Programme multidisciplinaire de réadaptation à l’effort dans les lombalgies chroniques M

Mise au point
M ise au point
Programme multidisciplinaire de réadaptation à l’effort
dans les lombalgies chroniques
Functional habilitation program for chronic low back pain
#A. Baillet*, B. Troussier*, S. Rey*, D. Frappat*, E. Charra*, S. Grosclaude*, P. Lannoy*, R. Mansour*
POINTS FORTS
Selon les recommandations de la Haute autorité de santé
(HAS), quatre axes thérapeutiques sont à prendre en compte
chez le lombalgique chronique : la douleur, la fonction, la
psychologie et la réinsertion professionnelle.
Les quatre axes thérapeutiques représentent les quatre
critères d’appréciation d’un programme de réadaptation
à l’effort.
Le programme de réadaptation à l’effort est indiqué après
une évaluation pluridisciplinaire en cas de lombalgie chronique évoluant depuis plus de 3 mois.
et sous-pelvienne, une diminution des performances musculaires
prédominant sur les extenseurs du tronc, une augmentation des
scores d’anxiété et de dépression, une inhibition neuromotrice et
un retentissement socioprofessionnel. L’objectif du programme
de réadaptation à l’effort est de restaurer les capacités physiques,
fonctionnelles et psychocomportementales du patient en utilisant
une approche volontaire et active pour favoriser un retour aux
activités socioprofessionnelles. En France, ces programmes se
sont développés consécutivement aux études de J. Vanvelcenaher
et al. (4) puis de S. Poiraudeau et al. (5).
L’EXPÉRIENCE DE L’HÔPITAL RHUMATOLOGIQUE
D’URIAGE
Mots-clés : Lombalgie chronique – Réadaptation à l’effort.
Keywords: Low back pain – Intensive rehabilitation.
UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE
La lombalgie commune, remarquable par sa fréquence, guérit habituellement dans un délai de quelques jours à quelques semaines, le
plus souvent spontanément. Paradoxalement, toutes les données
épidémiologiques disponibles montrent que l’invalidité liée à la
lombalgie ne cesse de s’accroître dans les pays industrialisés.
Pour environ 7 % des patients lombalgiques, un arrêt de travail
supérieur à 6 mois est prescrit; ces arrêts représentent, à eux seuls,
70 % des journées de travail perdues et environ 75% des coûts
d’indemnisation. En outre, il est établi que les chances de reprise
du travail diminuent au fur et à mesure que la durée d’arrêt de
travail augmente : si 30% des patients reprennent le travail après
un an, les chances de reprise après 2 ans sont quasiment nulles (1).
Dans le passage de la lombalgie aiguë à la lombalgie chronique
(définie par une durée d’évolution des symptômes de plus de
3 mois), ni l’intensité initiale des symptômes, ni l’importance des
lésions radiologiques ne semblent déterminantes. En revanche,
les facteurs médico-légaux, professionnels, socio-économiques
et psychologiques semblent jouer un rôle majeur (2).
Les concepts de déconditionnement et de programme de réadaptation à l’effort ont été décrits par T.G. Mayer et al. (3) en 1985. Le
déconditionnement associe une réduction de la mobilité lombaire
* Hôpital rhumatologique d’Uriage.
La Lettre du Rhumatologue - n° 341 - avril 2008
Nous avons évalué un programme de réadaptation à l’effort pour
lombalgiques chroniques invalidés avec un recul évolutif de
34 mois. Cette évaluation porte sur les quatre critères majeurs
définis par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé (ANAES), repris par la HAS : la douleur, la fonction, le
psychisme et le retour au travail.
Description du programme
Le programme, qui se déroule en hospitalisation conventionnelle
ou en hospitalisation de jour, s’adresse à des groupes de 3 patients.
Il s’inspire de celui de S. Poiraudeau et al. (5) et comporte une activité sportive (échauffement, assouplissement, travail aérobie sur
cycloergomètre, jogging, musculation, travail proprioceptif et port
de charges) à raison de 6 heures par jour pendant 4 semaines, ainsi
que l’apprentissage d’autoexercices. L’équipe multidisciplinaire
(médecin, ergothérapeute, kinésithérapeute et, selon les besoins,
psychosomaticien et médecin nutritionniste) se réunit une fois
par semaine pour juger de l’évolution du patient. Le patient est
incité, au début, au milieu et à la fin du programme, à consulter
son médecin du travail dans le cadre d’une visite de préreprise.
Critères d’éligibilité
La décision d’inclusion au programme est prise à l’issue
d’une évaluation multidisciplinaire sur les critères d’inclusion
suivants :
lombalgie ou lombosciatalgie commune d’évolution chronique
et rebelle à une prise en charge conventionnelle ;
déconditionnement physique authentifié par les tests physiques ;
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arrêt de travail prolongé ou statut de chômeur en incapacité de
retrouver une activité professionnelle du fait de la lombalgie.
Les critères d’exclusion comportent :
les lombalgies symptomatiques ;
un geste chirurgical lombaire de moins de 3 mois ;
une déficience neurologique ou articulaire périphérique
significative ;
l’absence de motivation du patient ;
une maladie psychiatrique ;
une maladie cardiovasculaire dépistée lors de l’épreuve d’effort
systématique.
Modalités d’évaluation
L’évaluation est réalisée à l’inclusion et à l’issue du stage, à l’aide
de questionnaires d’autoévaluation et de tests physiques ; une
évaluation similaire systématique est réalisée à 3 et à 12 mois ;
une évaluation rétrospective complémentaire par questionnaire
postal est réalisée à 34 mois. L’évaluation porte sur l’EVA, le questionnaire de qualité de vie de Dallas (mesure du retentissement
de la douleur sur les activités de la vie quotidienne, sur le travail
et les loisirs, sur le psychisme et la sociabilité) [6], l’échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (EIFEL),
l’échelle de retentissement émotionnel HAD (Hospital Anxiety
and Depression) [7]. La durée d’arrêt de travail pendant l’année
précédant le programme est répertoriée, de même que la reprise
des activités professionnelles dans les 34 mois suivants. Les paramètres physiques comprennent la distance doigt-sol (mesurée
en position debout), l’indice de Schober modifié à 5 cm, le test
des extenseurs du tronc de Sorensen (8), le test des fléchisseurs
du tronc de Shirado (9), le test de soulever des charges PILE
(Progressive Isoinertial Lifting Evaluation) [10]. Les tests ont été
réalisés en fin de programme (1 mois) et à moyen (3 mois) ou à
long terme (12 mois). Le questionnaire postal adressé à 34 mois
comporte l’évaluation de l’EVA habituelle des 8 derniers jours,
les échelles EIFEL et HAD, la durée d’arrêt de travail ainsi que
la nature du poste de travail.
Analyse statistique
Les variables qualitatives sont décrites par leurs effectifs et leurs
pourcentages et les variables quantitatives par leurs moyennes et
leurs extrêmes. L’analyse statistique a comparé les moyennes en
utilisant soit le test t pour séries appariées, soit, lorsque l’effectif
était faible (moins de 30 patients), le test non paramétrique de
Friedman. Le seuil de significativité retenu est un p inférieur
à 0,05.
Caractéristiques de la population
Sur les cinquante et un patients inclus dans le programme,
50 ont été évalués à 1 mois, 24 à 3 mois et 19 à 12 mois. Trentetrois patients (65 %) ont répondu au questionnaire postal des
34 mois. Il s’agit d’une population à large prédominance masculine (46 hommes et 5 femmes), d’âge moyen 43 ans (19-56 ans),
d’indice de masse corporelle normal haut (IMC = 24,5). L’ancienneté de la douleur est de 36 mois (4-250 mois). Le siège
de celle-ci est limité au rachis lombaire pour 14 patients, à
une lomboradiculalgie chronique pour 30 patients et à une
rachialgie étagée pour 7 patients. Seize patients (31 %) ont été
opérés au niveau du rachis lombaire. À l’imagerie, 37 patients
(72 %) présentent une ou plusieurs discopathies dégénératives ou
hernies discales, 8 une cicatrice épidurale postopératoire, 4 un
spondylolisthésis et 2 aucune anomalie. Il s’agit d’une population
constituée principalement d’employés et d’ouvriers (37 patients) ;
6 patients sont au chômage. Vingt-trois patients sont arrêtés
pour accident du travail ou maladie professionnelle.
Résultats sur la douleur (tableau)
L’EVA de la douleur habituelle des 8 derniers jours est de 3,3 ;
elle diminue de façon significative à 2,1 (p = 0,008) à l’issue du
programme, mais pas à 34 mois (2,8). Le retentissement de la
douleur sur les activités quotidiennes, apprécié par le score total
du questionnaire de Dallas, diminue significativement en fin de
programme et se maintient à 12 mois (p < 0,001).
Résultats sur la fonction (tableau)
L’incapacité fonctionnelle des lombalgies est appréciée par les
réponses à l’autoquestionnaire EIFEL : la fonction est améliorée
significativement en fin de programme et se maintient à 34 mois
(p = 0,04). L’indice de Schober modifié à 5 cm n’est pas modifié
dans le temps. La distance doigt-sol, les tests des muscles du
tronc et le test de soulever de charges PILE sont améliorés
de manière significative à l’issue du programme et à 12 mois
(p < 0,05).
Tableau. Retentissement sur la douleur, la fonction et le psychisme apprécié à l’issue du programme.
EVA habituelle (0-10)
Dallas, score total (0-400 %)
EIFEL (0-24)
Schober (cm)
DDS (cm)
Sorensen (s)
Shirado (s)
PILE (%/poids du corps)
HAD, score de dépression (0-21)
HAD, score d’anxiété (0-21)
26
T0
3,3 (0-8,5)
187 % (21-300)
10 (1-20)
7 (5,5-8)
18 (50-8)
59 (0-160)
53 (0-230)
20 % (0-40)
6 (0-13)
10 (2-19)
1 mois
2,1 (0-8,5) p = 0,008
121 % (0-304) p < 0,001
6 (0-16) p = 0,006
7,3 (6-8)
3 (47-39) p = 0,002
116 (10-295) p = 0,006
145 (0-705) p = 0,006
26 % (7-45) p = 0,004
5 (0-14) p = 0,03
9 (3-17) p = NS
3 mois
2,5 (0-7,5)
119 % (0-288)
5 (0-15)
7 (6,5-9,5)
5 (33-13)
112 (24-298)
144 (33-400)
30 % (16-44)
5 (0-15)
8 (0-13)
12 mois
2,9 (0-7)
121 % (0-281) p < 0,001
6 (0-13)
7 (6-8)
6,5 (40-11,5) p = 0,007
112 (0-255) p = 0,004
143 (20-345) p = 0,01
27 % (14-44) p = 0,04
5 (0-13)
8 (0-14)
34 mois
2,8 (0-7,4) p = NS
7 (0-18) p = 0,04
3 (0-10) p = 0,01
6 (0-13) p < 0,001
La Lettre du Rhumatologue - n° 341 - avril 2008
Résultats sur le psychisme (tableau)
Bien que notre population ne comprenne aucun patient d’état
dépressif authentifié par l’échelle HAD, ce score s’améliore significativement à l’issue du programme et se maintient à 34 mois
(p = 0,01). En revanche, nos patients présentent un état d’anxiété qui ne se modifie que peu à 1 mois, mais qui s’améliore à
34 mois (p < 0,001).
Résultats sur le travail
La durée moyenne d’arrêt de travail établie avant le programme
est de 169,5 jours (5 mois et 16 jours). Seize patients (31 %) ont
été arrêtés plus de 9 mois. La durée moyenne d’arrêt de travail
établie à 12 mois du programme est de 74 jours, soit un gain
de 94 jours ; cette durée se maintient à 34 mois.
Tolérance
Quatre incidents (2 fractures de fatigue du tibia, 1 claquage
musculaire du quadriceps et 1 trouble du rythme cardiaque)
sont survenus au cours de la deuxième ou de la troisième
semaine et se sont résolus spontanément à l’arrêt de l’activité
sportive.
RECOMMANDATIONS
ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
Le programme de réadaptation à l’effort, fondé sur la reconnaissance d’un syndrome de déconditionnement, est maintenant
reconnu et validé dans la lombalgie chronique (11-14). L’ANAES,
en décembre 2000 (1), retrouve 10 essais randomisés, dont 4
de haute qualité, évaluant ces programmes. Sur ces 10 essais,
8 (dont 3 de haute qualité) rapportent des résultats positifs par
rapport à une rééducation conventionnelle. La réadaptation à
l’effort est donc recommandée pour le traitement à visée antalgique ou fonctionnelle et, dans une moindre mesure, pour le
retour au travail des patients souffrant de lombalgie chronique
(grade B). Dans la mise à jour de la prise en charge des patients
lombalgiques chroniques de juillet 2003, la Direction générale
de la santé recommande de favoriser l’accès des personnes
lombalgiques chroniques à des programmes multidisciplinaires
de réadaptation intensive et de conditionnement physique et
psychologique. Il est en outre spécifié qu’il faut favoriser l’accès
des personnes lombalgiques à des programmes de réadaptation
intensifs destinés à prévenir le passage à la chronicité, idéalement
entre la troisième semaine et le troisième mois d’arrêt de travail.
Ces programmes doivent être associés à une intervention en
milieu de travail comprenant une analyse du poste de travail,
l’implication du médecin du travail et de la hiérarchie et une
préparation au retour. L’ensemble des études d’évaluation a été
réalisé avec un recul de 1 ou 2 ans (3, 13, 15-18). Seuls S. Verfaille
et al. (19) et A.F. Bendix et al. (12) rapportent un suivi à 4 et
5 ans, respectivement.
Les résultats, appréciés en fonction des critères majeurs définis
par l’ANAES selon 4 axes (la douleur, la fonction, le psychisme
et le travail), sont globalement très encourageants, mais énorLa Lettre du Rhumatologue - n° 341 - avril 2008
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mément influencés par les paramètres socioprofessionnels de
la population étudiée ainsi que par le système de santé du pays
dans lequel chaque étude est menée.
Réadaptation à l’effort et douleur
Les données de la littérature varient d’une étude à l’autre (6, 1619), sans que soit précisée la nature exacte de l’EVA utilisée
(EVA habituelle, moyenne ou maximale). Dans les études de
S. Verfaille et al. (19) et celle de A.F. Bendix et al. (12), une diminution significative de l’EVA à long terme est retrouvée. L’étude
de L. Bontoux et al. (15) montre une amélioration significative
du retentissement de la douleur sur la qualité de vie, apprécié
par le score total de Dallas à la fin du programme, qui se maintient à 12 mois. Pour S. Verfaille et al. (19) ce bon résultat est
retrouvé à 4 ans. Plus que la douleur elle-même, c’est donc son
retentissement qui paraît amélioré à long terme. Cette constatation ne préjuge cependant pas de l’amélioration spontanée
de la douleur lombaire dans le temps.
Réadaptation à l’effort et fonction
Les résultats concernant ce critère restent variables dans la
littérature du fait de l’utilisation de questionnaires différents.
S. Gagnon et al. (13) montrent que l’échelle EIFEL s’améliore
significativement à 3 mois. Les résultats semblent se maintenir
à 5 ans pour A.F. Bendix et al. (12). S. Poiraudeau et al. (5), puis
K. Chaory et al. (17), retrouvent une amélioration significative
de la distance doigt-sol, mais pas de l’indice de Schober. En ce
qui concerne la musculature du tronc, F. Genet et al. (18) et
S. Verfaille et al. (19) ne retrouvent plus de différence significative
à 1 an et à 4 ans respectivement. Dans cette dernière étude, une
corrélation positive entre la pratique d’une activité sportive et
l’amélioration du test de Sorensen est retrouvée.
Réadaptation à l’effort et psychisme
L. Bontoux et al. (15) montrent une amélioration significative
des scores d’anxiété et de dépression. K. Chaory et al. (17)
prouvent que le programme de réadaptation à l’effort permet
une diminution significative des peurs, des croyances et des
conduites d’évitement concernant l’activité physique mais pas
en ce qui concerne l’activité professionnelle. D’après ces auteurs,
l’évaluation des peurs et des croyances se rapporte à une notion
différente de la déficience, de l’incapacité, du handicap ou des
perturbations psychologiques. G. Casso et al. (16) rappellent
que la lombalgie est parfois la seule façon pour les patients
d’exprimer leur désarroi face à une situation psychosociale ou
professionnelle conflictuelle. Une prise en charge globale du
patient doit être associée au programme de reconditionnement
physique.
Réadaptation à l’effort et retour aux activités
professionnelles
La reprise du travail directement attribuable à un programme
de réadaptation à l’effort dans les lombalgies chroniques est
extrêmement difficile à déterminer (16, 20), car elle dépend
également du système de santé et des allocations attribuées
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au patient lombalgique. Les prestations sociales étant bien
moins importantes aux États-Unis qu’en Europe, le maintien
de l’activité professionnelle à long terme dans les études européennes est bien inférieur à celui retrouvé dans les études américaines (5, 15, 16, 19). Une année après la fin du programme,
environ un tiers des patients ont pu retrouver un activité professionnelle à plein temps (16, 21). L. Bontoux et al. (15) démontrent
que les patients en arrêt de travail pendant au moins 6 mois
avant le stage de réadaptation ont 20 fois moins de chances d’être
présents au travail à un an. Un sous-score d’anxiété/dépression
élevé au questionnaire de Dallas en fin de stage diminue de
17 fois la probabilité de présence au travail à 1 an. Enfin, le fait
de se sentir capable de travailler à la fin du stage est au contraire
associé à une plus grande chance de travailler 1 an après. Dans
cette étude, une action ergonomique conjointe au programme
de réadaptation à l’effort augmente la probabilité de présence
au travail à 1 an, mais reste à la limite de la significativité.
L’effet sur la reprise et le maintien de l’activité professionnelle
n’apparaît démontré que pour un seul des trois programmes
de réadaptation à l’effort rigoureusement évalués. K. Chaory et
al. (17) constatent que, dans leur forme actuelle, les programmes
de réadaptation à l’effort ne permettent pas de diminuer les
peurs et croyances des lombalgiques chroniques concernant
l’activité professionnelle.
CONCLUSION
Les principaux objectifs du programme de réadaptation à
l’effort visent à permettre au patient de contrôler et de gérer sa
douleur, d’améliorer sa fonction et de favoriser sa réinsertion
sociale et professionnelle. Dans la lombalgie chronique, au-delà
de 3 mois d’évolution, une évaluation et une prise en charge
pluridisciplinaires deviennent indispensables. Une synergie
d’action précoce avec la médecine du travail permettrait de
mobiliser autour du salarié les ressources des équipes de santé au
travail. Le programme de réadaptation à l’effort dans la prise en
charge des lombalgies chroniques trouve sa place à côté d’autres
thérapies comme la thérapie psychocomportementale.
N
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