Une chimiothérapie adjuvante est-elle indiquée

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Cancérologie
Une chimiothérapie adjuvante est-elle indiquée
en cas de cancer du côlon de stade III ?
ce qu’il faut retenir
En !""!# après une chirurgie curative# une
chimiothérapie adjuvante systémique est
indiquée en l’absence de contre$indication
dans tous les cancers du côlon de stade III%
Niveau de preuve
1
]Ë
usqu’en 1989, le seul traitement curatif du cancer
du côlon était la chirurgie. Le risque de récidive
après une chirurgie à visée curative dépend principalement de
l’extension ganglionnaire. En cas d’envahissement ganglionnaire, correspondant au stade III de la classification TNM
(UICC), le risque de récidive est de l’ordre de 40 % à 5 ans.
La première démonstration du bénéfice d’une chimiothérapie
adjuvante dans le cancer du côlon de stade III, rapportée en
1990 par Moertel et al., a été obtenue avec l’association 5-FUlévamisole (1). Administrée pendant un an, cette association
permet une diminution du risque relatif de récidive de 41 % et
une diminution du risque relatif de décès de 30 % par rapport
à la chirurgie seule. Cette étude est un événement très important dans l’histoire de la prise en charge du cancer du côlon,
et les recommandations de la conférence de consensus organisée en 1990 par le NCI ont été établies à partir des résultats
de cette étude (2). L’association 5-FU-lévamisole était donc
devenue le traitement de référence des essais de chimiothérapie adjuvante, en cours dans le cancer du côlon, et, en dehors
des essais, le traitement standard recommandé pour tous les
patients opérés d’un cancer du côlon de stade III. À la même
1
Hors essai# le standard est actuellement
l’administration pendant & mois d’une chi$
miothérapie systémique associant le '$fluo$
rouracile ('$FU) et l’acide folinique (AF)%
époque, plusieurs études contrôlées ont comparé à la chirurgie seule des associations à base de 5-FU et d’AF (six cycles
mensuels par AF suivi de 5-FU en perfusion courte de J1 à J5)
en situation adjuvante dont l’efficacité était prometteuse en
situation palliative. Ces études ont dû être prématurément
interrompues en raison des conclusions de la conférence de
consensus de 1990, mais leur analyse groupée a montré que
les patients traités par 5-FU-AF avaient une amélioration significative des survies sans récidive et globale (3). L’administration de six cures de l’association 5-FU-AF selon un schéma
mensuel permettait une réduction relative du risque de récidive de 45 % et du risque relatif de décès de 33 % au stade III.
Par la suite, la comparaison de ces deux schémas au cours de
plusieurs grands essais a montré que l’association 5-FU-AF
avait une efficacité au moins comparable à celle de l’association 5-FU-lévamisole et un meilleur profil de tolérance. À partir de 1996, l’association 5-FU-AF est devenue le traitement
adjuvant standard des cancers du côlon de stade III validé par
la conférence de consensus française de 1998 (4). Le débat
actuel concerne l’indication d’une chimiothérapie adjuvante
au stade II (5). À ce jour aucune étude suffisamment puissante
n’a montré une différence en faveur de cette attitude. Actuellement, il n’y a donc pas d’indication à prescrire, hors essai,
ce traitement au stade II, mais il peut être proposé aux patients
jeunes ayant des facteurs pronostiques défavorables (perforation, occlusion, extension aux organes de voisinage, nombre
de ganglions analysés inférieur à 8).
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R
Å x w | v | Ç x
É F É R E N C E S
1. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al. Levamisole and fluorouracil for
adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 1990 ; 322 : 352-8.
2. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990 ; 264 : 1444-9.
3. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. International
multicentre pooled analysis of colon cancer trials (IMPACT) investigators. Lancet
1995 ; 345 : 939-44.
4. Conférence de consensus. Prévention, dépistage et prise en charge des cancers
du côlon (texte court). Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 219-26.
5. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer.
International multicentre pooled analysis of B2 colon cancer trials (IMPACT B2)
investigators. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 1356-6.
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Autres ? uestions non résolues
◆ Le schéma LV5-FU2 bimensuel, qui est moins
toxique et plus efficace que le schéma 5-FU-AF
mensuel en situation métastatique, sera-t-il
le nouveau traitement adjuvant standard ?
◆ Faut-il intensifier la chimiothérapie adjuvante
en association au 5-FU de l’irinotécan ou de
l’oxaliplatine ?
◆ Y a-t-il une place pour les dérivés oraux du 5-FU
en situation adjuvante ?
◆ L’indication d’une chimiothérapie adjuvante
et/ou le choix des drogues seront-ils déterminés
par de nouveaux facteurs biologiques prédictifs de
l’efficacité des traitements et/ou pronostiques,
actuellement en cours d’évaluation ?
◆ L’utilisation de facteurs pronostiques plus précis
que ceux fondés sur les seuls critères histopathologiques permettra-t-elle à certains cancers
coliques de stade II de bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante ?
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