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N F O R M A T I O N S
11 e Congrès européen
de médecine physique
et de réadaptation
! S.
P o i n t s
Poiraudeau*
f o r t s
" Douleur
L’analyse des comportements douloureux,
jusqu’alors essentiellement subjective, peut
être quantifiée grâce à des moniteurs d’activité ou à la cotation de tâches imposées.
# Les lombalgiques chroniques ont une diminution réversible de leurs fonctions cognitives !
#
A
u cours de ce congrès, qui s’est tenu à Göteborg du
26 au 28 mai 1999, plusieurs thèmes intéressant les
spécialistes de l’appareil locomoteur ont été abordés :
la douleur dans ses aspects comportementaux, son évaluation
et sa prise en charge ; la qualité de vie ; l’évaluation des instruments de mesure de la déficience, de l’incapacité fonctionnelle et du handicap ; l’étude de la marche et de la mobilité ; l’effet de l’inactivité sur le tissu osseux.
Des programmes multidimensionnels et
pluridisciplinaires ont été développés
ces dernières années, avec notamment
des stratégies comportementales et cognitives pour le traitement et la prévention des douleurs chroniques d’origine musculo-squelettique. Bien que ces programmes soient très hétérogènes, la revue de la littérature
suggère un effet bénéfique dans la prise en charge des douloureux chroniques. Il reste cependant à déterminer quelles
sont les techniques les plus efficaces, à quel moment il faut
les proposer et à quel type de patient.
L’étude des comportements douloureux est en plein développement. Cette dimension est habituellement explorée par des
questionnaires sur les activités de la vie quotidienne, des
semainiers remplis par le patient. Ces instruments n’explorent
que de manière subjective l’avis du patient sur son état.
La douleur
" Qualité de vie
#
L’appréciation du patient n’est pas modifiée, qu’il se compare à la population
générale ou non.
" Qualités métrologiques des instruments de
mesure
# Émergence de deux nouveaux concepts :
l’unidimensionnalité et l’additivité.
# Les indices de satisfaction du patient semblent être des instruments pertinents.
" Analyse de la marche
#
La marche, activité symétrique, est réalisée
de façon asymétrique !
" Pathologie neurologique déficitaire et démi-
néralisation
# La diminution d’activité physique n’explique pas tout.
* Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des
pathologies du rachis, groupe hospitalier Cochin – Saint-Vincent-de-Paul,
Paris.
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Stam et coll. (Rotterdam, Hollande) ont évalué les qualités
métrologiques d’un moniteur d’activités, instrument constitué
de quatre accéléromètres permettant de quantifier de manière
objective les mouvements réalisés par le patient dans la vie
quotidienne. Cette quantification a été comparée à celle obtenue par surveillance vidéo. L’accord entre les deux méthodes
d’analyse était de 79 à 84 %. Le moniteur pourrait donc représenter, pour les douloureux chroniques, un excellent outil de
mesure de l’efficacité des traitements.
L’évaluation des comportements douloureux peut également
être réalisée par l’observation et la cotation de tâches imposées. Aho et coll. (Helsinki, Finlande) ont étudié la reproductibilité interobservateurs de la quantification d’un parcours imposé à des patients souffrant de cervicalgies et de
La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999
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lombalgies chroniques. Les comportements douloureux notés
étaient une marche perturbée, la plainte exprimée pendant les
activités, les grimaces, l’arrêt, le repos, les postures raides et
inadaptées, le port de la main vers la zone douloureuse. La
reproductibilité interobservateurs de cette quantification est
bonne, quel que soit le secteur exploré, sauf pour les grimaces,
où le coefficient Kappa est compris entre 0,30 et 0,60. Il se
révèle donc possible de quantifier des comportements physiques douloureux dans des atteintes chroniques de l’appareil
locomoteur.
La question de l’intérêt d’une éducation précoce et de l’adaptation des tâches professionnelles des patients souffrant de
maladie chronique rhumatologique a été également abordée
au cours de ce congrès. Gilworth et coll. (Leeds, RoyaumeUni) ont montré que seuls 17 % des patients souffrant d’une
affection chronique de l’appareil locomoteur utilisent l’aide
des services sociaux. Après un travail d’éducation comprenant
trois à quatre entretiens avec un ergothérapeute, 37 % des
patients y font appel. Soixante-quinze pour cent des patients
considèrent que ces entretiens avec l’ergothérapeute sont
utiles, et 94 % des patients à qui une aide technique ou une
adaptation des tâches ont été proposées considèrent que cela
améliore leur qualité de vie au travail.
Loto et coll. (Kapyla, Finlande) ont tenté de trouver une explication à l’association entre l’atteinte des fonctions cognitives
et les douleurs chroniques lombaires. En effet, comme dans
la dépression, il a été démontré que les douloureux chroniques
lombaires avaient des temps de réaction allongés et des fonctions cognitives perturbées. Les auteurs ont émis l’hypothèse
que, dans cette population de douloureux chroniques, l’efficience plus importante de la main dominante était abolie et
qu’un programme de rééducation pourrait la restaurer. Le
temps de réaction de la main dominante par rapport à la main
controlatérale n’est en effet pas différent chez les lombalgiques
chroniques, alors qu’il l’est dans un groupe contrôle. Après un
programme de rééducation lombaire multidisciplinaire, ce
temps de réaction de la main dominante est restauré dans la
population de lombalgiques chroniques. Les auteurs concluent
que les processus de mémoire immédiate sont perturbés chez
le lombalgique chronique.
Après l’école du dos, certains auteurs proposent maintenant
l’école de la hanche. Klassbo et coll. (Karlstad, Finlande) ont
évalué un programme de quatre sessions avec un suivi à deux
mois. Soixante-dix-sept patients ayant bénéficié de cette école
de la hanche ont été comparés à 68 patients témoins, avant et
six mois après la fin du programme. Le groupe ayant participé
aux sessions a une douleur significativement moins importante, une meilleure fonction et un score de l’indice de Womac
plus bas. La question d’un effet à plus long terme reste posée.
C’est à la question du résultat à long terme des programmes
de restauration fonctionnelle qu’ont tenté de répondre Storkemp et coll. (Huddinge, Suède). Des patients souffrant de
lombalgies chroniques ont été réévalués six ans après la fin
La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999
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d’un programme de restauration fonctionnelle. Avant ce programme, 14 % des patients travaillaient à mi-temps ou à temps
partiel et 86 patients étaient en arrêt complet depuis en
moyenne quinze mois. Six ans plus tard, 38 % des patients travaillent à plein temps, 8 % des patients recherchent un emploi
mais 54 % des patients sont toujours en arrêt complet. Le
nombre de patients qui travaillent six ans après un programme
de restauration fonctionnelle est donc relativement faible, bien
que significativement plus important qu’avant le programme.
C’est pourquoi des études avec groupe contrôle sont maintenant absolument nécessaires pour juger réellement de l’efficacité à long terme de ce type de programme. Les facteurs de
risque et l’épisode récurrent de lombalgie chez l’enfant et
l’adolescent restent aujourd’hui débattus.
Salminom et coll. (Turku, Finlande) ont réalisé une étude
prospective de neuf ans portant sur des adolescents de 15 ans
avec ou sans douleurs lombaires. Trente-cinq pour cent des
patients du groupe lombalgique rapportent des épisodes récurrents. Chez les patients ayant une discopathie dégénérative à
l’âge de 15 ans, le risque relatif d’épisodes récurrents de douleurs lombaires est de 16. L’existence d’une protrusion discale ou d’une maladie de Scheuermann constitue également
un facteur de risque d’épisodes récurrents. Il semble donc que
les discopathies survenant au moment de l’adolescence soient
responsables d’épisodes récurrents de douleurs lombaires chez
l’adolescent et l’adulte jeune.
L’intérêt des techniques de relaxation au cours des douleurs
rachidiennes chroniques n’a toujours pas été formellement établi. Gerdle et coll. (Soderpalje, Suède) ont comparé l’efficacité d’un travail de physiothérapie à celle d’un programme de
relaxation chez des femmes employées dans l’industrie et souffrant de cervicalgies et des épaules. Trois groupes ont été
constitués : un groupe contrôle, un groupe physiothérapie et
un groupe relaxation. À la fin du traitement, le groupe relaxation avait une diminution significative des douleurs du cou et
des épaules et une diminution de l’incapacité fonctionnelle. Il
n’y avait pas de modification dans le groupe physiothérapie
et dans le groupe contrôle. Ces résultats à court terme doivent
évidemment être confirmés par des études à plus long terme.
L’intérêt des instruments de mesure de
la qualité de vie pour évaluer l’efficacité des programmes de rééducation a été
abordé au cours de ce congrès. On recourt à
des instruments généralement utilisés en neurologie. Une des
questions soulevées était de savoir si le score de qualité de vie
d’un patient était influencé par le fait qu’il se compare à la
population générale ou non. Stensman (Uppsala, Suède) a
évalué, chez 248 patients, la qualité de vie ainsi que son estimation par rapport à la population générale, et a cherché à
savoir si, lorsque les patients remplissaient un questionnaire
de qualité de vie, ils se comparaient à la population générale
Qualité de vie
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ou non. Moins d’un quart des patients se comparent à la population générale lorsqu’ils remplissent un indice de qualité de
vie. Il n’y a pas de différence significative des scores de qualité de vie entre les patients se comparant à la population générale et ceux ne le faisant pas. Il semble donc que cette dimension puisse être négligée dans l’évaluation de la qualité de vie
dans une population.
patient vis-à-vis de l’équipe médicale et du traitement, le degré
de satisfaction pour ce qui est de l’accompagnement dans la
prise en charge et le degré de satisfaction concernant l’organisation et l’apparence du centre de soins. Cet instrument a
été validé en langue allemande, et une version anglaise est disponible. Il pourrait être intéressant d’utiliser de tels instruments de mesure en milieu hospitalier en France.
R. Melin et coll. (Uppsala, Suède) ont recherché des facteurs
prédictifs de qualité de vie chez des Suédois âgés de 18 à
64 ans. Soixante-dix pour cent des 2 533 personnes interrogées étaient satisfaits de leur qualité de vie globale. Il n’y avait
pas de différence majeure entre les hommes et les femmes.
Toutefois, les immigrés rapportaient des niveaux de satisfaction inférieurs dans tous les domaines explorés, et un haut
niveau d’éducation était associé positivement avec la satisfaction au travail, les revenus et les activités de loisirs. Il
semble donc que des facteurs ethniques, environnementaux
et sociaux puissent perturber certaines comparaisons en pathologie.
Nordenskiold (Göteborg, Suède) a adapté le Health Assessment Questionnaire (HAQ) pour évaluer l’intérêt des aides
techniques dans la polyarthrite rhumatoïde. La version originale du HAQ présente en effet l’inconvénient de confondre la
notion de dépendance et celle de difficultés perçues par le
patient. Pour pouvoir évaluer l’intérêt de ces aides techniques,
une échelle n’évaluant que la difficulté perçue par le patient
doit être développée. C’est ce qui a été fait dans ce travail.
L’atteinte des mains est quasiment constante au cours de la
polyarthrite rhumatoïde, et une grande partie de l’incapacité
fonctionnelle induite par la maladie est liée à cette atteinte.
Poiraudeau et coll. (Paris) ont développé une échelle d’incapacité fonctionnelle de la main rhumatoïde. Ils ont montré
que cette échelle était valide et reproductible. Ce travail avait
pour but d’évaluer sa sensibilité aux changements au cours de
l’évolution naturelle de la maladie et après chirurgie de la main.
Il apparaît que cet instrument est sensible aux changements,
et que ses conclusions sont corrélées à l’avis du patient sur le
résultat de sa chirurgie. Le travail met surtout en évidence que,
alors que l’incapacité fonctionnelle augmente, l’activité de la
maladie peut diminuer. Il s’avère donc important d’évaluer
l’incapacité au cours de cette maladie pour juger de l’efficacité des traitements.
Étude des qualités
métrologiques
des instruments
de mesure
De nombreux instruments de
mesure génériques ou spécifiques ont été développés
au cours de ces dernières
années. Les standards habituellement utilisés pour valider ces instruments étaient ceux adoptés par l’American Psychiatric Association. Un instrument doit donc être valide, reproductible et
sensible aux changements. Depuis quelques années, de nouveaux standards émergent, notamment la notion d’unidimensionnalité et d’additivité. Tennant (Leeds, Royaume-Uni) a
défini ces différents concepts. Ainsi, un instrument de mesure
ne devrait permettre d’évaluer qu’un seul concept (il apparaît
alors erroné de donner des scores globaux de qualité de vie).
Dans une échelle, la réponse à chaque item ne devrait pas être
influencée par la réponse à un autre item. Enfin, la notion d’additivité souligne le fait que le gain d’un point sur un item n’est
pas forcément égal au même gain sur un autre item. Là encore,
il est alors vraisemblablement erroné de donner un score global. Lorsque ces nouveaux concepts sont appliqués aux
échelles fonctionnelles ou de qualité de vie déjà existantes,
bien peu d’entre elles semblent adéquates. Notamment, la
mesure d’indépendance fonctionnelle, largement utilisée en
rééducation, explore plusieurs domaines, et la signification de
la progression dans certains items n’est pas du tout la même
que dans d’autres. Il semble donc qu’il faille utiliser cette
échelle item par item.
La notion de satisfaction du patient vis-à-vis d’un traitement
ou d’une prise en charge est devenue un instrument de mesure
couramment utilisé ces dernières années. Herben et coll.
(Lübeck, Allemagne) ont mis au point un instrument comprenant trois échelles indépendantes : le degré de satisfaction du
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Plusieurs travaux présentés
lors de ce congrès se sont
Analyse de la marche
intéressés à l’analyse de
et de la mobilité
la marche au cours d’affections ostéoarticulaires
touchant le membre inférieur.
Gaviria (Montpellier) a montré que le pied plat était associé
à un appui bipodal plus long, à un retard de la phase oscillatoire du pas et à un transfert interne de la pression du pas au
moment de la phase propulsive, qui est elle-même raccourcie.
En revanche, le pied creux ne semble pas entraîner de modification significative de la qualité de la marche. Cette approche
pourrait être intéressante pour juger de l’efficacité des orthèses
plantaires communément prescrites, qui n’a jamais été évaluée.
Willner (Malmö, Suède) a étudié le pas et les capacités de
marche chez des patients ayant un pied tombant dans trois
situations : lors du port de chaussures sans orthèse, lors du
port d’une orthèse conventionnelle en plastique, lors du port
d’une orthèse dynamique. Soixante et onze patients ont été
évalués avec un système d’analyse tridimensionnelle du mou.../...
La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999
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.../...
vement type Vicon. Le port d’une orthèse dynamique entraîne
une augmentation de la longueur du pas et de la rapidité de la
marche. Les capacités de marche étaient multipliées par neuf
lors du port d’une attelle statique et par vingt-six lors du port
de l’attelle dynamique. Les orthèses dynamiques semblent
donc être supérieures aux attelles statiques chez les patients
ayant un pied tombant. L’efficacité de ces orthèses dans les
sciatiques L5 déficitaires devrait donc être évaluée.
Timsit et coll. (Marseille) ont étudié l’initiation du pas chez
12 patients ayant une arthrite du genou. Les résultats montrent que, lors de l’initiation du pas, ces patients adoptent des
stratégies visant à raccourcir l’appui monopodal du côté atteint.
Il existe également des modifications de l’amplitude du mouvement, des déplacements du centre de gravité et des réactions
au sol du côté atteint. Ce type d’évaluation permet une analyse fine de la déficience au cours de l’arthrite, et pourrait être
un instrument de mesure pertinent pour l’évaluation de l’efficacité des traitements.
L’étude électrogoniométrique de la marche chez le sujet normal a également fait l’objet d’une communication. Maupas
(Toulouse) a montré que, chez le sujet sain, il existe un fonctionnement asymétrique des membres inférieurs au cours
d’une activité considérée jusqu’alors comme symétrique : la
marche. Trente et un patients ont été analysés avec un électrogoniomètre. Les patients marchaient sur une distance de
30 mètres dans différentes conditions : marche libre, marche
avec attention détournée, marche en se concentrant sur celleci. La moitié des patients ont une asymétrie des mouvements
de flexion-extension de plus de 5°, le côté prépondérant n’étant
pas corrélé à la main dominante. Les différents niveaux d’attention ne modifient pas significativement les caractéristiques
de la marche. Il est important de garder à l’esprit cette asymétrie “naturelle” lorsque l’on veut évaluer la marche au cours
de pathologies asymétriques.
Deux travaux présentés au cours de ce congrès étaient consacrés à l’analyse de la mobilité cervicale. Smolenski (Allemagne) a évalué les qualités métrologiques d’un appareil de
mesure de la mobilité cervicale en trois dimensions par ultrasons (Zebris). Ces qualités ont été comparées à celles d’un
goniomètre manuel. La reproductibilité du Zebris et celle du
goniomètre sont comparables, avec des quotients de corrélation intraclasse compris entre 0,55 et 0,70. La corrélation entre
les mobilités retrouvées par l’un et l’autre instrument est également comprise entre 0,50 et 0,70. Il apparaît donc que des
études sont encore nécessaires avant de valider totalement cet
analyseur de mouvement en trois dimensions par ultrasons.
Schon-Ohlssom (Göteborg, Suède) a analysé en trois dimensions la mobilité cervicale chez des patients ayant eu un traumatisme cervical. Quatre mouvements différents du rachis cervical, couramment réalisés pour les activités de la vie
quotidienne, étaient analysés par un appareil opto-électronique
La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999
en trois dimensions. Les mouvements étaient analysés avant
et après un programme d’éducation d’une journée. L’analyse
des résultats montre qu’il existe une amélioration de la mobilité et de la coordination après l’intervention, alors qu’il n’y a
pas de différence entre les deux évaluations dans le groupe
contrôle. Les auteurs concluent qu’il est vraisemblablement
bénéfique de proposer au patient ayant subi un traumatisme
cervical (coup du lapin) un programme d’éducation et d’autorééducation.
Effet d’une pathologie
neurologique déficitaire
sur la densité osseuse
Deux travaux ont été présentés, rapportant des
résultats concernant le
remodelage osseux et la densité minérale osseuse chez des
patients souffrant de lésions médullaires ou ayant eu un accident vasculaire cérébral.
Uebelhart (Genève, Suisse) a comparé la densité minérale
osseuse et les marqueurs biochimiques du remodelage osseux
chez des patients sains soumis à une inactivité et chez des
patients ayant eu un traumatisme médullaire. Le suivi de cette
étude était de six mois. Chez les sujets sains soumis à un repos
forcé, les marqueurs de formation et de résorption osseuses
n’étaient pas significativement modifiés et restaient couplés.
Il n’y avait pas de modification du contenu minéral osseux ou
de la densité minérale osseuse. Chez les patients atteints d’un
traumatisme médullaire, les marqueurs biochimiques montraient un découplage entre la résorption et la formation, avec
un pic de résorption situé entre deux et trois mois après l’accident. Il y avait une diminution significative du contenu minéral osseux et de la densité minérale osseuse. Il semble donc
que l’inactivité seule n’explique pas les modifications du métabolisme osseux dans les lésions médullaires. L’apparition
rapide d’un découplage résorption-formation et d’une diminution de la densité minérale osseuse chez ces patients doit
conduire à adapter des programmes de rééducation précoce
visant à la mobilisation.
Jorgensen (Uito, Norvège) a étudié la densité minérale
osseuse du col fémoral chez les patients ayant eu un accident
vasculaire cérébral, au décours de l’accident et sept mois plus
tard. Quarante-huit patients étaient séparés en deux groupes,
27 d’entre eux se déplaçant en chaise roulante et les 21 autres
étant capables de marcher. La densité minérale osseuse au col
fémoral a diminué, en sept mois, de 10 % du côté parétique et
de 3,5 % en controlatéral chez les patients en fauteuil roulant.
Elle a diminué de 1,3 % du côté parétique et a augmenté de
2,6 % en controlatéral chez les patients qui pouvaient marcher.
Il apparaît donc que seuls les patients ne reprenant pas la
marche ont une perte osseuse significative après un accident
vasculaire cérébral.
"
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