images e n… e n d o c r in o lo g ie Localisation d’un insulinome bénin par imagerie des récepteurs du glucagon-like peptide-1 Damian Wild*, Jean-Claude Reubi** * Département de médecine nucléaire, centre hospitalier universitaire de Freiburg, Freiburg, Allemagne. ** Biologie cellulaire et recherche expérimentale sur le cancer, institut de pathologie, université de Berne, Berne, Suisse. Ce rapport illustre le fait que le ciblage des récepteurs du GLP-1, qui sont en général fortement surexprimés en cas d’insulinome (3), par la réalisation d’une injection intraveineuse de 111In-DTPA-exendine-4, peut s’avérer très efficace et constituer la seule méthode diagnostique permettant la localisation précise de certains insulinomes bénins (4, 5). Par conséquent, l’imagerie nucléaire des récepteurs du GLP-1 joue un rôle de plus en plus important dans la prise en charge des tumeurs endocrines gastrointestinales. Le ciblage des récepteurs du GLP-1 par 111In-DOTA-exendine-4 ou par 111In-DTPA-exendine-4 offre une nouvelle approche permettant la localisation préopératoire et intra-opératoire d’insulinomes de petite taille par imagerie nucléaire (4, 5). Étant donné que presque tous les insulinomes bénins, contrairement aux insulinomes malins (6), expriment des récepteurs du GLP-1, cette méthode offre la possibilité de modifier de manière significative l’algorithme de la localisation préopératoire et intra-opératoire lors de diagnostic suspecté d’insulinome. Cette nouvelle technique, dont la sensibilité et la spécificité sont exceptionnelles, remplacera très probablement la localisation invasive par cathétérisme sélectif et prélèvements étagés. ■ Légende N ous rapportons le cas d’un patient présentant des symptômes neuroglycopéniques (confusion et perte de conscience), améliorés par la prise d’aliments. Le patient a été classiquement soumis à un jeûne surveillé qui, à la 22e heure, s’est traduit par une baisse de la glycémie à jeun à 2,3 mmol/l, avec, de façon simultanée, des taux inappropriés d’insuline à 12,5 mU/l et de peptide C à 1,93 nmol/l. Cette épreuve a donc confirmé l’existence d’un tableau d’hypoglycémie hyperinsulinémique endogène, dont la première cause chez l’adulte est un insulinome (1), caractérisé par des symptômes et/ou des signes d’hypoglycémie, avec une glycémie à jeun inférieure à 3,0 mmol/l, des taux d’insuline d’au moins 3,0 mU/l et des taux de peptide C d’au moins 0,20 nmol/l. La localisation précise de l’insulinome est une étape cruciale pour guider l’approche chirurgicale (2). Une échographie abdominale n’a pas mis en évidence de lésion pancréatique. Nous avons alors proposé une imagerie des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), incluant des clichés Planar du corps entier et des clichés SPECT/CT, réalisés 4 et 48 heures après l’injection de 118 MBq (12 µg) de 111In-DTPA-exendine-4 (agoniste des récepteurs du GLP-1 radioactif). Ces clichés ont montré une forte accumulation focale du traceur dans l’isthme, entre la tête et le corps du pancréas (figure, flèche). Aucune autre lésion suspecte n’a été observée. Ce résultat a été secondairement confirmé par l’identification d’une lésion tumorale à l’IRM. La localisation de la tumeur a exigé une chirurgie majeure (pancréatectomie partielle gauche). L’analyse histologique de la pièce réséquée a confirmé l’existence d’un insulinome bien différencié ayant un diamètre maximal de 1,5 cm. L’autoradiographie in vitro de l’insulinome a révélé l’expression de récepteurs du GLP-1 et l’absence de récepteurs SST2 (figure). Aucun épisode d’hypo­glycémie n’a été rapporté par le patient à la suite de cette chirurgie qui a permis une exérèse totale. Figure. Image Planar du corps entier (A) et images SPECT/CT (coronales : B et transaxiales : C) 48 heures après injection de 118 MBq (12 µg) de 111In-DTPAexendine-4. L’insulinome est localisé au niveau de l’isthme, entre la tête et le corps du pancréas (flèche). D-F : histo­logie (coloration hématoxyline-éosine) [D] et autoradiographies montrant une liaison totale du traceur (E) et l’absence de liaison non spécifique de l’iode 125 (F). Références 1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB et al. Evaluation and 3. Reubi JC, Waser B. Concomitant expression of several peptide 2. Rostambeigi N, Thompson GB. What should be done in an 4. Wild D, Mäcke H, Christ E, Gloor B, Reubi JC. Glucagon-like management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-28. operating room when an insulinoma cannot be found? Clin 296 Endocrinol (Oxf ) 2009;70:512-5. receptors in neuroendocrine tumors as molecular basis for in vivo multireceptor tumor targeting. Eur J Nucl Med 2003; 30:781-93. 5. Christ E, Wild D, Forrer F et al. Glucagon-like peptide-1 receptor imaging for localization of insulinomas. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:4398-405. 6. Wild D, Christ E, Caplin M et al. Glukagon-like peptide-1 vs. peptide 1-receptor scans to localize occult insulinomas. N Engl somatostatin receptor targeting in malignant insulinomas. Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 8 - octobre 2011 J Med 2008;359:766-8. J Nucl Med 2011;52:1073-8. A B C D E F Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XV - n° 8 - octobre 2011 297