Mise au point

Traitement des manies :
perspectives internationales
Données actuelles
J.A. Meynard*, S. Seguin**, P. Bendimerad***
Le remaniement classificatoire, toujours
en cours, des troubles bipolaires a
entraîné une modification des stratégies
thérapeutiques dans l’approche des
manies.
Une meilleure connaissance des contreindications du lithium et des limites de
son efficacité, ainsi que le développement récent de nouveaux produits
comme les anticonvulsivants et les antipsychotiques, ont également participé à
ces changements d’orientation.
type II” (BP II) proposé par Dunner en
1974 a été officialisé par le DSM IV en
1994 (2, 3). Cette forme clinique est
constituée essentiellement d’épisodes
dépressifs mais dont le suivi évolutif
laisse apparaître de loin en loin la présence cyclique d’épisodes maniaques
caractérisés par une intensité moindre,
appelés “épisodes hypomaniaques”.
Lors de ces derniers, l’humeur est
expansive ou irritable sur une durée de
quelques jours (1).
Bref rappel sémiologique
Autres troubles bipolaires
Le spectre des troubles bipolaires s’est
élargi depuis les années 1990 à d’autres
formes de cyclicité. Ces dernières ont
été isolées sur des critères comme les
antécédents familiaux de troubles thymiques, les tempéraments affectifs sousjacents à la pathologie, l’inversion thymique pharmacologiquement induite,
etc. Ce remembrement des troubles, qui
se poursuit à l’heure actuelle, n’est pas
encore intégré dans les classifications
internationales.
Trouble bipolaire I
Connu sous l’ancien vocable de “psychose maniaco-dépressive”, il représente le trouble bipolaire dans sa forme la
plus pure, aujourd’hui nommée “bipolarité de type I” (BP I). Il s’agit d’une
affection chronique de l’humeur qui se
manifeste par la succession, à un rythme
plus ou moins déterminé, d’états thymiques, soit vers le pôle positif de l’humeur, avec expansion (épisode
maniaque ou état mixte) soit vers le pôle
négatif (dépression) (1).
Trouble bipolaire II
Le trouble bipolaire II, “bipolarité de
Le pôle maniaque
du trouble bipolaire
Classification des manies
On peut schématiquement décrire quatre
grandes catégories de manies.
* Chef de service, CHS Marius-Lacroix,
La Rochelle.
** Interne, service du Dr J.A. Meynard,
La Rochelle.
***Assistant, service du Dr J.A. Meynard,
La Rochelle.
Manie euphorique
La plus classique. Elle est caractérisée
par un état expansif ou irritable de l’humeur durant au moins une semaine et
dans lequel le sujet se présente avec une
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 4, avril 2004
L
’ élargissement du spectre des
troubles bipolaires au cours des
deux dernières décennies a permis
de revisiter la clinique des manies. Cette
nouvelle lecture autorise la mise en place
de stratégies thérapeutiques pour la
phase aiguë de la pathologie et la prévention des récidives. Nous savons que
l’approche nosologique, voire les
concepts cliniques, diffèrent d’un pays à
l’autre. Pourtant, au niveau international,
les options thérapeutiques, bien qu’encore hétérogènes, semblent esquisser un
vaste mouvement de convergence
auquel les classifications ne sont pas
étrangères. Nous avons essayé, à partir
de différentes sensibilités culturelles, de
faire le point sur cette ligne consensuelle,
en les comparant aux pratiques natio■
nales, elles-mêmes évolutives.
toute-puissance, des idées de grandeur,
une fuite des idées, une réduction du
besoin de sommeil, une logorrhée et une
hyperactivité avec agitation psychomotrice intense.
État mixte ou manie dysphorique
Cette catégorie a été individualisée en
1907 par Kraepelin (4) qui en faisait la
troisième forme clinique de la “folie
maniaco-dépressive”, la décrivant comme
l’association de manifestations mélancoliques et maniaques avec de nombreuses
transitions depuis les formes fondamentales réalisant des “contraires psychologiques”. Cette forme plutôt féminine,
comporterait un potentiel élevé d’énergie, d’excitation psychomotrice, d’impulsivité, d’hypersyntonie à l’environnement, associé en continuité avec des
affects dépressifs francs, serait à haut
risque de passage à l’acte suicidaire.
81
Mise au point
Mise au point
Manie avec symptômes psychotiques
Les états de manie peuvent s’associer à
une perte de contact avec la réalité se
traduisant par des productions mentales
psychotiques. On rapporte ainsi, au
cours d’un épisode maniaque (trouble
bipolaire I), jusqu’à 15 % d’hallucinations et 48 % d’idées délirantes (5). Si le
fond est fréquemment constitué d’un
délire de toute-puissance mégalomane
enrichi par des mécanismes et des
thèmes variés, on retrouve dans la littérature jusqu’à 56 % de symptômes psychotiques non congruents à l’humeur (6).
Hypomanie
Les troubles sont minorés par rapport à
l’accès classique. L’humeur est joviale,
animée, les propos volontiers sarcastiques. L’hypomaniaque recherche et
multiplie les contacts sociaux. Sa créativité, son dynamisme, son originalité surprennent souvent son entourage qui ne
perçoit pas d’emblée le caractère pathologique d’une euphorie et d’une hyperactivité opposées à ses habitudes et son
comportement.
Toutes les formes de manie sus-décrites
évoluent par accès, et peuvent se reproduire cycliquement.
On définit l’évolution des épisodes thymiques par la longueur des cycles et le
nombre des épisodes annuels. On décrit
ainsi des épisodes de “manie brève”
quand l’accès dure moins de quatre
jours. On décrit également des “cycleurs
rapides” qui présentent plus de quatre
épisodes thymiques annuels. Ces
troubles répondraient mieux à la prescription de molécules anticonvulsivantes.
Données françaises
Traitement de l’épisode maniaque
En France, le traitement médicamenteux
de la manie peut être daté de l’apparition
des barbituriques au début du XXe siècle.
Plus tard, après 1935, la pratique des sis-
mothérapies prend progressivement le
relais. La mise en évidence par J.F.J.
Cade des effets positifs des sels de
lithium en 1949, puis la découverte de la
chlorpromazine en 1952 orientent le
traitement des phases maniaques vers
une double direction. D’une part, celle
de la sédation, que confirme l’emploi
des nombreux neuroleptiques au fur et
à mesure de leur apparition, d’autre
part, celle de la prophylaxie des récidives, argumentée sur les travaux de
M. Schou (7).
Classiquement, en France, le traitement
de la manie aiguë reste, et ce depuis
l’avènement des neuroleptiques, sur
une base qui associe des molécules
sédatives à des molécules plus incisives
pour les troubles psychotiques observés
(plus de 50 % de troubles psychotiques
dans le cours évolutif d’un BP I).
L’adjonction de benzodiazépines à
visée tranquillisante est relativement
fréquente. Ainsi, le traitement de l’épisode aigu comprend généralement, au
minimum, trois psychotropes, auxquels
s’ajoute éventuellement la molécule
thymorégulatrice.
L’on remarque, cependant, depuis
quelques années, une évolution dans les
pratiques de certains cliniciens, vers une
prescription plus précoce et plus
constante de divalproate. Le divalproate,
seule molécule anticonvulsivante à posséder une AMM dans le traitement des
épisodes maniaques, est disponible en
France depuis bientôt trois ans. Depuis
un an, l’olanzapine, introduite sur ce
créneau thérapeutique, y compris dans
les formes non psychotiques, progresse
dans les prescriptions. Dans certains cas
d’agitation extrême ou de résistance au
traitement, des séances de sismothérapies sont proposées.
Traitement prophylactique
Depuis leur introduction par Schou et
Cade, les sels de lithium constituent
généralement le traitement que reçoit le
patient au décours de l’épisode
maniaque. Ils sont encore choisis préférentiellement à d’autres molécules,
notamment anticonvulsivantes, trop souvent encore réservées aux contre-indications et aux patients à l’observance
moins assurée.
À partir de la fin des années 1960, des
molécules comme l’acide valproïque ou
la carbamazépine ont été utilisées. Au
regard des effets secondaires moindres
et d’une efficacité intéressante (8, 9),
elles prennent une place de plus en plus
importante dans les prescriptions. Le
divalproate est actuellement le premier
prescrit aux États-Unis et devrait progressivement être utilisé en première
intention en France. À noter l’évaluation
actuelle d’autres molécules anticonvulsivantes (10, 11).
Les antipsychotiques de deuxième génération, en raison de leur excellente tolérance neurologique, semblent faire l’objet de prescription en lieu et place de
traitements antiproductifs classiques
comme l’halopéridol. Nombre d’essais
cliniques sont actuellement en cours
pour évaluer l’effet antimaniaque de ces
molécules (6, 12-17).
À ce jour, seule l’olanzapine a reçu
l’AMM pour le traitement de la manie,
que ce soit dans sa phase aiguë ou dans
la prévention des récidives, qu’il y ait ou
non des signes psychotiques.
Les traitements par neuroleptiques sédatifs comme les phénothiazines et/ou par
benzodiazépines pour calmer l’agitation
sont cependant toujours prescrits avec la
même importance quantitative.
Ajoutons que si certains patients à forme
psychotique particulièrement invalidante et résistante sont actuellement traités
en France par la clozapine, leur nombre
reste confidentiel.
Données internationales
Nous nous limiterons aux données des
quelques pays d’Europe représentatifs et
du continent nord-américain, qui ne
résument évidemment pas les pratiques
82
Mise au point
Mise au point
mondiales en matière de traitement des
manies. L’ensemble des données fait
apparaître qu’il y a, dans la plupart de
ces pays, notamment anglo-saxons, une
relative homogénéité des approches thérapeutiques, même s’il subsiste quelques
nuances selon les cultures. Les autorisations administratives d’exploitation des
molécules jouent un rôle d’importance
dans le choix des produits.
✓ États-Unis
Traitement de l’épisode maniaque
Après le passage incontournable au
début du XXe siècle par des molécules
sédatives ou anesthésiques comme le
chloral, l’uréthane, le bromure de potassium puis, plus tard, par un anticonvulsivant comme le paraldéhyde, les électroconvulsivothérapie (ECT), dès leur
découverte en 1935, furent utilisées
comme traitement de la manie. Après
1952, elles ont été relayées par la chlorpromazine, puis, dès 1963, à la suite des
travaux de Cade et Schou, par les sels de
lithium. Cependant, l’halopéridol est
resté pendant longtemps la molécule de
référence. Il a été élu médicament de
choix en 1963 par Sargent et Slater.
L’argumentation théorique actuelle des
cliniciens américains repose sur des
données où le lithium donne :
– une meilleure réponse pour les manies
pures (18, 19) ;
– une moins bonne réponse dans les
manies dysphoriques (20, 21) ;
– une moins bonne réponse chez les
patients à cycles rapides – plus de quatre
épisodes par an – (22) ;
– une moins bonne réponse pour les
patients ayant souffert de plus de deux
épisodes thymiques antérieurs et a fortiori lorsqu’il s’agit de dix épisodes
antérieurs (23) ;
– une faible réponse (36 %) pour les
manies mixtes alors qu’elle est
globalement de 75 % pour les manies
pures (24);
– une faible réponse chez les patients
présentant des signes neurologiques (5).
D’aucuns mettront en cause jusqu’aux
essais cliniques qui ont prévalu à son
emploi, expliquant ainsi les échecs
constatés (25, 26).
Au décours des années 1990, de nouvelles stratégies vont se dessiner peu à
peu, intégrant, d’une part, une moindre
prescription des sels de lithium (27) au
profit des molécules anticonvulsivantes
(notamment le divalproate) (28) et,
d’autre part, une diminution sensible de
l’emploi des neuroleptiques.
Toutes ces constatations, doublées de la
tendance à diagnostiquer plus facilement des états de manie aiguë, antérieurement appelés “bouffées délirantes”,
“états psychotiques aigus” ou “décompensations schizophréniques aiguës”,
ont conduit progressivement les psychiatres américains à une plus grande
prescription des thymorégulateurs (29).
Au regard des données controversées sur
le lithium, ils ont donc recherché de
nouvelles voies pharmacologiques dans
le traitement de la bipolarité (21, 30).
L’évolution des prescriptions dans la
manie aux États-Unis se traduit dans
l’évolution des recommandations formulées par l’APA sur quatorze années.
En 1980, l’APA recommande dans le
traitement de la manie aiguë l’emploi
des antipsychotiques pour réduire l’excitation et l’instabilité.
En 1994, cette même association recommande dans ses “guidelines” l’emploi
des antipsychotiques dans la perspective
d’une coprescription avec les thymorégulateurs (lithium et/ou valproate) ou
avec les ECT quand la manie s’accompagne d’agitation extrême, de comportements dangereux ou d’éléments psychotiques (31).
En 1996, un consensus d’experts de
Caroline du Nord préconise l’emploi
du lithium et du valproate comme traitement de première intention dans la manie
(32), réservant les antipsychotiques
comme adjuvants des thymorégulateurs
dans les formes psychotiques (33).
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 4, avril 2004
En 1999, l’édition d’une série de recommandations par le département des
affaires pour les vétérans propose l’emploi du lithium pendant trois semaines,
suivi, en cas d’échec, d’un changement
pour un thymorégulateur différent ou, en
cas de réponse seulement partielle,
d’une association de deux thymorégulateurs. Les antipsychotiques sont réservés aux formes délirantes avec hallucinations. De fait, entre 1989 et 1993, la
prescription de thymorégulateurs chez
les psychotiques double dans certains
centres américains (34).
Les pratiques aux États-Unis et en
France semblent donc se différencier au
niveau de la prescription des anticonvulsivants, en particulier du valproate et,
désormais, du divalproate (21, 35).
Si, des deux cotés de l’Atlantique, une
grande proportion de patients maniaques
prennent toujours, pendant leur hospitalisation, et six mois après leur sortie, des
molécules neuroleptiques (36), la majorité d’entre eux sont traités aux ÉtatsUnis par des molécules anticonvulsivantes en première intention et en prophylaxie des récidives.
L’olanzapine plus récemment introduite,
couvrant une définition de spectre très
élargie, est employée ici également dans
les formes de manies aiguës psychotiques et non psychotiques (37). Son
arrivée récente explique le peu de données disponibles sur son réel volume de
prescription.
La clozapine reste réservée aux cas difficiles et résistants ; sa prescription est
très limitée malgré un intérêt certain des
prescripteurs (12).
La pratique des ECT varie d’un État à
l’autre de l’Union, mais demeure un
traitement de référence pour les formes
d’emblée graves, violentes, très psychotiques ou résistantes (38, 39).
En résumé, le traitement de la manie
aiguë s’inspire aux États-Unis des
recommandations d’experts, ellesmêmes appuyées sur les essais cliniques
les plus récents. Le rôle des anticonvul-
83
Mise au point
Mise au point
sivants, particulièrement du divalproex,
y est majeur par rapport aux pratiques
européennes, qui privilégie encore les
antipsychotiques classiques en première
intention. Cependant, le différentiel
semble se combler très progressivement
de part et d’autre de l’Atlantique. Les
pays à culture “neuroleptique” utilisent
de plus en plus les anticonvulsivants,
associés à des antipsychotiques classiques ; les pays à culture “thymorégulation” utilisent plus les antipsychotiques
en préférant aujourd’hui les antipsychotiques de deuxième génération (28).
Traitement prophylactique
L’indication d’un traitement préventif
est posée officiellement dans les recommandations américaines après deux épisodes de manie ou après un seul épisode
particulièrement sévère, ou encore lorsqu’il existe une histoire familiale forte
de trouble bipolaire. Pour les BP de type
II, le traitement prophylactique est envisagé après trois épisodes d’hypomanie,
lorsqu’il existe une hypomanie induite
par la thérapeutique, lorsque les épisodes dépressifs sont très sévères ou
encore lorsqu’il existe une histoire familiale de bipolarité très chargée.
Le lithium, le divalproate ou l’association des deux restent les traitements prophylactiques princeps couramment utilisés. En coprescription, les antipsychotiques non conventionnels sont de plus en
plus utilisés. Les neuroleptiques classiques restent prescrits en deuxième intention et dans leur forme retard lorsqu’il
existe une mauvaise observance thérapeutique ou dans les cas de résistance (40).
L’olanzapine, de par son nouveau positionnement dans la prévention des récidives,
commence à être utilisée depuis 2003.
✓ Canada
Les données du Canada sont proches de
celles des États-Unis. Cependant, les
auteurs canadiens se distinguent toujours par la préoccupation qu’ils portent
à l’alliance thérapeutique avec le patient,
et à la nécessité d’une prise en charge
sociale et éducationnelle des troubles
psychiatriques, en général, et bipolaires,
en particulier (41).
Ici également, le traitement suit des
recommandations, celles de la CANMAT (The Canadian Network for Mood
and Anxiety Treatments).
Traitement de l’épisode maniaque
On retrouve (42)
◗ Pour la forme classique bipolaire I :
– le lithium, traitement de référence en
association avec un traitement sédatif ;
– le divalproate, le plus utilisé en monothérapie ou en association avec le
lithium ;
– la carbamazépine réservée aux nonrépondeurs au lithium et/ou aux états
mixtes en monothérapie ;
– les benzodiazépines, lorazépam et clonazépam, sont utilisées habituellement
en association avec les régulateurs de
l’humeur.
◗ Pour les cycles rapides :
– le divalproate est la molécule de référence.
◗ Pour les états mixtes :
– le divalproate et la carbamazépine sont
employés de façon régulière, le divalproate étant le plus prescrit, au regard de
sa meilleure tolérance.
Prise en charge des suites de l’épisode maniaque
Nous retiendrons également que les
auteurs canadiens distinguent deux
phases dans les suites de l’accès
maniaque aigu :
Une phase de stabilisation précoce qui
associe :
◗ Des traitements pharmacologiques :
– thymorégulateurs (divalproate et lithium) ;
– benzodiazépines avec une diminution
et un arrêt progressif ;
– neuroleptiques :
✓ classiques : diminution progressive
et arrêt,
✓ atypiques : même si le profil des
effets secondaires est meilleur, ils ne
doivent être maintenus que si des symptômes psychotiques persistent.
✓ L’olanzapine introduite plus récemment avec son nouveau profil mixte de
thymorégulateur est employée même
lors d’épisodes non psychotiques.
◗ Une prise en charge psycho-éducationnelle du patient, de la famille et de
l’entourage avec normalisation des
rythmes biologiques et sociaux.
◗ Une psychothérapie
Une phase de maintenance ou prophylactique
La décision d’un traitement prophylactique à long terme par un régulateur de
l’humeur n’est pas strictement consensuelle. Lors d’un premier épisode avec
faible risque de récurrence, il est recommandé de poursuivre le traitement pendant
une période de consolidation de six mois.
En cas de récidive, de formes graves de
la maladie, d’antécédents familiaux de
trouble bipolaire ou encore de forts
risques de récurrence, un traitement à
très long terme peut être proposé d’emblée après un premier épisode.
Le traitement de référence est le lithium,
mais plusieurs références plaident en
faveur du divalproate qui aurait une efficacité équivalente.
Nous n’avons pas de données encore sur
l’emploi dans cette indication de l’olanzapine, trop récemment prescrite dans
ce cadre. Pour quelques auteurs canadiens, cependant, les antipsychotiques
atypiques restent sous-utilisés pour le
traitement du trouble bipolaire, que ce
soit pour le traitement des épisodes
aigus ou pour la prévention des
rechutes. Ces molécules pourraient
devenir des solutions de rechange au
lithium ou au divalproex en monothérapie, mais surtout en coprescription (17).
✓ Australie
Les diverses publications sélectionnées
font état de recommandations non officielles mais qui paraissent faire l’objet
84
Mise au point
Mise au point
d’un consensus au niveau du pays (43).
Une ligne de convergence rapproche les
prescriptions des recommandations
nord-américaines.
Traitement de l’épisode maniaque
– Le lithium est utilisé en première
intention, souvent associé à une benzodiazépine à visée sédative ;
– les anticonvulsivants :
◗ Valproate, divalproex
Il est utilisé en premier devant la carbamazépine en cas d’intolérance ou d’efficacité insuffisante du lithium, mais le
plus souvent dans la pratique en association avec ce dernier.
◗ Carbamazépine
Elle est utilisée en seconde intention,
après le divalproate, s’il existe une intolérance ou une mauvaise réponse au traitement par le lithium.
– L’électroconvulsivothérapie (ECT)
Malgré son efficacité démontrée en
phase aiguë (38), l’ECT est rarement
utilisée en première ligne de traitement.
Traitement prophylactique
Peu de données référencées sont accessibles.
✓ Belgique
Les articles référencés rapportent une
modélisation tenant lieu, apparemment,
de large consensus (44).
Traitement de l’épisode maniaque
Un thymorégulateur est classiquement
utilisé en monothérapie.
Le lithium est toujours prescrit en
première intention mais depuis
quelques années, le divalproate et la
carbamazépine, auxquels le recours
est de plus en plus fréquent, tendent à
devenir des références de première
ligne. Les benzodiazépines sont utilisées en coprescription pour leur
action sédative et pour la régulation
du sommeil. Les neuroleptiques classiques, mais également les antipsy-
chotiques atypiques, sont employés
en cas de présence de symptômes psychotiques. Ces deux traitements, considérés comme adjuvants, ne doivent être
prescrits que de façon temporaire, en
attente d’une action efficace des thymorégulateurs. Depuis un an, l’arrivée
de l’olanzapine modifie progressivement la donne. Il n’existe pas d’éléments objectifs à ce jour sur sa prescription.
Traitement prophylactique
Il n’existe pas de données standardisées
officielles. Les cliniciens belges paraissent se situer peu ou prou dans une tradition européenne évoluant rapidement
dans le sens des recommandations nordaméricaines.
✓ Allemagne
En Allemagne, les thymorégulateurs
anticonvulsivants, notamment la carbamazépine, sont employés de longue
date. Si leur utilisation est toujours
importante, avec un grand accroissement de celle du divalproate, le
lithium reste cependant la référence
dans les épisodes maniaques classiques (8, 45).
Traitement de l’épisode maniaque
Les associations de thymorégulateurs,
en particulier entre du valproate, mais
aussi traditionnellement de la carbamazépine, et des neuroleptiques classiques comme l’halopéridol ou des
benzodiazépines, sont souvent citées.
Pour les cliniciens, ces associations
auraient les meilleurs effets antimaniaques en aigu.
Traitement prophylactique
Il n’existe pas de données standardisées
officielles. Officieusement, une évolution est notable vers les recommandations nord-américaines, avec l’emploi,
de préférence, du divalproate et des
antipsychotiques non conventionnels.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 4, avril 2004
✓ Grande-Bretagne
Les différences d’approche stratégique
dans le traitement des manies entre le
vieux continent et l’Amérique du Nord
sont ici, pour des raisons de proximité
culturelle, beaucoup discutées. Pour les
cliniciens anglais, ces différences reposent plus sur des opinions que des évidences et tout cela mérite d’être nuancé.
Ils restent, cependant, pour une grande
part des Européens conservateurs et utilisent en aigu plus facilement les neuroleptiques, et le lithium en prophylaxie
après deux, ou plus, épisodes de manie.
Les tendances américaines de la dernière décennie vers la prescription de thymorégulateurs en première intention et
l’allongement en traitement de maintenance pour de nombreuses années, telles
qu’elles ont été présentées dans les “guidelines” (28) sont connues et font école.
Les penchants actuels de la thérapie vont
dans le sens des nouvelles stratégies,
selon le vieux principe “what gets you
well, keeps you well”, bien que les évaluations pour ces données soient objectivement manquantes.
Conclusion
Les avancées nosographiques du
concept de bipolarité, qui se sont précisées dans les dix dernières années au
niveau de la psychiatrie internationale,
ont montré, à première vue, des divergences notoires existant dans la prescription des thérapeutiques. Ces différences mettent globalement en évidence
une dipôle Europe/États-Unis. La mise
en œuvre de recommandations plus ou
moins officielles nous paraît avoir joué
un grand rôle dans l’accentuation de ce
différentiel, notamment sur le continent
nord-américain.
Plusieurs enseignements sont à retenir
de ce survol des tendances modernes de
la psychiatrie en matière de bipolarité :
– une certaine avance des pays
d’Amérique du Nord au niveau de la
85
Mise au point
Mise au point
création de recommandations sous la
forme de guidelines qui font, dans les
pays concernés, l’objet d’un très large
consensus ;
– une augmentation internationale nette
des diagnostics de bipolarité, avec sa
conséquence en termes de prescription
de thymorégulateurs ;
– une remise en question globale de
l’indication des sels de lithium pour le
spectre élargi de la bipolarité ;
– une tendance très nette à préférer en
première intention les thymorégulateurs anticonvulsivants et, à l’intérieur
de cette classe thérapeutique, le divalproate ;
– le foisonnement d’essais cliniques
dans tous les pays concernés sur les
propriétés antimaniaques et thymorégulatrices d’autres anticonvulsivants qui
cliniquement ont déjà montré des effets
sur le bipôle thymique ;
– l’apparition et le développement dans ce
même champ thérapeutique des antipsychotiques atypiques, qui sont pratiquement tous en cours d’étude, sur les formes
avec ou sans signes psychotiques ;
– l’olanzapine est la première molécule
de la classe à avoir obtenu son visa d’exploitation dans le traitement de la manie
aiguë ainsi que dans la prophylaxie des
récidives.
Gageons que le différentiel perçu entre les
divers pays étudiés aura une tendance naturelle dans un avenir proche à se réduire et
ce, au-delà de considérations socio-économiques. D’ores et déjà, ce différentiel
paraît résider plus au niveau des pratiques
individuelles que des recommandations
officielles en cours ou à venir. Les cliniciens de part et d’autre des frontières trouveront, d’évidence, entre les “guidelines”
officiels et la réalité de la pratique quotidienne leur vraie mesure.
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87
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Agenda
41. Kusumakar V, Yatham LN, Haslam DRS
et al. The foundations of effective management of bipolar disorder. Can J Psychiatry
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al. Continuation and prophylactic treatment of bipolar disorder. Can J Psychiatry
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Short-term and long-term treatment for
bipolar patients: beyond the guidelines. J
affective Disord 1999; special article:
79s-85s.
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neuroleptic medication for the treatment of
acute episodes of mania: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled,
multicenter study. J Clin Psychopharmacol
2000;20:195s-203s.
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