TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES FISTULES DURALES DE LA LOGE CAVERNEUSE
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TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES FISTULES DURALES DE LA LOGE CAVERNEUSE A PROPOS DE 5 CAS CHU de DIJON SERVICE DE NEURORADIOLOGIE P.POTTECHER, M.STRAUB, C.VOGUET, Pr. F. RICOLFI DEFINITION D’UNE FISTULE DURALE • Shunt anormal développé au sein de la dure mère, habituellement au sein même ou contre la paroi d’un sinus dural. • Le sinus sigmoide et le sinus caverneux sont décrits comme des sites de prédilection(2) • L’apport artériel provient pour les fistules durales intra-crâniennes de branches durales issues des carotides internes et/ou externes • Le drainage veineux peut emprunter le sinus dural lui-même ou d’autre veines durales voire des veines leptoméningées OBJECTIFS • Etude de la faisabilité et de l’efficacité du traitement endovasculaire des fistules durales de la loge caverneuse selon un abord artériel ou veineux. • Nous reportons 5 cas selon la voie d’abord, la technique utilisée ainsi que les résultats cliniques et paracliniques. PATIENTS ET METHODES • CHU de Dijon, service de Neuroradiologie • De 2006 à 2010 • 5 cas de fistules durales de la loge caverneuse • 4 femmes et un homme agés de 57 à 77 ans • Manifestations cliniques : - exophtalmie homolatérale avec hyperhémie conjonctivale (5 cas) - Baisse d’acuité visuelle (2 cas) - Diplopie binoculaire sur paralysie oculomotrice (2 cas) Tout geste endovasculaire était précédé d’un complément préalable par une IRM cérébrale CAS N°1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE • TDM cérébral avec angioTDM Exophtalmie gauche avec dilatation de la veine ophtalmique gauche ( flèche ) CAS N°1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique: a. Afférences artérielles Figure a: Carotide interne gauche : branches récurrentes de l’artère ophtalmique G Figure b: Carotide externe gauche: A. méningée moyenne G et branches terminales de l’artère maxillaire interne gauche b. Drainage veineux Figure c: Drainage par la veine ophtalmique supérieure, occlusion du Sinus Pétreux Inférieur CAS N°1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Embolisation n°1 Voie d’abord: Artérielle par cathéterisme de l’a. carotide externe via les branches de l’a. maxillaire interne gauche Embolisation: fines particules d’Embogold Occlusion partielle avec bon ralentissement de la fistule. CAS N°1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Controle IRM à 3 mois: Persistance de la fistule durale Exophtalmie avec reflux dans la veine ophtalmique supérieure Axial T2 FLAIR Axial T1 GADO CAS N°1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Embolisation n°2 Voie d’abord: veineuse par recanalisation du Sinus Pétreux Inférieur gauche (flèche) et cathéterisme supra– sélectif de la loge caverneuse gauche Embolisation: coils au pied de la fistule CAS N°1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Embolisation n°2 Embolisation: coils au pied de la fistule (figure A, B et C) Occlusion complète de la fistule CAS N°2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE • IRM cérébrale avec angioMR TOF du polygone hypersignal de flux circulant dans la loge caverneuse autour du siphon carotidien gauche CAS N°2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles: Carotide interne gauche: Siphon carotidien avec ses branches méningées (fig a, b et c) Carotide externe gauche via l’artère pharyngienne ascendante (flèche rouge) CAS N°2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique b. Drainage veineux Antérieure: Veine ophtalmique supérieure gauche (VOS) Postérieure (flèche bleue): reflux dans le sinus droit CAS N°2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE • Embolisation: Voie d’abord: veineuse par recanalisation du sinus pétreux inférieur gauche Embolisation par plusieurs coils. Occlusion complète CAS N°3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE • IRM cérébrale et angioMR TOF Hypersignal TOF de flux circulant de la loge caverneuse droite (flèche rouge) Exophtalmie droite CAS N°3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE DROITE • Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles Réseau carotidien externe: - Droit: artère pharyngienne ascendante (fig. a et b) - Gauche: branches de l’artère méningée moyenne (fig c) CAS N°3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE DROITE • Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles Artère carotide interne: branches méningées du siphon carotidien (fig a et b) b. Drainage veineux Veine ophtalmique supérieure et inférieure droite (flèche bleue) CAS N°3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE DROITE Embolisation Voie d’abord: artérielle par cathétérisme supra-selectif de l’a. pharyngienne ascendante droite Embolisation aux particules d’embosphères (fig a et b) CAS N°3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNVEUSE DROITE Embolisation Voie d’abord: artérielle par cathétérisme supra-selectif de l’a. pharyngienne ascendante droite Embolisation aux particules d’embosphères Controle final: Discrète perméabilité de la fistule alimentée par les branches de la CE gauche Guérison clinique à 3 mois CAS N°4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE Aspect initial de l’oeil droit Dilatation des vaisseaux épiscléraux en “tete de méduse” associée à un chémosis majeur CAS N°4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE IRM cérébrale avec angioMR TOF: Dilatation de la veine orbitaire supérieure droite, Exophtalmie droite grade 2, reflux cortical dans le sinus sphéno–pariétal de Breschet Axial T1 Fat Sat avec injection de Gadolinium TO F CAS N°4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles Carotide interne droite de profil: Fistule alimentée par les branches méningo–hypophysaires du siphon carotidien droit Figure b: Alimentation principale par les branches méningées du siphon carotidien gauche ( de face ) CAS N°4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE Artériographie diagnostique b. Drainage veineux Occlusion du sinus pétreux inférieur droit Drainage veineux péri–orbitaire avec sténose à l’angle interne de l’oeil ( fig a ) Reflux veineux cortical dans la veine cérébrale moyenne via le sinus sphéno–pariétal ( fig b ) Fig a Fig b CAS N°4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE Embolisation n°1: Voie d’abord: Veineuse Postérieure: Recanalisation du SPI droit : impossibilité technique malgré plusieurs tentatives Antérieure: Impossiblité de cathéteriser la VOS droite via la veine faciale car sténose à l’angle interne de l’oeil (flèche rouge) Abandon de la procédure, reprise 1 mois plus tard après RCP avec les ophtalmo : ponction directe de la veine ophtalmique sup CAS N°4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE Embolisation n°2: CONJONCTIVALE. BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE Voie d’abord: Veineuse par ponction directe de la veine ophtalmique droite (repérée par traçage artériel) Cathéterisme de la veine ophtalmique supérieure Embolisation par coils Occlusion complète Repérage angiographique de la VOS droite Face Profil Mise en place du microcathéter au sein de la fistule durale CAS N°4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE Embolisation n°2: Voie d’abord: Veineuse par ponction directe de la veine ophtalmique droite (repérée par traçage artériel) Cathéterisme de la veine ophtalmique supérieure Embolisation par coils Occlusion complète. Contrôle final : recirculation antégrade de la veine ophtalmique supérieure Guérison à 3 mois Controle Final:Occlusion complète CAS N°5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE •Artériographie diagnostique • Afférences artérielles •Carotide externe droite ( fig a ) et gauche (fig b ) de face : Fistule alimentée par les branches duremériennes des deux loges caverneuses ( branches des foramen grand rond, ovale et petit rond droit et gauche ) Fig a Fig b CAS N°5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE •Artériographie diagnostique • Drainage veineux •Veine ophtalmique supérieure => veine faciale •Reflux veineux cortical dans le sinus sphénopariétal de Breschet ACE gauche profil ACE gauche profil CAS N°5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Echec de traitement par voie veineuse postérieure : impossibilité technique Abord antérieur par voie veineuse ( veine faciale ) ( fig b et c ) Diminution préalable du débit de la fistule par embolisation par voie artérielle ( artères maxillaires internes droite et gauche, Embosphères ) ( fig a ) a b c CAS N°5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Contrôle final : occlusion complète de la fistule par coils RÉSULTATS CAS Coté de la fistule Apports artériels Drainage veineux 1ère séance d'embolisation CAS N°1 Gauche A. carotide externe G: a.méningée moy. Et a. max. int. A. carotide int. G: branches de l'a. récurrente opht. G Veine Ophtalmique sup. G Voie d'abord: Artérielle IRM avec angio MR: Agent: Particules Embogold Persistance de la fistule avec reflux veineux dans la VOS CAS N°2 Gauche A. carotide externe G: a.pharyngienne ascendante A. carotide externe D.: a.méningée moy A.carotide interne G.: brancfhes méningées du siphon carotidien Veine Ophtalmique sup. et Voie d'abord: veineuse inf.G Agent: Coils Reflux dans le réseau veineux profond A. carotide externe D.: a. pharyngienne ascendante et max. int. Veine Ophtalmique sup. et Voie d'abord: artérielle par inf.G microcathéterisme de l'a. pharyngienne ascendante Agent: Particules d'embosphères A. carotide interne D.: branches méningo– hypophysairesA. Carotide interne G.: branches méningées du siphon carotidien Veine Ophtalmique G avec sténose à l'angle interne de l'œil Reflux veineux cortical CAS N°3 CAS N°4 CAS N°5 Droite Droite Gauche Contrôle à 3 mois 2ème séance d'embolisation Contrôle à 3 mois Résultat Final Voie d'abord: veineuse Agent: Coils IRM avec angioMR: Occlusion de la fistule IRM avec angioMR: Occlusion de la fistule Guérison clinIque | Br.de l’a. carotide Veine Ophtalmique sup. G externe : des foramen et v. facial ovales, grand et petit Reflux veineux cortical rond D+G Voie d'abord: veineuse Impossibilité d'un abord postérieur via le SPI ni antérieur via la veine faciale Voie d'abord: veineuse Impossibilité d'un abord postérieur via le SPI Voie d'abord antérieure: v. faciale | IRM avec angioMR: Occlusion de la fistule Guérison clinIque | | Voie d'abord: veineuse par ponction directe de la VOS Agent: Coils | IRM avec angioMR: Occlusion de la fistule Guérison clinIque | IRM avec angioMR: Occlusion de la fistule | Guérison clinIque Guérison clinIque DISCUSSION • La physiopathogénie des fistules durales est mal connue • Souvent secondaires à une aggression ou une thrombose veineuse • Epidémiologie: 11,9 % des fistules durales intra–crâniennes et seulement 13,3% d’entres elles sont considérées comme agressives sur le plan neuro–ophtalmologique.(1) • Physiopathologie: Dans les 5 cas, l’occlusion du SPI a pour conséquence une distension et une arterialisation de la veine ophtalmique supérieure qui entraine une stase veineuse orbitaire. • Complications: - Oculaires: hypoperfusion rétinienne ➔ Glaucome néovasculaire Décollement choroidien, Diplopie Binoculaire - Extra-Oculaires: Epilepsie, Névralgie du V, Paralysie Faciale - Cérébrales: Hémorragie sous arachnoidienne ou intra-parenchymateuse en rapport avec la rupture des veines de drainage corticales lepto-méningées DISCUSSION INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES • Pathologie relativement rare. Faible mortalité avec fort taux de guérison spontanée • Formes asymptomatiques: Abstention thérapeutique • Indications thérapeutiques: Gène Fonctionnelle (6) Symptomes nécessitant un traitement urgent: Baisse d’acuité visuelle (2 cas) Hématome cortical Critères angiographiques: Drainage veineux rétrograde leptoméningé (2 cas) INTERET DE LA CLASSIFICATION ANGIOGRAPHIQUE (5) CLASSIFICATION ANGIOGRAPHIQUE CLASSIFICATION DE BARROW • Classique distinction entre fistules directes et indirectes • 4 formes: • Type A: shunt à débit élevé par communication directe entre le siphon carotidien et le sinus caverneux, dont l’origine est traumatique dans l’immense majorité des cas, mais qui peut survenir spontanément (4) ou lors de la rupture d’un anévrysme de la carotide intracaverneuse. • Les types B, C et D (fistules indirectes ou à bas débit) correspondent à des malformations durales de la loge caverneuse alimentées par: - Type B : Les branches caverneuses à destinée méningée du siphon carotidien - Type C : Les branches de l’artère carotide externe exclusivement - Type D : à la fois par des rameaux issus de l’artère carotide externe et de l’artère carotide interne. 5 CAS de l’étude (3) CLASSIFICATION DE COGNARD • Tient compte du sens du flux de drainage • Permet d’évaluer le risque hémorragique en l’absence de traitement Type 1: Flux sinusien antérograde pur, asymptomatique, Ø risque hémorragique Type 2A: Flux sinusien rétrograde, asymptomatique, 45% risque hémorragique CAS N°1 et N°3 Type 2B: flux sinusien antérograde et reflux dans une veine corticale, 20% risque hémorragique CLASSIFICATION DE COGNARD • Tient compte du sens du flux de drainage • Permet d’évaluer le risque hémorragique en l’absence de traitement Type 2A+B: flux sinusien rétrograde dans le sinus et reflux dans une veine corticale, 45 % risque hémorragique CAS N°2 et N°4 et N°5 Type 3 et 4: Type 3: Drainage dans une veine corticale, 75% risque hémorragique Type 4: drainage dans une veine corticale associée à une ectasie veineuse, 96% risque hémorragique VOIES D’ABORD Pour les types 2A de la Classification de Cognard: CAS N°1 et N°3 Priorité : préserver le drainage veineux cérébral assuré par le sinus But: Disparition des signes cliniques. Une occlusion même partielle peut permettre une guérison à terme Préférences pour la voie artérielle Dans notre étude: le CAS N°1 a nécessité une seconde embolisation par voie veineuse devant la persistance de la fistule Pour les types 2A+B de la classification de Cognard: CAS N°2 N°4 N°5 Priorité: Réduire le risque hémorragique du au drainage veineux cortical But: Guérison de la fistule (guérison angiographique). Occlusion complète souhaitée. Préférences pour la voie veineuse: anastomose entre réseau carotidien interne-externe une occlusion complète par voie artérielle via l’a. carotide externe expose au risque d’embolisation de branches de l’a. carotide interne: risque fonctionnel +++ Dans notre étude: tous les cas ayant bénéficié d’une embolisation par voie veineuse ont présenté une guérison clinique et angiographique CONCLUSION • Le traitement endovasculaire des fistules durales indirectes du sinus caverneux présente plusieurs alternatives. • La voie d’abord veineuse étant la plus conventionnelle • Si cathéterisme du sinus pétreux inférieur s’avère impossible, une voie d’abord antérieure par la veine faciale ou ophtalmique est réalisable • La voie d’abord artérielle doit tenir compte des anastomoses dangereuses entre artère carotide interne et externe. REFERENCES • 1–Awad IA. Little JR. Akrawi WP. Ahl J. Intracranial dural arteriovenous malformations :factors predisposing to anv aggressive neurological course. J Neurosurg 1990 ; 72: 839–50 • 2– Kim MS, Han DH, Kwon OK, et al Clinical Characteristics of dural arteriovenous fistulas. J Clin Neurosci 2002;9: 1467–55 • 3– Nishijima M, Takaku A, Endo S, et al. Etiological evaluation of dural arteriovenous malformations of the lateral and sigmoid sinuses based on histopathological examinations. J Neurosurg 1992; 76:600–606 • 4– Miller NR. Diagnosis and management of dural carotid-cavernous sinus fistulas. Neurosurg Focus. 2007;23(5): E13 • 5– Adenis JP, Morax S. Fistules carotidocaverneuses et fistules durales de la loge caverneuse. Pathologie orbito-palpébrales, SFO 1998 ; p:611-8 • 6– Davies MA, Saleh J, TerBrugge K, Willinsky R, Wallace MC. The natural history and management of intracranial dural arteriovenous fistulae. Part 1 : Benign lesions. Interventional Neuroradiology, 1997, 3 : 295-302.
