Médecine & enfance Les implants multifocaux dans la chirurgie de la cataracte congénitale OPHTALMOLOGIE C. Orssaud, consultation d’ophtalmologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, et service d’ophtalmologie, hôpital NeckerEnfants Malades, Paris La prise en charge des cataractes congénitales est assez bien codifiée et leur pronostic fonctionnel est d’autant plus favorable qu’il s’agit de formes bilatérales et qu’il n’existe pas d’autre anomalie ophtalmologique ou générale associée. Les implants multifocaux, qui permettent de corriger la vision de loin et de rétablir une certaine accommodation, constituent une avancée importante dans cette prise en charge. rubrique dirigée par C. Orssaud es enfants opérés actuellement d’une cataracte congénitale peuvent espérer recouvrer une acuité visuelle supérieure à 6/10 dans la majorité des cas. Néanmoins, quelques complications inhérentes à ces anomalies cristalliniennes et/ou au traitement luimême et pouvant altérer le devenir visuel des patients persistent encore. Parmi ces complications, il faut citer le développement d’une cataracte secondaire par prolifération cristallinienne au niveau de la capsule postérieure du cristallin laissée en place. Le risque de survenue de cette opacification de la capsule postérieure impose une surveillance régulière des enfants opérés pendant plusieurs années. Mais la cataracte secondaire est généralement facile traiter. Selon son importance, elle peut nécessiter une réintervention ou une capsulotomie au laser Yag. La survenue d’un glaucome de l’aphaque est une complication dont le pronostic est bien plus sévère. En effet, ce glaucome répond souvent mal aux différents traitements, notamment médicaux (collyres hypotonisants). Ses mécanismes physiopathogéniques restent discutés, mais le jeune âge de l’enfant et l’absence de mise en place d’un implant intraoculaire semblent constituer des facteurs de risque. Là encore, c’est le suivi régulier des jeunes patients qui permet de découvrir cette complication, laquelle peut n’apparaître que plusieurs années après l’intervention initiale. Enfin, l’aphaquie elle-même constitue L juin 2009 page 292 une complication de la chirurgie des cataractes congénitales, surtout lorsqu’elles sont unilatérales. En effet, l’ablation du cristallin prive le système optique d’une lentille de 22 dioptries en moyenne (1) . L’absence de correction optique adaptée peut être responsable d’une myopisation de l’œil par augmentation de sa longueur axiale et du développement d’une amblyopie. L’adaptation de lentilles cornéennes a permis d’améliorer la qualité de vision de ces enfants en rendant inutile le port de verres de lunettes d’aphaque, qui sont lourds et dont la forte puissance est à l’origine d’importantes aberrations optiques (2). Mais la manipulation de lentilles de contact chez le jeune enfant, notamment avant l’âge de un an, n’est pas toujours aisée. De plus, leur port n’est pas dénué de risques : risque infectieux ou d’intolérance allergique, perte des lentilles qui se répète et qui est parfois tardivement découverte à cet âge. L’implantation intraoculaire de première intention a constitué une avancée importante, puisque la puissance de la lentille insérée dans l’œil corrige celle du cristallin. Mais, ni les lentilles cornéennes, ni les implants intraoculaires ne permettent de compenser la perte de l’accommodation. Il s’agit de modes de correction strictement monofocaux. Il reste donc indispensable de corriger ces enfants par des lunettes (à double foyer ou progressives) du fait de la presbytie induite, mais la vision intermédiaire est souvent de mauvaise qualité. Médecine & enfance La mise en place d’implants multifocaux permet maintenant de corriger la vision de loin mais aussi de rétablir une certaine accommodation. L’enfant est capable de voir net en vision de loin et en vision de près sans avoir à porter la moindre correction optique. Les résultats obtenus grâce à ces implants multifocaux sont très satisfaisants, et ils apparaissent donc comme très séduisants. S’ils ont fait l’objet de plusieurs publications, il n’existe pas encore de consensus quant aux limites et aux critères de leur utilisation. PRINCIPE DE CORRECTION DES IMPLANTS MULTIFOCAUX La multifocalité crée une pseudo-accommodation à partir de la vision simultanée d’images plus ou moins nettes d’un point donné. En effet, il se forme en permanence sur la rétine autant d’images des différents points de l’espace que de zones réfractives de l’implant, puisque les rayons issus de ces points traversent ces différentes zones réfractives. Deux aspects particuliers de la physiopathologie de l’enfant expliquent les bons résultats obtenus à cet âge. Il s’agit d’une part de la plasticité cérébrale, qui est maximale chez l’enfant. Elle permet au cerveau d’apprendre à trier les images et à neutraliser sélectivement celles qui sont peu nettes en gardant l’image la plus favorable, correspondant en fait à celle provenant du plan que l’enfant cherche à regarder. Dès lors que l’habitude de cette « gymnastique » que constitue le tri cortical est prise, celle-ci est toujours appliquée, y compris lorsque l’enfant grandit (3). Ce tri cortical est encore favorisé par le jeu pupillaire. La pupille se met en myosis en vision de près et est plus large en vision intermédiaire et vision de loin. Or la correction de près est localisée au centre de l’implant et celle de loin est située au niveau de sa moyenne périphérie. D’autre part, l’absence de comparai- son avec un état antérieur facilite l’adaptabilité psychologique. Il existe deux types d’implants multifocaux, les implants réfractifs et les implants diffractifs. Dans un implant réfractif, la zone optique centrale est réservée à la vision de près alors que la zone périphérique est destinée à corriger la vision de loin. Il existe donc une différence de courbure de la face antérieure de l’implant. Ce type d’implant est théoriquement plus sensible au centrage et à la taille de la pupille, puisque le myosis apparaissant lors de la lecture du fait de la syncinésie accommodationconvergence-myosis doit se retrouver en regard de la zone de vision de près. A l’inverse, dans un implant diffractif, la correction est assurée par la division du faisceau lumineux obtenue par des micromarches de Fresnel sur toute la surface de l’optique. La correction est donc plus indépendante de la taille de la pupille. CONTRE-INDICATIONS DES IMPLANTS MULTIFOCAUX Il existe des contre-indications à la mise en place d’implants multifocaux. Contre-indications d’ordre général L’absence de lésions cérébrales majeures est importante puisque le cerveau doit assurer le tri cortical. Néanmoins, ce paramètre doit être discuté au cas par cas, car l’implantation monofocale impose le port de lunettes, ce qui peut s’avérer compliqué en cas de retard mental. Une implantation multifocale peut ainsi être tentée en en connaissant les limites, mais aussi les avantages. Il faut surseoir à l’implantation en cas de maladies auto-immunes avec réactions inflammatoires sévères, du fait du risque de complications intraoculaires aboutissant à des adhérences et à des décentrements importants de l’implant. Ces derniers sont préjudiciables au résultat visuel final puisque les différentes zones optiques ne sont plus placées en regard de la pupille. Un centrage optimal de l’implant est en effet essentiel juin 2009 page 294 pour que la vision finale soit la plus élevée possible. Les maladies cutanées graves, telles que l’ichtyose ou l’incontinentia pigmenti, constituent également des contre-indications à la pose d’implants multifocaux. Contre-indications ophtalmologiques Pour que puisse être réalisée une bonne analyse des images, l’intégrité rétinienne est fondamentale. Il faut donc se garder d’implanter des enfants présentant des anomalies rétiniennes comme l’amaurose congénitale de Leber ou le vitré primitif sévère. Mais d’autres anomalies oculaires doivent également amener à ne pas implanter ; il s’agit des microphtalmies extrêmes, des glaucomes congénitaux et des anomalies cornéennes ou iriennes (aniridie, colobome…). Il est préférable que l’astigmatisme postopératoire soit inférieur à une dioptrie. Or, celui-ci risque d’être supérieur si l’astigmatisme de départ est important. Notons que si le premier œil a été corrigé par un implant monofocal, il ne faut pas opérer le second œil avec un implant multifocal. Enfin, toute complication peropératoire doit faire renoncer à la pose d’un implant multifocal. Il en est de même si malgré les précautions préopératoires, une anomalie venait à être découverte. Précautions Quelques précautions doivent être prises avant d’effectuer l’implantation pour garantir le meilleur résultat final. Il faut obtenir l’accord des parents avant d’entreprendre cette technique opératoire qui reste encore récente, mais aussi s’assurer qu’il existe des conditions permettant un suivi postopératoire satisfaisant. Le bilan exhaustif systématisé doit confirmer que les conditions requises pour une intervention sous anesthésie générale sont réunies et doit permettre de choisir le type d’implant multifocal le plus adapté. Sans entrer dans des problèmes techniques, il faut vérifier qu’il n’existe pas d’anomalie oculaire, ni du jeu pupillaire (dont nous avons déjà évoqué le rôle dans le tri des images), ni de la pression oculaire. Ce bilan est généralement pra- Médecine & enfance tiqué immédiatement avant la chirurgie pour ne pas multiplier les bilans sous anesthésie générale. Il en est de même de la mesure de la longueur axiale et de la kératométrie. INDICATIONS DES IMPLANTS MULTIFOCAUX Plusieurs travaux ont démontré que l’intérêt principal des implants multifocaux en ophtalmo-pédiatrie réside dans leur capacité à améliorer la réhabilitation visuelle par rapport à ce que peut réaliser une implantation monofocale, car cette dernière laisse persister une presbytie iatrogène qui aboutit à une dépendance totale aux lunettes bifocales ou progressives, à des halos et à des éblouissements, à un déséquilibre sensoriel et oculomoteur unilatéral. Les indications des implants multifocaux sont identiques à celles de l’implantation monofocale. Rentrent dans ces indications toutes les atteintes cristalliniennes uni- ou bilatérales, qu’elles soient liées à des cataractes obturantes congénitales ou acquises (traumatiques), à des malformations cristalliniennes (lenticône) ou à des anomalies de position du cristallin (ectopie ou luxation). Enfin, les implants multifocaux peuvent être placés secondairement chez des enfants aphaques, opérés initialement sans implantation. ÂGE D’IMPLANTATION Si les bénéfices apportés par l’utilisation des implants multifocaux sont communément admis, l’âge auquel il est possible de les proposer varie selon les équipes et les écoles, qui défendent parfois des attitudes opposées. Certaines équipes considèrent qu’il est illogique de proposer à un âge trop précoce la mise en place d’un implant multifocal. L’opinion des ophtalmologistes de ces équipes repose sur l’existence des précautions et contre-indications qui ont déjà été développées. Ils jugent qu’avant l’âge de trois mois les difficultés anatomiques constituent un problè- me trop important pour que l’implantation multifocale soit réalisée avec des chances de succès suffisantes. De fait, il est pratiquement impossible de placer l’implant, quel qu’il soit, dans le sac cristallinien, car ce dernier est trop petit par rapport au diamètre de l’optique de l’implant. Or l’implantation dans le sac capsulaire accroît la stabilité et le centrement de cette lentille, paramètre dont on a vu l’importance pour le résultat visuel. D’après ces mêmes ophtalmologistes, les problèmes sont plutôt d’ordre réfractif entre six mois et cinq ans. En effet, ils rappellent que la croissance d’un œil normal entre la naissance et l’âge de cinq ans n’est ni linéaire ni identique pour tous les enfants. Elle est rapide dans les premiers mois puis se ralentit. C’est la raison pour laquelle des abaques ont été développés permettant de déterminer la valeur théorique de l’implant à mettre en place en fonction de l’âge de l’enfant et de la longueur axiale de son globe déterminée par ultrasons au jour de la chirurgie. Mais il a été rapporté que la croissance des yeux chez les enfants atteints de cataracte congénitale n’est pas la même pour tous et que les abaques peuvent être pris en défaut, notamment lorsqu’il existe également des anomalies oculaires associées telles qu’une microphtalmie, un astigmatisme cornéen ou une anomalie vasculaire rétinienne. Le devenir réfractif de ces yeux est donc imprévisible, certains évoluant vers l’hypermétropie et d’autres vers la myopie. Ainsi, dans une étude publiée par De Laage de Meux (4) et portant sur les résultats réfractifs à cinq ans de plus de 50 enfants implantés avant l’âge de un an, seuls 45 % des yeux étaient emmétropes à moins d’une dioptrie, 24 % étaient hypermétropes de plus de une dioptrie et 31 % étaient myopes de plus de une dioptrie. Les ophtalmologistes de certaines écoles ou équipes estiment donc que la mise en place d’un implant multifocal est parfaitement indiquée au-delà de l’âge de cinq ans, mais qu’elle est actuellement déraisonnable avant l’âge de un juin 2009 page 295 an. Entre ces deux âges extrêmes, ce type d’implantation ne doit pas être systématiquement proposé, puisque les résultats réfractifs à long terme restent incertains. Néanmoins, les indications peuvent se discuter au cas par cas, en tenant compte des paramètres anatomiques et physiologiques et des conditions oculaires spécifiques. A l’inverse, à l’hôpital Necker-Enfants Malades, nous considérons, comme d’autres équipes, qu’il n’y a pas d’âge limite minimal pour proposer de remplacer la cataracte congénitale par un implant multifocal. Il faut simplement conseiller de ne débuter ce type d’implantation que chez des enfants plus âgés (trois ans) compte tenu de la nécessité d’un apprentissage du geste chirurgical et du suivi postopératoire et visuel. La technique chirurgicale utilisée pour ces implantations chez le très jeune enfant permet de limiter le risque de décentrement de l’implant, malgré les difficultés opératoires inhérentes à la taille du globe. De plus, les implants choisis peuvent être placés sans problème en dehors du sac capsulaire cristallinien. Enfin, si un décentrement survient, le repositionnement de l’implant reste un geste simple s’il est effectué précocement, ce qui justifie la surveillance régulière des enfants en postopératoire. De même, les résultats réfractifs posent peu de problèmes compte tenu des caractéristiques réfractives de cet implant. Si des dérives réfractives existent bien par rapport aux abaques, celles-ci restent limitées et s’observent plutôt dans des yeux porteurs de malformations (microphtalmie extrême, vitré primitif, glaucome congénital, anomalies cornéennes, iriennes ou rétiniennes) dont on a vu qu’elles constituent autant de contre-indications à l’utilisation des implants multifocaux. De plus, de part sa multifocalité, l’implant permet de corriger ces dérives, notamment une légère hypermétropie postopératoire stable. Enfin, la restauration visuelle ainsi offerte est sans commune mesure avec celle procurée par les implants monofocaux et justifie une utilisation des im- Médecine & enfance plants multifocaux la plus large et la plus précoce possible. Depuis que des implants multifocaux sont posés, le nombre de nystagmus et surtout de strabismes postopératoires a diminué, permettant plus souvent la restauration ou la conservation d’une vision binoculaire de bonne qualité. COMPLICATIONS ET SUIVI POSTOPÉRATOIRE Les performances visuelles augmentent avec le temps et sont maximales vers le sixième mois. Du fait du mode d’analyse des images visuelles, la vision intermédiaire est moins bonne que les visions de loin et de près. La vision de loin est légèrement altérée du fait de la baisse de la sensibilité aux contrastes et de la présence de halos et d’images fantômes transitoires. Il ne faut donc pas attendre systématiquement 10/10, même si certains enfants recouvrent une telle acuité visuelle à long terme. La lecture ou les autres activités effectuées en vision de près peuvent s’effectuer à une distance peut-être plus proche que la normale, ce qui est peu gênant chez l’enfant, et nécessitent un bon éclairage. Les complications sont peu fréquentes, inférieures à 10 %. De plus, certaines d’entre elles ne dépendent pas de la multifocalité. Elles surviennent le plus souvent dans les quatre mois postopératoires, c’est la raison pour laquelle, après le suivi postopératoire immédiat, un premier bilan postopératoire doit être effectué entre la quatrième et la sixième semaine après l’intervention, généralement sous anesthésie générale, pour permettre une surveillance optimale ; si nécessaire, l’ablation des fils est alors pratiquée. Mais des contrôles Pour en savoir plus JACOBI P.C., DIETLEIN T.S., LUEKE C., JACOBI F.K. : « Multifocal intraocular lens implantation in patients with traumatic cata- ultérieurs doivent également être pratiqués, certains sous anesthésie générale pour pouvoir vérifier le tonus oculaire. Nous ne reviendrons pas sur les différentes complications peropératoires ou postopératoires qui sont communes à toute chirurgie de la cataracte congénitale (infection, décollement de rétine, glaucome de l’aphaque) (5) mais insisterons sur celles qui sont propres à la mise en place d’un implant multifocal. Ces complications concernent surtout le positionnement de l’implant. L’opacification et la rétraction de la capsule postérieure du cristallin peuvent aboutir à un décentrement de l’implant, dont les différentes zones optiques ne sont plus en face de l’axe visuel. Ce décentrement peut également survenir spontanément lorsque l’implant a été mal placé en peropératoire ou que son diamètre est inadapté à celui du globe oculaire. Un léger décentrement sans retentissement sur le résultat visuel est simplement surveillé. Par contre, lorsqu’il est trop important, il faut repositionner l’implant. Cette manœuvre est simple si le décentrement est récent et que l’implant n’adhère pas trop aux autres structures oculaires. Les anomalies postopératoires du jeu pupillaire sont souvent la conséquence de soucis postopératoires, comme une inflammation postopératoire trop importante aboutissant à la création de synéchies entre la pupille et l’iris. C’est dire encore la nécessité d’un suivi postopératoire immédiat et prolongé réalisé par des équipes connaissant cette technique. Les anomalies réfractives ne nécessitent généralement pas de reprise opératoire. Le changement d’un implant dont la puissance serait totalement inadéquate reste un geste chirurgical lourd et risqué. La réfraction postopératoire est parfois difficile à réaliser, puisque la réfractométrie automatique sans cycloplégie mesure soit la focale de près soit celle de loin selon le positionnement de l’implant et la fixation de l’enfant. Il ne faut pas prendre l’une des deux focales pour l’autre et penser que l’enfant est devenu hypermétrope alors qu’on mesure la correction en vision de près. Une bonne connaissance de ce type d’implant permet de passer les pièges qui peuvent parfois dérouter. La rééducation de l’amblyopie doit être systématiquement entreprise en postopératoire et le plus rapidement possible. ract », Ophthalmology, 2003 ; 110 : 531-8. JACOBI P.C., DIETLEIN T.S., JACOBI F.K. : « Scleral fixation of secondary foldable multifocal intraocular lens implants in children and young adults », Ophthalmology, 2002 ; 109 : 2315-24. JACOBI P.C., DIETLEIN T.S., KONEN W. : « Multifocal intraocu- lar lens implantation in pediatric cataract surgery », Ophthalmology, 2001 ; 108 : 1375-80. LESUEUR L., ARNE J.L. : « Intérêts des nouvelles technologies dans la chirurgie de la cataracte chez l’enfant », J. Fr. Ophtalmol., 2009 ; 32 : 27. juin 2009 page 296 CONCLUSION Les implants multifocaux constituent une avancée importante dans la prise en charge de la cataracte congénitale puisqu’ils permettent d’obtenir la récupération d’une fonction visuelle bien meilleure que ce qu’il était possible d’atteindre avec des lentilles ou des implants monofocaux. Cependant, il s’agit d’une technique récente qui est toujours la source de controverses concernant l’âge minimal auquel elle peut être proposée. Il faut insister sur l’importance du bilan initial et du suivi ultérieur pour limiter les complications. Notes (1) La puissance totale de l’œil est d’environ 60 dioptries. (2) Du fait de la distance verre-œil, le verre permettant de corriger l’aphaquie est en moyenne de 16 à 18 dioptries. (3) Les implants multifocaux avaient été développés pour la chirurgie de la cataracte de la personne âgée. Mais la mauvaise plasticité cérébrale à cet âge a rendu leur utilisation peu satisfaisante, les patients percevant beaucoup de halos et d’images parasites. (4) De Laage de Meux P. et al. : « Implantation chez l’enfant avant l’âge d’un an », J. Fr. Ophtalmol., 2001 ; 24 : 360-5. (5) Glaucome survenant des mois ou des années après la chirurgie de la cataracte congénitale en l’absence d’hérédité évoquant un glaucome congénital. Ces glaucomes de l’aphaque sont souvent difficiles à contrôler par des traitements médicaux ou chirurgicaux.