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Tuberculose mammaire I. AINAB, A. IDRISSI, W. ZAMIATI, A. ADIL Service central de radiologie.CHU Ibn Rochd .Casablanca. Maroc INTRODUCTION La tuberculose mammaire : • affection rare, même en pays d’endémie • représente environ 0,07 % de toutes les localisations tuberculeuses • diagnostic difficile vues la multiplicité et la non spécificité de ses aspects cliniques et radiologiques PATIENTS ET METHODES • Série de 12 cas de tuberculose mammaire • Tous explorés par mammographie et échographie • IRM mammaire réalisée chez une patiente • Diagnostic confirmé par étude anatomopathologique dans tous les cas RESULTATS Données épidémiologique • • • • Age moyen : 33 ans Aucun antécédent de tuberculose retrouvé Délai de diagnostic moyen: 5 mois Tableau clinique prédominant : * nodule : 79 % des cas * tuméfaction : 18 % des cas * abcès ou mastite : 2 % des cas * tuméfaction avec fistulisation cutané: 1 % des cas • Atteinte unilatérale : : 100% des cas • Siège fréquent QSE droit • Adénopathies axillaires : • Recherche d’autres localisations : négative 20 %des cas Aspects radiologiques Mammographie: • Opacité à limites flous ou irrégulières • Opacité dense homogène et régulière • Surcroît d’opacité mal limité • Normale : 6 cas : 3 cas : 2 cas : 1 cas Echographie : • Lésion hypoéchogène ou échogène hétérogène : 4 cas • Lésion hypoéchogène homogène bien limitée: 3 cas • Formation solide hétérogène, à contours irréguliers avec renforcement postérieur : 2 cas • Collection ou plage diffuse à contenu échogène : 3 cas IRM : • Formation tissulaire du sein droit en hypo signal T1 se rehaussant de façon précoce et intense après injection de gadolinium évoquant une tumeur maligne Mammographie :clichés de profil Opacité circonscrite, régulière, homogène et bien limitée du QSE droit Mammographie : clichés obliques Opacité régulière à contours flous par endroit du QSI du sein droit Oblique D Mammographie : clichés de face et obliques Opacité homogène bien limitée du QSI droit Oblique G Oblique D Oblique G Mammographie : clichés obliques Opacité dense, à limites spiculées du sein droit en rétro-aréolaire, simulant un cancer Macro calcification diffuse évoquant une mastite à plasmocytes Mammographie : opacité mal limitée des quadrants inférieurs du sein droit Echographie: infiltration liquidienne avec logettes à contenu finement échogène OBLIQUE G Face G Mammographie : opacité homogène à contours flous par endroit du QSE gauche Echographie : nodule très hypo échogène hétérogène suspect Echographie: lésions hypoéchogènes homogènes à contours réguliers simulant des adénofibromes Echographie: formation solide à contours irréguliers avec renforcement postérieur Echographie: collection bilobée à contenu finement échogène et à paroi épaisse du QSE droit Echographie : lésion discrètement échogène à centre nécrosé de contours mal limités simulant une lésion maligne Mammographie : opacité à contours flous du QSE gauche Echographie: infiltration liquidienne avec logettes à contenu échogène évoquant un abcès IRM mammaire en coupes axiales: sein droit tuméfié siège d’une masse en hyposignal T1 se rehaussant de façon intense et précoce après injection de gadolinium évoquant une lésion maligne évoluée DISCUSSION • La tuberculose mammaire est une localisation rare, ne représentant que 0,5 à 4,5 % des cas par rapport à la pathologie mammaire. • Son incidence géographiques. est variable selon les régions Elle peut se présenter sous deux formes: • Forme primitive : L'atteinte du sein est la seule manifestation de la maladie tuberculeuse tous nos cas sont des formes primitives (tel est le cas de toutes nos patientes) • Forme secondaire : L'atteinte mammaire apparaît après d'autres localisations tuberculeuses Voies de contamination: diverses • Voie lymphatique (mode d'infestation le plus retenu): on retrouve une adénopathie axillaire dans près de75% des cas • Voie hématogène dans le cadre d'une miliaire tuberculeuse: les bacilles de Koch passent dans la circulation sanguine à partir d'un foyer primitif • Propagation par contiguïté à partir d'un foyer de voisinage cutané ou osseux • Voie canalaire : très rare, la dilatation des canaux galactophoriques chez la femme en période de grossesse ou d’allaitement augmente la sensibilité de ces canaux à l’infection par les BK • Voie directe : exceptionnelle, c’est la pénétration transcutanée des BK dans le sein à la suite d’une abrasion cutanée ou galactophorique Formes anatomo-cliniques multiplicité des formes anatomo-cliniques des aspects radiologiques diversité Forme nodulaire : • fréquente • lésion caséeuse circonscrite, d'évolution lente et indolore • Histologie:granulome caséofolliculaire et gigantocellulaire au sein d'un processus fibreux circonscrit à contours mal limités Forme diffuse : • constitue l'évolution de la forme précédente. • tuméfaction diffuse , adhère à la peau et simule un cancer en poussée évolutive (tel est le cas de la patiente ayant eu l’IRM) • +/- rétraction et/ou écoulement mamelonnaire • Histologie: follicules tuberculeux disséminés en « grain de chapelet » autour des canaux excréteurs. La nécrose caséeuse est abondante et la fibrose est rare. Forme sclérosante : • apanage de la femme âgée • mode évolutif de la tuberculose du sein Miliaire aigue du sein : • forme exceptionnelle, secondaire à l’infection du sein par voie hématogène Tuberculose mammaire oblitérante : • se présente comme une tumeur péri-mamelonnaire, sous forme d’un petit nodule mal limité, avec rétraction précoce du mamelon Diagnostic clinique • Polymorphisme • Aspect le plus fréquent: nodule ferme ou dur au niveau du QSE droit • Autres aspects : * formes diffuses * formes pseudo-néoplasiques • Atteinte bilatérale : très rare • Adénopathies axillaires / sus-claviculaires • Signes généraux :rares • Evolution chronique Aspects cliniques évocateurs : non spécifiques surtout dans une zone d’endémie * Abcès du sein récidivant * Fistulisation cutanée * Adénopathies axillaires ou sus claviculaires associées Diagnostic radiologique Mammographie • Non spécifique • Plusieurs aspects - masse dense de taille et de forme variable - opacité dense, ovalaire aux contours flous ou stellaires avec ou sans rétraction cutanée - travées fibro-glandulaires irrégulières avec perte de l'architecture normale du sein Echographie Plusieurs aspects non spécifiques : - masse d’échostructure solide hypoéchogène hétérogène mal limitée avec renforcement postérieur - masse hypoéchogène hétérogène bien limitée avec renforcement postérieur - lésion liquidienne mal limitée à paroi épaisse avec un contenu finement échogène déclive - dilatation des canaux galactophores à contenu échogène IRM • Sémiologie non spécifique • Aspects peuvent être similaires aux cancers ou aux abcès: * prise de contraste intense précoce * rehaussement périphérique irrégulier * nodules circonscrits Diagnostic différentiel • Cancer du sein ++++ • Mastopathies phyllode… bénignes : fibroadénome , tumeur • Devant une lésion granulomateuse à l’examen anatomopathologique sans nécrose caséeuse : sarcoïdose, mastite granulomateuse , mastite chronique à plasmocytes…. Diagnostic de certitude Cytoponction • diagnostic positif : 25 à 30 % des cas Etude anatomopathologique • par biopsie ou pièce de tumorectomie • présence de lésions folliculocaséeuses Etude bactériologique • évite la biopsie sauf en cas de recherche systématique d’un cancer associé Traitement • Médical : antibacillaires selon un protocole précis • Chirurgical: évacuer un abcès ou enlever des lésions résiduelles après traitement médical Evolution • Favorable sous traitement : 89,7 % des cas • Risque de récidives si traitement inadéquat • Risque d’extension à la paroi thoracique et à la plèvre CONCLUSION • La tuberculose mammaire pose un problème de diagnostic clinique et radiologique. • Les aspects radiologiques sont non spécifiques. • Le principal diagnostic différentiel est le cancer. • L'étude anatomopathologique permet le diagnostic de certitude. • L’examen bactériologique s’il est positif confirme le diagnostic. • L'évolution sous traitement antibacillaire complété par la chirurgie est favorable. parfois BIBLIOGRAPHIE • • • • • J. 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