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Intérêt de l’échographie périnéale en pratique clinique F. Pontana ¹ ², E. Poncelet ¹, D. Argatu ², M. Lernout ¹, M. Cosson ³, F. Marcelli ª, L. Lemaitre ² ¹ Service d’imagerie de la femme, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille ² Service d’imagerie urinaire, Hôpital Huriez, CHRU de Lille ³ Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille ª Service d’urologie, Hôpital Huriez, CHRU de Lille JFR 2008 Objectifs Connaître : - l’anatomie échographique du périnée - la technique de l’échographie périnéale - les indications - la sémiologie en particulier dans les troubles statiques pelviens et le pelvis opéré JFR 2008 Plan Rappels anatomiques du périnée féminin z Technique de l’échographie périnéale z Illustration par cas cliniques : z • • • • Statique pelvienne Étude des prothèses Étude du sphincter anal Autres diagnostiques JFR 2008 Anatomie Rappel anatomique Faculté de médecine de Brest Périnée féminin JFR 2008 Technique Technique de l’échographie périnéale z Conditions d’examen : • • Position gynécologique Vessie en semi-réplétion z Voie d’abord : D’après J. Beco Voie introïtale +++ JFR 2008 Technique l’échographie périnéale z z z Voie introïtale Sonde sectorielle de 7 à 9 MHz, à extrémité étroite Positionnée sur le périnée en arrière du méat urétral à proximité de l'orifice vaginal www.ultrasonography.org JFR 2008 Technique l’échographie périnéale Permet une approche morphologique ainsi qu'une analyse dynamique sans compression des structures viscérales z L’examen se réalise dans le plan sagittal, coronal et axial en position couchée z Analyse en trois étapes : repos, plusieurs efforts de poussée puis plusieurs efforts de toux z JFR 2008 Technique l’échographie périnéale z - - Doit être toujours couplée à une échographie réno-vésicale : morphologie, taille des reins dilatation éventuelle des cavités excrétrices (pré – post opératoire) épaisseur de la paroi vésicale (vessie de lutte), diverticule, résidu. Résidu post mictionnel JFR 2008 Technique Examen normal 1 1.Vessie 2.Symphyse pubienne 3.Urètre 2 AVANT 3 SAGITTALE 4 4.Vagin ARRIERE JFR 2008 Technique Examen normal 1.Vessie 2.Symphyse pubienne 3.Urètre 1 2 AVANT 4.Vagin 3 5.Canal anal 4 SAGITTALE 5 ARRIERE JFR 2008 Technique Examen normal La symphyse pubienne donne une image échogène et sert de référence pour la ligne du plancher périnéal z La région urétrale apparaît comme une structure quasi anéchogène correspondant aux composantes musculaires et à ne pas confondre avec la lumière urétrale qui est virtuelle et analysable uniquement lors de la miction z JFR 2008 Technique Examen normal : étude dynamique Vessie Col Urètre Repos Poussée En poussée comme lors des efforts de toux, on observe une bascule vers l’arrière des structures périnéales avec un angle inférieur à environ 15° JFR 2008 Statique Échographie périnéale et statique pelvienne z z z z Approche morphologique satisfaisante et analyse dynamique sans compression des structures viscérales Permet de quantifier les déplacements Un angle de bascule de moins de 15° durant l'effort est à considérer comme normal Entre la phase de repos et de poussée, un déplacement avec passage en dessous de la ligne perpendiculaire à l'axe de la symphyse est considéré comme pathologique JFR 2008 Statique z L’échographie périnéale permet ainsi d’objectiver • A l’étage antérieur : une cystocèle, une fixité ou une hypermobilité cervico-urétrale • A l’étage moyen : une hystérocèle • A l’étage postérieur : une élytrocèle et/ou une rectocèle +/- un prolapsus rectal JFR 2008 Statique : Illustration Patiente de 40 ans ATCD de colpo-suspension élytrocèle rectocèle POUSSEE JFR 2008 Statique : Illustration Elytrocèle et rectocèle antérieure Confrontation IRM dynamique Bonne corrélation avec l’échographie JFR 2008 Statique : Illustration Patiente de 55 ans Incontinence urinaire d’effort et symptomatologie irritative REPOS Bascule de l’urètre en poussée avec horizontalisation POUSSEE Cystocèle JFR 2008 Statique : Illustration Patiente de 54 ans ATCD d’hystérectomie REPOS Cystocèle et importante mobilité cervico-urétral POUSSEE JFR 2008 Statique : Illustration Cystocèle et importante mobilité cervico-urétral Confrontation IRM dynamique Bonne corrélation avec l’échographie JFR 2008 Statique : Illustration Patiente de 55 ans Incontinence urinaire d’effort REPOS Discrète trigonoptose : Cystocèle Le col vésical restant fixe POUSSEE Hystéroptose en poussée JFR 2008 Prothèses Étude des prothèses les frondes sous urétrales z z z Technique dont l'indication principale est l'incontinence urinaire d'effort soutènement urétral par bandelette posée par voie rétro-pubienne : TVT (Tension free Vaginal Tape) ou par voie trans-obturatrice : TVTO Visible sous la forme d’une structure échogène rétro urétrale B. Cotte et al. Gyn Obst Fert 2006 rètre andelette JFR 2008 Prothèses Sphincter normal post TVT L’échographie périnéale permet de vérifier le bon positionnement de la bandelette et son bon fonctionnement : angulation de l’urétrale en poussée et bonne plicature à la toux (moitié postérieure de l’urètre ou jonction tiers moyen tiers inférieur) z La morphologie du sphincter reste inchangée z JFR 2008 Prothèses : Illustration Patiente de 50 ans ATCD d’hystérectomie par laparotomie et pose de TVT Bandelette SAG AX Bandelette TVT visible de part et d’autre et en arrière de l’urètre sous forme d’une bande échogène : examen normal JFR 2008 Prothèses : Illustration ATCD d’hystérectomie totale avec pose de prothèse TVTO Contrôle post-opératoire JFR 2008 Prothèses : Illustration Bonne plicature de l’urètre sur la bandelette en poussée assurant la continence Bandelette sous urétrale en place POUSSEE JFR 2008 Prothèses Complications z Changement de position dans le temps : la position normale étant la jonction tiers moyen – tiers inférieur Plicature de l’urètre au repos ou en miction : tension trop importante responsable de dysurie z Positionnement intra urétral ou intra vésical z Collection : hématome, infection… z JFR 2008 Prothèses Patiente de 64 ans traitée par TVTO Persistance d’une incontinence urinaire mixte SAG CORO Prothèse sous urétrale en position trop basse, juxta méatique pouvant entraîner une dysurie ou des urgenturies JFR 2008 Prothèses : Illustration Patiente aux ATCD de pose de bandelette sous urétrale, présentant des épisodes d’impériosité mictionnelle associées à une dysurie JFR 2008 Prothèses : Illustration REPOS POUSSEE Bandelette visualisée en arrière du tiers inférieure de l’urètre Petite courbure urétrale au repos, nettement majorée au cours des efforts de poussée JFR 2008 Prothèses : Illustration Patiente aux ATCD de promontofixation et mise en place d’une fronde sous urétrale de type TVT Prothèse à la partie basse de l’espace vésico utérin faisant saillie dans la vessie JFR 2008 Prothèses : Illustration Patiente aux ATCD d’hystérectomie Bandelette de type TVT Infections urinaires à répétition bandelette SAG PARA MEDIAN SAG AX Calcul à l’extrémité de la prothèse faisant saillie dans la vessie en dedans du méat urétéral droit Bandelette transfixiant la paroi vésicale et calcul à son extrémité Calcul visible au scanner mais pas la bandelette JFR 2008 Prothèses : Illustration Patiente de 38 ans. Incontinence urinaire traitée par TVT. Autosondage depuis la pose de bandelette Fragment de prothèse au sein de la paroi postérieure de l’urètre ? (formation punctiforme hyperéchogène au sein d’une zone pseudo-nodulaire échogène de la paroi postérieure de l’urètre) Patiente en cours d’exploration JFR 2008 Sphincter anal Étude du sphincter anal 1 2 AX 3 AX SAG 1. sphincter interne 2. sphincter externe 3. muqueuse anale JFR 2008 Sphincter anal: Illustration Patiente aux ATCD d’hystérectomie Incontinence fécale Aspect d’atrophie de la face postérieure du sphincter interne de l’anus JFR 2008 Sphincter anal: Illustration Rupture postérieure du sphincter interne de l’anus JFR 2008 Sphincter anal: Illustration Patiente ayant présenté une déchirure obstétricale à type de périnée complet compliqué ayant été suturé Solution de continuité de la paroi rectale antérieure oigt intra rectal SAG aspect de « cloaque » unique « bride » entre le vagin et le rectum Volumineuse fistule recto-vaginale secondaire à une rupture antérieure complète des sphincters interne et externe de l’anus JFR 2008 Sphincter anal: Illustration Patiente de 71 ans ATCD de cellulite périnéo-fessière Rupture postérieure du sphincter JFR 2008 Autres diagnostics Autres diagnostics z L’échographie périnéale permet d’étudier notamment les diverticules urétraux et les mucocèles vaginales JFR 2008 Autres diagnostics Diverticule de l’urètre féminin 1. Épidémiologie Incidence de 1,4 à 5% en fonction de la population étudiée z Diagnostic porté entre 30 et 50 ans z Incidence 2 à 6 fois plus élevée dans la population noire z JFR 2008 Autres diagnostics : diverticule urétral 2. Étiologies Les diverticules congénitaux Les symptômes ne surviennent qu’à l’occasion d’un traumatisme ou d’une infection non spécifique Les diverticules acquis - Traumatismes (accouchement, iatrogène, calcul) - Infection des glandes péri-urétrales - Obstruction urétrale distale JFR 2008 Autres diagnostics : diverticule urétral 3. Aspects cliniques Pollakiurie, impériosités mictionnelles, dysurie, infections urinaires à répétition, gouttes retardataires, dyspareunie, hématurie, douleur et gonflement de la paroi vaginale antérieure 4 à 5% sont totalement asymptomatiques ,Penser systématiquement à ce diagnostic devant des troubles mictionnels chez la femme notamment lors d’infections urinaires à répétition, ne répondant pas aux traitements habituels JFR 2008 Autres diagnostics : diverticule urétral 4. Imagerie Cystographie mictionnelle : Meilleur examen pour confirmer le diagnostic : précise le volume, la configuration, le nombre de poche, et présence ou non d’une incontinence urinaire d’effort Échographie périnéale : Exploration des diverticules et plus précisément de leur contenu, permet de voir des cloisons intradiverticulaires… IRM post-mictionnelle : Détermine la taille et la position du diverticule et apporte les détails anatomiques utiles à l’intervention JFR 2008 Autres diagnostics : diverticule urétral Patiente de 48ans ATCD d’hystérectomie totale avec cure de fistule urétrovaginale dans un contexte d’endométriose Tuméfaction sur la face antérieure du vagin en dessous de l’urètre associée à des cystites post-coïtales à répétition urètre formation liquidienne en arrière de l’urètre et en avant du vagin JFR 2008 Autres diagnostics : diverticule urétral L’examen est complété par une urétrocystoscopie rétrograde et un scanner sans injection après miction : opacité déclive aux contours arrondis Diverticule urétral postéro latéral droit JFR 2008 Autres diagnostics : diverticule urétral Patiente de 58 ans Découverte fortuite d’un diverticule urétral lors d’une cystoscopie Diverticule urétral antérieure Contenu anéchogène avec dépôt déclive Le trajet fistuleux n’est pas mis en évidence JFR 2008 Autres diagnostics : diverticule urétral Patiente de 34 ans Sans ATCD Nodule douloureux en regard du ligament utéro sacré droit JFR 2008 Autres diagnostics Mucocèle vaginale Complication spécifique des chirurgies comportant un enfouissement de la muqueuse vaginale z Elle conserve sa vascularisation, sa réceptivité hormonale et sa propriété de desquamation cellulaire et de sécrétion z Accumulation des sécrétions vaginales entre le lambeau vaginal enfoui et la face profonde de la paroi vaginale antérieure z JFR 2008 Autres diagnostics : Mucocèle vaginale z z z z z Principal facteur favorisant : l’mprégnation estrogénique Complications : poussées inflammatoires, surinfection, pas de risque de dégénérescence maligne Diagnostic différentiel : cystocèle, urétrocèle et surtout un diverticule urétral Place de l’imagerie : si doute diagnostique Traitement : marsupialisation des formes symptomatiques JFR 2008 Autres diagnostics : Mucocèle vaginale Patiente de 66 ans Hystérectomie totale Cure de cystocèle fronde et promontofixation Douleurs pelviennes chroniques Formation échogène retro-urétrale Multiples foyers hyperéchogènes avec artefact de scintillement doppler Urètre d’aspect normal JFR 2008 Autres diagnostics : Mucocèle vaginale Mucocèle vaginale compliquant la cure chirurgicale de cystocèle : kyste épithélial d’inclusion après enfouissement de la muqueuse vaginale JFR 2008 Autres diagnostics Patiente de 47 ans adressée pour étude des rapports d’un kyste de la jonction cervico-urétrale découvert à l’occasion d’une promontofixation pour prolapsus Léïomyome JFR 2008 Conclusion z z z z z Intérêt de l’échographie périnéale dans le bilan des troubles périnéaux de la femme +++ Examen à la fois morphologique et fonctionnel Réalisable dans le même temps qu’une échographie pelvienne classique Rôle central dans le bilan des troubles de la statique pelvienne en complément de l’IRM Rôle majeur dans l’étude des bandelettes sous urétrale et dans les autres prothèses pelviennes JFR 2008 Bibliographie Comprendre la fonction en regardant l'image: l'échographie en périnéologie par Jacques Beco M.D.Université de Liège, Department of Gynecology, Belgique Imagerie de l'incontinence urinaire chez la femme, C.Roy, C.Tuchmann,E.Castel,C.Saussine. Feuillets de Radiologie 2001;41:19-29 Lemaitre L., Puech P., Fauquet I., Delomez J., Leroy C., Fantoni J.-C., Biserte J. Apport de l’imagerie dans la prise en charge des infections de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urologie, 18-070-A-20, 2005. N. Mubiayi , C. Inguenault, G. Crépin, M. Cosson. Le kyste épithélial d’inclusion après enfouissement de la muqueuse vaginale. Diagnostic et prise en charge. Gynécologie Obstétrique & Fertilité (2003) Role of Perineal Ultrasound in the Evaluation of Urinary Stress.Incontinence and Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review O.Dalpiaz, P. Curti Neurourology and Urodynamics 2006 Sharon Maslovitz et al. The clinical significance of postpartum transperineal ultrasound of the anal sphincter.Europ J Ob Gyn Reprod Bio 2006 B. Cotte et al. Les trajets anatomiques des bandelettes sous-urétrales, rétropubiennes TVT et transobturatrices TOT, sont-ils différents ? Apport de l’échographie introïtale. Gyn Obst Fert 2006 JFR 2008 Remerciements z Nous tenons à remercier Jean-François Bona pour son aide pour les vidéos.
