repas réguliers et de deux collations par jour est centrale à l’instauration d’une perte de poids. Une réduction du poids de 5 à 10 % est suffisante pour initier une diminution de la résistance à l’insuline ce qui aura pour effet d’améliorer les anomalies glucidiques et lipidiques et de réduire la tension artérielle. Le syndrome métabolique ne présente malheureusement aucun symptôme et peut en conséquence évoluer de façon tout à fait insidieuse vers des complications beaucoup plus sérieuses. Il faut donc agir avant qu’il ne soit trop tard et la première étape consiste à connaître le syndrome métabolique et à dépister la présence de cet ennemi silencieux. Dans un cadre plus global, il convient de souligner que les médecins doivent cesser de considérer la surcharge pondérale comme un simple problème esthétique et prendre le temps d’informer les patients des conséquences importantes qui lui sont associées. L’histoire du 21e siècle s’amorce à l’enseigne de l’absurdité la plus totale lorsque l’on considère que la moitié de la population mondiale meurt des conséquences de ne pas avoir suffisamment mangé alors qu’ici, nos patients mourront des complications d’une diète trop gourmande. Il nous appartient de rétablir un équilibre. L’augmentation de l’activité physique s’avère également essentielle dans le traitement du syndrome métabolique. S L LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 33 Publireportage Facturation.net Votre revenu est entre les mains de votre personnel par Suzanne Dorion Présidente et directrice générale Facturation.net/Médidor Plus souvent qu'autrement, le médecin a recours à son personnel pour l’administration de ses revenus. Cela est-il sage? personnel contribue à l’efficacité de la clinique médicale mais devriez-vous, vous abstenir de dévoiler vos revenus à Lvosepeut-être employés ? J’ai récemment rencontré deux médecins qui travaillent dans deux cliniques différentes. L’un déclarait spontanément que la gestion des ressources humaines est le défi numéro 1 de toutes les cliniques. L’autre répondait pour sa part, que sa clinique avait définitivement réglé son problème en engageant la perle rare. Qu’en pensez-vous ? Qui a raison ? En fait, ces deux médecins ont raison : cela dépend de l’employé. Dans cette optique, je vous propose ici quelques questions et réflexions pour vous aider à vérifier votre niveau de confiance envers votre adjointe : • Vérifiez-vous la facturation journalière de la clinique ? • Vérifiez-vous vos états de compte ? • Demandez-vous des explications concernant les montants attendus et ceux payés ? • Hésitez-vous à discuter de vos inquiétudes et de vos insatisfactions face au travail de facturation fait par votre personnel ? Il est souhaitable de trouver la perle rare, mais lorsqu’elle est inaccessible, en vacances, fatiguée ou qu’elle vient de démissionner, voici quelques suggestions : • vous pouvez répartir le risque en formant plus d’une personne aux tâches de la facturation; ou • vous pouvez alléger le secrétariat en donnant la gestion de votre facturation à une firme extérieure. Dans ces deux cas, nous pouvons vous aider. Renseignez-vous concernant notre service « Solution Avantage clinique » afin de diminuer le risque associé aux ressources humaines. Notre produit, Facturation.net, permet à votre personnel de continuer à entrer vos données de facturation, mais laisse à nos experts les envoient à la RAMQ et les réconciliations de paiement. Nous offrons également un support à votre équipe et vous envoyons un compte rendu par écrit. Nous pouvons même former des remplaçants ou vous offrir temporairement un service d’agence afin de combler vos urgences en matière de facturation. Consultez notre site Web pour plus de renseignements sur le sujet : www.facturation.net/publications Avec Facturation.net votre facturation médicale, un vrai jeu d'enfant ! Facturation.net vous débarrasse des problèmes et des erreurs qui vous font perdre temps et argent. Accessible de partout par Internet, il est le système de facturation le plus simple et le plus efficace. Simplifiez-vous la vie, téléphonez-nous dès aujourd’hui. Un produit développé par FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC DES QUESTIONS ? DES COMMENTAIRES ? DES SUGGESTIONS ? 34 LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 1 866 3FACNET (332-2638) www.facturation.net [email protected] L’accessibilité aujourd’hui... pour la vie! Votre médecin spécialiste WORD FROM THE PRESIDENT DR. GAÉTAN BARRETTE Insurance and a Question of Balance Quebec and, to a lesser extent, the rest of Canada, are plunged in a debate on the financing of health care. As usual, those adhering to the dogmatic – and virtually totalitarian – concept of full government funding are opposed by others advocating a certain degree of private participation, either via direct contributions from the patient or a third-party insurer. Where does the truth actually lie? t is a well-known fact that, taking all types of health care expenditure together, nearly 30% of the cost is paid directly by patients themselves or by some form of insurance. Only essentially medical (and hospital) care does not fall into this category, as this area is almost totally funded by government, which also controls supply and management. I The health insurance plan is probably the only form of insurance program available where there is no deductible. This means there is no incentive for the use of moderation, competitive management or performance. Furthermore, as payment for this insurance is hidden, lost somewhere in the labyrinthine depths of the tax structure, it is difficult to assign responsibility for the plan. Therein lies the rub. The basic principle THE HEALTH INSURANCE PLAN IS PROBABLY THE ONLY FORM OF underlying the insurance sector, regardless of the type of coverage, is that the “risk” INSURANCE PROGRAM AVAILABLE WHERE THERE IS NO DEDUCTIBLE. should be spread over the greatest number THIS MEANS THERE IS NO INCENTIVE FOR THE USE OF MODERATION, of individuals possible and that the COMPETITIVE MANAGEMENT OR PERFORMANCE. consequent cost of the coverage provided by a given insurance plan should be the lowest possible. The insurer therefore has to determine The government clearly understood this point when the the breakeven point between the income generated by prescription drug insurance plan was created. This the sale of insurance contracts and the outlay incurred in particular program complies with the basic economic paying benefits under the contracts, which are known to principles of the insurance sector – i.e., the selection of the client at the time of signing the contract. It is therefore what is or is not paid (drugs that are covered or not) AND obvious that the premium required by the insurer will vary the application of a deductible that changes as time goes over time (“competition oblige”) based on the volume of by, reflecting both market developments and user payments made by the company from year to year. behavior. Yet, despite the deductible, it has to be said that in many respects this program is a success, both politically Insurers learned from experience that this was a recipe for and economically. disaster – and financially unsound – unless some limits were This therefore raises a legitimate question. With health imposed. Hence the idea of a “deductible” – but why? First care insurance costs climbing ever upwards, to the point of all, because it is impossible to have a totally accurate that they can no longer be borne by the government, yet idea of the real value of the claims that may have to be with no guarantee or quality of accessibility, has the time covered under the contract. Secondly, because of all the known variables, which range from “the true value of the now come for a more pragmatic approach to be taken to car when stolen” to “did the cellar really contain a full this entire problem? selection of Pétrus wines when the fire occurred”. LS The insurance company must therefore take steps to compensate for these grey areas… hence the deductible. Contracts can be taken out with no deductible, but the premium to the client would generally be exorbitant. LE SPÉCIALISTE · VOL. 9 no 4 · Décembre 2007 35 Coup d’œil sur… Les antiarthritiques au Canada Évolution du marché La Figure 1 illustre les ordonnances du marché des antiarthritiques au Canada avant et après le retrait de Vioxx. Les ordonnances de célécoxib ont augmenté immédiatement après le retrait de Vioxx, pour ensuite tomber abruptement, avant de revenir à niveau en mai 2005; les ordonnances de célécoxib augmentent lentement depuis lors. Les ordonnances de méloxicam se sont accrues légèrement depuis la fin de l’année 2004. Les ordonnances des dérivés de l’acide propionique ont grimpé de manière importante dans les mois qui ont suivi septembre 2004, et sont essentiellement revenues à niveau depuis. Les modificateurs de la réponse biologique (MRB) constituent une solution de rechange nouvelle et prometteuse pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et, en raison de leur coût élevé, ils ne sont généralement approuvés comme traitement qu’après l’échec des autres thérapies (AINS et ARAL). Les ordonnances de MRB se sont accrues de 44 % en moyenne de 2002 à 2006, mais leur part du marché des anti-arthritiques en 2006 n’était que de 1,6 %. 1 http://www.arthritis.ca/tips%20for%20living/understanding%20medications/ disease%20modifying/methotrexate/default.asp?s=1 Figure 1 Tableau 1 Les antiarthritiques au Canada : ordonnances exécutées avant et après le retrait de Vioxx Les dix molécules les plus recommandées par les médecins canadiens exerçant en cabinet privé pour l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde en 2006 600 Célécoxib Méloxicam Lumiracoxib Rofécoxib Valdécoxib Dérivés de l’acide propionique Modificateurs de la réponse biologique Catégorie Dix premières molécules pour la polyarthrite rhumatoïde Catégorie 1 Acétaminophène Analgésique 1 Méthotrexate ARAL 2 Célécoxib COX-2 2 Hydroxychloroquine ARAL 3 Diclofénac AINS 3 Acide folique 4 Naproxène AINS 4 Prednisone 500 400 300 Célécoxib comprend Celebrex Méloxicam comprend Mobicox et les génériques Lumiracoxib comprend Prexige Valdécoxib comprend Bextra Rofécoxib comprend Vioxx 200 5 Diclofénac avec AINS misoprostol 6 Méthylprednisolone Corticostéroïde 7 Acétaminophène Analgésique avec codéine avec opiacé 8 Méloxicam COX-2 9 Ibuprofène 100 10 Acétaminophène avec oxycodone AINS 5 Célécoxib Corticostéroïde COX-2 6 Léflunomide ARAL 7 Naproxène AINS 8 Thiomalate d’or sodique 9 Étanercept ARAL 0 Pour de plus amples renseignements : 1-888-400-4672 www.imshealthcanada.com MRB Analgésique 10 Méthylprednisolone Corticostéavec opiacé roïde Ja nv . Ma 02 rs Ma 02 Ju i 02 i Se l. 02 pt No . 02 v Ja . 0 nv 2 Ma . 03 rs Ma 03 Ju i 03 i Se l. 0 pt 3 No . 03 Ja v. 0 nv 3 Ma . 04 rs Ma 04 Ju i 04 il Se . 04 pt . No 04 Ja v. 0 nv 4 Ma . 05 rs Ma 05 Ju i 05 i Se l. 0 pt 5 . No 05 Ja v. 0 nv 5 Ma . 06 rs Ma 06 Ju i 06 i Se l. 06 pt . No 06 v. 06 Nombre d’ordonnances (en milliers) Dix premières molécules pour l’arthrose Une importante source d’information, d’analyse et de consultation pour les secteurs de la santé au Canada ©2007 IMS Health, Canada, Index canadien des maladies et traitements et CompuScript. Tous droits réservés. Médicaments les plus couramment utilisés Le Tableau 1 montre les médicaments les plus couramment recommandés pour l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde par les médecins canadiens exerçant en cabinet privé. Pour l’arthrose, l’acétaminophène est le médicament le plus souvent recommandé, suivi par le célécoxib, puis le diclofénac et le naproxène. Pour la polyarthrite rhumatoïde, les traitements les plus couramment recommandés sont le méthotrexate, suivi par l’hydroxychloroquine (les deux sont des antirhumatismaux à action lente, ARAL) et l’acide folique. On conseille aux patients de prendre des suppléments d’acide folique en même temps que le méthotrexate pour en prévenir les effets indésirables.1 CLASSE THÉRAPEUTIQUE Modificateur de la réponse biologique INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE ENBREL® est indiqué pour le traitement des poussées évolutives des formes modérées ou graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes. Le traitement est efficace pour réduire les signes et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde, induire une réponse clinique marquée, inhiber la détérioration structurale et améliorer la capacité physique. Le traitement par ENBREL peut être instauré en association avec le méthotrexate (MTX) chez les adultes ou être utilisé seul. ENBREL est indiqué pour atténuer les signes et les symptômes des poussées évolutives des formes modérées ou graves de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire chez les patients âgés de 4 à 17 ans qui n’ont pas réagi de façon satisfaisante à au moins un traitement antirhumatismal de fond. On n’a pas étudié ENBREL chez les enfants de moins de 4 ans. ENBREL est indiqué pour atténuer les signes et les symptômes associés à la détérioration structurale provoquée par les poussées évolutives du rhumatisme psoriasique et inhiber la progression de ces lésions chez les adultes atteints de rhumatisme psoriasique. ENBREL peut être associé au méthotrexate chez les adultes qui n’ont pas répondu adéquatement au méthotrexate seul. ENBREL est indiqué pour réduire les signes et les symptômes des poussées évolutives de la spondylarthrite ankylosante. ENBREL est indiqué pour traiter les adultes atteints d’une forme chronique, modérée ou grave, de psoriasis en plaques dont le cas relève d’un traitement général ou de la photothérapie. Une amélioration peut se manifester après seulement 1 semaine de traitement par ENBREL chez les adultes, et dans les 2 premières semaines chez l’enfant. L’effet du médicament culmine généralement en moins de 3 mois dans les deux cas et persiste ensuite tout au long du traitement. Certains patients voient leur état s’améliorer encore davantage après 3 mois de traitement. En règle générale, l’arrêt du traitement par ENBREL s’est soldé par la réapparition des symptômes arthritiques au cours du mois suivant. Dans les essais cliniques ouverts, la reprise du traitement chez des adultes ayant cessé de prendre ENBREL pendant 18 mois au maximum a produit une réponse de la même ampleur que celle observée chez les sujets ayant reçu ENBREL sans interruption. Chez les enfants, la reprise du traitement après un arrêt pouvant atteindre 4 mois a également donné lieu à une réponse favorable. Personnes âgées (de plus de 65 ans) : Quatre cent quatre-vingts patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et 89 patients atteints de psoriasis en plaques ayant participé aux études cliniques étaient âgés de 65 ans ou plus. Dans l’ensemble, aucune différence d’innocuité ou d’efficacité n’a été observée entre ces patients et les patients plus jeunes. Enfants (de moins de 4 ans) : ENBREL est indiqué dans le traitement de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire chez les patients qui n’ont pas répondu de façon satisfaisante à au moins un traitement antirhumatismal de fond. ENBREL n’a pas été étudié chez les enfants de moins de 4 ans. L’efficacité et l’innocuité d’ENBREL n’ont pas été étudiées chez les enfants atteints de psoriasis en plaques. CONTRE-INDICATIONS ENBREL (étanercept) est contre-indiqué chez les patients hypersensibles à ENBREL ou à l’un de ses composants. Pour la liste complète des ingrédients, voir la section FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT. ENBREL est contre-indiqué chez les patients souffrant ou risquant de souffrir d’un état septique. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES DES INFECTIONS GRAVES, Y COMPRIS DES ÉTATS SEPTIQUES ET LA TUBERCULOSE, ONT ÉTÉ SIGNALÉES CHEZ DES PATIENTS TRAITÉS AVEC DES ANTAGONISTES DU TNF, Y COMPRIS ENBREL. L’APPARITION D’UNE INFECTION GRAVE OU D’UN ÉTAT SEPTIQUE COMMANDE L’ARRÊT DU TRAITEMENT PAR ENBREL. TOUTE INFECTION ÉVOLUTIVE, QU’ELLE SOIT CHRONIQUE OU LOCALISÉE, EXCLUT LA MISE EN ROUTE D’UN TRAITEMENT PAR ENBREL. LA PRUDENCE EST DE MISE QUAND ON ENVISAGE D’ADMINISTRER ENBREL À UN PATIENT AYANT DES ANTÉCÉDENTS D’INFECTIONS RÉCIDIVANTES OU LATENTES, COMME LA TUBERCULOSE, OU À UN PATIENT ATTEINT D’UNE AFFECTION SOUS-JACENTE SUSCEPTIBLE DE LE PRÉDISPOSER AUX INFECTIONS, COMME UN DIABÈTE AVANCÉ OU MAL MAÎTRISÉ (VOIR LA SECTION INFECTIONS CI-DESSOUS). Infections Selon des rapports de pharmacovigilance, des infections graves, parfois mortelles, ont été signalées peu souvent (chez moins de 1 pour cent des patients traités) chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Un état septique a également été signalé dans de rares cas (c’est-à-dire dans moins de 1 cas sur 1 000) chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Un bon nombre des infections graves sont survenues chez des patients recevant un traitement immunosuppresseur concomitant, un facteur qui, ajouté à leur maladie sous-jacente, était susceptible de les prédisposer aux infections. De rares cas de tuberculose, parmi lesquels des cas de réactivation d’une tuberculose et de tuberculose miliaire, ont été observés chez des patients traités avec des antagonistes du TNF, y compris ENBREL. Selon des études de pharmacovigilance portant sur des patients atteints d’arthrite chronique juvénile, des infections graves ont été signalées chez environ 3 % des patients. Des cas d’état septique ont également été signalés dans le cadre des activités de pharmacovigilance (0,8 %). Les patients qui contractent une infection pendant un traitement par ENBREL doivent être surveillés de près. L’apparition d’une infection grave ou d’un état septique commande l’arrêt du traitement par ENBREL. Toute infection évolutive, qu’elle soit chronique ou localisée, exclut la mise en route d’un traitement par ENBREL. La prudence est de mise quand on envisage d’administrer ENBREL à un patient ayant des antécédents d’infections récidivantes ou latentes, comme la tuberculose, ou atteint d’une affection sous-jacente susceptible de le prédisposer aux infections, telle qu’un diabète avancé ou mal maîtrisé. L’administration concomitante d’étanercept et d’anakinra n’a pas été associée à une augmentation des bienfaits cliniques pour les patients. Dans deux études au cours desquelles les patients ont reçu de façon concomitante de l’étanercept et de l’anakinra pendant des périodes pouvant atteindre 24 semaines, on a observé un taux d’infections graves de 7 %. L’association d’ENBREL à de l’anakinra n’est donc pas recommandée. Manifestations neurologiques Le traitement par ENBREL ou d’autres agents inhibant le TNF a été associé à de rares cas d’apparition ou d’exacerbation de troubles du système nerveux central, y compris des troubles démyélinisants, certains d’entre eux se manifestant par des changements de l’état mental et d’autres étant associés à une invalidité permanente. De rares cas de myélite transverse, de névrite optique et de troubles convulsifs nouveaux ou exacerbés ont été constatés dans le cadre de traitements par ENBREL. Il n’est toutefois pas certain que ce traitement en soit la cause. Aucun essai clinique n’a été réalisé pour évaluer ce traitement chez des patients atteints de sclérose en plaques, mais d’autres antagonistes du TNF administrés à de tels patients ont été associés à une augmentation de l’activité de cette maladie. La prescription d’ENBREL à un patient atteint d’un trouble démyélinisant, préexistant ou d’apparition récente, touchant le système nerveux central exige donc la prudence. Il serait justifié d’envisager l’arrêt du traitement si une démyélinisation du système nerveux central confirmée survenait chez un patient traité par ENBREL. Manifestations hématologiques De rares cas (moins de 1 patient traité sur mille) de neutropénie, de leucopénie, de thrombocytopénie, d’anémie et de pancytopénie (y compris l’anémie aplasique), dont certains ont connu une issue fatale, ont été signalés chez des patients traités par ENBREL. Certains des cas de pancytopénie sont survenus dès la deuxième semaine du traitement. La relation de cause à effet entre ces cas et ENBREL n’a pas été établie. Même si la majorité de ces patients étaient exposés ou avaient été récemment exposés à d’autres agents antirhumatismaux associés à une dépression médullaire (comme le méthotrexate, le léflunomide, l’azathioprine et le cyclophosphamide), tel n’était pas le cas pour certains d’entre eux. Bien qu’on ne soit pas parvenu à cerner un groupe particulièrement exposé, la prudence est de mise dans le cas des patients traités par ENBREL qui présentent des antécédents d’anomalies hématologiques notables. Tous les patients doivent être invités à consulter immédiatement un médecin s’ils présentent des signes ou des symptômes évoquant une dyscrasie sanguine ou une infection (p. ex. une fièvre persistante, des ecchymoses, des saignements ou un teint pâle) pendant leur traitement. La confirmation d’une anomalie hématologique importante doit inciter à envisager l’arrêt du traitement par ENBREL. Des patients ayant reçu un traitement par l’anakinra et par l’étanercept (3/139, 2 %) ont manifesté une neutropénie (NAN inférieur à 1 x 109/L). Pendant qu’il présentait une neutropénie, l’un de ces patients a fait une cellulite qui a cédé à une antibiothérapie. Cancers Dans les segments contrôlés des essais cliniques portant sur tous les antagonistes du TNF, un nombre plus élevé de cas de lymphome a été observé parmi les patients traités par ces agents que parmi les témoins. Dans les segments contrôlés et ouverts des essais cliniques ayant porté sur ENBREL, 9 lymphomes ont été observés chez 5 273 patients sur environ 11 201 années-patients de traitement. Ce chiffre est 3 fois plus élevé que celui attendu dans la population générale. Les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde ou de psoriasis, particulièrement ceux qui présentent de fortes poussées évolutives de la maladie, risquent davantage d’être atteints de lymphomes (le risque pouvant être multiplié plusieurs fois), même s’ils ne reçoivent aucun antagoniste du TNF. Le rôle éventuel des antagonistes du TNF dans l’apparition de cancers est inconnu. Granulomatose de Wegener Dans une étude à répartition aléatoire et contrôlée par placebo portant sur 180 patients atteints de granulomatose de Wegener, l’ajout d’ENBREL au traitement classique (comprenant du cyclophosphamide, du méthotrexate et des corticostéroïdes) n’a pas augmenté l’efficacité de celui-ci. Les sujets traités par ENBREL ont eu plus de cancers non cutanés que ceux qui avaient reçu le placebo. Le rôle d’ENBREL dans l’apparition de ces cancers est incertain, car les deux groupes de sujets de l’étude présentaient des différences, notamment en ce qui concerne l’âge, la durée de la maladie et l’utilisation de cyclophosphamide. L’administration d’ENBREL à des patients traités par des agents immunodépresseurs pour une granulomatose de Wegener n’est donc pas recommandée. L’utilisation d’ENBREL n’est pas recommandée non plus chez des sujets recevant un traitement concomitant par le cyclophosphamide. Généralités L’administration parentérale de tout produit biologique doit être assortie de toutes les précautions appropriées au cas où une réaction allergique ou indésirable surviendrait. Des réactions allergiques associées à l’administration d’ENBREL ont été signalées chez moins de 2 % des sujets lors des essais cliniques. En cas de réaction allergique ou anaphylactique grave, il faut cesser immédiatement d’administrer ENBREL et instaurer un traitement approprié. Attention : Le capuchon qui couvre l’aiguille de la seringue préremplie et l’auto-injecteur SureClickMC contient du caoutchouc naturel (un dérivé du latex); celui-ci pourrait provoquer une réaction allergique chez les personnes qui y sont sensibles. On doit repérer les patients qui présentent des facteurs de risque connus de réactivation d’une tuberculose et leur faire subir un test de dépistage afin de déceler toute tuberculose latente conformément aux directives en vigueur. Manifestations cardiovasculaires Des rapports de pharmacovigilance ont fait état de cas d’aggravation d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC), avec ou sans facteurs déclenchants reconnaissables, chez des patients traités par ENBREL. Les médecins doivent faire preuve de prudence lorsqu’ils administrent ENBREL à des patients qui souffrent également d’ICC. Deux essais cliniques de grande envergure (2 048 patients) ayant servi à évaluer l’utilisation d’ENBREL dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ont été interrompus avant la date prévue en raison d’un manque d’efficacité. Au cours de l’un de ces deux essais, on a estimé qu’il y avait peut-être eu aggravation de l’insuffisance cardiaque chez les patients souffrant d’ICC modérée à grave (classe IIIB de la NYHA) qui étaient traités par ENBREL par rapport aux sujets recevant un placebo. Système immunitaire Immunodépression et immunocompétence Il est possible que les antagonistes du TNF, y compris ENBREL, affaiblissent les défenses de l’hôte contre les infections et les cancers, puisque le TNF est un médiateur de l’inflammation et un modulateur des réponses immunitaires cellulaires. Lors d’une étude menée chez 49 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et traités par ENBREL, on n’a observé aucun signe d’inhibition de l’hypersensibilité retardée, de réduction des taux d’immunoglobulines, ou de changement dans les effectifs des populations de cellules effectrices. Le rôle d’ENBREL dans l’apparition et l’évolution de certains cancers et de certaines infections évolutives ou chroniques n’a pas été entièrement élucidé. L’innocuité et l’efficacité d’ENBREL n’ont pas été évaluées chez des patients présentant une immunodépression ou une infection chronique. Vaccinations Il faut éviter d’administrer un vaccin vivant (notamment le vaccin antiamaril, le vaccin BCG, le vaccin antirubéoleux, le vaccin antipoliomyélitique, le vaccin anticholérique, le vaccin antityphoïdique et le vaccin contre la varicelle) pendant un traitement par ENBREL. Il n’existe aucune donnée sur la transmission secondaire d’une infection par un vaccin vivant chez les patients traités par ENBREL. On ne dispose d’aucune donnée sur les effets de la vaccination chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui reçoivent ENBREL. Chez la plupart des patients atteints de rhumatisme psoriasique, traités par ENBREL, auxquels on a administré un vaccin antipneumococcique de type polysaccharidique, on a noté une réaction immunitaire efficace déclenchée par les lymphocytes B, mais les concentrations en agrégats ont été relativement plus faibles et les patients ont été moins nombreux à doubler leurs titres que les personnes qui n’avaient pas reçu ENBREL. L’importance de ce phénomène sur le plan clinique est inconnue. Dans une étude portant sur 205 adultes atteints de rhumatisme psoriasique, la réponse immunitaire humorale (anticorps) au vaccin à base de polysaccharide pneumococcique était similaire chez les patients qui recevaient un placebo ou ENBREL pour les antigènes suivants : 9V, 14, 18C, 19F et 23F. On recommande que les enfants souffrant d’arthrite chronique juvénile reçoivent tous les vaccins prescrits aux enfants de leur âge conformément aux directives en vigueur avant de commencer un traitement par ENBREL. Deux patients atteints d’arthrite chronique juvénile ont présenté une varicelle et des signes et symptômes de méningite lymphocytaire bénigne, dont ils se sont remis sans séquelles. On devrait suspendre temporairement le traitement par ENBREL chez les patients fortement exposés au virus de la varicelle et envisager un traitement prophylactique par immunoglobulines de varicelle-zona. Auto-immunité Le traitement par ENBREL peut entraîner la formation d’auto-anticorps et, en de rares occasions, il peut provoquer l’apparition d’un syndrome pseudolupique qui peut disparaître après le retrait d’ENBREL. Si un patient présente des signes et des symptômes évoquant un tel syndrome à la suite d’un traitement par ENBREL, il convient d’interrompre l’administration de ce produit et d’évaluer soigneusement son état. Réactivation du virus de l’hépatite B De très rares cas de réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) ont été signalés chez des patients traités par des antagonistes du TNF. Dans la majorité des cas, les patients recevaient aussi d’autres médicaments immunosuppresseurs, dont le méthotrexate, l’azathioprine et des corticostéroïdes. Les antagonistes du TNF ne sont pas les seuls médicaments susceptibles de provoquer une réactivation du VHB; le même phénomène a été signalé après la prise d’autres médicaments immunosuppresseurs. Aucune relation directe de cause à effet entre ces cas et les antagonistes du TNF n’a donc été établie. Les patients risquant d’être atteints d’une infection au VHB doivent subir une épreuve de détection du VHB avant la mise en route d’un traitement par un antagoniste du TNF. Pendant toute la durée du traitement et pendant plusieurs mois après l’arrêt du traitement, les patients qui s’avèrent porteurs chroniques du VHB (c’est-à-dire qui présentent l’antigène de surface) doivent faire l’objet d’une surveillance en vue de déceler les signes et les symptômes d’une infection évolutive au VHB. Carcinogenèse, mutagenèse et altération de la fertilité Aucune étude animale de longue durée n’a été menée pour évaluer le pouvoir carcinogène d’ENBREL ou son effet sur la fécondité. Les études de mutagenèse réalisées in vitro et in vivo n’ont mis en évidence aucune activité mutagène. Populations particulières Femmes enceintes : Aucune étude n’a été menée chez la femme enceinte. ENBREL ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins que les avantages ne l’emportent sur les risques (voir la section RÉACTIONS INDÉSIRABLES ainsi que les autres MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Le recours à ENBREL pendant le travail ou l’accouchement n’est pas validé par des recherches. Des études de toxicité fœtale ont été effectuées chez le rat et le lapin, à des doses 60 à 100 fois plus élevées que celle utilisée chez l’humain; elles n’ont pas révélé d’effet préjudiciable d’ENBREL sur le fœtus. Comme les études sur la reproduction animale ne permettent pas toujours de prédire les effets chez l’humain, ce médicament ne doit être employé durant la grossesse que s’il est manifestement nécessaire. Femmes qui allaitent : On ignore si ENBREL passe dans le lait maternel ou dans la circulation générale après son ingestion. Comme un grand nombre de médicaments et d’immunoglobulines passent dans le lait maternel, et comme ENBREL pourrait causer des réactions indésirables graves au nourrisson, il faudra déterminer s’il convient de mettre fin à l’allaitement ou à la médication. Enfants : ENBREL est indiqué dans le traitement de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire chez les patients qui n’ont pas répondu de façon satisfaisante à au moins un traitement antirhumatismal de fond. Selon des rapports de pharmacovigilance portant sur des patients atteints d’arthrite chronique juvénile, des infections graves ont été signalées chez environ 3 % des patients. Des cas d’état septique ont également été signalés dans le cadre des activités de pharmacovigilance (0,8 %). On ignore les effets à long terme du traitement par ENBREL sur la maturation et le développement du squelette, du comportement, de la fonction cognitive, des organes sexuels et du système immunitaire chez l’enfant. En étudiant les données d’un registre d’observation regroupant des patients atteints d’arthrite chronique juvénile, on a noté que les effets indésirables étaient plus fréquents chez ceux qui étaient traités par une association d’ENBREL et de méthotrexate. Comme, de toute évidence, ces enfants souffraient d’une forme grave de la maladie puisqu’elle n’avait pas réagi favorablement à un traitement antérieur fondé sur l’emploi d’un seul de ces deux produits, on ignore si cette augmentation est liée au traitement ou à la maladie elle-même. ENBREL n’a pas été étudié chez les enfants de moins de 4 ans. L’efficacité et l’innocuité d’ENBREL n’ont pas été étudiées chez les enfants atteints de psoriasis en plaques. Personnes âgées (de plus de 65 ans) : Quatre cent quatre-vingts patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et 89 patients atteints de psoriasis en plaques ayant participé aux études cliniques étaient âgés de 65 ans ou plus. Dans l’ensemble, aucune différence d’innocuité ou d’efficacité n’a été observée entre ces patients et les patients plus jeunes. Une sensibilité accrue chez certaines personnes âgées ne peut toutefois être exclue. La prédisposition des personnes âgées aux infections justifie une plus grande prudence. RÉACTIONS INDÉSIRABLES Aperçu des réactions indésirables du médicament Réactions indésirables chez les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de psoriasis en plaques ENBREL a été évalué dans des études menées auprès de 1 442 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et suivis pendant une période pouvant atteindre 80 mois, 169 adultes souffrant de rhumatisme psoriasique suivis pendant une période de 24 mois, 222 patients souffrant de spondylarthrite ankylosante suivis pendant une période allant jusqu’à 10 mois dans certains cas et 1 261 patients atteints de psoriasis en plaques suivis pendant une période pouvant atteindre 15 mois. Depuis sa commercialisation, ENBREL compte plus de 450 000 annéespatients d’utilisation. Dans les études contrôlées par placebo, des effets indésirables graves sont apparus chez 4 % des 349 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant ENBREL et 5 % des 152 patients recevant un placebo. Dans une étude ultérieure (l’étude III), des effets indésirables graves sont survenus à une fréquence de 6 % chez les 415 patients traités par ENBREL, contre 8 % chez les 217 patients traités par le méthotrexate. Chez les adultes atteints de rhumatisme psoriasique, des effets indésirables graves sont apparus à une fréquence de 4 % chez les 101 patients traités par ENBREL, contre 4 % des 104 patients ayant reçu un placebo. Au cours des essais contrôlés réalisés sur le psoriasis en plaques, des effets indésirables graves se sont manifestés chez moins de 1,5 % des patients ayant reçu ENBREL et le placebo pendant les trois premiers mois de traitement. Chez les sujets atteints de polyarthrite rhumatoïde participant aux essais contrôlés par placebo, aux essais contrôlés avec médicament actif et aux essais ouverts sur ENBREL, les infections et les cancers étaient les effets indésirables graves les plus fréquents. On trouvera ci-dessous une liste d’autres effets indésirables graves moins courants, répartis selon les différentes parties de l’organisme et observés dans les essais cliniques portant sur la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante et le psoriasis en plaques : appareil cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, hypertension, hypotension, infarctus du myocarde, ischémie myocardique, thrombose veineuse profonde, thrombophlébite); appareil digestif (cholécystite, hémorragie gastrointestinale, pancréatite, appendicite); système hématopoïétique (adénopathie); système locomoteur (bursite, polymyosite); système nerveux (ischémie cérébrale, dépression, sclérose en plaques); appareil respiratoire (dyspnée, embolie pulmonaire, sarcoïdose); peau (aggravation du psoriasis); appareil génito-urinaire (glomérulonéphropathie membraneuse, calculs rénaux). Dans un essai contrôlé et à répartition aléatoire, 51 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont reçu ENBREL à raison de 50 mg 2 fois par semaine et 25 autres à raison de 25 mg 2 fois par semaine. Les effets indésirables graves suivants ont été observés dans le groupe traité par la dose de 50 mg 2 fois par semaine : saignements gastro-intestinaux, hydrocéphalie normotensive, convulsions et accident vasculaire cérébral. Aucun effet indésirable grave n’a été signalé dans le groupe ayant reçu la dose de 25 mg. Dans les essais contrôlés, la proportion de sujets qui ont arrêté leur traitement en raison d’effets indésirables a été d’environ 4 % dans les groupes ENBREL et placebo. La vaste majorité de ces patients avaient reçu la dose recommandée de 25 mg administrée 2 fois par semaine par voie sous-cutanée. Lors des études réalisées sur le psoriasis en plaques, ENBREL était administré par voie souscutanée à raison de 25 mg une fois par semaine, de 25 mg deux fois par semaine et de 50 mg deux fois par semaine. Selon les résultats de deux études contrôlées par placebo et à répartition aléatoire, le bilan d’innocuité dressé chez les sujets ayant reçu 50 mg d’ENBREL deux fois par semaine était similaire à celui obtenu chez les sujets traités au moyen de doses de 25 mg d’ENBREL administrées une ou deux fois par semaine, et ces bilans étaient tous comparables à celui observé avec le placebo. Mises à part les réactions au point d’injection, aucun effet indésirable n’est survenu à une fréquence accrue lorsqu’ENBREL était administré seul ou en association avec du méthotrexate par rapport aux groupes témoins respectifs. Réactions indésirables du médicament observées lors des essais cliniques Puisque les essais cliniques sont menés dans des conditions très particulières, les taux des effets indésirables qui sont observés ne reflètent pas nécessairement ceux qui ont été observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des essais cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les effets indésirables d’un médicament qui sont tirés d’essais cliniques s’avèrent utiles pour la détermination des effets indésirables liés aux médicaments et pour l’approximation des taux. Le Tableau 1 ci-dessous présente les manifestations signalées chez au moins 1 % de l’ensemble des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ayant reçu ENBREL dans les essais cliniques contrôlés par placebo (y compris l’essai sur le traitement d’association avec le méthotrexate). Les manifestations indésirables signalées au cours d’études portant sur l’arthrite chronique juvénile, le rhumatisme psoriasique chez l’adulte, la spondylarthrite ankylosante et le psoriasis en plaques étaient similaires à celles qui avaient été signalées lors des essais cliniques portant sur la polyarthrite rhumatoïde. Tableau 1 : Pourcentage de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ayant signalé des réactions indésirables à une fréquence d’au moins 1 % lors d’essais cliniques contrôlésa, selon les différentes parties de l’organisme et les termes recommandés CONTRÔLÉS PAR PLACEBO PARTIE DE L’ORGANISME Terme recommandé Réaction au point d’injection Infectionb Infection respiratoire autre qu’infection des voies respiratoires supérieuresc Infection des voies respiratoires supérieuresc Autres effets indésirables Organisme entier Céphalée Asthénie Douleur abdominale Hémorragie au point d’injection Douleur Troubles des muqueuses Frissons Œdème du visage Fièvre Appareil cardiovasculaire Vasodilatation Hypertension Appareil digestif Nausées Diarrhée Dyspepsie Ulcère buccal Constipation Vomissements Anorexie Flatulences Stomatite aphteuse Sécheresse de la bouche Stomatite Système hématopoïétique Ecchymoses Troubles métaboliques et nutritionnels Œdème périphérique Gain pondéral Guérison anormale Système locomoteur Crampes dans les jambes Système nerveux Étourdissements Pourcentage de patients Placebo Étanercept (N = 152) (N = 349) CONTRÔLÉS PAR MÉDICAMENT ACTIF Pourcentage de patients Méthotrexate Étanercept (N = 217) (N = 415) 10 37 7 33 32 35 72 64 31 39 60 51 16 29 39 31 3 0 1 3 1 1 13 7 5 12 5 4 0 0 2 4 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 3 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 18 5 3 11 3 4 2 2 2 0 3 9 7 6 4 2 1 1 1 1 1 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 1 0 0 1 1 0 1 3 5 5 CONTRÔLÉS PAR PLACEBO Pourcentage de patients PARTIE DE L’ORGANISME Placebo Étanercept Terme recommandé (N = 152) (N = 349) Vertiges 0 0 Appareil respiratoire Rhinite 2 2 Dyspnée 0 0 Pharyngite 0 1 Aggravation de la toux 1 1 Épistaxis 0 0 Altération de la voix 0 0 Peau et annexes cutanées Éruptions cutanées 2 3 Alopécie 0 1 Prurit 1 2 Urticaire 1 0 Sudation 0 0 Anomalies unguéales 0 0 Cinq sens Sécheresse oculaire 0 0 Acouphènes 0 0 Amblyopie 0 0 CONTRÔLÉS PAR MÉDICAMENT ACTIF Pourcentage de patients Méthotrexate Étanercept (N = 217) (N = 415) 0 1 5 1 2 2 3 1 4 3 2 1 0 0 10 11 1 2 1 2 6 5 2 1 1 0 0 0 1 1 1 0 a Avec prise en compte des données issues des études réalisées à double insu au cours desquelles les patients ont été traités en concomitance avec du méthotrexate. b La rubrique « Infection » (dans l’ensemble) rend compte des données tirées des trois études contrôlées par placebo. Dans le cas des infections, les données ne tiennent pas compte de la partie de l’organisme touchée ou du lien avec le médicament à l’étude. c Les infections respiratoires autres que les infections des voies respiratoires supérieures et les infections des voies respiratoires supérieures ne rendent compte que des données issues des deux essais contrôlés par placebo, au cours desquels les données sur les infections avaient été recueillies indépendamment de celles sur les effets indésirables (placebo : n = 110; étanercept : n = 213). N = nombre de sujets ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude Pourcentage = n/N*100 Réactions indésirables du médicament observées moins fréquemment lors des essais cliniques (moins de 1 %) L’incidence des effets indésirables suivants a été inférieure à 1 % (ils se sont produits chez plus d’un patient et plus souvent qu’avec le placebo) : Organisme entier : hypertrophie abdominale, œdème généralisé, hernie, infection, réaction au point d’injection, malaise, surdosage, syndrome de Sjögren; Appareil cardiovasculaire : accident cérébrovasculaire, hypotension, infarctus du myocarde, phlébite, thrombophlébite profonde; Appareil digestif : augmentation de l’appétit, colite, dysphagie, glossite, hémorragie des gencives, hémorragie rectale; Système hématopoïétique : pétéchies; Troubles métaboliques et nutritionnels : œdème, hypercholestérolémie, hyperglycémie; Système locomoteur : arthrose, troubles osseux, fibrose tendineuse, nécrose osseuse; Système nerveux : nervosité, neuropathie; Appareil respiratoire : bronchite, cancer du poumon, hémoptysie, laryngite; Peau et annexes cutanées : cancer de la peau, dermatite exfoliative, hypertrophie de la peau, décoloration de la peau, ulcère cutané; Cinq sens : lésion cornéenne, troubles auriculaires, hémorragie oculaire, otite moyenne; Appareil génito-urinaire : troubles cervicaux, cystite, dysurie, gynécomastie, hémorragie utérine, reins polykystiques, cancer du col utérin, polyurie, mictions impérieuses. Réactions au point d’injection Au cours des essais cliniques réalisés chez des patients traités en rhumatologie, environ 37 % des sujets traités par ENBREL ont présenté des réactions au point d’injection. Dans le cadre des essais contrôlés menés chez des patients atteints de psoriasis en plaques, environ 14 % des sujets traités par ENBREL ont fait de telles réactions au cours des 3 premiers mois de traitement. Elles ont toutes été jugées légères ou modérées (érythème ou démangeaisons, douleur ou enflure). Elles sont généralement survenues au cours du premier mois, n’ont pas nécessité l’arrêt du traitement et se sont espacées une fois passé le cap du premier mois. Leur durée moyenne a été de 3 à 5 jours. Aucun traitement n’a été administré dans environ 90 % des cas, et la plupart des patients traités pour de telles réactions ont reçu des préparations topiques telles que des corticostéroïdes ou des antihistaminiques à administration orale. Au moment d’injecter le médicament, on a souvent observé (7 % des cas) une rougeur au point d’injection précédent, mais aucune intervention n’a été nécessaire. Depuis la commercialisation d’ENBREL, on a fait état d’ecchymoses et de saignements au point d’injection chez 1,8 % des patients traités par ce produit. Infections Le pourcentage de patients ayant signalé des infections dans le cadre d’études contrôlées sur ENBREL dans le traitement du psoriasis, de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique et de la spondylarthrite ankylosante est présenté au tableau 2. Les infections des voies respiratoires supérieures sont celles qui ont été le plus souvent signalées. Tableau 2 : Pourcentage de patients ayant signalé des infections dans le cadre d’études contrôlées sur le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante INFECTIONS NBRE TOTAL QU’UNE D’INFECTIONS AUTRES IVRS EFFET PSORIASIS POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (ÉTUDES CONTRÔLÉES PAR PLACEBO) POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (ÉTUDES CONTRÔLÉES PAR PRODUIT ACTIF) RHUMATISME PSORIASIQUE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Placebo (N = 414) ENBREL (N = 933) Placebo (N = 152) ENBREL (N = 349) 29 % 16 % IVRS 12 % 28 % 16 % 12 % 32 % 31 % 16 % 35 % 39 % 29 %* MTX (N = 217) 72 % 60 % 39 % ENBREL (N = 415) 64 %* 51 % 31 % Placebo (N = 104) ENBREL (N = 101) Placebo (N = 139) ENBREL (N = 138) 43 % 20 % 23 % 40 % 19 % 21 % 30 % 20 % 12 % 41 % 24 % 20 %* IVRS = infection des voies respiratoires supérieures *Valeur de p < 0,05, selon le test exact de Fisher Pour les données relatives aux doses et aux schémas posologiques d’ENBREL dans chacune des indications, voir la section Essais cliniques dans la partie II de la monographie. Lors des essais contrôlés par placebo portant sur des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de psoriasis en plaques, on n’a constaté aucune augmentation de l’incidence des infections graves (environ 1 % dans les groupes placebo et ceux traités par ENBREL). Si l’on considère l’ensemble des essais cliniques effectués sur la polyarthrite rhumatoïde, les infections graves observées comprenaient des cas de pyélonéphrite, de bronchite, d’arthrite aiguë suppurée, d’abcès abdominal, de cellulite, d’ostéomyélite, de plaie infectée, de pneumonie, d’abcès au pied, d’ulcère à la jambe, de diarrhée, de sinusite et d’état septique. La fréquence des infections graves n’a pas augmenté lors des essais de prolongation réalisés sans insu et a été similaire à celle observée dans les essais contrôlés (Tableau 3). Des infections graves, parfois mortelles, y compris des états septiques, ont également été signalées après la mise sur le marché d’ENBREL. Certaines sont survenues après quelques semaines de traitement par ENBREL. Souvent, le patient était atteint à la fois d’une affection sous-jacente (p. ex. diabète, insuffisance cardiaque congestive, antécédents d’infection évolutive ou chronique) et de polyarthrite rhumatoïde. Les données issues d’un essai clinique mené chez des patients souffrant d’un état septique, mais pas nécessairement de polyarthrite rhumatoïde, laissent entendre que le traitement par ENBREL augmenterait peutêtre la mortalité en présence d’un état septique confirmé. Tableau 3 : Infections graves en fonction du temps Année 1 2 3 4 5 6 TOUS LES PATIENTS TRAITÉS PAR ENBREL* (N = 1 341) Nbre de sujets Taux d’incidence avec des effets 1 341 46 0,034 1 088 27 0,025 984 29 0,029 865 21 0,024 740 17 0,023 425 7 0,016 Nbre de sujets * Essais contrôlés et essais de prolongation réalisés sans insu sur la polyarthrite rhumatoïde. Au cours des essais contrôlés réalisés chez des adultes atteints de rhumatisme psoriasique, on n’a relevé aucune différence au chapitre de la fréquence des infections entre les patients traités par ENBREL pendant des périodes pouvant atteindre 1 an et ceux ayant reçu un placebo. De plus, aucun cas d’infection grave n’a été rapporté chez les patients traités par ENBREL. Dans un essai contrôlé portant sur des patients atteints de spondylarthrite ankylosante, les taux d’infection se sont également révélés similaires à ceux observés lors des études contrôlées effectuées auprès de sujets souffrant de polyarthrite rhumatoïde ou de rhumatisme psoriasique. Aucune augmentation de l’incidence des infections graves n’a été observée chez les personnes traitées par ENBREL. Dans le cadre de deux études réalisées auprès de patients ayant reçu à la fois de l’étanercept et de l’anakinra pendant des périodes pouvant atteindre 24 semaines, l’incidence des infections graves a été de 7 %. Les infections les plus fréquentes étaient la pneumonie bactérienne (4 cas) et la cellulite (4 cas). Un patient atteint de fibrose pulmonaire et de pneumonie est décédé en raison d’une insuffisance respiratoire. Une réactivation de la tuberculose est possible après la mise en route d’un traitement par un antagoniste du TNF; toutefois, certains des sujets traités par ENBREL pendant les essais cliniques avaient des antécédents de tuberculose et aucune réactivation de leur maladie n’a été observée au cours de ces essais. Depuis la mise sur le marché d’ENBREL pour des maladies qui relèvent de la rhumatologie, des infections ont été observées chez des patients recevant ce produit seul ou en association avec des agents immunodépresseurs. Elles ont été attribuées à divers agents pathogènes, dont des virus, des bactéries, des mycobactéries, des mycètes et des protozoaires. Il s’agissait, dans certains cas, d’infections opportunistes (infections à mycobactéries atypiques, zona ou aspergillose). Parmi les infections graves contractées par les sujets traités par ENBREL lors des essais cliniques réalisés sur le psoriasis en plaques, on trouve les suivantes : cellulite, gastroentérite, pneumonie, abcès et ostéomyélite. Cancers Des patients ont été observés pendant plus de 5 ans dans le cadre d’essais cliniques portant sur l’administration d’ENBREL. Parmi 4 462 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et traités par ENBREL pendant 27 mois en moyenne (soit environ 10 000 années-patients de traitement), 9 cas de lymphomes ont été observés, ce qui représente un taux de 0,09 cas par 100 années-patients. Ce taux est 3 fois plus élevé que celui auquel on s’attend dans la population générale, d’après la base de données du programme Surveillance, Epidemiology and End Results. La fréquence du lymphome chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde est parfois plusieurs fois supérieure à celle observée dans la population générale; elle semble augmenter parallèlement à la gravité de la maladie. Soixante-sept types de cancers autres que le lymphome ont été observés. Parmi ceux-ci, les plus fréquents ont été les cancers du côlon, du sein, du poumon et de la prostate. La nature et la fréquence de ces cancers étaient identiques à celles que l’on pourrait prévoir dans la population générale. L’analyse des taux de cancer à intervalles de 6 mois laisse augurer une fréquence constante sur les cinq années pendant lesquelles le médicament a été étudié. Aucun cancer n’a été observé chez 101 adultes souffrant de rhumatisme psoriasique traités par ENBREL pendant six mois. Sur 89 patients atteints de granulomatose de Wegener et traités par ENBREL au cours d’un essai à répartition aléatoire et contrôlé par placebo, 5 ont présenté divers cancers non cutanés solides, contre aucun sous placebo. Lors des phases réalisées avec contrôle placebo des essais ayant porté sur le psoriasis, on a diagnostiqué un cancer chez 8 des 933 sujets qui avaient été traités par ENBREL, peu importe la dose administrée, comparativement à 1 des 414 sujets ayant reçu le placebo. Pendant les phases menées avec ou sans contrôle placebo des essais menés sur le psoriasis (1 062 annéespatients), on a diagnostiqué 23 cancers chez 22 des 1 261 patients qui y ont été traités au moyen d’ENBREL, peu importe la dose : 9 sujets ont présenté un cancer non cutané solide, 12 sujets ont manifesté 13 tumeurs cancéreuses de la peau non mélaniques (8 tumeurs basales et 5, squameuses) et 1 sujet a présenté un lymphome non hodgkinien. Parmi les sujets ayant reçu le placebo (90 années-patients d’observation), on a diagnostiqué 2 carcinomes squameux chez l’un d’entre eux. La taille du groupe placebo et la durée restreinte des phases contrôlées de ces essais ne permettent pas d’en tirer des conclusions fiables. Auto-anticorps Des auto-anticorps ont été recherchés à plusieurs reprises dans le sérum des patients. Au cours des études I et II portant sur la polyarthrite rhumatoïde, où des anticorps antinucléaires (AAN) avaient été recherchés, le pourcentage de patients devenus séropositifs à l’égard des AAN (1:40) était plus élevé chez les patients sous ENBREL (11 %) que chez ceux sous placebo (5 %). Le taux d’apparition d’une séropositivité à l’égard des anticorps anti-ADN bicaténaire était également supérieur chez les patients traités par ENBREL, d’après le dosage radio-immunologique (15 % avec ENBREL, contre 4 % avec le placebo) et le dosage par immunofluorescence sur Crithidia lucilae (3 % avec ENBREL, contre 0 % avec le placebo). De même, le taux d’apparition d’anticorps anti-cardiolipines était plus élevé chez les patients traités par ENBREL que chez ceux recevant un placebo. Dans l’étude III, on n’est pas parvenu à dégager des tendances quant à l’augmentation de la fréquence d’apparition des auto-anticorps chez les patients traités par ENBREL par rapport à ceux ayant reçu du méthotrexate. On ignore si un traitement de longue durée par ENBREL est susceptible de favoriser ou non l’apparition d’une maladie auto-immune. Chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde érosive ou séropositifs à l’égard du facteur rhumatoïde, on a signalé, quoique rarement, l’apparition d’auto-anticorps additionnels accompagnée d’une éruption cutanée et d’autres manifestations évoquant un syndrome pseudolupique. Immunogénicité Des anticorps anti-ENBREL ont été recherchés à plusieurs occasions chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de psoriasis en plaques traités avec ce produit. Des anticorps dirigés contre le récepteur du TNF ou contre une autre composante protéinique d’ENBREL ont été décelés au moins une fois dans le sérum d’environ 6 % des adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de psoriasis en plaques. Ces anticorps étaient tous non neutralisants. Aucune corrélation nette n’a pu être établie entre l’apparition d’anticorps, d’une part, et la réponse clinique ou les effets indésirables, d’autre part. Les résultats observés chez les patients atteints d’arthrite chronique juvénile étaient similaires à ceux observés chez les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par ENBREL. L’immunogénicité d’ENBREL à long terme est inconnue. Les données recueillies reflètent le pourcentage de patients dont les résultats obtenus au dosage ELISA ont été considérés positifs pour ce qui est des anticorps anti-ENBREL, et elles sont fortement liées à la sensibilité et à la spécificité de ce test. De plus, l’incidence des résultats positifs à un dosage peut être influencée par plusieurs facteurs tels que la manipulation des échantillons, la prise concomitante d’autres médicaments et la présence d’une maladie sous-jacente. C’est pourquoi il est difficile de tirer des conclusions valides en comparant l’incidence d’anticorps anti-ENBREL à celle d’anticorps dirigés contre d’autres produits. Réactions indésirables chez les enfants D’une façon générale, les effets indésirables observés chez les enfants étaient similaires, du point de vue de leur fréquence et de leur nature, à ceux observés chez les adultes. Les paragraphes qui suivent présentent les différences observées par rapport aux effets indésirables recensés chez les adultes, ainsi que certaines autres considérations particulières. Parmi les réactions indésirables graves signalées chez 69 enfants âgés de 4 à 17 ans atteints d’arthrite chronique juvénile figuraient des cas de varicelle, de gastro-entérite, de dépression ou de trouble de la personnalité, d’ulcère cutané, d’œsophagite ou de gastrite, de choc septique dû à un streptocoque du groupe A, de diabète sucré de type I et d’infection des tissus mous et des plaies postopératoire. Quarante-trois enfants atteints d’arthrite chronique juvénile sur 69 (62 %) ont eu une infection pendant leur traitement par ENBREL au cours des trois mois de l’étude (première partie sans insu). La fréquence et la gravité des infections ont été similaires chez 58 patients qui ont participé à une prolongation du traitement sans insu d’une durée de 12 mois. Les types d’infections signalés chez ces enfants étaient généralement bénins et concordaient avec ce que l’on observe généralement chez les enfants soignés en consultation externe. Les effets indésirables suivants ont été signalés plus fréquemment chez ces 69 patients atteints d’arthrite chronique juvénile et recevant ENBREL pendant 3 mois que chez 349 adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde lors d’essais contrôlés par placebo. Il s’agissait de céphalées (19 % des patients, soit 1,7 manifestation par année-patient), de nausées (9 %, soit 1,0 manifestation par année-patient), de douleur abdominale (19 %, soit 0,74 manifestation par annéepatient) et de vomissements (13 %, soit 0,74 manifestation par année-patient). Depuis la mise sur le marché d’ENBREL, les effets indésirables graves suivants ont été signalés chez des enfants : abcès avec bactériémie, névrite optique, pancytopénie, neutropénie, leucopénie, thrombocytopénie, anémie, convulsions, arthrite tuberculeuse, infection des voies urinaires, y compris invasion infectieuse à partir des voies urinaires, coagulopathie, vascularite cutanée, bronchite, gastroentérite et hausse des taux de transaminases. La dépression figure parmi les autres effets indésirables majeurs. La fréquence de ces manifestations et leur relation causale avec le traitement par ENBREL sont inconnues. On ignore les effets à long terme du traitement par ENBREL sur la maturation et le développement du squelette, du comportement, de la fonction cognitive, des organes sexuels et du système immunitaire chez l’enfant. En étudiant les données d’un registre d’observation regroupant des patients atteints d’arthrite chronique juvénile, on a noté que les effets indésirables étaient plus fréquents chez ceux qui étaient traités par ENBREL en association avec le méthotrexate. Comme, de toute évidence, ces enfants souffraient d’une forme grave de la maladie puisqu’elle n’avait pas réagi favorablement à un traitement antérieur fondé sur l’emploi d’un seul de ces deux produits, on ignore si cette augmentation est liée au traitement ou à la maladie elle-même. Réactions indésirables observées après la commercialisation du médicament D’autres effets indésirables ont été signalés depuis la mise sur le marché d’ENBREL. Comme ces manifestations sont signalées sur une base volontaire et que le nombre de patients sous traitement est incertain, il n’est pas toujours possible d’évaluer de manière fiable leur fréquence ou d’établir une relation causale avec l’utilisation d’ENBREL. Il s’agit, entre autres, des manifestations suivantes (classées par système organique) : Organisme entier : œdème de Quincke, fatigue, fièvre, syndrome grippal, douleurs généralisées, gain pondéral Appareil cardiovasculaire : douleur thoracique, vasodilatation (bouffées de chaleur), apparition d’une insuffisance cardiaque congestive Appareil digestif : dysgueusie, anorexie, diarrhée, sécheresse buccale, perforation intestinale Système hématopoïétique : adénopathie, anémie, anémie aplasique, leucopénie, neutropénie, pancytopénie, thrombocytopénie Système locomoteur : douleurs articulaires, syndrome pseudolupique accompagné de manifestations telles qu’une éruption faisant songer à un lupus subaigu ou discoïde Système nerveux : paresthésies, accident vasculaire cérébral, convulsions, ainsi que manifestations reliées au système nerveux central évoquant la sclérose en plaques ou des troubles démyélinisants isolés tels que la myélite transverse ou la névrite optique Appareil oculaire : sécheresse oculaire, inflammation oculaire Appareil respiratoire : dyspnée, maladie pulmonaire interstitielle, maladie pulmonaire, aggravation d’un trouble pulmonaire existant Peau : vascularite cutanée, y compris vascularite leucocytoclasique, prurit, nodules sous-cutanés, urticaire INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Aperçu Aucune étude n’a été menée sur les interactions que pourraient avoir certains médicaments avec ENBREL. Comme l’association de ce produit avec d’autres traitements antirhumatismaux de fond tels que les sels d’or, les antipaludéens, la sulfasalazine, la pénicillamine, l’azathioprine, le cyclophosphamide ou le léflunomide n’a pas été systématiquement évaluée, on ignore quels peuvent être les avantages et les risques de ces associations médicamenteuses. Interactions médicament-médicament ENBREL peut être utilisé en association avec le méthotrexate (MTX) chez les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde ou de rhumatisme psoriasique. En étudiant les données d’un registre d’observation regroupant des patients atteints d’arthrite chronique juvénile, on a noté que les effets indésirables étaient plus fréquents chez ceux qui étaient traités par ENBREL en association avec le méthotrexate. Comme ces enfants souffraient d’une forme grave de la maladie, puisque celle-ci n’avait pas réagi favorablement à un traitement antérieur fondé sur l’emploi d’un seul de ces deux produits, on ignore si cette augmentation est liée au traitement ou à la maladie elle-même. Des patients qui, au cours d’une étude clinique ont reçu ENBREL en plus du traitement à la sulfasalazine qu’ils suivaient déjà, ont connu une diminution statistiquement significative de leur nombre moyen de globules blancs par comparaison aux résultats enregistrés dans les groupes traités uniquement soit par ENBREL, soit par de la sulfasalazine. L’importance de cette observation est inconnue. L’administration concomitante d’étanercept et d’anakinra n’a pas été associée à une augmentation des bienfaits cliniques pour les patients. Dans une étude portant sur des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde évolutive et traités pendant des périodes pouvant atteindre 24 semaines par une association d’ENBREL et d’anakinra, un taux de 7 % d’infections graves a été observé, soit un pourcentage plus élevé que celui enregistré sous ENBREL utilisé seul (0 %). Deux patients sur 100 traités en même temps par ENBREL et par l’anakinra ont manifesté une neutropénie (NAN inférieur à 1 x 109/L). Dans une étude portant sur des patients atteints de granulomatose de Wegener, l’ajout d’ENBREL au traitement classique (comprenant du cyclophosphamide) a été associé à une augmentation de la fréquence des cancers non cutanés. Bien que le rôle d’ENBREL dans cette observation ne soit pas connu, son utilisation chez tout patient recevant une thérapie concomitante par cyclophosphamide n’est pas recommandée. POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Considérations posologiques Le traitement par ENBREL doit être encadré et supervisé par un médecin qui connaît suffisamment bien la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite chronique juvénile, le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante ou le psoriasis en plaques et qui s’est parfaitement familiarisé avec le bilan d’efficacité et d’innocuité du produit. Les patients ne peuvent s’auto-injecter ce médicament que s’ils ont l’accord de leur médecin et à condition de pouvoir bénéficier, au besoin, d’un suivi médical. Ils devront avoir appris à mesurer et à s’injecter correctement la dose qui leur convient. Posologie recommandée et ajustement de la posologie Généralités La dose de 50 mg doit être administrée en une seule injection sous-cutanée à l’aide d’une seringue préremplie jetable de 50 mg/mL ou d’un auto-injecteur prérempli jetable SureClick à 50 mg/mL. La dose de 50 mg peut également être administrée en deux injections sous-cutanées de 25 mg à l’aide de la poudre lyophilisée présentée en flacons à usage multiple. Les deux injections de 25 mg doivent être données soit une fois par semaine le même jour ou à 3 ou 4 jours d’écart. Adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique ou de spondylarthrite ankylosante La posologie d’ENBREL recommandée pour les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique ou de spondylarthrite ankylosante est de 50 mg par semaine, à administrer en une seule injection sous-cutanée à l’aide d’une seringue préremplie jetable contenant une solution dosée à 50 mg/mL d’étanercept. On peut continuer à administrer du méthotrexate, des glucocorticoïdes, des salicylés, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des analgésiques durant un traitement par ENBREL. Comme une étude portant sur l’administration de 50 mg d’ENBREL 2 fois par semaine à des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde semble indiquer une incidence plus élevée d’effets indésirables alors que les taux de réponse ACR sont similaires, les posologies supérieures à 50 mg par semaine ne sont pas recommandées. Adultes atteints de psoriasis en plaques La dose d’attaque d’ENBREL recommandée chez les adultes atteints de psoriasis en plaques est de 50 mg deux fois par semaine (à 3 ou 4 jours d’écart) pendant 3 mois. Par la suite, il convient d’administrer la dose de maintien de 50 mg par semaine. Une dose de maintien de 50 mg administrée deux fois par semaine s’est également révélée efficace. Patients atteints d’arthrite chronique juvénile La posologie d’ENBREL recommandée chez les enfants âgés de 4 à 17 ans présentant une poussée évolutive d’arthrite chronique juvénile polyarticulaire est de 0,8 mg/kg/semaine (maximum de 50 mg par semaine). Pour les enfants pesant 63 kg (138 livres) et plus, la dose hebdomadaire de 50 mg peut être administrée à l’aide d’une seringue préremplie ou de l’auto-injecteur SureClick. Pour ce qui est des enfants pesant de 31 à 62 kg (de 68 à 137 livres), la dose hebdomadaire totale doit être administrée en deux injections sous-cutanées soit le même jour, soit à des intervalles de 3 ou 4 jours, à partir des flacons à usage multiple. La dose destinée aux enfants pesant moins de 31 kg (68 livres) doit être administrée en une seule injection sous-cutanée par semaine, en prélevant le volume approprié de médicament des flacons à usage multiple. On peut continuer d’administrer des glucocorticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des analgésiques durant un traitement par ENBREL. Dose oubliée Il faut conseiller aux patients qui oublient de prendre une dose d’ENBREL de communiquer avec leur médecin pour savoir quand prendre la dose suivante. Administration Préparation de la solution d’ENBREL présentée en seringues préremplies jetables ou en auto-injecteurs préremplis à usage unique SureClick : On peut laisser la seringue préremplie jetable d’ENBREL atteindre la température ambiante (compter de 15 à 30 minutes environ) avant d’injecter le médicament. NE PAS enlever le capuchon qui recouvre l’aiguille de la seringue préremplie ou l’auto-injecteur SureClick tant que le médicament n’a pas atteint la température ambiante. Préparation de la solution d’ENBREL à partir des flacons à usage multiple : ENBREL doit être reconstitué de façon aseptique avec 1 mL de l’eau bactériostatique stérile pour injection, USP (contenant 0,9 % d’alcool benzylique) qui est fournie, de façon à obtenir 1,0 mL de solution contenant 25 mg d’ENBREL. Un adaptateur pour flacon est fourni avec la poudre lyophilisée et sert à reconstituer la solution. Toutefois, on ne doit pas utiliser cet adaptateur si on compte prélever plusieurs doses à partir d’un même flacon. Dans ce dernier cas, il faudra utiliser une aiguille de calibre 25 pour mélanger et prélever ENBREL, et une aiguille de calibre 27 pour l’injecter, car l’adaptateur fourni n’est pas recommandé pour un usage multiple. On ne peut utiliser les aiguilles et les seringues qu’une seule fois. La solution reconstituée est limpide et incolore et doit être utilisée dans les 14 jours suivant sa reconstitution. Lorsqu’on reconstitue ENBREL sans utiliser l’adaptateur, on doit injecter le diluant très lentement dans le flacon. De la mousse se formera, ce qui est normal. Pour prévenir toute formation excessive de mousse, éviter de secouer ou d’agiter vigoureusement le flacon. Il est recommandé de faire tournoyer doucement le contenu au cours de la dissolution. En général, celle-ci prend moins de 10 minutes. La reconstitution de la solution avec l’eau bactériostatique pour préparations injectables fournie permet d’obtenir une solution à usage multiple, contenant un agent de conservation et utilisable pendant 14 jours. Pour les enfants recevant une dose inférieure à 25 mg, on inscrira la date de la reconstitution dans l’espace marqué « Date de reconstitution : » sur l’autocollant fourni et on apposera celui-ci sur le flacon immédiatement après la reconstitution de la solution. Il ne faut pas mélanger le contenu de deux flacons de solution d’ENBREL, ni transvaser le contenu de l’un dans l’autre. Avant de l’administrer, inspecter visuellement la solution afin d’y déceler la présence de particules ou d’un changement de couleur. Ne pas l’injecter si elle est trouble, si elle a changé de couleur ou si elle contient des particules. Ne prélever dans la seringue que la dose à administrer. Il est possible qu’il reste de la mousse ou des bulles dans le flacon. Les points d’injection comprennent la cuisse, l’abdomen et la portion supérieure du bras. Ils doivent être utilisés en rotation. Toute injection doit être effectuée à au moins 2,5 cm (1 pouce) de distance du dernier point d’injection, et jamais à un endroit où la peau est sensible, contusionnée, rouge ou indurée. Aucun autre médicament ne peut être ajouté à la solution d’ENBREL, et celle-ci ne doit pas être reconstituée à l’aide d’autres diluants. Une fois la solution reconstituée, ne pas la filtrer durant la préparation ou l’administration du produit. STABILITÉ ET ENTREPOSAGE Seringues préremplies jetables ENBREL et auto-injecteurs préremplis à usage unique SureClick ENBREL : Ne pas utiliser ENBREL au-delà de la date figurant sur la boîte ou sur le corps de la seringue ou de l’auto-injecteur. ENBREL doit être conservé au réfrigérateur entre 2 et 8 °C. NE PAS CONGELER. Laisser le produit dans son emballage original afin de le protéger de la lumière jusqu’au moment de l’utiliser. Ne pas agiter. Flacons à usage multiple d’ENBREL : Ne pas utiliser une barquette au-delà de la date figurant sur la boîte ou sur l’étiquette de la barquette, le flacon ou la seringue de diluant. La barquette contenant la poudre stérile d’ENBREL doit être conservée au réfrigérateur, entre 2 et 8 °C ; NE PAS CONGELER. La solution reconstituée d’ENBREL préparée avec l’eau bactériostatique pour préparations injectables, USP (contenant 0,9 % d’alcool benzylique) qui est fournie peut être conservée dans le flacon d’origine pendant 14 jours au maximum à une température comprise entre 2 et 8 °C. Elle ne doit toutefois pas être laissée à la température ambiante pendant plus de 12 heures en tout durant cette période, ce qui comprend le temps de préparation et d’administration des injections. Toute solution non utilisée dans les 14 jours doit être jetée. La stabilité et la stérilité du produit ne peuvent être garanties au-delà de 14 jours. Garder en lieu sûr, hors de la portée des enfants. FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT ENBREL est distribué sous la forme d’une solution pour injection sous-cutanée, sans agent de conservation et présentée en seringues de 1 mL préremplies et jetables et en auto-injecteurs préremplis à usage unique SureClick. La solution d’ENBREL est limpide, incolore et son pH se situe à 6,3 ± 0,2. Chaque seringue préremplie jetable d’ENBREL et chaque auto-injecteur SureClick contient 0,98 mL (volume minimal injectable : 0,94 mL) d’une solution dosée à 50 mg/mL d’étanercept et contenant 10 mg/mL de saccharose, 5,8 mg/mL de chlorure de sodium, 5,3 mg/mL de chlorhydrate de L-arginine, 2,6 mg/mL de phosphate monosodique monohydraté et 0,9 mg/mL de phosphate disodique anhydre. L’administration du contenu d’une seringue préremplie de solution d’ENBREL à 50 mg/mL ou d’un auto-injecteur SureClick prérempli de solution d’ENBREL à 50 mg/mL procure une dose équivalant à celle fournie par deux flacons de 25 mg de poudre lyophilisée d’ENBREL lorsque celle-ci est reconstituée et administrée conformément aux directives. Les seringues préremplies jetables ENBREL sont présentées avec des aiguilles de calibre 27, en boîtes de quatre. Les auto-injecteurs préremplis à usage unique SureClick ENBREL sont présentés en boîtes de quatre. Une boîte de remplacement contenant une seule seringue ou un seul auto-injecteur est disponible en cas de besoin. Les flacons à usage multiple d’ENBREL renferment une poudre stérile, blanche, lyophilisée et sans agent de conservation. Après reconstitution avec 1 mL de l’eau bactériostatique stérile pour préparations injectables, USP (contenant 0,9 % d’alcool benzylique) qui est fournie, on obtient une solution à utilisation multiple, limpide et incolore dont le pH se situe à 7,4 ± 0,3 et contenant 25 mg d’étanercept, 40 mg de mannitol, 10 mg de saccharose et 1,2 mg de trométhamine. Les flacons à usage multiple d’ENBREL sont présentés dans des boîtes contenant quatre barquettes. Chacune d’elles contient un flacon de 25 mg d’étanercept, une seringue renfermant un diluant (1 mL d’eau bactériostatique stérile pour préparations injectables, USP (contenant 0,9 % d’alcool benzylique), une aiguille de calibre 27, un adaptateur spécial pour flacon et un piston. Quatre étiquettes servant à indiquer la date de reconstitution de la solution sont fournies dans chaque boîte. Une barquette de remplacement contenant une seule dose est disponible en cas de besoin. Monographie offerte sur demande. Fabriqué par Immunex Corporation, Thousand Oaks, CA 91320, E.-U. Commercialisé par Amgen Canada Inc. et Wyeth Canada. ENBREL est une marque déposée d’Immunex Corporation. SureClick est une marque déposée d’Immunex Corporation. MD RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT Classification Analgésique Voie d’administration Orale Présentation et teneur Capsules dosées à 25, 50, 75, 150 et 300 mg Excipients d’importance clinique Lactose monohydraté Voir la section PRÉSENTATION, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT pour connaître la liste complète des ingrédients. INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE Adultes: LYRICA (prégabaline) est indiqué pour le traitement de la douleur neuropathique associée : • à la neuropathie diabétique périphérique; et • aux névralgies post-zostériennes. Personnes âgées (> 65 ans) : La clairance orale de la prégabaline tendait à diminuer avec l’âge. Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi liée à l’âge, de la clairance de la créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la dose de prégabaline chez les patients dont la fonction rénale est altérée en raison de l’âge (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Personnes âgées [> 65 ans]). Enfants (< 18 ans) : L’innocuité et l’efficacité de la prégabaline n’ayant pas été établies chez les enfants (de moins de 18 ans), l’emploi de cet agent est déconseillé chez ces patients (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Enfants). CONTRE-INDICATIONS Les patients qui présentent une hypersensibilité à ce médicament ou à l’un des composants du produit ou du contenant. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS Potentiel tumorigène Au cours des études précliniques standard in vivo portant sur le pouvoir carcinogène à vie de la prégabaline, on a observé une fréquence élevée d’angiosarcomes chez 2 différentes souches de souris (voir la rubrique Toxicologie préclinique). On ne connaît pas la portée clinique de cette observation. L’expérience clinique acquise durant les études de précommercialisation n’offre aucun moyen direct d’évaluer le potentiel tumorigène de la prégabaline chez l’être humain. Au cours des études cliniques menées dans diverses populations de patients et équivalant à 6396 années-patients d’exposition chez 8666 patients ayant entre 12 et 100 ans, on a signalé l’apparition ou l’aggravation de tumeurs chez 57 sujets. La tumeur maligne le plus souvent diagnostiquée était le mélanome (17 patients), suivie du cancer du sein (8 patients), du cancer de la prostate (6 patients), d’autres cancers non précisés (6 patients) et du cancer de la vessie (4 patients). En l’absence de données antérieures sur l’incidence et la récurrence de tumeurs au sein de populations similaires non traitées par LYRICA (prégabaline), il est impossible de savoir si le traitement a influé sur l’incidence des tumeurs observée dans ces cohortes. Fonction visuelle Durant les études comparatives, l’emploi de la prégabaline a causé des effets indésirables d’ordre oculaire comme la vision trouble (amblyopie) (6 % pour la prégabaline et 2 % pour le placebo) et la diplopie (2 % pour la prégabaline et 0,5 % pour le placebo). Environ 1 % des patients ont abandonné le traitement par la prégabaline en raison de perturbations visuelles (principalement une vision trouble). Chez les patients qui ont poursuivi le traitement, la vision trouble a cédé spontanément dans environ la moitié des cas (voir la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES, Effets indésirables observés après la commercialisation du produit). Des examens ophtalmologiques prospectifs, dont un test d’acuité visuelle, un examen standard du champ visuel et un examen du fond de l’œil après dilatation, ont été effectués chez plus de 3600 patients. Les résultats montrent que l’acuité visuelle avait diminué chez 7 % des patients traités par la prégabaline contre 5 % des patients ayant reçu le placebo. Des perturbations du champ visuel ont été décelées chez 13 % et 12 %, respectivement, des patients traités et témoins. Des modifications du fond de l’œil ont été observées chez 2 % des patients sous prégabaline et 2 % des patients sous placebo. La portée clinique de ces observations est encore inconnue. Il convient d’informer les patients de prévenir leur médecin en cas de troubles de la vision. Si ceux-ci persistent, il faut considérer de mener des examens plus poussés, voire d’abandonner le traitement par la prégabaline. Il faudra aussi songer à accroître la fréquence des examens chez les patients qui font déjà l’objet d’un suivi assidu en raison de troubles oculaires. Œdème périphérique Durant les essais cliniques comparatifs, un œdème périphérique a touché 6 % (336/5508) des patients qui recevaient la prégabaline et 2 % (42/2384) des sujets qui recevaient le placebo. Cet effet a suscité l’abandon de 0,5 % (28/5508) des participants traités et de 0,2 % (4/2384) des sujets témoins (voir la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES, Œdème périphérique). Durant les essais comparatifs d’une durée allant jusqu’à 13 semaines et portant sur des patients exempts de maladie cardiaque ou de maladie vasculaire périphérique cliniquement significative, on n’a pas relevé de lien apparent entre l’œdème périphérique et des complications cardiovasculaires comme l’hypertension et l’insuffisance cardiaque. Durant ces essais, l’œdème périphérique n’a été associé à aucune variation des résultats des épreuves de laboratoire évocatrice d’une détérioration de la fonction rénale ou hépatique. Le gain pondéral et l’œdème périphérique étaient plus fréquents chez les patients qui prenaient à la fois LYRICA (prégabaline) et un antidiabétique de la classe des thiazolidinediones que chez ceux qui prenaient l’un ou l’autre de ces médicaments seul. La majorité des patients faisant usage d’un antidiabétique de la classe des thiazolidinediones et inscrits dans la base de données sur l’innocuité globale avaient participé à des études sur la douleur associée à la neuropathie diabétique périphérique. Ainsi, des cas d’œdème périphérique ont été rapportés chez 3 % (2/60) des patients recevant un antidiabétique de la classe des thiazolidinediones en monothérapie, 8 % (68/859) des patients sous prégabaline seulement, et 19 % (23/120) des patients recevant ces 2 agents en association. De même, un gain pondéral a été observé chez 0 % (0/60) des patients sous thiazolidinediones seulement, 4 % (35/859) des patients sous prégabaline uniquement, et 7,5 % (9/120) des patients prenant ces 2 agents. Comme les antidiabétiques de la classe des thiazolidinediones peuvent causer un gain de poids et/ou une rétention liquidienne, risquant ainsi d’exacerber ou de provoquer une insuffisance cardiaque, l’emploi concomitant de LYRICA et de tels agents exige la prudence. Compte tenu du peu de données dont on dispose sur les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III et IV, selon la New York Heart Association (NYHA), il convient d’administrer LYRICA avec circonspection chez ces patients. Gain pondéral La prégabaline a été associée à un gain pondéral. Au cours des essais cliniques comparatifs d’une durée maximale de 13 semaines, on a constaté un gain pondéral d’au moins 7 % par rapport au poids initial chez 8 % des patients traités par la prégabaline et 2 % des sujets ayant reçu un placebo. Peu de patients sous prégabaline (0,2 %) se sont retirés des essais cliniques à cause de cet effet (voir la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES, Gain pondéral). Le gain de poids associé à la prégabaline était fonction de la dose et de la durée d’exposition, mais ne semblait pas lié à l’indice de masse corporelle (IMC) initial, pas plus qu’au sexe ou à l’âge du patient. Il ne se limitait pas non plus aux patients œdémateux (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Œdème périphérique). Même si le gain pondéral associé à la prégabaline n’a pas provoqué de variations cliniquement importantes de la tension artérielle lors des études comparatives de courte durée, ses répercussions à long terme sur la fonction cardiovasculaire ne sont pas connues. Les patients diabétiques qui recevaient la prégabaline ont pris en moyenne 1,6 kg (intervalle de -16 à 16 kg), tandis que les sujets témoins ont pris 0,3 kg (intervalle de -10 à 9 kg). Dans une cohorte composée de 333 patients diabétiques ayant reçu de la prégabaline pendant au moins 2 ans, le gain de poids moyen se chiffrait à 5,2 kg. Même si les effets du gain pondéral lié à la prégabaline sur l’équilibre de la glycémie n’ont pas fait l’objet d’une évaluation systématique, il semble que la prégabaline n’a pas eu d’influence défavorable à ce chapitre (d’après le taux d’HbA1C) au cours des essais cliniques comparatifs sans insu de plus longue durée menés chez des patients diabétiques. Étourdissements et somnolence Au cours des études comparatives portant sur la douleur neuropathique, les étourdissements ont touché 23 % (424/1831) et 7 % (58/857) respectivement des patients traités et témoins, tandis que la somnolence est survenue chez respectivement 14 % (256/1831) et 4 % (33/857) des patients traités et témoins. Ces effets sont apparus peu de temps après la mise en route du traitement et étaient généralement plus fréquents après la prise de doses plus élevées. Les étourdissements et la somnolence ont respectivement amené 3,5 % et 2,6 % des patients traités par la prégabaline à se retirer des études. Ces effets ont persisté jusqu’à la fin du traitement chez 43 % et 58 % des autres participants (359 et 208 patients) qui avaient respectivement ressenti des étourdissements et de la somnolence (voir les tableaux 2 et 4 de la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES, et Effets indésirables observés après la commercialisation du produit). En conséquence, il faut prévenir les patients de ne pas conduire, ni faire fonctionner de machines complexes, ni s’adonner à quelque autre activité dangereuse jusqu’à ce qu’ils aient pris la prégabaline suffisamment longtemps pour déterminer si elle affecte leurs capacités mentales et/ou motrices (voir la rubrique RENSEIGNEMENTS POUR LE CONSOMMATEUR). Arrêt subit ou rapide du traitement Après l’arrêt subit ou rapide de la prégabaline, quelques patients ont rapporté la survenue de symptômes, dont l’insomnie, les nausées, les céphalées et la diarrhée. Au lieu de l’interrompre brusquement, il faut donc mettre fin au traitement en réduisant peu à peu la dose de prégabaline durant au moins 1 semaine (voir la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES, Effets indésirables observés après l’arrêt subit ou rapide du traitement). Fonction sexuelle/reproduction Atteinte à la fertilité masculine Données précliniques Durant les études de fertilité menées sur des rats qui avaient reçu de la prégabaline par voie orale (à raison de 50 à 2500 mg/kg) avant et durant l’accouplement avec des femelles non traitées, on a observé un certain nombre d’effets indésirables sur la reproduction et le développement, dont la diminution de la numération et de la motilité des spermatozoïdes, l’augmentation des anomalies des spermatozoïdes, la baisse de la fertilité, la hausse des cas d’expulsion d’embryons avant l’implantation, la diminution du nombre de petits par portée, la baisse du poids des fœtus et l’augmentation de la fréquence des anomalies fœtales. Durant ces études, qui ont duré de 3 à 4 mois, les effets sur les spermatozoïdes et la fertilité étaient réversibles. La dose sans effet toxique sur le pouvoir reproducteur des mâles (100 mg/kg) équivalait à une exposition plasmatique à la prégabaline (ASC) environ 3 fois supérieure à celle qu’on observe à la dose maximale recommandée de 600 mg/jour chez l’être humain. Par ailleurs, l’examen histopathologique des organes reproducteurs (testicules, épididymes) a révélé des effets indésirables chez les rats exposés à la prégabaline (à raison de 500 à 1250 mg/ kg) dans le cadre d’études de toxicité générale d’une durée d’au moins 4 semaines. La dose sans effet toxique, du point de vue histopathologique, sur les organes reproducteurs mâles du rat (250 mg/kg) équivalait à une exposition plasmatique quelque 8 fois supérieure à celle qu’on obtient à la dose maximale recommandée chez l’être humain. Durant une étude de fertilité menée chez des rates qui avaient reçu de la prégabaline par voie orale (à raison de 500, 1250 ou 2500 mg/kg) avant et durant l’accouplement, de même qu’au début de la gestation, on a observé une perturbation du cycle œstral et une augmentation du nombre de jours avant l’accouplement, et ce, à toutes les doses. Un effet embryocide a été constaté à la dose la plus élevée. Au cours de cette étude, la plus faible dose a donné lieu à une exposition plasmatique environ 9 fois supérieure à celle qu’on observe chez l’être humain traité à la dose maximale recommandée. La dose sans effet toxique sur la reproduction des rates n’a pas été établie. On ne connaît pas la portée clinique de ces observations relatives à la fertilité des animaux femelles. Données chez l’être humain Durant une étude clinique comparative avec placebo menée à double insu et visant à évaluer les effets de la prégabaline sur la motilité des spermatozoïdes, 30 hommes en bonne santé ont été exposés à la prégabaline à raison de 600 mg/jour pendant 3 mois (durée du cycle de spermatogenèse). D’après les résultats de l’analyse du sperme, la prégabaline n’a pas eu d’effets nocifs significatifs sur la fonction reproductrice des hommes en bonne santé, comparativement au placebo (n = 16). Cependant, à cause de la petite taille de l’échantillon et de la brièveté de l’exposition à la prégabaline (seulement un cycle de spermatogenèse), on ne peut pas tirer de conclusion sur les effets que pourrait avoir sur la reproduction une exposition de longue durée à la prégabaline. Aucune étude bien conçue n’a porté sur les effets de la prégabaline sur d’autres paramètres de la fonction reproductive chez l’homme. Populations particulières Fonction rénale Comme la prégabaline est éliminée principalement par les reins, la dose doit être réglée en conséquence chez les patients âgés atteints d’insuffisance rénale (voir les rubriques MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE et POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION). Réglage de la dose en cas d’insuffisance rénale Chez les patients ayant des antécédents médicaux d’insuffisance rénale notable, on doit réduire la dose quotidienne en conséquence (voir le tableau de la rubrique POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION, Considérations posologiques). Données précliniques La prégabaline ne s’est pas révélée tératogène chez la souris, le rat et le lapin. Elle a toutefois entraîné des manifestations de toxicité fœtale chez le rat et le lapin exposés à une dose de prégabaline correspondant à au moins 39 fois l’exposition moyenne chez l’être humain traité à la dose clinique maximale recommandée de 600 mg/jour (ASC(0-24) : 123 µg•h/mL). Durant une étude de toxicité prénatale et postnatale menée sur le rat, la prégabaline a eu des effets toxiques sur le développement des petits après une exposition au moins 5 fois plus importante que l’exposition maximale recommandée chez l’être humain. Aucun effet n’a été observé sur le développement après une exposition 2 fois plus élevée que l’exposition maximale recommandée chez l’être humain (voir la monographie). Données chez l’être humain Femmes enceintes Aucune étude comparative adéquate n’a été menée chez la femme enceinte. Par conséquent, on ne doit employer la prégabaline durant la grossesse que si les bienfaits éventuels l’emportent sur les risques auxquels le fœtus est exposé. Travail et accouchement On ne connaît pas les effets de la prégabaline sur le travail et l’accouchement. Durant l’étude prénatale et postnatale menée sur le rat, la prégabaline a prolongé la gestation et provoqué la dystocie après une exposition au moins 47 fois plus importante que l’exposition moyenne chez l’être humain (ASC(0-24) : 123 µg•h/mL) à la dose clinique maximale recommandée de 600 mg/jour (voir la monographie). Femmes qui allaitent On ne sait pas si la prégabaline est excrétée dans le lait maternel humain. Elle passe toutefois dans le lait des rates. Étant donné le risque de réactions indésirables chez le nourrisson exposé à la prégabaline, on doit décider d’interrompre l’allaitement ou l’administration du médicament, en tenant compte de l’importance du traitement pour la mère (voir la monographie). Enfants (< 18 ans) L’innocuité et l’efficacité de la prégabaline n’ont pas été établies chez les enfants (de moins de 18 ans). Personnes âgées (> 65 ans) Des 1831 patients qui ont reçu de la prégabaline au cours des études portant sur la douleur neuropathique, 528 avaient entre 65 et 74 ans, et 452 avaient franchi le cap des 75 ans. Aucune différence significative n’a été observée sur le plan de l’efficacité entre ces patients et les sujets plus jeunes. La clairance orale de la prégabaline tendait à diminuer avec l’âge. Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi liée à l’âge, de la clairance de la créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la dose de prégabaline chez les patients dont la fonction rénale est altérée en raison de l’âge. En général, la fréquence des effets indésirables n’augmentait pas en fonction de l’âge. Élévation du taux de créatine kinase Des élévations du taux de créatine kinase sont survenues durant le traitement par la prégabaline. La différence moyenne entre le taux de créatine kinase de départ et la valeur maximale atteinte était de 60 U/L chez les patients traités et de 28 U/L chez les sujets témoins. Durant tous les essais comparatifs, qui ont porté sur plusieurs types de patients, le taux de créatine kinase a atteint ou dépassé 3 fois la limite normale supérieure chez 2 % des patients traités par la prégabaline et 1 % des sujets témoins. Durant les essais cliniques antérieurs à la commercialisation, 3 des sujets qui recevaient la prégabaline ont rapporté des effets qualifiés de rhabdomyolyse. Le lien de causalité entre ces manifestations de myopathie et la prise de prégabaline n’a pas été élucidé, car les rapports de cas faisaient mention de facteurs pouvant avoir causé ces effets ou contribué à leur survenue. Le prescripteur doit dire au patient de rapporter sans délai toute douleur, sensibilité ou faiblesse musculaire inexpliquée, surtout si ces symptômes s’accompagnent de malaises ou de fièvre. Il faut abandonner le traitement par la prégabaline en présence de myopathie diagnostiquée ou présumée, ou encore d’élévation marquée du taux de créatine kinase. Altérations des paramètres biologiques, baisse de la numération plaquettaire Une baisse de la numération plaquettaire est survenue durant la prise de prégabaline. La plus importante baisse s’est établie en moyenne à 20 x 103/µL chez les sujets traités, comparativement à 11 x 103/µL chez les patients témoins. Selon la base de données globale où sont versés les résultats des essais comparatifs, une baisse de la numération plaquettaire pouvant avoir une portée clinique significative (correspondant à un chiffre de 20 % inférieur à la valeur de départ et inférieur à 150 x 103/µL) est survenue chez 2 % des sujets témoins et chez 3 % des patients ayant reçu la prégabaline. Durant les essais comparatifs avec répartition aléatoire, l’emploi de la prégabaline n’a pas entraîné d’augmentation de la fréquence des effets indésirables de type hémorragique. Altérations de l’électrocardiogramme (ECG), allongement de l’intervalle PR Un léger allongement de l’intervalle PR est survenu durant l’emploi de la prégabaline. Au cours de l’analyse des ECG réalisés durant les essais cliniques, on a observé que l’intervalle PR s’était allongé de 3 à 6 ms en moyenne durant l’emploi de doses de prégabaline égales ou supérieures à 300 mg/jour. Cette différence moyenne n’était pas liée à une augmentation du risque que l’intervalle PR de départ allonge d’au moins 25 %, à une hausse du pourcentage de sujets chez qui cet intervalle a dépassé les 200 ms durant le traitement ni à une augmentation du risque de survenue d’un bloc AV du deuxième ou du troisième degré. Renseignements destinés aux patients Étourdissements et somnolence Il faut avertir les patients que la prise de LYRICA (prégabaline) peut causer des étourdissements, de la somnolence, une vision trouble et d’autres signes et symptômes touchant le SNC. En conséquence, il faut les prévenir de ne pas conduire, ni faire fonctionner de machines complexes, ni s’adonner à quelque autre activité dangereuse jusqu’à ce qu’ils aient pris la prégabaline suffisamment longtemps pour déterminer si elle affecte leurs capacités mentales, visuelles et/ou motrices. Troubles visuels Il faut avertir les patients que la prise de LYRICA peut causer des troubles visuels. Il convient d’informer les patients de prévenir leur médecin en cas de troubles de la vision (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Fonction visuelle). Arrêt subit ou rapide du traitement Il faut aviser les patients de prendre LYRICA tel qu’il leur a été prescrit par le médecin. L’arrêt subit ou rapide du traitement par la prégabaline peut occasionner de l’insomnie, des nausées, des céphalées ou de la diarrhée. Œdème et gain de poids Il faut avertir les patients que la prise de LYRICA peut causer de l’œdème et un gain de poids. Il faut aussi les informer que l’emploi concomitant de LYRICA et d’un antidiabétique de la classe des thiazolidinediones peut se traduire par l’intensification de l’œdème et du gain pondéral. Chez les patients atteints d’une maladie cardiaque, l’association de ces produits peut accroître le risque d’insuffisance cardiaque. Douleur, sensibilité et faiblesse musculaires Il faut avertir les patients de rapporter sans délai toute douleur, sensibilité ou faiblesse musculaire inexpliquée, surtout si ces symptômes s’accompagnent de malaises ou de fièvre. Emploi concomitant de dépresseurs du SNC et d’alcool Il faut avertir les patients qui doivent recevoir un dépresseur du SNC (p. ex., opiacé ou benzodiazépine) en même temps que LYRICA de la possibilité que les effets indésirables touchant le SNC, comme la somnolence, soient encore plus marqués. Il faut conseiller aux patients d’éviter de consommer des boissons alcoolisées pendant le traitement par LYRICA, à cause du risque de potentialisation de l’altération des capacités motrices et de la sédation liées à la consommation d’alcool. Femmes enceintes Il faut enjoindre les patientes d’avertir leur médecin si elles tombent enceintes ou prévoient le devenir durant le traitement, ou si elles allaitent ou prévoient allaiter durant le traitement. Études de reproduction sur des animaux mâles Durant les études précliniques menées sur le rat, l’exposition à la prégabaline a entraîné la hausse du risque de tératogénicité d’origine paternelle (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Fonction sexuelle/ reproduction). La portée clinique de cette observation n’est pas claire; cependant, il faut avertir les hommes qui prennent LYRICA et prévoient devenir pères du risque de tératogénicité d’origine paternelle. Peau et annexes cutanées Il faut aviser les patients diabétiques de porter une attention particulière à l’état de leur peau durant le traitement par LYRICA. Des ulcères cutanés sont apparus chez certains animaux qui recevaient de la prégabaline, mais on n’a pas observé d’augmentation de la fréquence des lésions cutanées durant l’emploi de LYRICA dans le cadre des essais cliniques (voir la monographie). Il faut avertir les patients de l’existence d’un dépliant d’information préparé à leur intention et leur dire de lire ce dépliant avant de commencer à prendre LYRICA. Toxicologie préclinique Carcinogenèse Une augmentation proportionnelle à la dose de l’incidence des tumeurs vasculaires malignes (angiosarcomes) a été observée chez des souris de 2 souches (B6C3F1 et CD-1) qui avaient reçu de la prégabaline à même leur nourriture, à raison de 200, 1000 ou 5000 mg/kg durant 2 ans. L’exposition plasmatique à la prégabaline (ASC) chez les souris ayant reçu la plus faible dose liée à l’augmentation de la fréquence d’angiosarcome était à peu près égale à l’exposition observée chez l’être humain à la dose maximale recommandée de 600 mg/jour. La dose sans effet inducteur sur l’angiosarcome chez la souris n’a pas été établie. Durant une étude approfondie menée sur des souris B6C3F1 femelles, on a observé une élévation de la fréquence d’angiosarcome, conforme aux résultats des études antérieures, durant l’exposition chronique (24 mois) à des doses de prégabaline de 1000 mg/kg, mais pas de 50 ou 200 mg/kg. L’abandon des doses de 1000 mg/kg après 12 mois n’a pas entraîné de baisse significative de la fréquence d’angiosarcome relevée après 24 mois. Durant 2 études menées sur des rats Wistar, aucun signe de cancérogénicité n’a été observé après l’administration de prégabaline à même la nourriture, durant 2 ans à des doses (50, 150 ou 450 mg/kg chez le mâle et 100, 300 ou 900 mg/kg chez la femelle) entraînant chez le mâle et la femelle une exposition plasmatique équivalant respectivement à près de 14 et de 24 fois celle qu’on observe chez l’être humain à la dose maximale recommandée. La portée clinique de cette observation effectuée chez la souris est inconnue. Mutagenèse D’après les résultats d’une batterie de tests effectués in vitro et in vivo, la prégabaline n’est pas génotoxique. Elle ne s’est pas révélée mutagène lors des épreuves in vitro effectuées sur des bactéries et des cellules mammaliennes, ni clastogène sur les systèmes mammaliens in vitro et in vivo. Elle n’a pas stimulé la synthèse d’ADN non programmée dans les hépatocytes de souris ou de rat. Affections cutanées Durant l’étude de la toxicité de doses multiples menée sur le rat et le singe, on a observé des lésions cutanées allant de l’érythème à la nécrose. La cause de ces lésions est inconnue; le risque de lésions cutanées est 2 fois plus élevé à la dose maximale recommandée de 600 mg/jour chez l’humain. Les lésions cutanées les plus graves, comportant une nécrose, ont été liées à une exposition (exprimée par l’ASC plasmatique) à la prégabaline environ de 3 à 8 fois supérieure à celle qu’on observe à la dose maximale recommandée chez l’être humain. Aucune augmentation de la fréquence des lésions cutanées n’a été observée durant les essais cliniques. Lésions oculaires On a observé des lésions oculaires (caractérisées par l’atrophie rétinienne [incluant la dépopulation des cellules photoréceptrices] et/ou l’inflammation ou la minéralisation de la cornée) durant 2 études du potentiel cancérogène à vie menées sur le rat Wistar. Ces lésions sont survenues après une exposition (ASC plasmatique) à la prégabaline au moins 2 fois supérieure à celle qu’on observe à la dose maximale recommandée chez l’être humain (600 mg/jour). La dose sans effet toxique pour l’œil n’a pas été établie. On n’a pas observé de lésion semblable durant les études du potentiel cancérogène à vie menée sur des souris de 2 souches différentes ni chez des singes traités durant 1 an. On ne connaît pas la portée clinique de ces observations effectuées chez le rat. Surveillance et épreuves de laboratoire Il n’est pas nécessaire de soumettre systématiquement les patients traités par LYRICA (prégabaline) à une surveillance thérapeutique ni à des épreuves de laboratoire (voir la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES). EFFETS INDÉSIRABLES Aperçu des effets indésirables du médicament Effets indésirables du médicament observés au cours des essais cliniques Plus de 8666 patients ont reçu LYRICA (prégabaline) dans le cadre d’études comparatives et non comparatives. De ce nombre, 83 % ont été exposés à des doses de 300 mg/jour ou plus, et 32 %, à des doses d’au moins 600 mg/jour. L’exposition à la prégabaline a duré au moins 6 mois, 1 an et 2 ans pour quelque 4010, 2415 et 939 patients, respectivement. Durant les essais comparatifs, 1831 patients souffrant de douleur neuropathique périphérique ont pris de la prégabaline. Effets indésirables les plus fréquents durant l’ensemble des études cliniques comparatives portant sur la douleur neuropathique Les effets indésirables observés le plus souvent (chez au moins 5 % des patients et 2 fois plus souvent que dans les groupes témoins) chez les patients traités par la prégabaline étaient les suivants : étourdissements, somnolence, œdème périphérique et sécheresse buccale. Ces manifestations étaient généralement d’intensité légère à modérée. Abandons motivés par des effets indésirables Le taux d’abandons imputables aux effets indésirables durant l’ensemble des études comparatives s’élevait à 14 % chez les patients sous prégabaline et à 7 % chez les patients sous placebo. Les étourdissements et la somnolence constituaient les principaux motifs d’abandon (≥ 2 %) dans les groupes traités. Les autres effets indésirables ayant mené à l’abandon plus souvent dans les groupes traités par la prégabaline que dans les groupes témoins étaient l’ataxie (1 %) ainsi que l’asthénie, la confusion, les céphalées et les nausées (< 1 % pour chacun de ces effets). Durant les études comparatives portant sur la douleur neuropathique, la fréquence d’abandons motivés par des effets indésirables s’est élevée à 11 % dans le cas de la prégabaline et à 5 % dans celui du placebo. Les motifs d’abandon invoqués le plus souvent (≥ 2 %) dans les groupes traités par la prégabaline étaient les étourdissements et la somnolence. Les autres effets indésirables ayant mené à l’abandon plus souvent dans les groupes traités par la prégabaline que dans les groupes témoins étaient la confusion (1 %) ainsi que l’asthénie, l’œdème périphérique et l’ataxie (< 1 % pour chacun de ces effets). Fréquence des effets indésirables au cours des études cliniques comparatives portant sur la douleur neuropathique Dans les résumés, on a réparti les effets recensés par les investigateurs en diverses catégories condensées et normalisées suivant la IVe version du dictionnaire COSTART. Le prescripteur doit être conscient qu’il ne peut se fier aux données des tableaux 1 à 6 pour prévoir la fréquence des effets indésirables dans sa pratique habituelle, où les caractéristiques des patients et d’autres facteurs peuvent différer de ceux qu’on observait durant les études cliniques. De même, on ne peut pas comparer directement les fréquences indiquées aux résultats d’autres essais cliniques portant sur des indications ou des traitements différents ou réunissant des investigateurs différents. Un coup d’œil aux tableaux permet toutefois au prescripteur d’estimer la contribution relative du médicament et des facteurs extérieurs à la fréquence d’effets indésirables relevée dans la population étudiée. Effets indésirables signalés lors des études comparatives portant sur la douleur neuropathique Neuropathie diabétique périphérique Le tableau 1 expose tous les effets indésirables, sans égard à leur cause, survenus chez au moins 2 % des patients souffrant de douleur due à une neuropathie diabétique périphérique dans au moins 1 des groupes recevant la prégabaline et plus souvent que dans le groupe témoin. La majorité des patients recevant la prégabaline durant ces études ont éprouvé des effets indésirables d’intensité tout au plus légère ou modérée. Au cours de ces études, 979 patients ont reçu de la prégabaline et 459, un placebo, pendant une période maximale de 13 semaines. Tableau 1. Fréquence (%) des effets indésirables survenus durant le traitement au cours des études comparatives avec placebo portant sur la douleur due à la neuropathie diabétique périphérique (effets survenus chez au moins 2 % des patients traités par la prégabaline et plus souvent que dans le groupe témoin) Prégabaline (mg/jour) Appareil ou Placebo 75 système (n = 459) (n = 77) Terme privilégié % % Ensemble de l’organisme Infection 6,1 3,9 Asthénie 2,4 3,9 Douleur 3,9 5,2 Lésion accidentelle 2,8 5,2 Dorsalgie 0,4 0,0 Douleur thoracique 1,1 3,9 Œdème de la face 0,4 0,0 Appareil digestif Sécheresse buccale 1,1 2,6 Constipation 1,5 0,0 Diarrhée 4,8 5,2 Flatulence 1,3 2,6 Vomissements 1,5 1,3 Système sanguin et lymphatique Ecchymoses 0,2 2,6 Métabolisme et nutrition Œdème périphérique 2,4 3,9 Gain pondéral 0,4 0,0 Œdème 0,0 0,0 Hypoglycémie 1,1 1,3 Système nerveux Étourdissements 4,6 7,8 Somnolence 2,6 3,9 Neuropathie 3,5 9,1 Ataxie 1,3 6,5 Vertiges 1,1 1,3 Confusion 0,7 0,0 Euphorie 0,0 0,0 Anomalie de la 0,0 1,3 penséea Anomalie de la 0,0 1,3 démarche 150 (n = 212) % 300 (n = 321) % 600 (n = 369) % 7,5 1,9 4,2 2,4 2,4 1,4 0,9 8,4 4,4 2,5 2,2 1,2 1,2 0,9 4,6 7,3 4,9 5,7 1,9 1,6 2,2 1,9 2,4 2,8 0,0 0,9 4,7 3,7 1,9 2,2 2,2 6,5 6,0 3,0 2,7 1,1 0,5 0,6 0,3 6,1 4,2 1,9 3,3 9,3 3,7 4,0 1,6 12,5 6,2 1,9 1,1 9,0 6,1 1,9 0,9 1,9 1,4 0,5 23,1 13,1 2,2 2,2 2,5 2,2 3,4 29,0 16,3 5,4 4,3 3,5 3,3 1,6 0,0 0,9 3,0 0,0 0,6 2,7 Prégabaline (mg/jour) Appareil ou Placebo système (n = 459) Terme privilégié % Ralentissement des 1,7 réflexes 0,2 Amnésie Hypesthésie 0,7 Hyperalgésie 0,2 Appareil respiratoire 0,7 Dyspnée Peau et annexes cutanées Prurit 1,3 Organes des sens Vision troubleb 1,5 0,2 Conjonctivite 75 (n = 77) % 150 (n = 212) % 300 (n = 321) % Prégabaline (mg/jour) 600 (n = 369) % 3,9 0,5 1,2 1,4 2,6 2,6 2,6 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,2 0,8 0,3 2,6 0,0 1,9 1,9 2,6 0,0 0,9 0,0 2,6 2,6 1,4 1,4 2,8 0,6 1,5 0,3 a Les anomalies de la pensée désignent principalement des difficultés de concentration ou un manque d’attention, mais englobent aussi les troubles de la cognition et du langage, ainsi que la lenteur d’esprit. b Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est amblyopie. Abandons signalés lors des études cliniques comparatives portant sur la neuropathie diabétique périphérique Quelque 9 % des patients sous prégabaline et 4 % des patients sous placebo ont mis fin à leur participation aux études comparatives portant sur la neuropathie diabétique périphérique à cause d’effets indésirables. Le tableau 2 présente les effets indésirables le plus souvent invoqués. Tableau 2. Effets indésirables ayant le plus souvent mené (≥ 2 % des patients) à l’abandon des études comparatives avec placebo portant sur la douleur neuropathique due à la neuropathie diabétique périphérique Nombre (%) de patients Terme privilégié dans COSTART Étourdissements Somnolence Placebo (n = 459) 2 (0,4) 0 (0,0) 75 (n = 77) 0 (0,0) 0 (0,0) Prégabaline (mg/jour) 150 300 600 (n = 212) (n = 321) (n = 369) 3 (1,4) 6 (1,9) 21 (5,7) 0 (0,0) 5 (1,6) 15 (4,1) Névralgies post-zostériennes Le tableau 3 expose tous les effets indésirables, sans égard à leur cause, survenus chez au moins 2 % des patients souffrant de névralgies post-zostériennes dans au moins 1 des groupes recevant la prégabaline et plus souvent que dans le groupe témoin. Chez la majorité des patients traités par la prégabaline durant ces études, ces effets indésirables ont été tout au plus légers ou modérés. Au cours de ces études, 852 patients ont reçu de la prégabaline et 398, un placebo, pendant une période maximale de 13 semaines. Tableau 3. Fréquence (%) des effets indésirables survenus durant le traitement au cours des études comparatives avec placebo portant sur les névralgies post-zostériennes (effets survenus chez au moins 2 % des patients traités par la prégabaline et plus souvent que dans le groupe témoin) Prégabaline (mg/jour) Appareil ou Placebo système (n = 398) Terme privilégié % Ensemble de l’organisme Infection 3,5 Céphalées 5,3 Douleur 3,8 Asthénie 4,0 Lésion accidentelle 1,5 Syndrome grippal 1,3 Œdème de la face 0,8 Malaise 1,0 Système cardiovasculaire Vasodilatation 1,3 Appareil digestif Sécheresse buccale 2,8 Constipation 2,3 Diarrhée 4,0 Flatulence 1,0 Vomissements 0,8 Métabolisme et nutrition Œdème périphérique 3,5 Gain pondéral 0,3 Œdème 1,3 Hyperglycémie 0,8 Système nerveux Étourdissements 9,3 Somnolence 5,3 Ataxie 0,5 Anomalie de la 0,5 démarche Confusion 0,3 Anomalie de la 1,5 penséea Incoordination 0,0 Amnésie 0,0 Trouble du langage 0,0 Insomnie 1,8 Euphorie 0,0 Nervosité 0,5 Tremblements 1,5 Hallucinations 0,0 Hyperesthésie 0,3 Appareil respiratoire Bronchite 0,8 Pharyngite 0,8 75 (n = 84) % 150 (n = 302) % 300 (n = 312) % 600 (n = 154) % 14,3 4,8 4,8 3,6 3,6 1,2 0,0 2,4 8,3 8,9 4,3 5,0 2,6 1,7 1,7 0,3 6,4 4,5 5,4 2,6 3,2 2,2 1,3 0,6 2,6 8,4 4,5 5,2 5,2 1,3 3,2 0,0 2,4 1,0 0,6 0,0 7,1 3,6 2,4 2,4 1,2 7,0 4,6 4,3 1,3 0,7 6,1 5,4 3,5 1,6 2,9 14,9 5,2 4,5 3,2 2,6 0,0 1,2 0,0 2,4 7,9 1,7 1,0 0,3 15,7 5,4 2,2 0,0 16,2 6,5 5,8 0,0 10,7 8,3 1,2 17,9 12,3 2,0 31,4 17,9 5,4 37,0 24,7 9,1 0,0 2,0 3,8 7,8 1,2 2,3 2,9 0,0 1,7 1,3 6,5 5,8 2,4 0,0 0,0 0,0 2,4 0,0 1,2 0,0 2,4 1,7 1,0 0,3 0,7 0,0 1,0 0,0 0,3 0,3 1,3 1,3 1,3 2,2 1,3 0,3 1,0 0,3 0,0 2,6 3,9 3,2 0,0 1,3 2,6 2,6 3,2 1,3 0,0 0,0 1,3 2,6 1,0 0,6 2,6 0,6 Appareil ou Placebo système (n = 398) Terme privilégié % 1,8 Rhinite Peau et annexes cutanées Éruptions 3,0 Organes des sens 2,5 Vision troubleb 0,0 Diplopie Anomalie de la 0,3 vision Appareil génito-urinaire Infection des voies 1,5 urinaires 75 (n = 84) % 1,2 150 (n = 302) % 0,7 300 (n = 312) % 0,6 600 (n = 154) % 3,2 2,4 2,0 2,9 5,2 1,2 0,0 5,0 1,7 5,1 1,9 9,1 3,9 0,0 1,0 1,6 5,2 0,0 2,3 1,6 3,2 a Les anomalies de la pensée désignent principalement des difficultés de concentration ou un manque d’attention, mais englobent aussi les troubles de la cognition et du langage, ainsi que la lenteur d’esprit. b Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est amblyopie. Abandons signalés lors des études cliniques comparatives portant sur les névralgies post-zostériennes Quelque 14 % des patients traités par la prégabaline et 7 % des patients témoins ont mis fin à leur participation aux études comparatives portant sur les névralgies post-zostériennes à cause d’effets indésirables. Le tableau 4 présente les effets indésirables le plus souvent invoqués. Tableau 4. Effets indésirables ayant le plus souvent mené (≥ 2 % des patients) à l’abandon des études comparatives portant sur les névralgies post-zostériennes Nombre (%) de patients Prégabaline (mg/jour) Terme privilégié Placebo 75 150 300 dans COSTART (n = 398) (n = 84) (n = 302) (n = 312) Étourdissements 3 (0,8) 0 (0,0) 11 (3,6) 12 (3,8) Somnolence 1 (0,3) 0 (0,0) 6 (2,0) 12 (3,8) Confusion 1 (0,3) 0 (0,0) 2 (0,7) 5 (1,6) Œdème périphérique 1 (0,3) 0 (0,0) 2 (0,7) 5 (1,6) Ataxie 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,3) 5 (1,6) Anomalie de la 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (1,3) 0 (0,0) démarche Hallucinations 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,3) Sécheresse buccale 1 (0,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 600 (n = 154) 12 (7,8) 10 (6,5) 8 (5,2) 5 (3,2) 4 (2,6) 4 (2,6) 4 (2,6) 4 (2,6) Fréquence des effets indésirables liés à la dose survenus le plus souvent durant le traitement Les effets indésirables liés à la dose survenus le plus souvent durant le traitement sont exposés aux tableaux 5 (neuropathie diabétique périphérique) et 6 (névralgies post-zostériennes). Tableau 5. Fréquence (%) des effets indésirables liés à la dose survenus le plus souvent durant les études comparatives avec placebo portant sur la douleur neuropathique due à la neuropathie diabétique périphérique Placebo Effet indésirable (n = 459) Terme privilégié % Étourdissements 4,6 Somnolence 2,6 Œdème périphérique 2,4 Asthénie 2,4 Sécheresse buccale 1,1 Gain pondéral 0,4 Constipation 1,5 1,5 Vision troublea 75 (n = 77) % 7,8 3,9 3,9 3,9 2,6 0,0 0,0 2,6 Prégabaline (mg/jour) 150 300 (n = 212) (n = 321) % % 9,0 23,1 6,1 13,1 6,1 9,3 1,9 4,4 1,9 4,7 4,2 3,7 2,4 3,7 1,4 2,8 600 (n = 369) % 29,0 16,3 12,5 7,3 6,5 6,2 6,0 5,7 a Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est amblyopie. Tableau 6. Fréquence (%) des effets indésirables liés à la dose survenus le plus souvent durant les études comparatives avec placebo portant sur les névralgies post-zostériennes Placebo Effet indésirable (n = 398) Terme privilégié % Étourdissements 9,3 Somnolence 5,3 Œdème périphérique 3,5 Sécheresse buccale 2,8 2,5 Vision troublea Ataxie 0,5 Gain pondéral 0,3 Anomalie de la 0,5 démarche 75 (n = 84) % 10,7 8,3 0,0 7,1 1,2 1,2 1,2 0,0 Prégabaline (mg/jour) 150 300 (n = 302) (n = 312) % % 17,9 31,4 12,3 17,9 7,9 15,7 7,0 6,1 5,0 5,1 2,0 5,4 1,7 5,4 2,0 3,8 600 (n = 154) % 37,0 24,7 16,2 14,9 9,1 9,1 6,5 7,8 a Terme propre aux investigateurs; le terme privilégié dans le sommaire est amblyopie. Effets indésirables observés après l’arrêt subit ou rapide du traitement Après l’arrêt subit ou rapide de la prégabaline, quelques patients ont rapporté la survenue de symptômes, dont l’insomnie, les nausées, les céphalées et la diarrhée. Au lieu de l’interrompre brusquement, il faut donc mettre fin au traitement en réduisant peu à peu la dose de prégabaline durant au moins 1 semaine (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Arrêt subit ou rapide du traitement). Risque d’emploi abusif et de pharmacodépendance Durant une étude portant sur des utilisateurs occasionnels (n = 15) de sédatifs ou d’hypnotiques, y compris d’alcool, la prise d’une seule dose de 450 mg de LYRICA (prégabaline) a produit un effet qualifié de « bon », d’« euphorisant » et d’« agréable », comparable à celui d’une seule dose de 30 mg de diazépam. Dans le cadre d’études comparatives ayant porté sur plus de 5500 patients, 4 % des patients traités par LYRICA et 1 % des sujets témoins ont mentionné l’euphorie parmi les effets indésirables. Cependant, l’euphorie a été rapportée par 1,8 % et 0 % respectivement des patients traités et témoins durant les essais portant sur la neuropathie diabétique périphérique, et par 0,9 % et 0 % respectivement des participants traités et témoins aux études portant sur les névralgies post-zostériennes. Durant les études cliniques, quelques patients ont rapporté la survenue de symptômes évocateurs d’une dépendance physique tels que l’insomnie, les nausées, les céphalées et la diarrhée après l’arrêt subit ou rapide de la prégabaline (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Arrêt subit ou rapide du traitement). La prégabaline n’est pas réputée agir sur les sites récepteurs habituellement sensibles aux substances ayant un potentiel toxicomanogène. Le médecin doit mener une évaluation rigoureuse du patient afin de déceler tout antécédent de toxicomanie et assurer une surveillance afin de détecter les signes d’emploi détourné ou abusif de LYRICA comme de tout autre médicament à action centrale (p. ex., épuisement de l’effet, augmentation de la dose, syndrome de sevrage). Autres effets observés durant les études de précommercialisation sur LYRICA Les paragraphes suivants exposent les effets indésirables rapportés durant les études de précommercialisation sur LYRICA (plus de 8600 sujets adultes), exception faite des effets déjà mentionnés dans les tableaux précédents ou ailleurs dans la présente monographie. Dans les tableaux qui suivent, on a classé les effets indésirables suivant une terminologie fondée sur celle du dictionnaire COSTART. Par conséquent, la fréquence indiquée correspond à la proportion des patients (plus de 8600 sujets adultes) exposés à des doses multiples de LYRICA qui ont ressenti un effet du type mentionné au moins 1 fois alors qu’ils prenaient LYRICA. Il importe de souligner que, même si ces effets indésirables sont survenus durant le traitement par LYRICA, l’emploi de ce médicament n’est pas nécessairement en cause. Effets indésirables peu courants du médicament observés au cours des essais cliniques (< 2 %) Ces effets, classés par appareil ou système, apparaissent par ordre décroissant de fréquence selon les définitions suivantes : les effets indésirables fréquents sont observés à 1 occasion ou plus chez au moins 1 patient sur 100; les effets peu fréquents sont ceux qui surviennent chez 1 patient par tranche de 100 à 1000; les effets rares se manifestent chez moins de 1 patient sur 1000. Appareil ou système Effets indésirables Ensemble de l’organisme Fréquents Syndrome grippal, dorsalgie, réaction allergique, fièvre, œdème généralisé Peu fréquents Algie cervicale, néoplasme, cellulite, kyste, frissons, malaise, surdosage, candidose, hernie, infection virale, réaction de photosensibilité, douleur pelvienne, distension abdominale, abcès, raideur de la nuque, anomalie des résultats des épreuves de laboratoire, augmentation des concentrations du médicament, carcinome, septicémie, tentative de suicide, réaction non évaluable Rares Infection fongique, bienfait inattendu, frissons et fièvre, odeur corporelle, diminution des concentrations du médicament, haleine fétide, obnubilation, réaction au point d’injection, déséquilibre hormonal, hypothermie, infection bactérienne, hémorragie au point d’injection, surdosage intentionnel, trouble des muqueuses, surdosage accidentel, adénome, réaction anaphylactoïde, ascite, douleur rétrosternale, mort, sarcoïdose, mort subite, trouble du système immunitaire, effet accentué du médicament, douleur au point d’injection, syndrome de lupus érythémateux, erreur de médication, sarcome, choc, tolérance réduite Système cardiovasculaire Fréquents Hypertension, vasodilatation Peu fréquents Palpitations, migraine, tachycardie, angiopathie périphérique, anomalie de l’électrocardiogramme, trouble cardiovasculaire, angine de poitrine, insuffisance cardiaque congestive, hémorragie, infarctus du myocarde, hypotension, hypotension orthostatique, extrasystoles ventriculaires, fibrillation auriculaire, trouble coronarien, bradycardie, accident vasculaire cérébral, arythmie, ischémie cérébrale, trouble vasculaire, bradycardie sinusale, ischémie myocardique, bloc de branche, bloc auriculo-ventriculaire (AV) du premier degré, artériosclérose, thrombophlébite profonde, phlébite, anomalie artérielle, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, trouble vasculaire rétinien, varices Rares Arrêt cardiaque, anomalie vasculaire, occlusion, tachycardie supraventriculaire, arythmie auriculaire, flutter auriculaire, infarctus cérébral, occlusion coronarienne, thrombophlébite, thrombose, cardiomégalie, extrasystoles, pâleur, bloc AV, bloc AV du deuxième degré, cardiomyopathie, gangrène périphérique, allongement de l’intervalle QT, occlusion de l’artère rétinienne, extrasystoles supraventriculaires, hémorragie cérébrale, intoxication digitalique, arythmie ventriculaire, sténose aortique, bigéminisme, trouble vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque gauche, tachycardie ventriculaire, bloc AV complet, occlusion de la carotide, thrombose de la carotide, cœur pulmonaire, embolie dans les membres inférieurs, endocardite, bloc cardiaque, fragilité accrue des capillaires, anévrisme intracrânien, tachycardie nodale, intervalle QT plus court, thrombose veineuse de la rétine, élévation du segment ST, inversion de l’onde T, céphalée vasculaire, vasculite Appareil digestif Fréquents Nausées, diarrhée, anorexie, trouble digestif Peu fréquents Gastroentérite, trouble dentaire, abcès périodontique, colite, gastrite, anomalies des résultats des épreuves de la fonction hépatique, ptyalisme, soif, nausées et vomissements, trouble rectal, gingivite, dysphagie, stomatite, ulcération buccale, calculs biliaires, hémorragie rectale, hémorragie digestive, glossite, caries dentaires, selles anormales, cholécystite, méléna, candidose buccale, œsophagite, trouble de la langue, chéilite, œdème de la langue Rares Éructation, pancréatite, ulcère de l’estomac, stomatite ulcéreuse, sténose œsophagienne, incontinence fécale, hémorragie gingivale, obstruction intestinale, entérite, ulcère gastroduodénal, entérocolite, hyperplasie gingivale, hépatomégalie, dépôts graisseux hépatiques, ténesme, douleur biliaire, fécalome, ictère, parodontite, colite ulcéreuse, stomatite aphteuse, ictère cholostatique, cancer gastro-intestinal, gastrite hémorragique, hépatite, sensibilité hépatique, nausées, vomissements et diarrhée, hypertrophie des glandes salivaires, atonie gastrique, diarrhée sanglante, cardiospasme, ulcère duodénal, augmentation du taux de gamma-glutamyl transférase, hématémèse, hépatome, perforation de l’intestin, sténose intestinale, ulcère intestinal, leucoplasie buccale, pancréatite nécrosante, trouble pancréatique, colite pseudomembraneuse, sialadénite, hémorragie ulcéreuse de l’estomac, décoloration de la langue Système endocrinien Peu fréquents Diabète, hypothyroïdie Rares Goitre, hyperprolactinémie, trouble thyroïdien, augmentation du taux d’hormone folliculostimulante, hyperthyroïdie, thyroïdite, insuffisance surrénalienne, trouble parathyroïdien, cancer de la thyroïde, néoplasie thyroïdienne, virilisme Appareil ou système Effets indésirables Système sanguin et lymphatique Peu fréquents Anémie, leucopénie, thrombocytopénie, lymphadénopathie, anémie hypochrome, leucocytose, éosinophilie Rares Lymphocytose, pétéchies, anémie ferriprive, cyanose, lymphœdème, polyglobulie, pseudolymphome, anémie mégaloblastique, splénomégalie, purpura, thrombocytémie, purpura thrombopénique, leucémie chronique, trouble de la coagulation, anomalie des érythrocytes, état pseudoleucémique, lymphangite, anémie macrocytaire, pancytopénie, baisse du taux de prothrombine, rupture de la rate, augmentation de la vitesse de sédimentation Métabolisme et nutrition Peu fréquents Hyperglycémie, augmentation du taux d’ALAT, hypoglycémie, hypokaliémie, hypercholestérolémie, augmentation du taux d’ASAT, perte de poids, hyperlipidémie, augmentation du taux d’amylase, hyperuricémie, augmentation du taux des phosphatases alcalines, augmentation de la créatininémie, hyponatrémie, goutte, déshydratation, augmentation du taux d’azote uréique du sang, cicatrisation anormale Rares Hypercalcémie, hyperkaliémie, hypocalcémie, bilirubinémie, intolérance à l’alcool, réaction hypoglycémique, cétose, trouble du calcium, hypochlorémie, hypomagnésémie, hypoprotéinémie, augmentation du taux d’azote non protéique, urémie, acidose, avitaminose, anomalie enzymatique, augmentation des titres des gamma-globulines, hypernatrémie, hypophosphatémie, acidose lactique, obésité Appareil locomoteur Fréquents Arthralgie, myalgie, arthrite, crampes dans les jambes, myasthénie Peu fréquents Trouble tendineux, arthrose, trouble articulaire, trouble osseux, ténosynovite, bursite, contracture tendineuse, ostéoporose, rupture de tendon, douleur osseuse Polyarthrite rhumatoïde, ostéomyélite, rhabdomyolyse, myopathie, Rares atrophie musculaire, myosite, arthrite infectieuse, néoplasme osseux, anomalie congénitale de l’appareil locomoteur, fracture pathologique Système nerveux Fréquents Insomnie, anxiété, baisse de la libido, dépersonnalisation, hypertonie, neuropathie Peu fréquents Ralentissement des réflexes, trouble du sommeil, rêves anormaux, hostilité, hallucinations, hyperkinésie, trouble de la personnalité, dysarthrie, hyperesthésie, hypokinésie, paresthésie péribuccale, augmentation de la libido, névralgie, trouble vestibulaire, aphasie, trouble moteur, hyperalgésie, apathie, hypotonie, convulsions, paralysie faciale, psychose Pharmacodépendance, névrite, réaction paranoïde, dépression du Rares SNC, néoplasie du SNC, réaction maniaque, névrose, syndrome extrapyramidal, méningite, hémiplégie, augmentation des réflexes, acathisie, délirium, paralysie, syndrome de sevrage, œdème cérébral, stimulation du SNC, dyskinésie, encéphalopathie, pied tombant, crise épileptique tonico-clonique, hypoalgésie, névrite périphérique, dépression psychotique, accoutumance, arachnoïdite, syndrome cérébelleux, rigidité pallidale, démence, dystonie, syndrome de Guillain-Barré, hémorragie intracrânienne, sclérose en plaques, myélite, réaction schizophrénique, hémorragie sous-arachnoïdienne, torticolis Appareil respiratoire Fréquents Sinusite, rhinite, dyspnée, intensification de la toux, pneumonie, trouble pulmonaire Peu fréquents Asthme, épistaxis, laryngite, altération de la voix, trouble respiratoire, augmentation des expectorations Rares Apnée, emphysème, pneumonie par aspiration, hyperventilation, œdème pulmonaire, trouble pleural, atélectasie, hémoptysie, hoquet, hypoxie, laryngisme, fibrose pulmonaire, effusion pleurale, dysfonctionnement pulmonaire, hypertension pulmonaire, bâillements, bronchectasie, bronchiolite, cancer du poumon, hypoventilation, néoplasie laryngée, trouble de la cloison nasale, pneumothorax Peau et annexes cutanées Peu fréquents Prurit, transpiration, trouble cutané, acné, sécheresse de la peau, alopécie, ulcère cutané, herpès, urticaire, trouble unguéal, eczéma, zona, néoplasme bénin de la peau, dermatite fongique, éruption maculopapuleuse, éruption vésiculobulleuse, cancer de la peau, furonculose, décoloration de la peau, hypertrophie cutanée, psoriasis, séborrhée, hirsutisme Rares Nodule cutané, œdème angioneurotique, candidose cutanée, atrophie cutanée, dermatite exfoliatrice, éruption pustuleuse, ichthyose, mélanome cutané, nodule sous-cutané, diminution de la transpiration, trouble capillaire, dermatite lichénoïde, mélanose, miliaire, éruption purpurique, nécrose cutanée, syndrome de Stevens-Johnson Organes des sens Fréquents Trouble oculaire, conjonctivite, otite moyenne Peu fréquents Trouble rétinien, acouphène, douleur oculaire, cataracte spécifiée, sécheresse oculaire, dysgueusie, douleur auriculaire, trouble de la sécrétion et de l’écoulement des larmes, trouble auriculaire, surdité, hémorragie oculaire, photophobie, glaucome, trouble du vitré, lésion de la cornée, otite externe, trouble de la réfraction, blépharite, œdème rétinien, agueusie, anomalie de l’accommodation Rares Hyperacousie, kératite, mydriase, parosmie, ptosis, hémorragie rétinienne, daltonisme, dépigmentation de la rétine, décollement de la rétine, opacité cornéenne, ulcère cornéen, iritis, cécité nocturne, atrophie optique, dégénérescence de la rétine, cataracte non spécifiée, sclérite, strabisme, asymétrie pupillaire, cécité, exophtalmie, kératoconjonctivite, ophtalmoplégie, œdème papillaire Appareil génito-urinaire Fréquents Anorgasmie Peu fréquents Mictions fréquentes, incontinence urinaire, cystite, éjaculation anormale, trouble de la miction, dysurie, métrorragie, hématurie, candidose vaginale, trouble prostatique, vaginite, dysménorrhée, urgence mictionnelle, calculs rénaux, douleur mammaire, trouble menstruel, Peu fréquents aménorrhée, ménorragie, dysfonctionnement rénal, néphrite, anomalie urinaire, hémorragie vaginale, rétention urinaire, trouble des voies urinaires, leucorrhée, néoplasme mammaire, ménopause, oligurie, polyurie, albuminurie, pyurie Appareil ou système Rares Effets indésirables Cancer du sein, trouble pénien, frottis vaginal douteux, mastose sclérokystique, cancer de la prostate, gros fibromes utérins, insuffisance rénale aiguë, diminution de la clairance de la créatinine, néphrose, nycturie, maladie polykystique des reins, cancer de la vessie, hypertrophie mammaire, cervicite, trouble du col utérin, lactation féminine, glycosurie, gynécomastie, hypoménorrhée, douleur rénale, mastite, pyélonéphrite, insuffisance rénale, abcès mammaire, épididymite, orchite, néoplasie prostatique, augmentation du taux de l’antigène prostatique spécifique, salpingite, trouble génito-urinaire, urolithiase, trouble utérin, trouble vulvo-vaginal, balanite, calculs vésicaux, cristallurie d’oxalate de calcium, néoplasme cervical, dyspareunie, cancer de l’endomètre, trouble endométrial, glomérulite, hydronéphrose, cancer des ovaires, grossesse involontaire, douleur urétrale, urétrite, anomalie génito-urinaire, néoplasie génito-urinaire, hémorragie utérine Comparaison entre les sexes et les races Dans l’ensemble, le tableau des effets indésirables de la prégabaline était semblable chez les hommes et les femmes. Les données sont toutefois insuffisantes pour appuyer tout énoncé concernant la répartition des effets indésirables selon la race. Œdème périphérique Au cours des études comparatives portant sur la douleur neuropathique, la fréquence d’œdème périphérique s’élevait à 10,4 % dans le groupe prégabaline contre 2,9 % dans le groupe placebo. Durant les essais cliniques, l’œdème périphérique, lié à la dose, était léger ou modéré dans la plupart des cas, et a rarement mené à l’abandon. On n’a pas établi de lien entre l’œdème périphérique et des complications cardiovasculaires telles l’hypertension et l’insuffisance cardiaque. On n’a pas observé de signe d’hémodilution ni d’altération des paramètres biologiques évocateur d’un dysfonctionnement organique sous-jacent (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Œdème périphérique). Gain pondéral Au cours des études comparatives portant sur la douleur neuropathique périphérique, le gain pondéral, défini par une hausse d’au moins 7 % du poids initial, a été plus fréquent chez les patients sous prégabaline (5,9 %) que dans le groupe placebo (1,6 %). En moyenne, ce gain s’est élevé à 1,5 kg dans le groupe prégabaline et à 0,2 kg dans le groupe placebo. Peu de patients (0,1 %) ont abandonné les études à cause du gain pondéral. Le gain de poids, qui était lié à la dose, n’a pas été associé à des variations cliniquement importantes de la tension artérielle ni à des effets indésirables de nature cardiovasculaire. On n’a observé aucun lien entre l’indice de masse corporelle initial et la fréquence de gain pondéral d’au moins 7 % enregistrée durant les essais comparatifs. D’après les résultats d’une étude comparative portant sur la fonction reproductrice de volontaires sains de sexe masculin, le gain pondéral d’au moins 7 % imputable à la prégabaline semblait réversible. Durant cette étude, aucun cas d’œdème périphérique n’a été signalé (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Gain pondéral). Anomalies dans les résultats hématologiques et biologiques Au cours de tous les essais comparatifs, le taux de créatine kinase a dépassé 3 fois la limite supérieure de la normale chez 1,0 % des patients sous prégabaline et 0,5 % des sujets témoins. La hausse de ce taux n’était généralement pas associée à un dysfonctionnement rénal chez ces patients. La variation moyenne du taux allait de 9,6 à 26,3 U/L chez les patients traités et s’élevait à 4,8 U/L chez les sujets témoins (voir la rubrique POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION, Altération de la fonction rénale). Patients atteints d’insuffisance rénale). Il n’est pas nécessaire de soumettre sytématiquement les patients traités par LYRICA (prégabaline) à une surveillance thérapeutique ni à des épreuves de laboratoire (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Effets indésirables observés après la commercialisation du produit Jusqu’à présent, l’expérience d’emploi de LYRICA acquise à l’échelle mondiale après sa commercialisation correspond à l’expérience acquise durant le programme d’essais cliniques. Les effets indésirables mentionnés le plus souvent dans des rapports de pharmacovigilance spontanés sont énumérés ci-après. On manque de données pour évaluer la fréquence de ces effets ou établir un lien de causalité. Troubles oculaires : diplopie, vision trouble, troubles visuels. On a également rapporté de rares cas de troubles de l’accommodation, d’œdème palpébral et de rougeur oculaire (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Fonction visuelle). Troubles digestifs : diarrhée, sécheresse buccale, nausées, vomissements. Troubles généraux et réaction au point d’administration : fatigue, malaise, douleur. Troubles nerveux : ataxie, anomalie de la coordination, étourdissements, dysarthrie, céphalées, trouble de la mémoire, paresthésie, somnolence, troubles du langage, tremblements (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Étourdissements et somnolence) Troubles mentaux : confusion mentale, dépression, insomnie, trouble psychotique. On a rapporté de rares cas de troubles psychotiques durant l’emploi de la prégabaline. Troubles rénaux et urinaires : rétention urinaire. Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : dyspnée. Troubles cutanés et sous-cutanés : prurit. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Aperçu Étant donné que la prégabaline est principalement excrétée sous forme inchangée dans l’urine, qu’elle subit une biotransformation négligeable chez l’être humain (moins de 2 % de la dose sont récupérés dans les urines sous forme de métabolites), qu’elle n’inhibe pas la biotransformation des médicaments in vitro et qu’elle ne se lie pas aux protéines plasmatiques, il est peu probable que LYRICA (prégabaline) soit mis en jeu dans des interactions pharmacocinétiques. Pharmacocinétique Études in vitro : Les résultats d’études in vitro portant sur la biotransformation du médicament ont révélé que la présence de prégabaline en concentrations généralement 10 fois supérieures à celles qui ont été observées au cours des essais de phases II et III n’entraîne pas l’inhibition des isoenzymes 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 et 3A4 du cytochrome P450 chez l’être humain. Études in vivo : Les données sur les interactions médicamenteuses qui figurent dans la présente section proviennent d’études menées chez des adultes en bonne santé, des patients épileptiques et des patients souffrant de douleurs chroniques. Carbamazépine, acide valproïque, lamotrigine, phénytoïne, phénobarbital et topiramate D’après les résultats d’études in vitro et in vivo, il est peu probable que LYRICA interagisse de manière notable avec d’autres médicaments. Plus précisément, on n’a observé aucune interaction significative sur le plan clinique entre la prégabaline et les anticonvulsivants suivants : carbamazépine, acide valproïque, lamotrigine, phénytoïne, phénobarbital et topiramate. Aucune interaction grave ne devrait survenir entre la prégabaline et les anticonvulsivants d’usage courant. Tiagabine : Les résultats d’une analyse pharmacocinétique démographique ont révélé que la tiagabine n’a pas d’effet cliniquement significatif sur la clairance de la prégabaline chez les patients victimes de crises partielles. Gabapentine : Les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline et de la gabapentine ont fait l’objet d’une étude chez 12 sujets en bonne santé ayant simultanément reçu des doses uniques de 100 mg de prégabaline et de 300 mg de gabapentine, ainsi que chez 18 sujets sains ayant reçu des doses multiples et concomitantes de 200 mg de prégabaline et de 400 mg de gabapentine toutes les 8 heures. Or, l’administration conjointe d’une dose unique ou de multiples doses de prégabaline et de gabapentine n’a eu aucun effet sur les paramètres pharmacocinétiques de la gabapentine. La vitesse d’absorption de la prégabaline a toutefois diminué de 26 % (dose unique) et de 18 % (doses multiples) environ, comme en témoigne la réduction des concentrations maximales (Cmax). Le degré d’absorption de la prégabaline n’a cependant pas été influencé par l’administration simultanée de gabapentine. Contraceptifs oraux : La prise concomitante de prégabaline (à raison de 200 mg, 3 f.p.j.) n’a pas eu d’effet sur les paramètres pharmacocinétiques de la noréthindrone ni de l’éthinylestradiol (1 mg/35 µg, respectivement) à l’état d’équilibre chez des sujets Clairance de la Dose quotidienne totale de Fréquence créatinine (CLCr) prégabaline (mg/jour)a d’administration (mL/min) ≥60 150 300 600 2 ou 3 f.p.j. de 30 à 60 75 150 300 2 ou 3 f.p.j. de 15 à 30 de 25 à 50 75 150 1 ou 2 f.p.j. < 15 25 de 25 à 50 75 1 f.p.j. Dose supplémentaire consécutive à l’hémodialyse (mg)b Patients recevant 25 mg, 1 f.p.j. : dose supplémentaire de 25 ou 50 mg Patients recevant 25 ou 50 mg, 1 f.p.j. : dose supplémentaire de 50 ou 75 mg Patients recevant 75 mg, 1 f.p.j. : dose supplémentaire de 100 ou 150 mg patients traités aux doses de prégabaline recommandées. Traitement ou prise en charge des cas de surdosage Il n’existe pas d’antidote spécifique de la prégabaline. Le cas échéant, on peut tenter d’éliminer le médicament non absorbé par vomissement provoqué ou lavage gastrique, en prenant les mesures habituelles pour assurer la perméabilité des voies aériennes. Les soins de soutien généraux sont indiqués, y compris la surveillance des signes vitaux et l’observation de l’état du patient. On doit communiquer avec un centre antipoison accrédité pour obtenir l’information la plus récente concernant la prise en charge des cas de surdosage de prégabaline. Hémodialyse Telle qu’elle est normalement pratiquée, l’hémodialyse permet d’éliminer une quantité considérable de prégabaline (environ 50 % en 4 heures) et doit, de ce fait, être envisagée en cas de surdosage. Même si elle n’a pas été pratiquée dans les quelques cas connus de surdosage, l’hémodialyse peut être justifiée selon l’état du patient ainsi qu’en cas d’insuffisance rénale importante. MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Mode d’action Pharmacodynamie LYRICA (prégabaline) se lie avec une grande affinité à la protéine alpha2-delta (sous-unité des canaux calciques) dans les tissus cérébraux, et exerce une activité analgésique, antiépileptique et anxiolytique. Son nom chimique est : acide (S)-3-(aminométhyl)-5-méthylhexanoïque. Bien que le mode d’action de la prégabaline demeure inconnu, les résultats obtenus chez des souris génétiquement modifiées avec des composés de structure apparentée indiquent que l’action analgésique, antiépileptique et anxiolytique de la prégabaline dans les modèles animaux tient à l’affinité sélective de cet agent pour la protéine alpha2delta. In vitro, la prégabaline freine la libération de plusieurs neurotransmetteurs, ce qui laisse croire à un effet modulateur sur le fonctionnement des canaux calciques. La prégabaline n’imite pas le GABA à la hauteur des récepteurs GABAA et GABAB, pas plus qu’elle n’intensifie la réponse des récepteurs GABAA comme le font les benzodiazépines et les barbituriques. Contrairement aux bloqueurs des canaux calciques vasculaires, la prégabaline n’a aucun effet sur la tension artérielle ni sur la fonction cardiaque. Les résultats de diverses études in vitro et in vivo ont permis de distinguer la prégabaline des inhibiteurs du captage du GABA et des inhibiteurs de la GABA transaminase. En outre, la prégabaline ne bloque pas les canaux sodiques, n’exerce aucun effet sur les récepteurs morphiniques, ne perturbe pas l’activité enzymatique de la cyclo-oxygénase, n’est pas un agoniste de la sérotonine ni un antagoniste de la dopamine, et n’inhibe pas le recaptage de la dopamine, de la sérotonine ni de la noradrénaline. La prégabaline atténue les comportements révélateurs de douleur dans des modèles animaux de neuropathie diabétique, de lésion nerveuse périphérique ou d’agression chimiothérapeutique, ainsi que dans un modèle de douleur ostéomusculaire. L’administration intrathécale de prégabaline prévient et freine les comportements révélateurs de douleur que causent les agents administrés par voie médullaire. On pourrait donc croire que la prégabaline agit directement sur les tissus de la moelle épinière ou du cerveau. Pharmacocinétique Tous les effets pharmacologiques observés après l’administration de prégabaline sont le fruit de l’activité de la molécule mère; la prégabaline n’est pas métabolisée de façon appréciable chez l’être humain. Le tableau 8 expose les concentrations plasmatiques moyennes à l’état d’équilibre de prégabaline en fonction du temps après l’administration de 75, 300 et 600 mg/jour en doses également fractionnées toutes les 8 heures (3 f.p.j.), et de 600 mg/jour en doses également fractionnées toutes les 12 heures (2 f.p.j.). La pharmacocinétique de la prégabaline est linéaire dans tout l’intervalle posologique quotidien recommandé. Les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline varient peu d’un sujet à un autre (< 20 %). Tableau 8. Paramètres pharmacocinétiques moyens de la prégabaline (% c.v.a) à l’état d’équilibre chez des volontaires sains Dose (mg) Dose quotid. (mg/ Schéma jour) n 8 25 3 f.p.j.b 75 100 3 f.p.j. 300 200 3 f.p.j. 600 11 300 2 f.p.j.c 600 8 6 Cmax (µg/ mL) 1,39 -19,5 5,03 -21,3 8,52 -14,8 9,07 -10,5 Tmax (h) 0,9 -34,2 0,8 -31 0,9 -22,2 1,4 -57,1 Cmin ASC(0-t) (µg/ (µg•h/ mL) mL) 0,45 6,7 -25 -18,3 1,94 25,2 -33,6 -23 3,28 41,7 -29,2 -12,8 2,6 59 -15,5 -6,4 t1/2 (h) 5,9 -17,3 6,3 -19,6 6,3 -13,6 6,7 -16,2 CL/F (mL/ min) 64,1 -16,1 68,9 -20,9 81 -11,7 85,1 -6,4 Concentration plasmatique maximale à l’état d’équilibre Délai d’obtention de la concentration plasmatique maximale à l’état d’équilibre Cmin : Concentration plasmatique minimale à l’état d’équilibre ASC(0-t) : Aire sous la courbe des concentrations plasmatiques en fonction du temps écoulé entre 2 prises à l’état d’équilibre t1/2 : Demi-vie d’élimination CL/F : Clairance orale a : Pourcentage de coefficient de variation b : Dose quotidienne totale administrée en doses également fractionnées toutes les 8 heures c : Dose quotidienne totale administrée en doses également fractionnées toutes les 12 heures Absorption : La prégabaline est rapidement absorbée lorsqu’elle est prise à jeun, puisque les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes moins de 1,5 h après l’administration d’une dose unique et de doses multiples. La biodisponibilité orale de la prégabaline est d’au moins 90 % et est indépendante de la dose. La Cmax (figure 1) et l’ASC augmentent proportionnellement après l’administration d’une dose unique et de doses multiples. L’état d’équilibre est atteint de 24 à 48 heures après l’administration répétée. On peut prévoir la pharmacocinétique des doses multiples à la lumière des données relatives à une dose unique. Figure 1. Cmax individuelle et moyenne de la prégabaline à l’état d’équilibre après l’administration de 75, 300 et 600 mg/jour en 3 doses également fractionnées (toutes les 8 h) à des volontaires sainsa Distribution : Au cours des études précliniques, la prégabaline a facilement traversé la barrière hémato-encéphalique chez la souris, le rat et le singe. La prégabaline est un substrat du système chargé du transport des acides aminés de série L à travers la barrière hémato-encéphalique. Il a été établi que la prégabaline traverse la barrière placentaire et passe dans le lait des rates en lactation. Chez l’être humain, le volume apparent de distribution de la prégabaline après son administration orale est d’environ 0,5 L/kg. La prégabaline ne se lie pas aux protéines plasmatiques. Aux doses cliniquement efficaces de 150 et 600 mg/jour, les concentrations plasmatiques moyennes de prégabaline à l’état d’équilibre s’établissaient respectivement à environ 1,5 et 6,0 µg/mL. Biotransformation : La prégabaline subit une biotransformation négligeable chez l’être humain. Après l’administration d’une dose radiomarquée, 98 % environ de la substance radioactive récupérée dans l’urine étaient de la prégabaline sous forme inchangée. Le dérivé N-méthylé de la prégabaline, principal métabolite récupéré dans l’urine, représentait 0,9 % de la dose. Dans le cadre des études précliniques menées sur la souris, le rat, le lapin et le singe, il n’y a pas eu racémisation de l’énantiomère S en énantiomère R. Excrétion : La prégabaline est éliminée de la circulation générale principalement par voie rénale sous forme inchangée. Sa demi-vie d’élimination (t1/2) est de 6,3 h en moyenne. L’élimination de la prégabaline est proportionnelle à la clairance de la créatinine. La clairance de la prégabaline est réduite chez les patients atteints d’insuffisance rénale (voir la rubrique POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION). Populations particulières et états pathologiques La prégabaline subit une biotransformation négligeable, ne se lie pas aux protéines plasmatiques et est éliminée principalement sous forme inchangée par les reins. On ne s’attend pas à ce que les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline varient de manière cliniquement significative suivant la race et le sexe du patient, et on n’a observé aucune différence en ce sens. Enfants : Les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline n’ont pas fait l’objet d’étude chez l’enfant. Personnes âgées : La clairance orale de la prégabaline tendait à diminuer avec l’âge. Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi liée à l’âge, de la clairance de la créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la dose de prégabaline chez les patients dont la fonction rénale est altérée en raison de l’âge (voir les rubriques MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION). Sexe : Selon une analyse pharmacocinétique démographique des données tirées du programme d’études cliniques de phases II et III, le lien entre la dose quotidienne de prégabaline et l’exposition au médicament est similaire chez les hommes et les femmes, pour peu que le réglage posologique tienne compte des écarts liés au sexe dans la clairance de la créatinine. Race : Selon une analyse pharmacocinétique démographique des données tirées du programme d’études cliniques de phases II et III, le lien entre la dose quotidienne de prégabaline et l’exposition au médicament est similaire chez les Blancs, les Noirs et les Hispaniques. Insuffisance rénale : Comme les reins constituent la principale voie d’élimination de la prégabaline, une réduction de la dose s’impose chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal. L’hémodialyse élimine efficacement la prégabaline du plasma, puisqu’une séance de 4 heures abaisse les concentrations plasmatiques de quelque 50 %. La dose doit donc être modifiée chez les patients dialysés (voir la rubrique POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION). STABILITÉ ET CONSERVATION Conserver à une température de 15 à 30 °C. PRÉSENTATION, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT Chaque capsule de LYRICA (prégabaline) contient 25, 50, 75, 150 ou 300 mg de prégabaline, du lactose monohydraté, de l’amidon de maïs et du talc. La tunique des capsules se compose de gélatine et de dioxyde de titane. La tunique des capsules orange contient de plus de l’oxyde ferrique, alors que celle des capsules blanches renferme du laurylsulfate de sodium et du dioxyde de silice colloïdal. Ce dernier constituant est un auxiliaire de fabrication, qui peut être absent du produit. Chaque capsule est marquée à l’encre noire, laquelle contient de la gomme laque, de l’oxyde ferrosoferrique, du propylèneglycol, de l’hydroxyde de potassium et de l’eau. Les capsules sont offertes en flacons en polyéthylène haute densité contenant 60 capsules, ainsi qu’en plaquettes alvéolées composées d’aluminium et de PVC. RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES Substance pharmaceutique Dénomination commune : prégabaline Nom chimique : acide (S)-3-(aminométhyl)-5-méthylhexanoïque Formule moléculaire : C8H17NO2 Masse moléculaire : 159,23 Formule développée : Cmax : Tmax : CO2H NH2 Propriétés physicochimiques : La prégabaline est un solide cristallin blanc. Elle est soluble dans l’eau ainsi que dans les solutions aqueuses basiques et acides. Monographie fournie sur demande. Dernière révision : 3 juin 2005 Références : 1. Monographie de LYRICA, Pfizer Canada Inc., juin 2005. 2. Freynhagen R et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain 2005; 115:254-63. 3. Données internes, Pfizer Canada Inc., étude 1008-96. 4. van Seventer R et al. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial. Clin Med Res Opin 2006; 22(2):375-84. 12 Cmax de la prégabaline (µg/mL) sains. Lorazépam : L’administration de doses multiples de prégabaline (300 mg, 2 f.p.j.) à des sujets sains n’a pas eu d’effet sur la vitesse ni sur le degré d’absorption d’une dose unique de lorazépam, et l’administration d’une dose unique de lorazépam (1 mg) n’a pas eu d’effet clinique significatif sur les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline à l’état d’équilibre. Oxycodone : L’administration de doses multiples de prégabaline (300 mg, 2 f.p.j.) à des sujets sains n’a pas eu d’effet sur la vitesse ni sur le degré d’absorption d’une dose unique d’oxycodone, et l’administration d’une dose unique d’oxycodone (10 mg) n’a pas eu d’effet clinique significatif sur les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline à l’état d’équilibre. Éthanol : L’administration de doses multiples de prégabaline (300 mg, 2 f.p.j.) à des sujets sains n’a pas eu d’effet sur la vitesse ni sur le degré d’absorption d’une dose unique d’éthanol, et l’administration d’une dose unique d’éthanol (0,7 g/kg) n’a pas eu d’effet clinique significatif sur les paramètres pharmacocinétiques de la prégabaline à l’état d’équilibre. Diurétiques, hypoglycémiants oraux et insuline : Une analyse pharmacocinétique démographique menée chez des patients souffrant de douleurs chroniques a révélé que la prise concomitante de diurétiques, d’hypoglycémiants oraux et d’insuline n’a pas d’effet clinique significatif sur la clairance de la prégabaline. Pharmacodynamie L’administration de doses multiples de prégabaline par voie orale en association avec de l’oxycodone, du lorazépam ou de l’éthanol n’a pas eu d’effet cliniquement important sur la fonction respiratoire. La prégabaline semble intensifer les effets indésirables de l’oxycodone sur la fonction cognitive et la motricité globale. Elle pourrait potentialiser les effets de l’éthanol et du lorazépam. Interactions médicament-aliment La prise d’aliments avec la prégabaline entraîne une réduction de la vitesse d’absorption de ce médicament, qui se traduit par une diminution d’environ 25 à 30 % de la Cmax et un allongement du délai d’obtention de la concentration maximale (Tmax) portant ce délai à 3 heures environ. Cela dit, la prise concomitante de prégabaline et de nourriture n’a pas d’effet cliniquement pertinent sur la quantité totale de prégabaline absorbée. La prégabaline peut donc être prise avec ou sans aliments. Interactions médicament-herbe médicinale Il n’existe pas d’interaction connue entre LYRICA (prégabaline) et les herbes médicinales. Effets du médicament observés au cours des épreuves de laboratoire Il n’existe aucune interaction connue entre LYRICA (prégabaline) et les épreuves de laboratoire. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Considérations posologiques Altération de la fonction rénale La prégabaline est éliminée de la grande circulation principalement par voie rénale sous forme inchangée. En présence d’antécédents d’insuffisance rénale notable, il faut réduire la dose en conséquence (voir la rubrique Réglage de la posologie suivant la fonction rénale, ci-après). Conformémement à la pratique clinique courante, il est recommandé de mettre fin à l’emploi de LYRICA (prégabaline) en réduisant peu à peu la dose durant au moins 1 semaine (voir la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Arrêt subit ou rapide du traitement). Adultes : Douleur neuropathique secondaire à la neuropathie diabétique périphérique La dose de départ recommandée de LYRICA s’établit à 150 mg/jour, fractionnée en 2 ou 3 prises (75 mg, 2 f.p.j., ou 50 mg, 3 f.p.j.), avec ou sans aliments, quand la clairance de la créatinine est d’au moins 60 mL/min. L’effet du traitement commence à se faire sentir dans un délai de 1 semaine. Selon la réponse et la tolérance du patient, on peut porter la dose à 300 mg/jour (150 mg, 2 f.p.j.) après la première semaine de traitement. En présence de douleurs intenses et tenaces, si le patient tolère bien la dose quotidienne de 300 mg, on peut augmenter la dose jusqu’à concurrence de 600 mg/jour (300 mg, 2 f.p.j.). Cependant, la dose de 600 mg/ jour ne s’est pas révélée significativement plus efficace durant les essais cliniques, tandis que les fréquences d’effets indésirables et d’abandons ont augmenté de façon marquée chez les patients qui recevaient une telle dose. Douleur neuropathique secondaire aux névralgies post-zostériennes La dose de départ recommandée de LYRICA s’établit à 150 mg/jour, fractionnée en 2 ou 3 prises (75 mg, 2 f.p.j., ou 50 mg, 3 f.p.j.), avec ou sans aliments, quand la clairance de la créatinine est d’au moins 60 mL/min. L’effet du traitement commence à se faire sentir dans un délai de 1 semaine. Selon la réponse et la tolérance du patient, on peut porter la dose à 300 mg/jour (150 mg, 2 f.p.j.) après la première semaine de traitement. En présence de douleurs intenses et tenaces, si le patient tolère bien la dose quotidienne de 300 mg, on peut augmenter la dose jusqu’à concurrence de 600 mg/jour (300 mg, 2 f.p.j.). Cependant, la dose de 600 mg/jour ne s’est pas révélée significativement plus efficace durant les essais cliniques, tandis que les fréquences d’effets indésirables et d’abandons ont augmenté de façon marquée chez les patients qui recevaient une telle dose. Réglage de la posologie suivant la fonction rénale LYRICA est excrété principalement par voie rénale. Il faut donc modifier la dose en présence d’un ralentissement de la fonction rénale. La clairance de la prégabaline est directement proportionelle à la clairance de la créatinine. Par conséquent, le réglage de la dose doit se fonder sur la clairance de la créatinine (CLCr), comme on l’indique au tableau 7. Pour utiliser ce tableau, il faut connaître à peu de chose près la CLCr du patient, en mL/min. On peut l’estimer à partir de la créatinine sérique (mg/dL) au moyen de l’équation de Cockcroft et Gault : CLCr = [140 - âge (ans)] x poids (kg) (x 0,85 pour les femmes) 72 x créatinine sérique (mg/dL) L’hémodialyse élimine efficacement la prégabaline du plasma, puisqu’une séance de 4 heures abaisse les concentrations plasmatiques de quelque 50 %. Chez les patients dialysés, il convient de régler la dose quotidienne de prégabaline d’après la fonction rénale. Il faut, de plus, administrer une dose supplémentaire immédiatement après chaque séance d’hémodialyse de 4 heures (voir le tableau 7). Tableau 7. Réglage de la dose de prégabaline fondé sur la fonction rénale 10 a Il faut diviser la dose quotidienne totale (mg/jour) par la fréquence d’administration pour obtenir la dose par prise. b Administration de la dose supplémentaire en une seule prise 8 Personnes âgées (> 65 ans) : La clairance orale de la prégabaline tendait à diminuer avec l’âge. Cette diminution cadre avec la réduction, elle aussi liée à l’âge, de la 6 clairance de la créatinine. Il peut être nécessaire de réduire la dose de prégabaline chez les patients dont la fonction rénale est altérée en raison de l’âge. Enfants (< 18 ans) : 4 L’innocuité et l’efficacité de la prégabaline n’ayant pas été établies chez les enfants (de moins de 18 ans), l’emploi de cet agent est déconseillé chez ces patients. Administration LYRICA (prégabaline) doit être pris par voie orale, avec ou sans 2 aliments (voir la rubrique MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE). SURDOSAGE 0 0 150 300 450 600 Signes, symptômes et données de laboratoire propres au surdosage aigu chez l’être humain La plus forte dose employée dans le cadre du programme Dose quotidienne (mg/jour) de développement clinique de la prégabaline s’établissait à 15 000 mg et a été administrée à 1 patient. Les effets indésirables éprouvés par les patients ayant reçu a La ligne continue correspond à une droite de régression indiquant les valeurs une surdose ne différaient pas, sur le plan clinique, de ceux qu’ont présentés les individuelles ( ) et moyennes ( ). MC © 2007 Pfizer Canada Inc. Kirkland (Québec) H9J 2M5 MC Pfizer Inc, utilisée sous licence LYRICA est une marque déposée de C.P. Pharmaceuticals International C.V., Pfizer Canada Inc., licencié † Essai multicentrique d'une durée de 12 semaines, mené à double insu avec placebo après répartition aléatoire de 338 patients souffrant de douleur neuropathique (NDP [n = 249]; NPZ [n = 89]). Une différence significative a été observée par rapport au placebo dans tout l’intervalle posologique flexible de 150 à 600 mg/jour (p ≤ 0,05 pour les semaines 2 et 3 et p ≤ 0,01 pour les semaines 4 à 12) et à la dose quotidienne fixe de 600 mg (p ≤ 0,05 pour la 1re semaine et p ≤ 0,01 pour les semaines 2 à 12). ‡ Essai multicentrique d'une durée de 13 semaines, mené à double insu avec placebo auprès de 368 patients souffrant de NPZ. La première semaine, on a observé une différence significative en ce qui a trait au soulagement de la douleur par rapport au placebo à toutes les doses : 150 mg/jour, 300 mg/jour et 600 mg/jour, p < 0,001. Lors des évaluations prévues (semaines 1 à 13 et fin de l’étude), on a également observé une atténuation des perturbations du sommeil avec les trois doses (p < 0,01 vs placebo). LYRICA (prégabaline) est un analgésique indiqué pour le traitement de la douleur neuropathique associée à la neuropathie diabétique périphérique (NDP) et à la névralgie postzostérienne (NPZ). LYRICA est contre-indiqué chez les patients qui présentent une hypersensibilité à ce médicament ou à l’un des composants du produit ou du contenant. Les effets indésirables signalés le plus souvent (fréquence 2 fois plus élevée qu’avec le placebo) chez les patients souffrant de NPZ ou de NDP étaient proportionnels à la dose dans l’intervalle posologique recommandé de 150 mg/jour à 600 mg/jour et ont été les suivants : étourdissements (9,0 - 37,0 %), somnolence (6,1 - 24,7 %), œdème périphérique (6,1 - 16,2 %) et sécheresse buccale (1,9 - 14,9 %). Comme LYRICA est éliminé principalement par le rein, il faut réduire la dose en présence d'une dysfonction rénale. Consulter les renseignements thérapeutiques pour obtenir l'information complète sur les mises en garde, les précautions, la posologie, le mode d’administration et les critères de sélection des patients. Ébouillanté de l’intérieur La douleur neuropathique © 2007 Pfizer Canada Inc. Kirkland (Québec) H9J 2M5 Pfizer Inc, utilisée sous licence LYRICAMD, C.P. Pharmaceuticals International C.V. / Pfizer Canada Inc., licencié MC Une atténuation rapide et soutenue des perturbations du sommeil 3,4‡ causées par la NPZ Un soulagement soutenu de la douleur neuropathique démontré sur une période de 3 mois2† Un soulagement rapide de la douleur neuropathique associée à la NPZ 3,4‡ dès la première semaine Un soulagement puissant de la douleur neuropathique associée à la NDP et à la NPZ (diminution de la douleur ≥ 50 %) observé chez 48,2 % des 2† patients (24,2 % pour le placebo, p < 0,001) Effet rapide. Soulagement soutenu. Puissant. Un soulagement puissant de la douleur