L Phlegmon rétrostylien. Diagnostic, traitement et complications C

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Phlegmon rétrostylien.
Diagnostic, traitement et complications
● K. Golgolab*, G. Prestat*, N. Klink*
e torticolis est une cause fréquente de consultation. Un
torticolis fébrile doit faire redouter le diagnostic
d’abcès rétrostylien, et, au moindre doute, une imagerie doit être faite en urgence.
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CAS CLINIQUE
Depuis 6 jours, Monsieur K.M., 25 ans, ouvrier d’origine algérienne, présente un torticolis droit pour lequel il a bénéficié d’un
traitement anti-inflammatoire non stéroïdien et antalgique prescrit par son médecin traitant. L’état général s’est détérioré, avec
aggravation du torticolis et l’installation d’un syndrome infectieux qui a motivé la consultation aux urgences.
À l’examen clinique, il présente un état général moyen, un empâtement inflammatoire latéro-cervical droit haut situé, rétromandibulaire, se projetant sur l’extrémité supérieure du muscle sternocléido-mastoïdien (SCM), associé à un torticolis et à un syndrome
infectieux modéré avec une fièvre à 38,5 oC.
L’examen de la cavité buccale et des fosses nasales est sans
grande particularité. L’examen des tympans est normal. Le patient
n’a pas de trismus. Le reste de l’examen clinique est normal.
L’anamnèse ne relève pas de contexte à risque de tuberculose,
pas de voyage récent dans le pays d’origine ni de symptomatologie pulmonaire. Les vaccinations sont à jour.
Le diagnostic clinique de phlegmon rétrostylien est posé.
Le bilan biologique réalisé en urgence révèle une hyperleucocytose neutrophile à 22 000/mm3, et un syndrome inflammatoire
important, avec une CRP à 224 mg/l. Des hémocultures ainsi que
des sérologies VIH et VHC sont réalisées. Une tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste est faite en
urgence. Elle montre une collection de 2,5 cm de grand axe, avec
une infiltration inflammatoire des tissus avoisinants. Cette collection se localise au niveau de l’espace sous-parotidien postérieur, en arrière du rideau stylien (figure 1).
Le patient est hospitalisé en réanimation, et une antibiothérapie
parentérale comportant céfotaxime 2 g x 3/jour, fosfomycine
4 g x 3/jour et métronidazole 500 mg x 3/jour est instituée.
L’évolution est défavorable, avec aggravation de l’état général
et du torticolis dans les 24 heures suivant l’hospitalisation. Après
* Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital Bel Air, CHR de MetzThionville, 1-3, rue du Friscaty, BP 60327, 57126 Thionville Cedex.
Figure 1. Coupe tomodensitométrique axiale montrant une image
hypodense dans l’espace sous-parotidien postérieur droit.
discussion avec l’équipe de radiologie, qui avait envisagé une
ponction-drainage sous scanner, nous optons pour une solution
chirurgicale, qui permet une large ouverture de la collection par
voie cervicale. La loge rétrostylienne est abordée par une incision cutanée parallèle au bord postéro-supérieur du SCM, avec
repérage et conservation du nerf spinal à la sortie du bord postérieur du SCM (figure 2). La loge rétrostylienne est progressivement ouverte de bas en haut au contact du rideau stylien. L’ouverture de la poche d’abcès ramène du pus, qui est prélevé pour un
examen cytobactériologique et pour la recherche de BK. Les tissus présentent un aspect nécrotique et inflammatoire. Après une
nécrosectomie locale avec parage, lavage et brossage à la povidone iodée (Betadine®) puis à l’eau oxygénée, la plaie est laissée
ouverte, imbibée de pommade bétadinée, avec un drainage par
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Figure 2. Abord de l’abcès rétrostylien.
une lame de caoutchouc. Les pansements sont effectués tous les
jours par le chirurgien au bloc opératoire, dans les conditions
d’asepsie opératoires et avec une prémédication par des analgésiques majeurs. Nous effectuons une nécrosectomie locale quotidienne à la demande des tissus, associée à des lavages et brossages à la povidone iodée (Betadine®) puis à l’eau oxygénée. Les
pansements se terminent par l’instillation locale de pommade
bétadinée, puis par une couverture par des compresses stériles.
L’évolution est rapidement favorable, avec amélioration de l’état
général, disparition du torticolis et normalisation des constantes
de l’inflammation et de la numération à J4. Le patient quitte le
service de réanimation au deuxième jour postopératoire.
La bactériologie retrouve deux germes : un streptocoque pyogène sensible à la pénicilline, de sensibilité intermédiaire aux
aminosides et résistant aux cyclines, et un Staphylococcus aureus
sensible à l’oxacilline et à la fosfomycine, mais résistant à la pénicilline G par pénicillinase acquise. L’hémoculture réalisée au service des urgences est positive, avec présence d’un cocci Gram+.
La recherche de BK à l’examen direct et la culture sont négatives. Les sérologies VIH et VHC sont négatives.
Le schéma antibiothérapique parentéral initialement institué
est donc poursuivi pendant 10 jours. Nous n’avons pas trouvé
de porte d’entrée infectieuse au niveau de la sphère ORL ni au
niveau dentaire.
La plaie est refermée sous anesthésie générale à J8 sur une petite
lame, qui est enlevée au bout de 48 heures. Par la suite, l’évolution est relativement simple, et le patient peut regagner son domicile à J14, avec un traitement médical à base de pénicilline
per os pendant 8 jours.
DISCUSSION
Les infections du cou se rencontrent à tous les âges, et plus particulièrement chez l’adulte jeune et le jeune enfant. L’espace
rétrostylien livre passage aux gros vaisseaux du cou, aux nerfs
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dits mixtes et au sympathique cervical. De ce fait, les complications des phlegmons rétrostyliens sont redoutables. Les collections rétropharyngiennes et rétrostyliennes peuvent se manifester sous forme d’un torticolis parfois apyrétique et donc de
diagnostic difficile. Dans les abcès rétropharyngiens, il existe une
dysphagie, voire une dyspnée, qu’on ne rencontre pas dans les
formes rétrostyliennes qui présentent une expression principalement cervicale, avec une tuméfaction inflammatoire rétromandibulaire. C’est dans les cas évolutifs à diagnostic tardif que les
phlegmons rétrostyliens ont une expression pharyngée, sous
forme d’une voussure du pilier postérieur.
Une nécrose muqueuse du pilier postérieur de couleur noir violacé ou l’apparition d’un déficit neurologique et surtout un signe
de Claude-Bernard-Horner doivent faire redouter une rupture vasculaire carotidienne cataclysmique et commander une chirurgie
d’urgence.
Certains auteurs réalisent une imagerie par résonance magnétique
(IRM) et une tomodensitométrie (TDM) pour confirmer le diagnostic du phlegmon rétrostylien. Mais, du fait de l’urgence, la
réalisation d’une IRM n’est pas toujours possible. Le scanner
injecté est suffisant. Il confirme le diagnostic et montre les zones
de décollement, d’épanchement et, éventuellement, des signes de
myonécrose.
En l’absence d’un traitement adapté et précoce, l’évolution clinique est très rapidement défavorable avec des complications qui
sont d’ordre septicémique, vasculaire hémorragique, vasculaire
thrombotique, ou neurologique. Devant l’évolution imprévisible
et la gravité potentielle de cette affection, il est nécessaire que la
prise en charge commence en réanimation médico-chirurgicale,
jusqu’au contrôle local et général du processus infectieux.
Les germes le plus souvent retrouvés dans les infections cervicales sont des pyogènes banals de type streptocoque pyogène ou
Staphylococcus aureus, mais aussi Peptostreptococcus, Streptococcus viridans, entérocoque ou Clostridium sp. Chez l’enfant,
on rencontre une plus grande fréquence des germes producteurs
de bêtalactamase et, chez le diabétique, des germes à Gram
négatif.
Très souvent, aucune porte d’entrée ORL ou dentaire n’est mise en
évidence. Une plaie œsophagienne, une otite chronique, une plaie
cervicale ou un lymphome malin ne sont que rarement retrouvés.
Dans les formes pseudo-phlegmoneuses sans nécrose, les formes
non collectées ou cellulitiques, le traitement commence par une
antibiothérapie à large spectre par voie parentérale, couvrant les
cocci à Gram positif aérobies et les bactéries anaérobies à Gram
positif et négatif. Le protocole le plus fréquent associe une céphalosporine de troisième génération de type céfotaxime, fosfomycine ou vancomycine, métronidazole (pour une meilleure couverture anaérobie) et un aminoside de type amikacine pendant
les 5 premiers jours. La durée de ce traitement est fonction de
l’évolution clinique. En général, les patients bénéficient d’un traitement parentéral pendant 10 à 14 jours, avec un relais per os de
7 à 10 jours adapté aux germes retrouvés et habituellement à base
d’amoxicilline + acide clavulanique.
Dans les formes gangreneuses, une oxygénothérapie hyperbare
peut être proposée, mais sa réalisation est souvent difficile pour
des patients lourds relevant de la réanimation.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 264 - juin 2001
En présence d’abcédation ou de nécrose, l’antibiothérapie seule
est inefficace, et un débridage chirurgical est nécessaire. Le traitement chirurgical comporte plusieurs temps opératoires :
1/ Un abord large des tissus infectés.
2/ L’ablation des tissus infectés et nécrosés. Cette nécrosectomie
à la demande est quotidienne jusqu’au contrôle local et général
du processus infectieux. Elle se fait au lit du malade, en réanimation, dans des conditions d’asepsie opératoire ou au bloc opératoire. Les patients restent en général sédatés, intubés et ventilés pendant leur séjour en réanimation.
3/ Un lavage et parage local avec povidone iodée (Betadine®) et
eau oxygénée.
4/ Un drainage local à type de lame imbibée de pommade
Betadine® sur une plaie ouverte ou de compresses imbibées de
Betadine® à changer tous les jours.
5/ La fermeture de la plaie intervient sous anesthésie générale en
principe au septième, voire au dixième jour en fonction du
contrôle local et général. En règle, une petite lame de caoutchouc
à mobiliser très rapidement à J2 est mise en place.
La voie d’abord habituelle d’une cellulite cervicale longe le bord
antérieur du SCM, ouvrant les gouttières carotidiennes et permettant un abord pharyngé ou médiastinal en cas d’extension descendante. Les gros vaisseaux sont donc exposés au processus
infectieux et au geste chirurgical, parfois difficile dans le tissu
inflammatoire. La dissection reste donc prudente, au doigt ou par
discision des tissus nécrotiques. En outre, le drainage croise le
paquet vasculaire en dedans.
Dans notre cas, le souci a porté sur la préservation de la gouttière
carotidienne par une ouverture et un drainage en arrière du rideau
stylien. Cette voie d’abord n’est pas classique et expose le nerf
spinal à sa sortie du SCM, mais elle se déduit d’une logique anatomique. La connaissance de l’anatomie topographique et les
moyens de repérage dont nous disposons doivent permettre de
minimiser ce risque.
Dans le cas clinique présenté, l’espace rétrostylien est abordé par
une incision parallèle au bord postéro-supérieur du SCM. Le nerf
spinal pénètre à environ “0,22 d” du bord antérieur du SCM et le
quitte à son bord postérieur à “0,4 d” (d étant la longueur du bord
antérieur ou postérieur du SCM) (figure 3). Il a donc un trajet de
dedans en dehors et d’avant en arrière, il se superficialise, et il
est très exposé au niveau du triangle postérieur du cou, dès son
émergence du SCM. La dissection en profondeur est poursuivie
au contact du SCM de dehors en dedans et de bas en haut. Le nerf
spinal peut être englobé dans du tissu inflammatoire. Il est recherché par une discision aux ciseaux ou repéré par un neurostimulateur qui guide la progression chirurgicale.
L’approche de la collection est annoncée par du tissu violacé,
voire noirâtre. L’ouverture de la poche correspond à un écoulement de pus. Cette ouverture est élargie prudemment aux ciseaux,
et la destruction des logettes et la progression dans l’espace sousparotidien postérieur se font avec le doigt, qui est non traumatique et qui permet un repérage tactile des différentes structures.
L’intervention est poursuivie suivant les étapes citées plus haut,
avec mise en place d’une lame dans une plaie laissée ouverte.
Dans notre cas clinique, la mise à plat chirurgicale a très nette-
ment accéléré la guérison du patient, qui s’est faite sans séquelle.
Il est à noter que, dans toute intervention comportant un temps
de dissection du nerf spinal, il y a un risque de parésie pouvant
aller jusqu’à une paralysie du nerf spinal par sidération nerveuse,
alors même que le nerf est parfaitement vu et disséqué pendant
le geste opératoire. Cette complication est encore plus fréquente
quand il s’agit d’un processus infectieux au contact du nerf, soit
une abcédation soit des surinfections kystiques, comme les kystes
branchiaux du deuxième arc. Ces déficits neurologiques inquiétants pour le chirurgien récupèrent en règle générale ad integrum
en moins d’un an, avec une kinésithérapie active et passive, voire
une rééducation et une vitaminothérapie B1-B6 associée à des
vasodilatateurs et des corticoïdes. Une exploration électromyographique (EMG) est alors très intéressante : elle montrerait une
dénervation partielle, ou plus rarement totale, mais surtout des
potentiels polyphasiques tardifs signant une régénération nerveuse de très bon pronostic. La physiopathologie de ce déficit
neurologique se rapprocherait de celle des paralysies faciales correspondant à une névrite, d’autant plus qu’il existe un contexte
opératoire et un étirement du tronc nerveux dans l’écartement
des tissus.
Une paralysie postopératoire du trapèze est souvent mal supportée par les patients, surtout quand il s’agit d’une pathologie
bénigne. En cas de persistance d’une paralysie complète au-delà
d’un délai raisonnable d’un an, sans récupération, ou en l’absence
de potentiel axonal de régénération à l’EMG, il faut envisager
une reprise chirurgicale pour explorer le nerf spinal et effectuer
si nécessaire une neurolyse ou une réparation nerveuse à type
d’anastomose directe ou par une autogreffe interposée. Certains
Figure 3. Repères pour le débridement d’un abcès rétrostylien.
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CONCLUSION
Malgré une prise en charge correcte, les phlegmons cervicaux
ont un pronostic en général sévère, avec des complications systémiques ou vasculaires locales redoutables. La prise en charge
initiale se fait en réanimation médico-chirurgicale, même avec
un patient en bon état général, car l’expérience montre que l’évolution peut rapidement être défavorable, même en l’absence de
tout signe de gravité initiale.
En cas de phlegmon collecté ou de forme gangreneuse, l’abord
chirurgical de mise à plat et de drainage doit intervenir très rapidement. Dans la mesure du possible, il est souhaitable que ce
drainage adopte un trajet qui évite le croisement avec le paquet
vasculaire du cou. Dans cette optique, l’abord en arrière du SCM
des collections sous-parotidiennes postérieures paraît plus adapté
que l’abord classique de cervicotomie antérieure, et le repérage
du nerf spinal minimise les séquelles fonctionnelles iatrogènes
■
liées à cette voie d’abord chirurgical.
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