Hygiène et
prévention du risque infectieux
P.-Y. Donnio 2016-2017
pierre-yves.donnio@chu-rennes.fr
1
Histoire de l’Hygiène
appliquée aux soins
2
A. De la théorie des miasmes à
la Révolution Microbiologique
3
Les miasmes ou l’obsession de la contagion
• Traité d’hydroclimatologie médicale d’Hippocrate
« Des airs, des eaux et des lieux »
– Approche de la contagion à travers une théorie aérienne
• La contagion serait liée à la pénétration des pores cutanés
par le mauvais air (« Mal aria »)
– L’eau chaude favorise la contagion par la béance de la peau
• La peste se transmettrait par des vapeurs « pestilentielles »
– Pour se protéger il faut se vêtir d’étoffes imperméables et contrer le
mauvais air par des substances aromatiques
 Habit de peste
• Les vapeurs ou miasmes se dégagent des cadavres
– les mauvaises odeurs sont associées aux maladies  lutter contre
elles revient à prévenir les infections
– La lutte contre les mauvaises odeurs devient une obsession aux 17ème
et 18ème siècles parmi les classes aisées  usage de parfums
4
Organisation et architecture hospitalière (1)
• Moyen-Age : établissement religieux
hébergeant des personnes pauvres et/ou
malades (hospital/oustal/hôtel). L’hôpital
est un lieu de contagion.
• À partir de la Renaissance : évolution
vers un lieu accueillant des malades
curables.
• Au XVIIIème siècle :
– médicalisation au dépens des
congrégations religieuses :
• Médecine versus charité
– rôle de l’air contre les miasmes salles
de larges volumes, bâtiments à dômes.
5
Allgmeine Krankenhaus ; Vienne 1845
Semmelweis et le lavage des mains
•
Au 19ème siécle, les fièvres puerpérales entraînent une forte
mortalité maternelle
•
Elles se sont développées avec l’apparition des maternités dans
les grandes villes
•
1844 : I. P. Semmelweis nommé au Allgmeine Krankenhaus de
Vienne
–
1er service / étudiants en médecine: 16% de mortalité pour fièvre puerpérale
–
2ème service / uniquement sages-femmes : 2%
•
Observation du passage direct de la salle d’autopsie à la salle
d’accouchement pour les étudiants
•
Rend obligatoire le lavage de mains avec une solution
d’hypochlorite de Ca d’abord à l’entrée dans le service, puis
entre 2 parturientes
•
La mortalité chute de 17% en 1842 à 1,3% en 1848
•
Ces travaux font polémique
7
1860-1920 : voir l’invisible
Louis Pasteur
1822-1895
Robert Koch
1843-1910
• La découverte des microbes va permettre de révéler l’invisible et rendre
objective la cause des infections
• La théorie des miasmes et du mauvais air s’effondre
•
« Tout ce qui pue ne tue pas et tout ce qui tue ne pue pas » P. Brouardel
• La microbiologie constitue la 1ère base scientifique de l’hygiène
8
Louis Pasteur, pionnier de l’asepsie
« Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes
dans les plaies, ne serait-il pas plus
raisonnable de ne pas en introduire ?»
Louis Pasteur, Compte Rendu de l’Académie des
Sciences, 28 avril 1878
Les progrès en matière d’asepsie vont
accompagner ceux de la technique
médicale, en particulier au bloc opératoire
Asepsie : mise en œuvre des moyens permettant de maintenir un
organisme vivant ou un milieu inerte exempt de microorganismes.
Regroupe l’antisepsie, la désinfection et la stérilisation
9
Architecture hospitalière (2)
• Époque post-pasteurienne hôpital pavillonnaire dans une
enceinte fermée, organisation censée interrompre la chaîne de
transmission des agents pathogènes
10
Le bloc opératoire en …
11
Le bloc opératoire en …
12
B. 1945-1990 :
La Révolution thérapeutique,
recul de l’Hygiène
13
Évolution des causes de mortalité
• Passage d’une mortalité due aux maladies infectieuses à une
mortalité liée aux maladies chroniques et dégénératives
Mortalité depuis 1900 :
800000
1945 : antibiotiques
accès aux soins
politique du logement
14
L a Révolution thérapeutique ou
« Pourquoi prévenir quand on peut guérir ? »
•
Entre 1945 et 1975 « les Trente Glorieuses »  plus de progrès médicaux
accomplis que depuis l’Antiquité :
– antibiotiques, insuline, dialyse rénale, corticoïdes, assistance respiratoire, vaccin antipoliomyélite, diurétiques, contraception orale, prothèse de hanche, stimulateur cardiaque,
transplantation, lithium, scanner, héparine, FIV, …
•
Passage d’une médecine attentiste à une médecine efficace et
interventionniste
•
Politique de protection sociale à partir de 1945 garantissant l’accès aux soins
de tous
15
Aphorisme
« Avant Pasteur, les médecins se
lavaient les mains après les soins.
Après Pasteur, ils se lavaient les
mains avant. Depuis l'arrivée des
antibiotiques, ils ne se lavent les
mains ni avant ni après. »
Raymond Vilain
(1921-1989)
16
Architecture hospitalière (3)
• Années 1960 Hôpital monobloc. Époque de l’apparition
des grandes épidémies nosocomiales à bactérie
multirésistantes aux antibiotiques. L’hôpital redevient un lieu
de contagion.
17
Multirésistance des bactéries
et absence de nouveaux antibiotiques
1998
2004
18
Multirésistance aux
antibiotiques
2012
1945
Souches de Klebsiella pneumoniae
19
Le poids de la culture : consommation humaine d’antibiotiques et
résistance bactériennes aux antibiotiques varient selon les pays
20
Le poids de la culture : prévalence des infections nosocomiales
et résistance bactérienne aux antibiotiques varient selon les pays
Pays
% de patients infectés dans
services de Réanimation
(1992)
% de
SARM / S.
aureus
Italie
32
81
Grèce
30
77
Espagne
27
54
France
24
79
Portugal
23
67
Autriche
20
53
Belgique
17
67
Allemagne
17
37
Royaume-Uni
16
13
Pays-Bas
16
0
Suisse
10
14
Suède
8
0
Danemark
7
0
21
Retour vers les pratiques de prévention :
à partir de 1990
• Motivé par
– La multiplication des infections à bactéries
multirésistantes
– Absence de perspective pour de nouvelles classes
d’antibiotiques
– Exemple des pratiques en vigueur dans les pays du Nord
de l’Europe
22
Hygiène,
infections nosocomiales,
infections associées aux soins
23
A. Généralités
24
Définition de l’Hygiène
• Au sens strict : ensemble des pratiques,
individuelles ou collectives, destinées à prévenir
les maladies infectieuses humaines
• Au sens large : ensemble des pratiques
destinées à obtenir un meilleur état de santé,
individuel ou collectif
– Dépasse largement le cadre des infections ou la pratique
médicale :
• Habitat, alimentation, addictions, santé mentale, …
– Par extension terme du langage courant ou médical
• «hygiène de vie», « hygiène mentale », …
25
Étymologie
•
Hygie, déesse de la propreté et de la santé chez les
Grecs, puis les Romains. Par extension déesse de la
médecine préventive.
– Fille d’Asklepios (Esculape), dieu de la médecine, et
d’Épione.
– Sœur de Panacée, déesse de la médecine curative.
•
Boire tous les jours à la coupe d’Hygie permet aux
hommes de se tenir en bonne santé.
•
La coupe d’Hygie associée au serpent forme le
caducée de la pharmacie.
26
Propreté et Hygiène
• La propreté est culturelle
• L’Hygiène se veut scientifique
• La conception du propre et du sale :
– varie :
•
•
•
•
selon l’époque
selon le lieu
selon le milieu social
selon les individus
– n’est pas forcément rationnelle
– s’appuie à la fois sur des faits et des croyances
27
L’Hygiène, une discipline au carrefour des sciences
médicales, techniques et humaines
Sciences médicales et
pharmaceutiques
Hygiène
Psychologie
• Son développement est lié à l’évolution des idées et des
connaissances ainsi qu’aux transformations des structures sociales
28
Le bloc opératoire en …
29
Le bloc opératoire en …
30
Le bloc opératoire en …
31
Les nouveaux chirurgiens
32
Nature des risques et prévention possible
• Risques liés au patient lui-même :
– Âge > 65 ans
– Pathologies faisant baisser le niveau de défense de l’organisme
– Co-morbidités : diabète, escarres, …
Prévention :

• Risques liés aux progrès de la médecine :
–
–
–
–
–
Réalisation d’actes invasifs : cathéters, sondes urinaires, …
Interventions chirurgicales
Résistance aux antibiotiques développée par les bactéries
Difficultés de stérilisation de certains dispositifs médicaux
…

• Risques liés à l’environnement hospitalier :
– Air, eau
– Locaux
– Linge, alimentation

• Risques liés à un défaut des pratiques par les soignants :
–
–
–
–
Situations d’urgence
Négligence, amnésie, mauvaise formation
Surcharge de travail, organisations
…

33
B. De l’infection nosocomiale à
l’infection associée aux soins
34
Définition de l’infection nosocomiale (IN)
• = Infection survenant lors d’une hospitalisation
• Racines du mot Nosocomial
– du latin nosocomium = hôpital, qui concerne l’hôpital
• Définition (1999 CTIN) : « Une infection est dite
nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une
hospitalisation et si elle était absente lors de l’admission »
• En pratique il est habituel de considérer un délai de 48
heures après l’admission ou de tenir compte du délai
d’incubation de la maladie si délai spécifique (surtout pour
maladies à virus)
35
Fréquence des IN
• 15 millions d’hospitalisation / an en France
• Incidence (N de nouveaux cas / an) :  5 %
 donc  750 000 cas / an
 9000 décès directs ou indirects dont 4200 chez patients sans pronostic
vital engagé à l’admission
• Comparaison avec d’autres infections :
– Tuberculose = 6000 cas / an
– Pneumonies bactériennes = 800 000 / an
– Grippe saisonnière = plusieurs millions / an
36
Principaux types d’IN en %
= 70%
37
Bactéries responsables d’infections chez le patients hospitalisé
= 50%
38
Facteurs de risque des IN
→ Spécialités les + concernées :
-
Réanimation (prévalence : 30%)
- Chirurgie (7-9%) > Médecine (5-7%)
Taux d ’infections
(%)
Patient opéré
Patient non opéré
8,37
4,57
Patient avec cathéter
10,35
Patient sans cathéter
3,82
Patient avec sonde urinaire le
jour de l ’enquête
19,65
Patient avec sonde urinaire
dans les 7 jours
13,50
Patient sans sonde urinaire
4,11
39
Morbidité et mortalité (1)
40
Coût médico-économique lié aux IN
• Coût global ≈ 760 millions d'euros/ an dans les pays
européens
• Études médico-économiques :
– surcoût/ patient infecté ≈ 1 500 à 40 000 € selon nature de I'infection,
type de germe et pathologie sous-jacente
– attribuable pour les 3/4 à I‘augmentation de la durée de séjour
– infections à BMR → prescription d'antibiotiques onéreux à large
spectre + ↑ durée de traitement + mesures de prévention mises en place
41
Quelle est la part des IN évitables ?
Enquête ENEIS 2004
Étude Nationale sur les Évènements graves Indésirables liés aux Soins
Part des IN dans les évènements indésirables graves (EIG)
survenant dans les hôpitaux français
Part du total
des EIG
Part des EIG
évitables
Complications
chirurgicales
49%
31%
Accidents
médicamenteux
20%
42%
Infections AS
22%
30%
42
La notion d’infection associée aux soins (IAS)
•
Les infections ont été longtemps classées comme
communautaires ou nosocomiales
•
IAS
Or les changements dans l’organisation du
système de soins ont amené au développement
des soins en milieu extra-hospitalier
•
Par exemple patients
–
pris en charge en Hospitalisation à Domicile (HAD)
–
ou bénéficiant de soins ambulatoires prolongés
(Hôpital de jour)
•
–
ou ayant des traitements intraveineux à domicile
–
ou dialysés chroniques
Hôpital
Infections nosocomiales
Ville
Infections extra-hospitalières
associées aux soins
La distinction est difficile entre infection d’origine
communautaire et infection nosocomiale il faut
considérer le caractère lié aux soins ou non
Ville
Infections communautaires
43
Définition des Infections Associées aux Soins
Ministère de la Santé DGS/DHOS, CTINILS – Mai 2007
• « Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou
au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique,
préventive, palliative ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni
présente, ni en incubation au début de la prise en charge »
• Cette définition concerne non seulement les patients mais également
les soignants et les visiteurs
44
Âge et co-morbidités
• Les malades concernés présentent fréquemment des comorbidités
• Ces co-morbidités influent sur le pronostic de l’infection
• Les plus fréquemment retrouvées :
– Insuffisance rénale chronique
– Diabète
– Troubles neurologiques, AVC, démence
– Néoplasie
– Bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO)
– Insuffisance cardiaque
– …
45
C. Flores microbiennes,
immunité et environnement
46
Importance quantitative des flores
bactériennes
• Corps humain : 1013 cellules
• Flores commensales : 1014 bactéries
• Tapissent les cavités non stériles de l’organisme
La plus importante
quantitativement = flore digestive
 abondance croissante du
duodénum au colon
parallèlement à l’ ° de pH
47
La flore cutanée
• Peau = interface avec le milieu
environnant
• Flore résidente
– colonise la couche cornée et les couches superficielles de
l’épiderme mais aussi les couches profondes
– composée en grande partie de staphylocoques
et de corynébactéries en surface ; de propionibactéries en
profondeur.
• Flore transitoire
– constituée de micro-organismes vivant surtout au niveau
des parties découvertes
– provient de sources exogènes ou d’autres flores de
l’organisme comme la flore digestive
– Très variable en composition, reflet de l’environnement
48
16
Les 3 niveaux de défense de l’organisme
contre l’agression bactérienne
• 1. Mécanismes mécaniques et chimiques
– Péristaltisme intestinal ; mucus bronchique ; lysosyme salivaire …
• 2. Mécanismes cellulaires « non spécifiques » de
l’immunité innée :
– Phagocytose ; voie des récepteurs TLR
• 3. Mécanismes cellulaires spécifiques de l’immunité
adaptative :
– activation des populations lymphocytaires en présence d’Ag
• Immunodépression : état lié à une pathologie ou à une
thérapie (immunosuppression) se traduisant par la perte plus
ou moins importante de fonctions immunitaires
49
Concept de bio-contamination
•
Bio-contamination :
•
Contamination d’une matière, d’un appareil,
d’une surface, d’un liquide, ou de l’air par
des particules viables
• Particules viables = particules qui se
composent d’un ou plusieurs microorganismes,
ou qui leur servent de vecteur
•
Vecteurs particulaires :
•
Sources humaines :
 Particules rhino-pharyngées :
 Squames cutanées
•
 Sources inertes :
 Poussières
 Surfaces
 Réseaux d’eau et d’air
50
Bio-contamination des surfaces
• Risques de transmission par contact
– Bactéries à réservoir humain capables de survie limitée dans
l’environnement
– Bactéries à réservoir humain avec formes de résistance (spores),
capables de survie prolongée dans l’environnement (Clostridium difficile)
– Virus non enveloppés (rotavirus, norovirus, …) résistants dans
l’environnement contrairement aux virus enveloppés (VIH, grippe, …)
– Bactéries de l’environnement se développant sous forme de biofilms
(Pseudomonas aeruginosa)
51
Biofilms
• Matrice organique (protéines, polysaccharides) produite par les
bactéries et se déposant sur les surfaces, sur lesquelles elles se fixent pour
donner des micro-colonies. Existence d’un cycle de maturation.
• Phénomène universel :
– Environnement inerte, naturel ou non
– Êtres vivants : plaque dentaire, infections sur cathéters, …
Relargage
Maturation
Dépôt
Formation de
Fixationmicro-colonies
52
Aéro-bio-contamination : particules d’origine humaine
Aérosols
Gouttelettes
•
•
•
Émises lors de l’éternuement, toux,
aspiration endotrachéale,
bronchoscopie, toux induite
•
Particules de taille > 5 µm projetées
sur une courte distance (< 1 m)
•
Restent peu de temps dans l’air
(Courts courriers)
•
Microorganismes portés par des noyaux
de condensation (= résidus de
gouttelettes après évaporation)
Petites particules < 5 µm restent
longtemps en suspension dans l’air
Dispersées sur une longue distance, loin
de la source (longs courriers) en fonction
des mouvements aérauliques
•
Longs
courriers
Inhalation dans le lieu d’émission ou très
à distance de la source
Courts
courriers
53
Pénétration de l’arbre respiratoire en fonction de la taille des particules
• Gouttelettes de Pflügge (> 5 µm)
– particules > 10 µm Trachée
– entre 5 et 10 µmBronches
• Aérosol (< 5 µm)
– de 1 à 5 µm  Bronchioles
– de 0,01 à 1 µm Alvéoles pulmonaires
54
Flore résidente des réseaux de distribution
•
Les circuits de distribution d’eau potable
contiennent :
– Une flore microbienne diversifiée et abondante   106108 bactéries/cm²
– De la matière organique complexe en grande partie
biodégradable = nutriments
– Écosystème stable, difficile à éradiquer
•
Le transport de l’eau se traduit par une
multiplication de microorganismes tout au long des
réseaux :
– Cette multiplication se fait à l’interface eau/matériau des
canalisations
– Formation de biofilms avec accumulation de cellules, de
bactéries et de matières organiques
– La maturation et le détachement du biofilm entraînent la
remise en suspension de la flore
•
Deux bactéries à risques vis-à-vis des patients :
– Pseudomonas aeruginosa
– Legionella pneumophila
55
Flore transitoire des réseaux de distribution
• Des espèces pathogènes pour l’homme peuvent transiter par les
réseaux de distribution
• Elles sont le reflet d’une contamination d’origine fécale
– Entérobactéries
– Entérocoques
• Elles ont 2 origines principales
– Non-élimination par la filière de traitement
– Contaminations lors d’utilisations ou d’interventions sur le réseau
• Non adaptées à cette environnement, elles ne peuvent ni s’implanter
ni se multiplier. Elles peuvent cependantcontaminer les utilisateurs
56
Infections endogènes et non endogènes
• Infections endogènes :
– Le patient s’infecte avec sa propre flore (auto-infection)
– Facteurs favorisants : immunodépression, antibiotiques, décubitus,
actes invasifs, chirurgie, …
• Infections non endogènes :
– Infections croisées :
• Le patient s’infecte avec un microorganisme provenant de la flore d’un autre patient
ou d’un soignant
• Acquisition du microorganisme essentiellement par contact : mains des soignants
(manuportage)  objets de l’environnement proche
– Xéno-infections : réservoir = visiteurs principalement virus
– Exo-infections : par un microorganisme de l’environnement ne faisant
pas partie des flores humaines
• Transmission par l’air un champignon microscopique = Aspergillus
• Transmission par l’eau  2 bactéries = Legionella, Pseudomonas
57
D. Caractéristiques des infections
associées aux soins
58
Infections du site opératoire (ISO)
•
Infections superficielles de l’incision
–
•
Infection survenant dans les 30 jours et affectant les
tissu situés au dessus de l’aponévrose, et
diagnostiquées par
•
Écoulement purulent de l’incision ou
•
Présence de microorganismes avec polynucléaires ou
•
Incision rouge, douloureuse, tuméfiée et chaude
Infections profondes de l’incision ou de l’organeespace
–
Peau
Infections survenant dans les 30 jours (ou dans l’année Tissus
si mise en place d’une prothèse) et affectant les tissus sous-cutanés
ou organe ou espace situés en dessous de
Tissus mous
profonds :
l’aponévrose, et diagnostiquées par
muscles
•
Écoulement purulent par un drain ou
•
Ouverture spontanée de l’incision avec fièvre et douleur +
Organe
/ Espace
microbiologie positive ou
•
Abcès présent lors d’une réintervention ou un examen
d’imagerie
59
Microbiologie des ISO
1.
2.
3.
4.
Staphylococcus aureus, loin devant (surtout ISO superficielles)
Escherichia coli
Staphylocoques à coagulase négative (STCN)
Pseudomonas aeruginosa
60
Les infections sur matériel
• Concernent :
• Les différents types de matériels
– Les cathéters intra vasculaires
– Les autres cathéters
• Cathéters urinaires
Cathétérisme :
technique permettant
l’accès à des compartiments
stériles de l’organisme
• Cathéters de dialyse péritoneale
• Cathéters de dérivation ventriculaire
– Les dispositifs implantés
• Les prothèses articulaires
• Le matériel d’ostéosynthèse
• Les dispositifs de stimulation ou de défibrillation cardiaque
• Les valves cardiaques
• Les stimulateurs cérébraux ou médullaires
61
Physiopathologie de l’infection sur cathéter
•
Au moment de l’insertion : antisepsie (≠ stérilité) puis repeuplement microbien de la zone 
risque de prolifération le long du trajet sous-cutané entre porte d’entrée et insertion
vasculaire
•
Colonisation de la partie endovasculaire par un manchon de fibrine  risque d’adhésion de
bactéries infectantes d’origine cutanée ou hématogène
•
Contamination possible par manipulation de la base du cathéter
•
Plus rarement : soluté de perfusion contaminé
62
Microbiologie de l’infection sur cathéter
• 25 millions de Cathéters Veineux Périphériques posés par an en France
– 3 à 5% se colonisent ; 11% après 1 semaine
• Pour les Cathéters Veineux Centraux : taux moyen colonisation = 10%
• Prédominance des staphylocoques et de la flore cutanée = 70%
– staphylocoques à coagulase négative surtout Staphylococcus epidermidis
– Staphylococcus aureus
– Corynébactéries
• 20% de bacilles à Gram négatif :
– Entérobactéries
– Acinetobacter
– Pseudomonas aeruginosa
63
Matériel ostéo-articulaire
• Matériel d’ostéosynthèse :
– Consolidation des zones de fractures
– Clous, vis, plaques, tiges, …
• Prothèses articulaires :
– Hanche (prothèse totale ou intermédiaire)
– Genou
– Épaule, coude, …
• Physiopathologie :
– Contamination per opératoire ou
secondaire(voie hématogène)
– Bactéries adhérentes au support (slime)
– Réduction des défenses locales par le
matériau
64
Microbiologie de l’infection ostéo-articulaire sur matériel
Bactéries
%
Bactéries à Gram +
65
S. aureus
30
STCN
25
Streptocoques -Entérocoques
10
Anaérobies
20
Propionibacterium
13
Peptostreptococcus
6
Bacteroides
1
Bactéries à Gram -
11
Entérobactéries
9
Pseudomonas aeruginosa
2
Autres
6
65
Infections urinaires associées aux soins
Infection urinaire AS = Infection urinaire sur sonde
Prévention :
 L’incontinence urinaire isolée n’est pas une indication au sondage
 Asepsie lors de la pose
 Limiter la durée du sondage
 Préférer une sonde de faible diamètre
 Privilégier les KT sus-pubiens ou sondages intermittents (« aller-retour »)
 Ne pas déconnecter la sonde de la poche de recueil (système clos)
66
Microbiologie des infections urinaires associées aux soins
67
Infections pulmonaires associées aux soins
• Essentiellement liées aux pratiques de ventilation
mécanique en réanimation (PAVM : pneumopathies
acquises sous ventilation mécanique)
Pneumonie acquise survenant chez un malade dont la respiration est assistée
par une machine soit de manière invasive par l’intermédiaire d’un tube endo-trachéal
ou d’une trachéotomie, soit de manière non invasive par l’intermédiaire d’un masque .
Diagnostic surtout clinique :
68
Microbiologie des PAVM
• Documentation microbiologique recommandée mais difficile à obtenir
• Pathogène prédominants :
–
–
–
–
–
–
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
pneumocoque
Acinetobacter
Entérobactéries
levures
69
Infections digestives associées aux soins
• Pathologie à Clostridium difficile
–
–
–
–
–
–
Diarrhées sous antibiothérapie
Colite pseudo-membraneuse
Risque de perforation colique
Transmissibilité +++
Résistance dans le milieu extérieur
Existence de clones hypervirulents
• Gastro-entérite virales :
–
–
–
–
–
Rotavirus (1ère IN chez l’enfant)
Norovirus
Astrovirus
Adénovirus
…
70
Prévention des infections
associées aux soins
71
Bon usage des antibiotiques
• Antibiothérapie
• Antibioprophylaxie
Précautions complémentaires
- En situations particulières :
 Bactérie Multi Résistante
 Bactérie Hautement Résistante
 Microorganisme ou virus transmissible
Précautions standard
Fonctions :
Médicales
Soignantes
Logistiques
• S’articule autour de 3 niveaux
Fonctions :
Médicales
Soignantes
Fonctions :
Médicales
Hygiène des soins : principes généraux
-Hygiène des mains
- Port de gant si risque de contact avec sang
- Port masque, surblouse, lunettes
- Circuit du linge
- Entretien du matériel et surfaces
72
A. Hygiène des mains
73
Transmission croisée des bactéries lors des soins
Staphylococcus aureus
•
20% de colonisés permanents au niveau nasal ; 20% de nonporteurs permanents ; 60% de porteurs temporaires avec une
prévalence de portage de 10 à 20%.
•
Le taux de colonisation des mains du personnel médical et
paramédical après un soin à des patients infectés, varie entre 15
et 80%.
•
50% des infections à staphylocoques surviennent chez des
patients non porteurs
74
Bases microbiologiques de l’hygiène des mains
•
La flore cutanée des mains augmente avec le temps entre deux lavages :
peut atteindre 105 à 107 bactéries
–
•
Nécessité de répéter les gestes
Après un geste antiseptique (produit hydro-alcoolique) la réduction de la flore
cutanée in vivo est minime par rapport à ce qui est observée in vitro
– in vitro : ° de 5 log
– in vivo :
•
•
•
° de 1 log après une application
° de 2 à 3 log après applications répétées
Antisepsie ≠ Stérilisation  Colonisation en profondeur  20% de la flore
bactérienne échappe à l’action des antiseptiques
75
Hygiène des mains : lavage et désinfection
• Lavage = eau et savon
– Lavage simple eau et savon doux
– Lavage désinfectant eau et savon à activité antiseptique
(antiseptique moussant)
• Désinfection = produit hydro-alcoolique
– Friction hygiénique  friction en 1 temps
– Friction chirurgicale  friction étendue en 2 temps au bloc
opératoire
76
Hygiène des mains :
objectifs et procédures différentes selon le niveau de risque
Niveau de
risque
Objectifs
Procédures
Bas
Eliminer les
salissures, réduire
la flore transitoire
Lavage simple
Eliminer la flore
transitoire
Friction hygiénique
(hors soins)
Intermédiaire
(soin non invasif)
Haut
(procédure invasive :
chir., KT …)
Eliminer la flore
transitoire et
réduire
significativement la
flore résidente
Friction
chirurgicale
77
Port de bijoux et hygiène des mains
•
Le port de bagues augmente la fréquence des contaminations
par des microorganismes pathogènes potentiels
•
Taux de contamination des mains par bacilles Gram- et
Candida significativement plus élevé quand port de bague
•
Plus le nombre de bagues augmente plus le taux de
contamination augmente
•
 manches courtes, pas de montre, pas de bijoux,
ongles courts non vernis
78
Désinfection hygiénique des mains par friction
•
Selon le produit, prendre entre 1,5 à 3ml de produit pour couvrir complètement mains et poignets
•
Masser au moins 20 secondes
•
Jusqu’à séchage complet
•
En respectant les 7 étapes de la technique
SFHH. Recommandations pour l’hygiène des mains. Juin 2009.100 pages
79
Tolérance et toxicité des PHA
•Toxicité :
– absence de toxicité de l’éthanol en application externe
– Avis de l’ANSES sur l’exposition des professionnels de
santé à l’éthanol dans les PHA (16/07/2010) :
• « Aucun risque sanitaire à long terme ne peut être mis en
évidence. Contrairement à l’ingestion, l’inhalation d’éthanol ne
conduit pas à l’augmentation significative de la concentration
d’éthanol dans le sang »
•Tolérance :
– Ne jamais réaliser systématiquement un lavage simple
des mains avant la désinfection
– Risque d’irritation augmentée si application de PHA sur
mains mal rincées, mal séchées…
– Décapage du film cutanée lipidique
– Introduction d’agents émollients dans les formulations
80
B. Antisepsie
81
Antisepsie : définitions
• Antisepsie : mise en œuvre des moyens physiques ou
chimiques de lutte contre l’infection par la destruction
systématique des microorganismes potentiellement
pathogènes portés par un organisme vivant
• Définition AFNOR :
– Opération au résultat momentané permettant au niveau des
tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de
tuer les microorganismes et/ou d’inactiver les virus, en fonctions
des objectifs fixés
• Antiseptique : produit ou procédé utilisé pour obtenir
l’antisepsie dans les conditions définies
Cibles des antiseptiques (1)
– Les bactéries (+ ou – les mycobactéries)
 BACTÉRICIDIE ± MYCOBACTÉRICIDIE
– Les spores
 SPORICIDIE
– Les virus
 VIRUCIDIE
– Les levures et moisissures  FONGICIDIE
Mode d’action des antiseptiques
• Connue surtout sur la cellule bactérienne
– Action brutale et effet bactéricide rapide
– Adsorption de la molécule à la surface de la cellule bactérienne
– Fixation sur la membrane cytoplasmique avec altération rapide conduisant à
la destruction (phénolés, biguanides et ammoniums quaternaires)
– Fuite des électrolytes
– Puis coagulation du matériel cytoplasmique avec phénomène de
dénaturation
• L’action sur les virus est moins fréquente et moins connue
– Connue surtout pour l’action des ammoniums quaternaires sur les virus
enveloppés tels que les Herpesviridae
Normalisation
• Réponses à des normes ; Standardisation des méthodes par l’AFNOR
• Normes de la série 72
– Essais in vitro sur suspension, plus rarement sur support
– Normes de base :
• Bactéricidie : NF T 72-150 et 72-151
• Fongicidie : NF T 72-200 et 72-201
• Sporicidie : NF T 72-230 et 72-231
• Bactéricidie sur Mycobacterium tuberculosis : NF XP 72-301
• Virucidie : NF T 72-180 et 72-181
– Normes d’application :
• Bactéricidie en présence de substances interférentes : NF T 72-170 et 72-171
• Bactéricidie, fongicidie, sporicidie sur porte-germes : NF T 72-190
• …
Principaux antiseptiques (1) : les ammoniums quaternaires [QUAT]
• Composition chimique
– Structure générale des composés
•
Partie hydrophobe cationique :
–
•
N substitué par 4 groupements aliphatiques
Anion
–
–
inorganique de faible PM
Anion organique de haut PM (polyquaternium)
– Dérivés acycliques : Br de cétrimonium
– Dérivés hétérocycliques : Cl de cétylpyridinium
– Dérivés aromatiques : Cl de benzalkonium
•
•
Mécanismes d’action :
•
composés chargés positivement rapidement adsorbés à la surface des bactéries
•
Induction rapide de modification de la perméabilité membranaire
Solubles dans l’eau et l’alcool
•
Solutions stables à pH acide et alcalin
•
Complexes stables et inactifs en présence de savons anioniques
•
Bactéricides, fongicides et virucides
•
Utilisés sous forme de solution aqueuse et solution alcoolique
Principaux antiseptiques (2) : les biguanides
•
Mécanismes d’action
• À faible doses : perte des constituants cytoplasmiques
• À fortes doses : précipitations des protéines et des acides nucléiques
•
La chlorhexidine [CHLX] base est peu soluble dans l’eau
• Employée sous forme de digluconate ou dichlorhydrate
• Solutions stables entre pH 5 à 8
• Incompatibilité avec les anions
•
•
Bactéricide.
Non sporicide, non mycobactéricide et non virucide (sauf VIH et
Herpès)
•
Utilisée sous forme de solution moussante (scrub), solution
aqueuse et solution alcoolique (0,5% ou 2%)
Principaux antiseptiques (3) : iode et dérivés iodés [PVP-I]
•
I2 libre actif mais peu soluble dans l’eau
•
Trois formes
– Solution aqueuse d’iodures alcalins : solution de Lugol
– Solution alcoolique : alcool iodé ou teinture d’iode
– Solution d’iodophore : polyvinylpyrrolidone iodée
•
•
Solubilité augmentée et libération d’I2 actif
Mécanismes d’action :
– Pénétration rapide des membranes bactériennes
– Action bactéricide liée à ses propriétés oxydantes
•
•
Bactéricide, fongicide et virucide.
Non sporicide.
•
PVP-I : formes scrub moussantes ; solution aqueuses ; solutions
alcooliques
Principaux antiseptiques (4) : alcools
• Antiseptiques « historiques » ; nouvelle place : produit
hydro-alcoolique
– Place particulière car à la fois solvant et antiseptique
• Deux molécules utilisées : éthanol et isopropanol
• Mécanisme d’action :
– dénaturation des protéines
• Bactéricides
• Non sporicides
• Partiellement virucides
• Applications :
– Antisepsie de la peau saine
– Friction hygiénique des mains
Principaux antiseptiques (5) : les diamidines [HXD]
Hexamidine
•
Hexamidine base insoluble dans l’eau : utilisée sous forme de di-iséthionate soluble
dans l’eau et l’alcool
•
Solution hydro-alcoolique stable
•
Activité favorisée par un pH alcalin
•
Action sur la membrane cytoplasmique et les enzymes bactériennes
•
Lentement bactéricide
–
surtout sur les Gram positif
–
résistance naturelle chez les bactéries à Gram négatif
•
Virucide vis-à-vis des virus enveloppés
•
Spectre trop étroit pour
•
–
préparation cutanée chirurgicale
–
hygiène des mains
 Réservée au traitement antiseptique des infections cutanées
Objectifs de l’antisepsie
• Premier objectif = utilisation prophylactique
– Prévention des infections associées aux soins par la réduction
du nombre de microorganismes présents sur la peau saine
– La peau lésée
– Les muqueuses
• Deuxième objectif = utilisation curative
– Traitement des plaies, brûlures et dermatoses infectées
(absence de vascularisation suffisante des plaies chroniques pour diffusion systémique des
antibiotiques)
• Soit traitement d’une infection débutante ou installée
• Avec nécessité d’une détersion préalable
Antisepsie sur peau saine
• Préparation cutanée préalable à toute effraction cutanée lors d’un soin
ou d’un acte médico-chirurgical à risque infectieux :
– Pose d’un cathéter
– Intervention chirurgicale
• Objectif
 diminuer le risque de contamination
 destruction de la flore transitoire et réduction de la flore cutanée résidente
• Utilisation d’un antiseptique bactéricide et rémanent
• Protocole de préparation cutanée d’un opéré :
 Douche avec savon antiseptique / [dépilation] / / application d’un
antiseptique coloré (visualisation du champ) / séchage / positionnement des
champs stériles / incision
Antisepsie sur peau lésée
• Traitement des plaies  lavage avec savon antiseptique :
– Organo-mercuriels type Mercryl Laurylé®
– CHLX type Plurexid®
– QUAT en association avec CHLX type Biseptine®
• Plaies infectées :
– Éviter les oxydants (H2O2, NaClO, PVP-I) ou alors en applications répétées pour
compenser la neutralisation par les protéines
• Brûlures étendues :
– Bains de CHLX à 50 ou 100 mg/l associée ou non à un hypochlorite
– Puis application possible de crèmes avec composé argentique
• Brûlures peu étendues :
– application locale (solutions, gels, crèmes) d’HXD, de CHLX ou de sulfadiazine
Inconvénients de l’antisepsie curative
• Risque de sélections de microorganismes résistants
– Exemple : levures ou Pseudomonas aeruginosa dans les brûlures
• L’utilisation curative d’antiseptiques sur des plaies
chroniques (ulcères variqueux, escarres, …) présente
certains inconvénients :
– Caractère irritatif
– Retard à la cicatrisation
– Manifestations allergiques
Autres utilisations
• Antisepsie des muqueuses :
– Adaptation galénique :
• Ophtalmologie
• ORL : nez et conduit auditif
• Gynécologie
– Possibilité d’utiliser les préparation cutanées sur les
muqueuses génito-urinaires basses
• Antisepsie des ponctions veineuses et des
injections
– Antiseptique en phase alcoolique
• Alcool iodé
• Chlorhexidine alcoolique
C. Désinfection
96
Désinfection : définitions
• Désinfection :
– Définition AFNOR
• Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les
microorganismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux
inertes contaminés, en fonctions des objectifs fixés
• Désinfectant : Produit ou procédé utilisé pour obtenir la
désinfection dans des conditions définies. Si le produit ou le
procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi un
désinfectant ayant une action limité aux champignons est
désigné par « désinfectant à action fongicide ».
Niveaux de désinfection des dispositifs médicaux
1.
Bas niveau
– Dispositifs médicaux non critiques : contact avec peau saine
– Exemple : sondes d’échographie cutanée
Essuyage par lingettes imprégnées
 Activités requises : bactéricide et fongicide (anti VIH)
2.
Niveau intermédiaire
– Dispositifs médicaux semi-critiques thermosensibles
– Exemple : sondes d’échographie endocavitaires (vaginales,
oesophagiennes)
 Activités requises : idem 1+ virucide et mycobactéricide
3.
Haut niveau
– Dispositifs médicaux critiques thermosensibles
– Exemple : endoscopes
 Activités requises : idem 2 + sporicide
Principaux désinfectants
• Aldéhydes :
– Formaldéhyde
– glutaraldéhyde
• Oxydants :
– Acide peracétique
– Peroxyde d’hydrogène
• Halogénés : NaClO
•
…
D. Maîtrise de l’environnement
1) Air
100
Méthodes de prévention des risques associés à l’air
•
Principes généraux
I.
Maîtriser la source : exemple  aérosol à risque de légionelles
II.
Maîtriser la voie de contamination : traitement de l’air par
filtration pour le débarrasser des particules secteurs à risques :
blocs opératoires, secteur de greffes médullaires, locaux médicotechniques à risques (salles blanches, laboratoires)
III.
Barrières de protection individuelle des patients et des
soignants port d’un masque
101
I. Maîtriser la source : maîtrise du risque de légionellose
• Risques circonscrits
− Sources de contamination facilement
identifiables
 Eau chaude sanitaire
 Tours aéro-réfrigérantes
• Risques liés à l’eau chaude sanitaire
–
–
–
Maintien d’une température élevée ( 55°C)
Suppression des bras morts
Purges régulières des circuits
102
II. Maîtriser les voies de la contamination en secteur protégé
• Principes généraux
– Traitement de l’air neuf extérieur avec épuration
progressive des particules par passages
successifs sur filtres de plus en plus efficaces
– Admission de l’air sous forme de flux
unidirectionnel (« laminaire »)
– Ou pluridirectionnel
– Extraction active de l’air ayant circulé dans la
pièce : bas ou haut débit
• Selon la destination de l’équipement 
surpression ou dépression par rapport
à l’extérieur
– Surpression
•
•
Blocs opératoires
Secteurs de greffes médullaires
– Dépression
•
Chambres pour patients à risques infectieux majeurs
103
III. Utiliser une barrière de protection individuelle : le masque chirurgical
• Il évite, lors de l’expiration de celui qui le porte, la projection de sécrétions
des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir des agents
infectieux transmissibles par voie « gouttelettes » ou « aérosol ». Il limite la
diffusion frontale des particules mais pas la diffusion latérale.
• Lors de l’inspiration, il protège celui qui le porte contre les agents infectieux
transmissibles par les gouttelettes de Pflügge mais pas contre le risque
aérosol.
• Technique de pose
–
–
–
–
Le masque doit couvrir la bouche et le nez
La barrette nasale est pincée au niveau du nez
Le masque n’est manipulé qu’au moment de la pose et du retrait
Changement toutes les 2 ou 3 heures
104
III. Utiliser une barrière de protection individuelle : le masque chirurgical
• Protection du patient (port par le personnel) :
– Bloc opératoire
– Secteur protégé (isolement protecteur patient en aplasie)
– Soignant avec signes rhino-pharyngés
• Protection du personnel et des visiteurs :
– Port par le patient :
• déplacement des patients en isolement pour infection à transmission par
aéosol y compris tuberculose, tuberculose multirésistante ou SRAS
– Port par le personnel :
• Isolement septique d’un patient avec infection respiratoire
• Vis-à-vis du risque biologique émanant du patient
– toux, éternument
– aspiration endotrachéales en réanimation
• fibroscopie bronchique
105
III. Utiliser une barrière de protection individuelle : le masque FFP
• Les masques FFP = Filtering Facepiece Particles ;
Pièces Faciales Filtrantes
• Le masque FFP protège celui qui le porte des agents
infectieux transmissibles par gouttelettes et aérosol
• Les masques FFP sont classés par efficacité croissante
en FFP1, FFP2 et FFP3, :
Classe
% Filtrat° aérosol
% de Fuites
FFP1
70%
22%
FFP2
94%
8%
FFP3
99%
2%
106
D. Maîtrise de l’environnement
2) Déchets
107
Déchets d’activités de soins (DAS)
•
Définition : déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement
préventif, curatif ou palliatif dans les domaines de la médecine humaine et
vétérinaire
•
Classés en 5 catégories :
– Déchets assimilables aux déchets ménagers (DAOM)
– Déchets à risques chimiques ou toxiques (DRCT)
– Déchets radioactifs
– Déchets à risque infectieux (DASRI)
– Pièces anatomiques d’origine humaine (PAOH)
•
Définition des DASRI :
– Déchets à risques par présence de microorganismes
– Objets piquants, coupants ou tranchants (OPCT)
– Produits sanguins thérapeutiques
– Déchets humains « non facilement identifiables »
– Déchets d’enseignement, de recherche et de production dans le domaine de la santé
– Déchets d’activités de thanatopraxie
108
Tri et conditionnment
• ≈ 170 000 tonnes/an en France
– ES ≈ 155 000
– Autres professionnels ≈ 14 000
– Patients en auto-traitement ≈ 1000
• Tri :
– Obligatoire lors de la production
– Doit garantir la sécurité des personnes
– Respecter de l’environnement
– Maîtriser les coûts
• Conditionnement :
– Collecte en emballage à usage unique, de couleur jaune répondant
à des exigences en matière de normes :
• Identification du risque biologique
• Identification du producteur
109
DASRI du secteur «diffus »
• ≈ 170 000 tonnes/an en France
– Établissements de santé ≈ 155 000 t/an
– Autres professionnels ≈ 14 000 t/an
– Patients en auto-traitement ≈ 1000 t/an
Secteur diffus
• Par type d’exercice :
– Médecin généraliste : 3-10 kg/an
– Médecin spécialiste : 5-25 kg/an
– Chirurgien dentiste :15-50 kg/an
– Infirmier libéral : 15-50 kg/an
– Vétérinaire : 20-100 kg/an
– Laboratoire de biologie médicale : 300-2200 kg/an
110
Conditionnement des DASRI
NF 30-506
NF 30-500
NF 30-505
NF 30-507
NF 30-501
111
Téléchargement

Hygiène et prévention du risque infectieux P.-Y. Donnio 2016-2017