Pied creux – P WICART

DESC de Chirurgie Pédiatrique
Session de Mars 2008 - PARIS
Pieds Creux
P. WICART, R. SERINGE
Pour évaluer le creux,
il existe de très nombreuses mesures radiographiques
PIED NORMAL
N = 120° à 125°
Pied creux direct
Pied creux interne
Pieds creux directs
Le pied creux est assimilé à un compas dont l’une ou(et)
l’autre branche se ferment.
- Si c’est la branche antérieure qui se ferme, il s’agit d’un
creux antérieur
- Si c’est la branche postérieure, c’est un creux postérieur
- Si les deux branches se ferment le creux est mixte
Pied creux direct antérieur
Le meilleur repère radiologique est la ligne talus premier
métatarsien de Méary
Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied
Flexion dorsale compensatrice tibio-tarsienne
Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied
Etiologie du pied creux direct postérieur
1 - Neurologique (paralysie du triceps sural)
• polio
• spina bifida
• divers
2 - Insuffisance tricipitale après allongement d’Achille
• PBVE congénital
• IMC
3 – Pied syndromique
• Marfan
• Divers
Traitement du pied creux postérieur
Ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum
Transfert musculaire : tibial antérieur et(ou) extenseur
commun et(ou) troisième fibulaire sur le tendon du
triceps
Si fin de croissance : ajouter une double arthrodèse
sous-talienne et médio-tarsienne
Double arthrodèse
sous-talienne
et médio-tarsienne
Pied creux congénital
Pied creux interne
ou pied cavo varus ou pied creux varus
Pronation irréductible du médio avant pied avec
déformation structurale des os cunéiformes
Prédominance du creux sur les rayons internes
du pied
De cause presque toujours neurologique
Muscle intrinsèque du pied
Pes cavo-varus
The calcaneo-pedal block is twisted
The talo-tibio-fibular unit is externally rotated
La pronation irréductible du médio avant pied
induit une supination du bloc calcanéo-pédieux
La supination du bloc calcanéo-pédieux induit une
abduction du talus (rotation externe de l’unité talo-tibiofibulaire)
Maladie de Charcot Marie Tooth
(CMT disease)
Pied plat valgus à trois ans et demi
Progressivement, pied creux interne
Epreuve de marche sur les talons
(évaluation des muscles inter-osseux)
Sujet normal
CMT disease
Pied creux interne en début d’évolution
CMT disease
Radiographies de profil trompeuses
L’angle de Méary paraît très faible alors que le
creux interne clinique est très net
Test de la planchette
Profil standard
Profil
sur planchette oblique
Etude de la réductibilité de l’arrière pied
Radiographie standard
de face
Sur planchette
En décubitus, le creux
interne
s’aggrave
de
même que la griffe des
orteils
Traitement
10 ans
« Pes cavovarus is a challenging deformity to treat
during childhood »
Mosca VS. JPO 2001 ; 21 : 423 - 424
Symptômes précoces pendant l’enfance
Æ Entorses de cheville
Æ Callosités douloureuses sous la tête de M1
et la base de M5
Traitement classique
Libération des parties molles
Steindler. J Orthop Surg. 1920 ; 2 : 8
Paulos et al. JBJS Am 1980 ; 62A : 942
Sherman and Westin. JBJS Am 1981 ; 63 : 1382
Larivière et al. Rev Chir Orthop. 1985 ; 71 : 563
Roper and Tibrewal SB. JBJS Br ; 1989 ; 71 : 17
Transferts musculaires
Azmaipairashvili et al. JPO, 2005 ; 25 : 360
Ostéotomies
Japas. JBJS 1968 ; 50 Am : 927
Dekel and Weissman. JBJS Br 1973 ; 55 : 802
Méary et al. Rev Chir Orthop. 1976 ; 62 : 231
Jahss. JBJS Am 1980 ; 62 : 713
Wilcox and Weiner. JPO 1985 ; 5 : 333
Alexander and Johnson. Clin Orthop 1989 ; 246 : 273
Watanabe. Clin Orthop 1990 ; 252 : 217
Sammarco and Taylor. Foot Ankle Clin. 2001 ; 6 : 533
Pas de traitement idéal
- Fréquence très élevée de récidive
- Non adaptées à l’enfant en cours de croissance
- Perte de mobilité
La double arthrodèse en fin de croissance doit
elle être considérée comme la solution ?
NON
Cela ne résout pas le problème chez les jeunes enfants
(6 à 12 ans)
Arthrose de cheville
Adelaar et al. Orthop Clin North Am. 1976 ; 7 : 895
Wetmore and Drennan. JBJS Am 1989 ; 71 : 417
Wukich and Bowen. JPO 1989 ; 9 : 433
Arthropathie de Charcot de la cheville
Medhat and Krantz. Orthop Rev. 1988 ; 17 : 873
CMT
Pieds creux négligés à l’âge de 15 ans et demi
Déformations considérables
Double arthrodèse difficile avec résection osseuse en
amont du sommet du creux
Résultat sept ans plus tard
Est toujours dans des
chaussures orthopédiques !
Jeune femme, 29 ans, CMT
Double arthrodèse à l’âge de 15 ans
Consulte pour douleurs
antéro-latérales de cheville
Jeune femme, 29 ans, CMT
Double arthrodèse à l’âge de 15 ans
Consulte pour douleurs
antéro-latérales de cheville
Instabilité douloureuse
de la cheville +++
TIL… 16 ans CMT
Pied creux varus
gênant à droite
Tarsectomie + Dwyer
Technique chirurgicale
TIL…18 ans
Très bon résultat
Mais persistance de la griffe
des orteils
Traitement moderne
(pendant l’enfance)
En accord avec la physiopathologie
1) Libération plantaire sélective
+
Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes
Anomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux
En accord avec la physiopathologie
1) Libération plantaire sélective
+
Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes
Anomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux
2) Ostéotomie de valgisation
du calcanéum
Dwyer. JBJS Br 1963 ; 45 : 67
Varus de l’arrière-pied (secondaire)
Patients
Critères d’inclusion
. Enfant opéré pour pied cavovarus
. 1980 à 2000
. Recul :au moins 5 ans ou fin de croissance
26 enfants / 36 pieds
Pathologie neurologique
Progressive : 75% (Charcot-Marie Tooth)
Statique
: 25% (IMC, dysraphisme)
Age moyen lors de la chirurgie : 10,3 ans (5.5 à 13.6)
Technique chirurgicale
Allongement du tendon d’achille
Allongement du tendon d’achille
Procédures associées
Libération médiale des parties molles : 47%
Raccourcissement de la colonne latérale : 19%
Lichtblau. JBJS Am 1973 ; 55 : 1377
Ostéotomie du premier métatarsien : 61%
Méthode d’évaluation des résultats
Wicart, Seringe. JPO 2006
1) Fonction : douleur, entorses de cheville
2) Varus clinique de l’arrière-pied
3) Creux radiologique
Méary’s angle
Coleman modifié
4) Indication de double arthrodèse : mauvais résultat
Résultat global
Recul moyen : 7 ans
Age moyen lors du recul : 17 ans
Très bon : 8 (22%)
Bon : 15 (42%)
Passable : 1 (3%)
Mauvais : 12 (33%)
64%
Pré-op
12 ans
18 ans
Pre-op
12 ans
Angle de Méary : 20°
Pre-op
12 ans
Angle de Méary : 20°
Post-op
Angle de Méary 0°
Pre-op
12 ans
Angle de Méary : 20°
Post-op
Angle de Méary 0°
18 ans
Angle de Méary : 0°
Bons et très bons résultats
Pas d’entorse ou de douleur
Pas de limitation du niveau d’activité
Articulation sous-talienne mobile : 21 cas (87,5%)
Correction chirurgicale de défauts résiduels
4 pied (11%)
Adduction
saillie plantaire du 1er métatarsien
Discussion
Intérêts de l’ostéotomie d’ouverture plantaire
des 3 os cunéiformes
Corrige la pronation de l’avant-pied (primum movens)
Ostéotomie à l’apex de la déformation
Chirurgie extra-articulaire
2 articulations inter-cunéennes
Efficace à moyen terme
Traitement conservateur du pied creux interne
Dévrillage du bloc calcanéo-pédieux
Plâtre
Attelle nocturne
Indications du traitement conservateur
Eviter ou différer le traitement chirurgical
Prévenir une récidive post-opératoire
Supination de
l’avant-pied
VALGUS DU
TALON
DE
NTERNE
I
N
O
I
T
ROTA
JAMBE
Orthèse nocturne dévrillante
Æ Correction du creux
Æ Supination de l’avant-pied
Æ Pronation de l’arrière-pied
Caroline, 9 ans, Charcot-Marie-Tooth
15 ans
Traitement moderne
Eviter la double arthrodèse en fin de croissance
Traitement orthopédique (plâtre et attelle de nuit)
Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes
(7 à 12 ans)
CONCLUSION GENERALE
• Bien différencier le pied creux
direct du pied creux
interne
• Clinique et radiologique +++
• Examen neurologique
• Orthèse nocturne
• Chirurgie adaptée aux déformations