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Intérêt et limites des différentes méthodes d’imagerie
Gérard Morvan, Valérie Vuillemin, Henri Guerini, Fabrice Thévenin
Imagerie Léonard de Vinci. Paris
La boite à outils du radiologue contient de nombreux instruments d’imagerie, qu’il convient d’utiliser
à bon escient, de la manière la plus utile, la moins agressive et la plus économique possible.
1. Clichés simples
Les clichés simples se résument le plus souvent, quand ils ‘agit d’étudier une épaule douloureuse
stable, des très classiques « faces » en trois rotations et d’un profil de Lamy. Ces clichés de face, dont
la motivation initiale était parfaitement logique, ne sont pas dépourvus d’inconvénients. Ils ont en
particulier plusieurs lacunes majeures décrites dans l’exposé Le cliché de face vraie de Railhac
compense ces lacunes. Nous suggérons, sur la base d’une étude personnelle comparative, étudiant
toutes les structures analysables de l’épaule sur les faces « 3 rotations » habituelles et sur une face
de Railhac, d’introduire cette dernière incidence dans les bilans habituels de l’épaule.
2. Echographie
La sémiologie de l’échographie de l’épaule est maintenant bien connue. Elle peut se résumer à une
vingtaine d’images-clef dont la valeur est établie (sensibilité, spécificité, VPP, VPN..). La dernière
avancée sémiologique significative nous parait être la théorie des « cordes » proposée par l’un
d’entre nous. Les tendons de la coiffe sont comparables à un tissu dont les fils de trame seraient des
« cordes » insérées sur le tubercule majeur.
Cependant, cet examen est délicat, ne voit ni l’articulation, ni les labrums et souffre de plusieurs
types de limites :
o Liées à l’opérateur ou au matériel : opérateur incompétent ; matériel inadapté ; mauvaise
appréciation de la position des tendons dans l’espace
o Liées au patient : patient obèse, mauvais transmetteur des échos… ; déficit de mobilité de
l’épaule ; remaniements anatomiques régionaux (étude postopératoire…)
o Liées à l’anatomie et aux limites physiques des ultrasons => importantes zones aveugles (face
ventrale scapula, majeure partie de l’articulation scapulothoracique, corps charnu
subscapulaire, gril costal postérieur, intérieur des os, régions tendineuses sous-jacentes à
une calcification, face caudale de l'acromion et de l'articulation acromioclaviculaire,
articulation glénohumérale…) ; artéfact d’anisotropie.
Bien que la performances de l’échographie soit proche de celle de l’IRM pour l’étude des tendons de
la coiffe, cette technique demeure inférieure à l’IRM pour une étude globale de l’épaule.
Il convient donc, dans le compte rendu échographique, « d’annoncer clairement la couleur » :
o Je peux affirmer telle pathologie avec certitude
o L’examen est normal avec certitude
o Je ne peux pas conclure pour telle ou telle raison
Par ailleurs, l’échographie occupe actuellement une place de premier choix pour les infiltrations
échoguidées de la bourse sous-acromiodeltoïdienne et les ponctions aspirations des calcifications de
la coiffe.
3. Scanner et arthroscanner
Le scanner sans préparation n’a guère d’indications en dehors du bimlan des fractures et de quelques
bilans isolé des muscles.
C’est un excellent examen qui analyse très finement le squelette calcique, ce qui est au contact du
produit de contraste injecté le plus souvent dans l’articulation gléno-humérale (rarement dans la
bourse) et les muscles, avec une bonne qualité constante.
C’est un mauvais examen pour le reste.
Attention à l’irradiation (sein, thyroïde…) et au délai entre arthrographie et arthroscanner, dont
l’augmentation va de pair avec une détérioration des images.
L’arthroscanner doit donc être réservé
o aux cas où la perforation de la coiffe est certaine (prouvée par la radiographie ou
l’échographie)
o ou aux cas où la coiffe n’est pas le point majeur.
4. IRM et arthro-IRM
L’IRM seule est l’examen de référence pour les tendons. C’est à l’heure actuelle, l’examen le plus
global (hors A°-IRM) pour les tendons, le squelette, les muscles, et l’atmosphère péri-articulaire. Il est
insuffisant pour l’étude fine des labrums.
Cependant, l’IRM est couteuse et doit donc avoir un impact thérapeutique certain. Elle est de qualité
variable en fonction de la machine et du patient.
L’arthro-IRM est l’examen le plus global et le plus performant à la fois pour les tendons (même sans
rupture transfixiante) et l’instabilité.Il n’est pas irradiant. Pas d’irradiation
Cependant, cet examen est de qualité inconstante, dépendante du patient et de la machine
Il nécessite une arthrographie (donc une ponction sous ponction) avec injection intraarticulaire de
deux produits de contraste différents(iode + gadolinium), ce qui n’est pas totalement dépourvu de
risque.
Il est nécessaire de respecter un délais raisonnablement court (< 30 mn) entre ponction et IRM.
L’IRM est l’examen le plus global.
Indication :
o tendinopathies
o arthropathies
o épaule atypique
L’A°IRM est l’examen le plus précis pour l’étude des tendons et des labrums
Indication :
o Étude fine des tendons
o Instabilité
Cet examen étant couteux, il faut que « le jeu en vaille la chandelle »
5) Conclusion :
o Inclure la face de Railhac dans le bilan radiographique.
o Exploiter à fond l’échographie
o Privilégier l’IRM si le couple radio/échographie n’est pas contributif.
o Privilégier l’A°IRM en cas de ruptures non transfixiantes de coiffe, ou d’instabilité, s’il existe
un impact thérapeutique certain
o Réserver l’arthroscanner aux perforations avérées de coiffe ou aux instabilités, en limitant
autant que faire se peut l’irradiation