Hygiène et prévention du risque infectieux P.-Y. Donnio 2016-2017
publicité
Hygiène et prévention du risque infectieux P.-Y. Donnio 2016-2017 [email protected] 1 Histoire de l’Hygiène appliquée aux soins 2 A. De la théorie des miasmes à la Révolution Microbiologique 3 Les miasmes ou l’obsession de la contagion • Traité d’hydroclimatologie médicale d’Hippocrate « Des airs, des eaux et des lieux » – Approche de la contagion à travers une théorie aérienne • La contagion serait liée à la pénétration des pores cutanés par le mauvais air (« Mal aria ») – L’eau chaude favorise la contagion par la béance de la peau • La peste se transmettrait par des vapeurs « pestilentielles » – Pour se protéger il faut se vêtir d’étoffes imperméables et contrer le mauvais air par des substances aromatiques Habit de peste • Les vapeurs ou miasmes se dégagent des cadavres – les mauvaises odeurs sont associées aux maladies lutter contre elles revient à prévenir les infections – La lutte contre les mauvaises odeurs devient une obsession aux 17ème et 18ème siècles parmi les classes aisées usage de parfums 4 Organisation et architecture hospitalière (1) • Moyen-Age : établissement religieux hébergeant des personnes pauvres et/ou malades (hospital/oustal/hôtel). L’hôpital est un lieu de contagion. • À partir de la Renaissance : évolution vers un lieu accueillant des malades curables. • Au XVIIIème siècle : – médicalisation au dépens des congrégations religieuses : • Médecine versus charité – rôle de l’air contre les miasmes salles de larges volumes, bâtiments à dômes. 5 Allgmeine Krankenhaus ; Vienne 1845 Semmelweis et le lavage des mains • Au 19ème siécle, les fièvres puerpérales entraînent une forte mortalité maternelle • Elles se sont développées avec l’apparition des maternités dans les grandes villes • 1844 : I. P. Semmelweis nommé au Allgmeine Krankenhaus de Vienne – 1er service / étudiants en médecine: 16% de mortalité pour fièvre puerpérale – 2ème service / uniquement sages-femmes : 2% • Observation du passage direct de la salle d’autopsie à la salle d’accouchement pour les étudiants • Rend obligatoire le lavage de mains avec une solution d’hypochlorite de Ca d’abord à l’entrée dans le service, puis entre 2 parturientes • La mortalité chute de 17% en 1842 à 1,3% en 1848 • Ces travaux font polémique 7 1860-1920 : voir l’invisible Louis Pasteur 1822-1895 Robert Koch 1843-1910 • La découverte des microbes va permettre de révéler l’invisible et rendre objective la cause des infections • La théorie des miasmes et du mauvais air s’effondre • « Tout ce qui pue ne tue pas et tout ce qui tue ne pue pas » P. Brouardel • La microbiologie constitue la 1ère base scientifique de l’hygiène 8 Louis Pasteur, pionnier de l’asepsie « Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire ?» Louis Pasteur, Compte Rendu de l’Académie des Sciences, 28 avril 1878 Les progrès en matière d’asepsie vont accompagner ceux de la technique médicale, en particulier au bloc opératoire Asepsie : mise en œuvre des moyens permettant de maintenir un organisme vivant ou un milieu inerte exempt de microorganismes. Regroupe l’antisepsie, la désinfection et la stérilisation 9 Architecture hospitalière (2) • Époque post-pasteurienne hôpital pavillonnaire dans une enceinte fermée, organisation censée interrompre la chaîne de transmission des agents pathogènes 10 Le bloc opératoire en … 11 Le bloc opératoire en … 12 B. 1945-1990 : La Révolution thérapeutique, recul de l’Hygiène 13 Évolution des causes de mortalité • Passage d’une mortalité due aux maladies infectieuses à une mortalité liée aux maladies chroniques et dégénératives Mortalité depuis 1900 : 800000 1945 : antibiotiques accès aux soins politique du logement 14 L a Révolution thérapeutique ou « Pourquoi prévenir quand on peut guérir ? » • Entre 1945 et 1975 « les Trente Glorieuses » plus de progrès médicaux accomplis que depuis l’Antiquité : – antibiotiques, insuline, dialyse rénale, corticoïdes, assistance respiratoire, vaccin antipoliomyélite, diurétiques, contraception orale, prothèse de hanche, stimulateur cardiaque, transplantation, lithium, scanner, héparine, FIV, … • Passage d’une médecine attentiste à une médecine efficace et interventionniste • Politique de protection sociale à partir de 1945 garantissant l’accès aux soins de tous 15 Aphorisme « Avant Pasteur, les médecins se lavaient les mains après les soins. Après Pasteur, ils se lavaient les mains avant. Depuis l'arrivée des antibiotiques, ils ne se lavent les mains ni avant ni après. » Raymond Vilain (1921-1989) 16 Architecture hospitalière (3) • Années 1960 Hôpital monobloc. Époque de l’apparition des grandes épidémies nosocomiales à bactérie multirésistantes aux antibiotiques. L’hôpital redevient un lieu de contagion. 17 Multirésistance des bactéries et absence de nouveaux antibiotiques 1998 2004 18 Multirésistance aux antibiotiques 2012 1945 Souches de Klebsiella pneumoniae 19 Le poids de la culture : consommation humaine d’antibiotiques et résistance bactériennes aux antibiotiques varient selon les pays 20 Le poids de la culture : prévalence des infections nosocomiales et résistance bactérienne aux antibiotiques varient selon les pays Pays % de patients infectés dans services de Réanimation (1992) % de SARM / S. aureus Italie 32 81 Grèce 30 77 Espagne 27 54 France 24 79 Portugal 23 67 Autriche 20 53 Belgique 17 67 Allemagne 17 37 Royaume-Uni 16 13 Pays-Bas 16 0 Suisse 10 14 Suède 8 0 Danemark 7 0 21 Retour vers les pratiques de prévention : à partir de 1990 • Motivé par – La multiplication des infections à bactéries multirésistantes – Absence de perspective pour de nouvelles classes d’antibiotiques – Exemple des pratiques en vigueur dans les pays du Nord de l’Europe 22 Hygiène, infections nosocomiales, infections associées aux soins 23 A. Généralités 24 Définition de l’Hygiène • Au sens strict : ensemble des pratiques, individuelles ou collectives, destinées à prévenir les maladies infectieuses humaines • Au sens large : ensemble des pratiques destinées à obtenir un meilleur état de santé, individuel ou collectif – Dépasse largement le cadre des infections ou la pratique médicale : • Habitat, alimentation, addictions, santé mentale, … – Par extension terme du langage courant ou médical • «hygiène de vie», « hygiène mentale », … 25 Étymologie • Hygie, déesse de la propreté et de la santé chez les Grecs, puis les Romains. Par extension déesse de la médecine préventive. – Fille d’Asklepios (Esculape), dieu de la médecine, et d’Épione. – Sœur de Panacée, déesse de la médecine curative. • Boire tous les jours à la coupe d’Hygie permet aux hommes de se tenir en bonne santé. • La coupe d’Hygie associée au serpent forme le caducée de la pharmacie. 26 Propreté et Hygiène • La propreté est culturelle • L’Hygiène se veut scientifique • La conception du propre et du sale : – varie : • • • • selon l’époque selon le lieu selon le milieu social selon les individus – n’est pas forcément rationnelle – s’appuie à la fois sur des faits et des croyances 27 L’Hygiène, une discipline au carrefour des sciences médicales, techniques et humaines Sciences médicales et pharmaceutiques Hygiène Psychologie • Son développement est lié à l’évolution des idées et des connaissances ainsi qu’aux transformations des structures sociales 28 Le bloc opératoire en … 29 Le bloc opératoire en … 30 Le bloc opératoire en … 31 Les nouveaux chirurgiens 32 Nature des risques et prévention possible • Risques liés au patient lui-même : – Âge > 65 ans – Pathologies faisant baisser le niveau de défense de l’organisme – Co-morbidités : diabète, escarres, … Prévention : • Risques liés aux progrès de la médecine : – – – – – Réalisation d’actes invasifs : cathéters, sondes urinaires, … Interventions chirurgicales Résistance aux antibiotiques développée par les bactéries Difficultés de stérilisation de certains dispositifs médicaux … • Risques liés à l’environnement hospitalier : – Air, eau – Locaux – Linge, alimentation • Risques liés à un défaut des pratiques par les soignants : – – – – Situations d’urgence Négligence, amnésie, mauvaise formation Surcharge de travail, organisations … 33 B. De l’infection nosocomiale à l’infection associée aux soins 34 Définition de l’infection nosocomiale (IN) • = Infection survenant lors d’une hospitalisation • Racines du mot Nosocomial – du latin nosocomium = hôpital, qui concerne l’hôpital • Définition (1999 CTIN) : « Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente lors de l’admission » • En pratique il est habituel de considérer un délai de 48 heures après l’admission ou de tenir compte du délai d’incubation de la maladie si délai spécifique (surtout pour maladies à virus) 35 Fréquence des IN • 15 millions d’hospitalisation / an en France • Incidence (N de nouveaux cas / an) : 5 % donc 750 000 cas / an 9000 décès directs ou indirects dont 4200 chez patients sans pronostic vital engagé à l’admission • Comparaison avec d’autres infections : – Tuberculose = 6000 cas / an – Pneumonies bactériennes = 800 000 / an – Grippe saisonnière = plusieurs millions / an 36 Principaux types d’IN en % = 70% 37 Bactéries responsables d’infections chez le patients hospitalisé = 50% 38 Facteurs de risque des IN → Spécialités les + concernées : - Réanimation (prévalence : 30%) - Chirurgie (7-9%) > Médecine (5-7%) Taux d ’infections (%) Patient opéré Patient non opéré 8,37 4,57 Patient avec cathéter 10,35 Patient sans cathéter 3,82 Patient avec sonde urinaire le jour de l ’enquête 19,65 Patient avec sonde urinaire dans les 7 jours 13,50 Patient sans sonde urinaire 4,11 39 Morbidité et mortalité (1) 40 Coût médico-économique lié aux IN • Coût global ≈ 760 millions d'euros/ an dans les pays européens • Études médico-économiques : – surcoût/ patient infecté ≈ 1 500 à 40 000 € selon nature de I'infection, type de germe et pathologie sous-jacente – attribuable pour les 3/4 à I‘augmentation de la durée de séjour – infections à BMR → prescription d'antibiotiques onéreux à large spectre + ↑ durée de traitement + mesures de prévention mises en place 41 Quelle est la part des IN évitables ? Enquête ENEIS 2004 Étude Nationale sur les Évènements graves Indésirables liés aux Soins Part des IN dans les évènements indésirables graves (EIG) survenant dans les hôpitaux français Part du total des EIG Part des EIG évitables Complications chirurgicales 49% 31% Accidents médicamenteux 20% 42% Infections AS 22% 30% 42 La notion d’infection associée aux soins (IAS) • Les infections ont été longtemps classées comme communautaires ou nosocomiales • IAS Or les changements dans l’organisation du système de soins ont amené au développement des soins en milieu extra-hospitalier • Par exemple patients – pris en charge en Hospitalisation à Domicile (HAD) – ou bénéficiant de soins ambulatoires prolongés (Hôpital de jour) • – ou ayant des traitements intraveineux à domicile – ou dialysés chroniques Hôpital Infections nosocomiales Ville Infections extra-hospitalières associées aux soins La distinction est difficile entre infection d’origine communautaire et infection nosocomiale il faut considérer le caractère lié aux soins ou non Ville Infections communautaires 43 Définition des Infections Associées aux Soins Ministère de la Santé DGS/DHOS, CTINILS – Mai 2007 • « Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, préventive, palliative ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge » • Cette définition concerne non seulement les patients mais également les soignants et les visiteurs 44 Âge et co-morbidités • Les malades concernés présentent fréquemment des comorbidités • Ces co-morbidités influent sur le pronostic de l’infection • Les plus fréquemment retrouvées : – Insuffisance rénale chronique – Diabète – Troubles neurologiques, AVC, démence – Néoplasie – Bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) – Insuffisance cardiaque – … 45 C. Flores microbiennes, immunité et environnement 46 Importance quantitative des flores bactériennes • Corps humain : 1013 cellules • Flores commensales : 1014 bactéries • Tapissent les cavités non stériles de l’organisme La plus importante quantitativement = flore digestive abondance croissante du duodénum au colon parallèlement à l’ ° de pH 47 La flore cutanée • Peau = interface avec le milieu environnant • Flore résidente – colonise la couche cornée et les couches superficielles de l’épiderme mais aussi les couches profondes – composée en grande partie de staphylocoques et de corynébactéries en surface ; de propionibactéries en profondeur. • Flore transitoire – constituée de micro-organismes vivant surtout au niveau des parties découvertes – provient de sources exogènes ou d’autres flores de l’organisme comme la flore digestive – Très variable en composition, reflet de l’environnement 48 16 Les 3 niveaux de défense de l’organisme contre l’agression bactérienne • 1. Mécanismes mécaniques et chimiques – Péristaltisme intestinal ; mucus bronchique ; lysosyme salivaire … • 2. Mécanismes cellulaires « non spécifiques » de l’immunité innée : – Phagocytose ; voie des récepteurs TLR • 3. Mécanismes cellulaires spécifiques de l’immunité adaptative : – activation des populations lymphocytaires en présence d’Ag • Immunodépression : état lié à une pathologie ou à une thérapie (immunosuppression) se traduisant par la perte plus ou moins importante de fonctions immunitaires 49 Concept de bio-contamination • Bio-contamination : • Contamination d’une matière, d’un appareil, d’une surface, d’un liquide, ou de l’air par des particules viables • Particules viables = particules qui se composent d’un ou plusieurs microorganismes, ou qui leur servent de vecteur • Vecteurs particulaires : • Sources humaines : Particules rhino-pharyngées : Squames cutanées • Sources inertes : Poussières Surfaces Réseaux d’eau et d’air 50 Bio-contamination des surfaces • Risques de transmission par contact – Bactéries à réservoir humain capables de survie limitée dans l’environnement – Bactéries à réservoir humain avec formes de résistance (spores), capables de survie prolongée dans l’environnement (Clostridium difficile) – Virus non enveloppés (rotavirus, norovirus, …) résistants dans l’environnement contrairement aux virus enveloppés (VIH, grippe, …) – Bactéries de l’environnement se développant sous forme de biofilms (Pseudomonas aeruginosa) 51 Biofilms • Matrice organique (protéines, polysaccharides) produite par les bactéries et se déposant sur les surfaces, sur lesquelles elles se fixent pour donner des micro-colonies. Existence d’un cycle de maturation. • Phénomène universel : – Environnement inerte, naturel ou non – Êtres vivants : plaque dentaire, infections sur cathéters, … Relargage Maturation Dépôt Formation de Fixationmicro-colonies 52 Aéro-bio-contamination : particules d’origine humaine Aérosols Gouttelettes • • • Émises lors de l’éternuement, toux, aspiration endotrachéale, bronchoscopie, toux induite • Particules de taille > 5 µm projetées sur une courte distance (< 1 m) • Restent peu de temps dans l’air (Courts courriers) • Microorganismes portés par des noyaux de condensation (= résidus de gouttelettes après évaporation) Petites particules < 5 µm restent longtemps en suspension dans l’air Dispersées sur une longue distance, loin de la source (longs courriers) en fonction des mouvements aérauliques • Longs courriers Inhalation dans le lieu d’émission ou très à distance de la source Courts courriers 53 Pénétration de l’arbre respiratoire en fonction de la taille des particules • Gouttelettes de Pflügge (> 5 µm) – particules > 10 µm Trachée – entre 5 et 10 µmBronches • Aérosol (< 5 µm) – de 1 à 5 µm Bronchioles – de 0,01 à 1 µm Alvéoles pulmonaires 54 Flore résidente des réseaux de distribution • Les circuits de distribution d’eau potable contiennent : – Une flore microbienne diversifiée et abondante 106108 bactéries/cm² – De la matière organique complexe en grande partie biodégradable = nutriments – Écosystème stable, difficile à éradiquer • Le transport de l’eau se traduit par une multiplication de microorganismes tout au long des réseaux : – Cette multiplication se fait à l’interface eau/matériau des canalisations – Formation de biofilms avec accumulation de cellules, de bactéries et de matières organiques – La maturation et le détachement du biofilm entraînent la remise en suspension de la flore • Deux bactéries à risques vis-à-vis des patients : – Pseudomonas aeruginosa – Legionella pneumophila 55 Flore transitoire des réseaux de distribution • Des espèces pathogènes pour l’homme peuvent transiter par les réseaux de distribution • Elles sont le reflet d’une contamination d’origine fécale – Entérobactéries – Entérocoques • Elles ont 2 origines principales – Non-élimination par la filière de traitement – Contaminations lors d’utilisations ou d’interventions sur le réseau • Non adaptées à cette environnement, elles ne peuvent ni s’implanter ni se multiplier. Elles peuvent cependantcontaminer les utilisateurs 56 Infections endogènes et non endogènes • Infections endogènes : – Le patient s’infecte avec sa propre flore (auto-infection) – Facteurs favorisants : immunodépression, antibiotiques, décubitus, actes invasifs, chirurgie, … • Infections non endogènes : – Infections croisées : • Le patient s’infecte avec un microorganisme provenant de la flore d’un autre patient ou d’un soignant • Acquisition du microorganisme essentiellement par contact : mains des soignants (manuportage) objets de l’environnement proche – Xéno-infections : réservoir = visiteurs principalement virus – Exo-infections : par un microorganisme de l’environnement ne faisant pas partie des flores humaines • Transmission par l’air un champignon microscopique = Aspergillus • Transmission par l’eau 2 bactéries = Legionella, Pseudomonas 57 D. Caractéristiques des infections associées aux soins 58 Infections du site opératoire (ISO) • Infections superficielles de l’incision – • Infection survenant dans les 30 jours et affectant les tissu situés au dessus de l’aponévrose, et diagnostiquées par • Écoulement purulent de l’incision ou • Présence de microorganismes avec polynucléaires ou • Incision rouge, douloureuse, tuméfiée et chaude Infections profondes de l’incision ou de l’organeespace – Peau Infections survenant dans les 30 jours (ou dans l’année Tissus si mise en place d’une prothèse) et affectant les tissus sous-cutanés ou organe ou espace situés en dessous de Tissus mous profonds : l’aponévrose, et diagnostiquées par muscles • Écoulement purulent par un drain ou • Ouverture spontanée de l’incision avec fièvre et douleur + Organe / Espace microbiologie positive ou • Abcès présent lors d’une réintervention ou un examen d’imagerie 59 Microbiologie des ISO 1. 2. 3. 4. Staphylococcus aureus, loin devant (surtout ISO superficielles) Escherichia coli Staphylocoques à coagulase négative (STCN) Pseudomonas aeruginosa 60 Les infections sur matériel • Concernent : • Les différents types de matériels – Les cathéters intra vasculaires – Les autres cathéters • Cathéters urinaires Cathétérisme : technique permettant l’accès à des compartiments stériles de l’organisme • Cathéters de dialyse péritoneale • Cathéters de dérivation ventriculaire – Les dispositifs implantés • Les prothèses articulaires • Le matériel d’ostéosynthèse • Les dispositifs de stimulation ou de défibrillation cardiaque • Les valves cardiaques • Les stimulateurs cérébraux ou médullaires 61 Physiopathologie de l’infection sur cathéter • Au moment de l’insertion : antisepsie (≠ stérilité) puis repeuplement microbien de la zone risque de prolifération le long du trajet sous-cutané entre porte d’entrée et insertion vasculaire • Colonisation de la partie endovasculaire par un manchon de fibrine risque d’adhésion de bactéries infectantes d’origine cutanée ou hématogène • Contamination possible par manipulation de la base du cathéter • Plus rarement : soluté de perfusion contaminé 62 Microbiologie de l’infection sur cathéter • 25 millions de Cathéters Veineux Périphériques posés par an en France – 3 à 5% se colonisent ; 11% après 1 semaine • Pour les Cathéters Veineux Centraux : taux moyen colonisation = 10% • Prédominance des staphylocoques et de la flore cutanée = 70% – staphylocoques à coagulase négative surtout Staphylococcus epidermidis – Staphylococcus aureus – Corynébactéries • 20% de bacilles à Gram négatif : – Entérobactéries – Acinetobacter – Pseudomonas aeruginosa 63 Matériel ostéo-articulaire • Matériel d’ostéosynthèse : – Consolidation des zones de fractures – Clous, vis, plaques, tiges, … • Prothèses articulaires : – Hanche (prothèse totale ou intermédiaire) – Genou – Épaule, coude, … • Physiopathologie : – Contamination per opératoire ou secondaire(voie hématogène) – Bactéries adhérentes au support (slime) – Réduction des défenses locales par le matériau 64 Microbiologie de l’infection ostéo-articulaire sur matériel Bactéries % Bactéries à Gram + 65 S. aureus 30 STCN 25 Streptocoques -Entérocoques 10 Anaérobies 20 Propionibacterium 13 Peptostreptococcus 6 Bacteroides 1 Bactéries à Gram - 11 Entérobactéries 9 Pseudomonas aeruginosa 2 Autres 6 65 Infections urinaires associées aux soins Infection urinaire AS = Infection urinaire sur sonde Prévention : L’incontinence urinaire isolée n’est pas une indication au sondage Asepsie lors de la pose Limiter la durée du sondage Préférer une sonde de faible diamètre Privilégier les KT sus-pubiens ou sondages intermittents (« aller-retour ») Ne pas déconnecter la sonde de la poche de recueil (système clos) 66 Microbiologie des infections urinaires associées aux soins 67 Infections pulmonaires associées aux soins • Essentiellement liées aux pratiques de ventilation mécanique en réanimation (PAVM : pneumopathies acquises sous ventilation mécanique) Pneumonie acquise survenant chez un malade dont la respiration est assistée par une machine soit de manière invasive par l’intermédiaire d’un tube endo-trachéal ou d’une trachéotomie, soit de manière non invasive par l’intermédiaire d’un masque . Diagnostic surtout clinique : 68 Microbiologie des PAVM • Documentation microbiologique recommandée mais difficile à obtenir • Pathogène prédominants : – – – – – – Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus pneumocoque Acinetobacter Entérobactéries levures 69 Infections digestives associées aux soins • Pathologie à Clostridium difficile – – – – – – Diarrhées sous antibiothérapie Colite pseudo-membraneuse Risque de perforation colique Transmissibilité +++ Résistance dans le milieu extérieur Existence de clones hypervirulents • Gastro-entérite virales : – – – – – Rotavirus (1ère IN chez l’enfant) Norovirus Astrovirus Adénovirus … 70 Prévention des infections associées aux soins 71 Bon usage des antibiotiques • Antibiothérapie • Antibioprophylaxie Précautions complémentaires - En situations particulières : Bactérie Multi Résistante Bactérie Hautement Résistante Microorganisme ou virus transmissible Précautions standard Fonctions : Médicales Soignantes Logistiques • S’articule autour de 3 niveaux Fonctions : Médicales Soignantes Fonctions : Médicales Hygiène des soins : principes généraux -Hygiène des mains - Port de gant si risque de contact avec sang - Port masque, surblouse, lunettes - Circuit du linge - Entretien du matériel et surfaces 72 A. Hygiène des mains 73 Transmission croisée des bactéries lors des soins Staphylococcus aureus • 20% de colonisés permanents au niveau nasal ; 20% de nonporteurs permanents ; 60% de porteurs temporaires avec une prévalence de portage de 10 à 20%. • Le taux de colonisation des mains du personnel médical et paramédical après un soin à des patients infectés, varie entre 15 et 80%. • 50% des infections à staphylocoques surviennent chez des patients non porteurs 74 Bases microbiologiques de l’hygiène des mains • La flore cutanée des mains augmente avec le temps entre deux lavages : peut atteindre 105 à 107 bactéries – • Nécessité de répéter les gestes Après un geste antiseptique (produit hydro-alcoolique) la réduction de la flore cutanée in vivo est minime par rapport à ce qui est observée in vitro – in vitro : ° de 5 log – in vivo : • • • ° de 1 log après une application ° de 2 à 3 log après applications répétées Antisepsie ≠ Stérilisation Colonisation en profondeur 20% de la flore bactérienne échappe à l’action des antiseptiques 75 Hygiène des mains : lavage et désinfection • Lavage = eau et savon – Lavage simple eau et savon doux – Lavage désinfectant eau et savon à activité antiseptique (antiseptique moussant) • Désinfection = produit hydro-alcoolique – Friction hygiénique friction en 1 temps – Friction chirurgicale friction étendue en 2 temps au bloc opératoire 76 Hygiène des mains : objectifs et procédures différentes selon le niveau de risque Niveau de risque Objectifs Procédures Bas Eliminer les salissures, réduire la flore transitoire Lavage simple Eliminer la flore transitoire Friction hygiénique (hors soins) Intermédiaire (soin non invasif) Haut (procédure invasive : chir., KT …) Eliminer la flore transitoire et réduire significativement la flore résidente Friction chirurgicale 77 Port de bijoux et hygiène des mains • Le port de bagues augmente la fréquence des contaminations par des microorganismes pathogènes potentiels • Taux de contamination des mains par bacilles Gram- et Candida significativement plus élevé quand port de bague • Plus le nombre de bagues augmente plus le taux de contamination augmente • manches courtes, pas de montre, pas de bijoux, ongles courts non vernis 78 Désinfection hygiénique des mains par friction • Selon le produit, prendre entre 1,5 à 3ml de produit pour couvrir complètement mains et poignets • Masser au moins 20 secondes • Jusqu’à séchage complet • En respectant les 7 étapes de la technique SFHH. Recommandations pour l’hygiène des mains. Juin 2009.100 pages 79 Tolérance et toxicité des PHA •Toxicité : – absence de toxicité de l’éthanol en application externe – Avis de l’ANSES sur l’exposition des professionnels de santé à l’éthanol dans les PHA (16/07/2010) : • « Aucun risque sanitaire à long terme ne peut être mis en évidence. Contrairement à l’ingestion, l’inhalation d’éthanol ne conduit pas à l’augmentation significative de la concentration d’éthanol dans le sang » •Tolérance : – Ne jamais réaliser systématiquement un lavage simple des mains avant la désinfection – Risque d’irritation augmentée si application de PHA sur mains mal rincées, mal séchées… – Décapage du film cutanée lipidique – Introduction d’agents émollients dans les formulations 80 B. Antisepsie 81 Antisepsie : définitions • Antisepsie : mise en œuvre des moyens physiques ou chimiques de lutte contre l’infection par la destruction systématique des microorganismes potentiellement pathogènes portés par un organisme vivant • Définition AFNOR : – Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d’inactiver les virus, en fonctions des objectifs fixés • Antiseptique : produit ou procédé utilisé pour obtenir l’antisepsie dans les conditions définies Cibles des antiseptiques (1) – Les bactéries (+ ou – les mycobactéries) BACTÉRICIDIE ± MYCOBACTÉRICIDIE – Les spores SPORICIDIE – Les virus VIRUCIDIE – Les levures et moisissures FONGICIDIE Mode d’action des antiseptiques • Connue surtout sur la cellule bactérienne – Action brutale et effet bactéricide rapide – Adsorption de la molécule à la surface de la cellule bactérienne – Fixation sur la membrane cytoplasmique avec altération rapide conduisant à la destruction (phénolés, biguanides et ammoniums quaternaires) – Fuite des électrolytes – Puis coagulation du matériel cytoplasmique avec phénomène de dénaturation • L’action sur les virus est moins fréquente et moins connue – Connue surtout pour l’action des ammoniums quaternaires sur les virus enveloppés tels que les Herpesviridae Normalisation • Réponses à des normes ; Standardisation des méthodes par l’AFNOR • Normes de la série 72 – Essais in vitro sur suspension, plus rarement sur support – Normes de base : • Bactéricidie : NF T 72-150 et 72-151 • Fongicidie : NF T 72-200 et 72-201 • Sporicidie : NF T 72-230 et 72-231 • Bactéricidie sur Mycobacterium tuberculosis : NF XP 72-301 • Virucidie : NF T 72-180 et 72-181 – Normes d’application : • Bactéricidie en présence de substances interférentes : NF T 72-170 et 72-171 • Bactéricidie, fongicidie, sporicidie sur porte-germes : NF T 72-190 • … Principaux antiseptiques (1) : les ammoniums quaternaires [QUAT] • Composition chimique – Structure générale des composés • Partie hydrophobe cationique : – • N substitué par 4 groupements aliphatiques Anion – – inorganique de faible PM Anion organique de haut PM (polyquaternium) – Dérivés acycliques : Br de cétrimonium – Dérivés hétérocycliques : Cl de cétylpyridinium – Dérivés aromatiques : Cl de benzalkonium • • Mécanismes d’action : • composés chargés positivement rapidement adsorbés à la surface des bactéries • Induction rapide de modification de la perméabilité membranaire Solubles dans l’eau et l’alcool • Solutions stables à pH acide et alcalin • Complexes stables et inactifs en présence de savons anioniques • Bactéricides, fongicides et virucides • Utilisés sous forme de solution aqueuse et solution alcoolique Principaux antiseptiques (2) : les biguanides • Mécanismes d’action • À faible doses : perte des constituants cytoplasmiques • À fortes doses : précipitations des protéines et des acides nucléiques • La chlorhexidine [CHLX] base est peu soluble dans l’eau • Employée sous forme de digluconate ou dichlorhydrate • Solutions stables entre pH 5 à 8 • Incompatibilité avec les anions • • Bactéricide. Non sporicide, non mycobactéricide et non virucide (sauf VIH et Herpès) • Utilisée sous forme de solution moussante (scrub), solution aqueuse et solution alcoolique (0,5% ou 2%) Principaux antiseptiques (3) : iode et dérivés iodés [PVP-I] • I2 libre actif mais peu soluble dans l’eau • Trois formes – Solution aqueuse d’iodures alcalins : solution de Lugol – Solution alcoolique : alcool iodé ou teinture d’iode – Solution d’iodophore : polyvinylpyrrolidone iodée • • Solubilité augmentée et libération d’I2 actif Mécanismes d’action : – Pénétration rapide des membranes bactériennes – Action bactéricide liée à ses propriétés oxydantes • • Bactéricide, fongicide et virucide. Non sporicide. • PVP-I : formes scrub moussantes ; solution aqueuses ; solutions alcooliques Principaux antiseptiques (4) : alcools • Antiseptiques « historiques » ; nouvelle place : produit hydro-alcoolique – Place particulière car à la fois solvant et antiseptique • Deux molécules utilisées : éthanol et isopropanol • Mécanisme d’action : – dénaturation des protéines • Bactéricides • Non sporicides • Partiellement virucides • Applications : – Antisepsie de la peau saine – Friction hygiénique des mains Principaux antiseptiques (5) : les diamidines [HXD] Hexamidine • Hexamidine base insoluble dans l’eau : utilisée sous forme de di-iséthionate soluble dans l’eau et l’alcool • Solution hydro-alcoolique stable • Activité favorisée par un pH alcalin • Action sur la membrane cytoplasmique et les enzymes bactériennes • Lentement bactéricide – surtout sur les Gram positif – résistance naturelle chez les bactéries à Gram négatif • Virucide vis-à-vis des virus enveloppés • Spectre trop étroit pour • – préparation cutanée chirurgicale – hygiène des mains Réservée au traitement antiseptique des infections cutanées Objectifs de l’antisepsie • Premier objectif = utilisation prophylactique – Prévention des infections associées aux soins par la réduction du nombre de microorganismes présents sur la peau saine – La peau lésée – Les muqueuses • Deuxième objectif = utilisation curative – Traitement des plaies, brûlures et dermatoses infectées (absence de vascularisation suffisante des plaies chroniques pour diffusion systémique des antibiotiques) • Soit traitement d’une infection débutante ou installée • Avec nécessité d’une détersion préalable Antisepsie sur peau saine • Préparation cutanée préalable à toute effraction cutanée lors d’un soin ou d’un acte médico-chirurgical à risque infectieux : – Pose d’un cathéter – Intervention chirurgicale • Objectif diminuer le risque de contamination destruction de la flore transitoire et réduction de la flore cutanée résidente • Utilisation d’un antiseptique bactéricide et rémanent • Protocole de préparation cutanée d’un opéré : Douche avec savon antiseptique / [dépilation] / / application d’un antiseptique coloré (visualisation du champ) / séchage / positionnement des champs stériles / incision Antisepsie sur peau lésée • Traitement des plaies lavage avec savon antiseptique : – Organo-mercuriels type Mercryl Laurylé® – CHLX type Plurexid® – QUAT en association avec CHLX type Biseptine® • Plaies infectées : – Éviter les oxydants (H2O2, NaClO, PVP-I) ou alors en applications répétées pour compenser la neutralisation par les protéines • Brûlures étendues : – Bains de CHLX à 50 ou 100 mg/l associée ou non à un hypochlorite – Puis application possible de crèmes avec composé argentique • Brûlures peu étendues : – application locale (solutions, gels, crèmes) d’HXD, de CHLX ou de sulfadiazine Inconvénients de l’antisepsie curative • Risque de sélections de microorganismes résistants – Exemple : levures ou Pseudomonas aeruginosa dans les brûlures • L’utilisation curative d’antiseptiques sur des plaies chroniques (ulcères variqueux, escarres, …) présente certains inconvénients : – Caractère irritatif – Retard à la cicatrisation – Manifestations allergiques Autres utilisations • Antisepsie des muqueuses : – Adaptation galénique : • Ophtalmologie • ORL : nez et conduit auditif • Gynécologie – Possibilité d’utiliser les préparation cutanées sur les muqueuses génito-urinaires basses • Antisepsie des ponctions veineuses et des injections – Antiseptique en phase alcoolique • Alcool iodé • Chlorhexidine alcoolique C. Désinfection 96 Désinfection : définitions • Désinfection : – Définition AFNOR • Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonctions des objectifs fixés • Désinfectant : Produit ou procédé utilisé pour obtenir la désinfection dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi un désinfectant ayant une action limité aux champignons est désigné par « désinfectant à action fongicide ». Niveaux de désinfection des dispositifs médicaux 1. Bas niveau – Dispositifs médicaux non critiques : contact avec peau saine – Exemple : sondes d’échographie cutanée Essuyage par lingettes imprégnées Activités requises : bactéricide et fongicide (anti VIH) 2. Niveau intermédiaire – Dispositifs médicaux semi-critiques thermosensibles – Exemple : sondes d’échographie endocavitaires (vaginales, oesophagiennes) Activités requises : idem 1+ virucide et mycobactéricide 3. Haut niveau – Dispositifs médicaux critiques thermosensibles – Exemple : endoscopes Activités requises : idem 2 + sporicide Principaux désinfectants • Aldéhydes : – Formaldéhyde – glutaraldéhyde • Oxydants : – Acide peracétique – Peroxyde d’hydrogène • Halogénés : NaClO • … D. Maîtrise de l’environnement 1) Air 100 Méthodes de prévention des risques associés à l’air • Principes généraux I. Maîtriser la source : exemple aérosol à risque de légionelles II. Maîtriser la voie de contamination : traitement de l’air par filtration pour le débarrasser des particules secteurs à risques : blocs opératoires, secteur de greffes médullaires, locaux médicotechniques à risques (salles blanches, laboratoires) III. Barrières de protection individuelle des patients et des soignants port d’un masque 101 I. Maîtriser la source : maîtrise du risque de légionellose • Risques circonscrits − Sources de contamination facilement identifiables Eau chaude sanitaire Tours aéro-réfrigérantes • Risques liés à l’eau chaude sanitaire – – – Maintien d’une température élevée ( 55°C) Suppression des bras morts Purges régulières des circuits 102 II. Maîtriser les voies de la contamination en secteur protégé • Principes généraux – Traitement de l’air neuf extérieur avec épuration progressive des particules par passages successifs sur filtres de plus en plus efficaces – Admission de l’air sous forme de flux unidirectionnel (« laminaire ») – Ou pluridirectionnel – Extraction active de l’air ayant circulé dans la pièce : bas ou haut débit • Selon la destination de l’équipement surpression ou dépression par rapport à l’extérieur – Surpression • • Blocs opératoires Secteurs de greffes médullaires – Dépression • Chambres pour patients à risques infectieux majeurs 103 III. Utiliser une barrière de protection individuelle : le masque chirurgical • Il évite, lors de l’expiration de celui qui le porte, la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par voie « gouttelettes » ou « aérosol ». Il limite la diffusion frontale des particules mais pas la diffusion latérale. • Lors de l’inspiration, il protège celui qui le porte contre les agents infectieux transmissibles par les gouttelettes de Pflügge mais pas contre le risque aérosol. • Technique de pose – – – – Le masque doit couvrir la bouche et le nez La barrette nasale est pincée au niveau du nez Le masque n’est manipulé qu’au moment de la pose et du retrait Changement toutes les 2 ou 3 heures 104 III. Utiliser une barrière de protection individuelle : le masque chirurgical • Protection du patient (port par le personnel) : – Bloc opératoire – Secteur protégé (isolement protecteur patient en aplasie) – Soignant avec signes rhino-pharyngés • Protection du personnel et des visiteurs : – Port par le patient : • déplacement des patients en isolement pour infection à transmission par aéosol y compris tuberculose, tuberculose multirésistante ou SRAS – Port par le personnel : • Isolement septique d’un patient avec infection respiratoire • Vis-à-vis du risque biologique émanant du patient – toux, éternument – aspiration endotrachéales en réanimation • fibroscopie bronchique 105 III. Utiliser une barrière de protection individuelle : le masque FFP • Les masques FFP = Filtering Facepiece Particles ; Pièces Faciales Filtrantes • Le masque FFP protège celui qui le porte des agents infectieux transmissibles par gouttelettes et aérosol • Les masques FFP sont classés par efficacité croissante en FFP1, FFP2 et FFP3, : Classe % Filtrat° aérosol % de Fuites FFP1 70% 22% FFP2 94% 8% FFP3 99% 2% 106 D. Maîtrise de l’environnement 2) Déchets 107 Déchets d’activités de soins (DAS) • Définition : déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire • Classés en 5 catégories : – Déchets assimilables aux déchets ménagers (DAOM) – Déchets à risques chimiques ou toxiques (DRCT) – Déchets radioactifs – Déchets à risque infectieux (DASRI) – Pièces anatomiques d’origine humaine (PAOH) • Définition des DASRI : – Déchets à risques par présence de microorganismes – Objets piquants, coupants ou tranchants (OPCT) – Produits sanguins thérapeutiques – Déchets humains « non facilement identifiables » – Déchets d’enseignement, de recherche et de production dans le domaine de la santé – Déchets d’activités de thanatopraxie 108 Tri et conditionnment • ≈ 170 000 tonnes/an en France – ES ≈ 155 000 – Autres professionnels ≈ 14 000 – Patients en auto-traitement ≈ 1000 • Tri : – Obligatoire lors de la production – Doit garantir la sécurité des personnes – Respecter de l’environnement – Maîtriser les coûts • Conditionnement : – Collecte en emballage à usage unique, de couleur jaune répondant à des exigences en matière de normes : • Identification du risque biologique • Identification du producteur 109 DASRI du secteur «diffus » • ≈ 170 000 tonnes/an en France – Établissements de santé ≈ 155 000 t/an – Autres professionnels ≈ 14 000 t/an – Patients en auto-traitement ≈ 1000 t/an Secteur diffus • Par type d’exercice : – Médecin généraliste : 3-10 kg/an – Médecin spécialiste : 5-25 kg/an – Chirurgien dentiste :15-50 kg/an – Infirmier libéral : 15-50 kg/an – Vétérinaire : 20-100 kg/an – Laboratoire de biologie médicale : 300-2200 kg/an 110 Conditionnement des DASRI NF 30-506 NF 30-500 NF 30-505 NF 30-507 NF 30-501 111
