Téléradiologie Espace thématique proposé par et
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Espace thématique proposé par et Téléradiologie La téléradiologie prend une place de plus en plus importante dans la pratique radiologique à travers le monde. De nombreux systèmes de téléradiologie fonctionnent actuellement en France. Cependant ces systèmes ne respectent pas toujours des spécifications minimales en terme de qualité et de sécurité. Cet espace présente : – – Un certain nombre de ces systèmes installés répondant à des problématiques différentes, Des recommandations techniques minimales établies par SFR 4i. Les recommandations publiées en commun par le G4 (SFR, CERF, SRH et FNMR) et le CNOM, sont impérativement à respecter et sont téléchargeables sur le site de la SFR. Cet espace thématique fait écho à la séance : « La téléradiologie en France et autour du monde : des expériences et recommandations » qui aura lieu le vendredi 24 octobre de 10 h 30 à 12 h - Salle 26. Ont participé à la conception de cet espace : Centre Hospitalier Henri Mondor d'Aurillac Réseau TELIF Joël Chabriais Yves Gandon Vincent Hazebroucq Laurent Treluyer LA TELERADIOLOGIE EN MIDI-PYRENEES ETAT DES LIEUX ET STRATEGIE Auteurs : Pr Louis LARENG*, Dr Monique SAVOLDELLI*, Dr Christine LECLERCQ*, Mme Karine SEYMOUR*, Pr Francis JOFFRE** Travaux du GIP RTR Midi-Pyrénées*, du Service de Télémédecine* et des Services Radiologie** du CHU de Toulouse Contexte Région Midi-Pyrénées pionnière en Télémédecine développée au sein du GIP Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées dans une démarche pluridisciplinaire Un Code de bonne Conduite Ethique et Professionnelle établi au sein du Réseau La Télémédecine / Un nouveau mode de pratique médicale reconnu par la loi relative à l’Assurance Maladie du 13 août 2004 qui précise les aspects de responsabilité afférents 3- Envoi des Images vers établissement destinataire 1- Envoi des Images 2- Edition Fiche Suiveuse depuis une station dédiée ou depuis tout poste via un navigateur Web : - sélection du (des) examen(s) - sélection du (des) service(s) destinataire(s) - renseignement des données cliniques et demande d’avis 4- Accès depuis une station dédiée de Téléradiologie, depuis tout poste via un navigateur Web. Interprétation de l’examen. Evaluation de l’échange. 5- Lecture de la réponse du médecin référent. Evaluation de l’échange. Besoins en terme de Téléradiologie Dans un premier temps : permettre aux radiologues des établissements de la région, qui doivent assurer une compétence polyvalente optimale pour les différents types d’investigation, de bénéficier de l’expertise de leurs confrères au niveau territorial, spécialisés dans les différents domaines Actuellement : face aux problèmes de démographie médicale en radiologie, permettre la mise en œuvre d’une « garde Téléradiologique » et une optimisation du temps médical au bénéfice des patients SI Télémédecine Descriptif de la solution de Téléradiologie Réseau Télémédecine Régional - GIP RTR Midi-Pyrénées •Système d’Information Télémédecine : ØObjectif : assurer pour tout échange Télémédecine le renseignement d’un dossier médical portant d’une part les informations remplies par le médecin demandeur d’avis et d’autre part l’avis donné par le médecin sollicité en référence Traçabilité des échanges et décisions médicales concertées prises au sein du Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées Midi-Pyrénées St Céré U.C.S.A. Etab. Public C.M.P. (Centre Médico Psy.) Etab. Privé Gourdon Albi Espalion Figeac Etab. Privé participant au service public Decazeville Cahors U.C.S.A. Rodez Villefranche R. Nègrepelisse Moissac Millau Carmaux •Composants spécifiques métiers intégrés : Montauban ØServeur DICOM d’images ØOutils de visualisation d’images ØEléments de sécurité permettant d’assurer le routage sécurisé des images entre les différents établissements et le site central ØSur chaque établissement : une station de Téléradiologie dédiée pour un confort de lecture adéquate Fleurance Condom Fronton Auch Saint Blancard CH Lannemezan C.M.P. Toulouse Albi Lavaur St Affrique Castres Lombez Mazamet Gaillac Toulza Tarbes Villefranche L. St Gaudens Barbazan Salies U.C.S.A •Deux modes de visualisation d’images : ØVisualisation avancée avec des fonctionnalités telles que la synchronisation de séries, le MPR ØVisualisation web : Permet de visualiser un examen depuis tout poste connecté à Internet Lourdes C.M.P. Cornebarrieu U.C.S.A. Toulouse Seysses U.C.S.A. St-Girons Bagnères de Bigorre Saint Jean Colomiers Foix Lannemezan •Utilisation du réseau ASTER : Réseau haut-débit mis en place par le Conseil Régional de Midi-Pyrénées, accès SDSL de 2 mbps minimum pour chaque établissement Sécurisation du réseau par le GIP RTR Midi-Pyrénées pour les échanges Télémédecine (VPN Télémédecine) Bondigoux Muret U.C.S.A. Luchon Etablissements membres du Réseau 57 établissements / 70 sites hospitaliers 32 établissements de santé publics / 45 sites 25 établissements de santé privés / 25 sites Stratégie et perspectives •Interopérabilité avec les SI d’établissements et réseaux de santé via la Plateforme Régionale eS@nté Midi-Pyrénées (développements en cours) Intervenants • Après une phase d’innovation, solution technique aujourd’hui mature • Des besoins fortement exprimés sur le terrain • Les enjeux actuels pour permettre le développement des usages : ●●●●● Pr ●●●● ●●●●●● – Organisation de la référence sur le plan régional en considérant les axes privilégiés de coopération de proximité au niveau territorial avec une inscription dans la politique de santé régionale – Mise en place d’une tarification adaptée ●●●●●●●●●●, CH ●●●●●●●) ●●●●●●● La Téléradiologie : un atout pour contribuer à l’évolution de l’organisation du système de santé vers une mutualisation des compétences sur le plan territorial Dr XXXXX xxxxxxx Demande le 26/07/2008 à 10:30:02 Dr XXXXX xxxxx Données structurées Dr XXXXX xxxxxxx Dr XXXXX xxxxxxx Dr XXXXX xxxxxxx Dr XXXXX xxxxxxx DURAND^Jacques, CT, 29/07/2008 17:00:14 Dr XXXX xxxx Dr XXXXX xxxxx Pr ●●●● ●●●●●●● Réponse Dr XXXXX xxxxxx 26-07-2008 à 10:30:02 Embolisation sélective ou hypersélective d'une artère digestive, par voie artérielle transcutanée (EDSF005) Partenaires industriels Partenaires institutionnels Développement du SI Télémédecine suivant les spécifications du GIP RTR Midi-Pyrénées : EDS France Services DICOM et logiciel de visualisation : ETIAM Routage des images : IPDiva Mise en place d’un service d’échanges d’images médicales en cancérologie Laurent Tréluyer - DSIO, Claude Ruelle - Chef de projet, Théo Girinski - Chef du projet H10 IGR - Villejuif Objectifs • • • Mise en place d’un service sécurisé d’échanges d’images. D'un point de vue technique, le besoin est de pouvoir effectuer des transferts DICOM et DICOM RT sécurisés bidirectionnels entre les sites. Le service mis en place doit permettre le raccordement de l’ensemble des établissements de santé souhaitant bénéficier du service. Un réseau national Solution H10 uniquement Extension possible vers d’autres réseaux Financement par l’ARC et par la FNCLCC A l’appui d’un projet de recherche • • Améliorer le traitement du lymphome en permettant l’échange des examens d'imagerie PET-Scan Le principe : un examen PET-Scan est réalisé systématiquement avant traitement par chimiothérapie puis un second examen est réalisé en post-traitement depuis les centres régionaux. – Ces deux examens sont envoyés à l’IGR. – Des radiothérapeutes experts vont alors définir la dosimétrie à appliquer en radiothérapie, – Puis renvoyer l'information vers le site d'origine, voire éventuellement vers le site le plus proche du patient, permettant d'appliquer la radiothérapie ainsi définie. Etablissement Solution mise en œuvre L’émetteur / récepteur DICOM d’établissement obtient : • Une adresse DICOM unique basée sur le n° de FINESS de l’établissement • Un certificat serveur GIP CPS Lors de l’installation d’un site, l’annuaire est mis à jour par le SIB et téléchargé quotidiennement par chaque routeur SMN et l’administrateur local décide des destinations DICOM qu’il souhaite rendre accessibles aux utilisateurs 1 – L’examen est envoyé d’une station DICOM vers le routeur SMN local CRLCC Z RIS PACS Station de radiothérapie Routeur SMN Configuration établissements de soins 2 – Connecté en mode web sur le routeur SMN, l’utilisateur sélectionne le centre destinataire 3 – L’utilisateur accèdera à l’historique de l’examen pour vérifier que le transfert s’est passé correctement - CRLCC CRLCC Y - Curie CRLCC X Un déploiement rapide - IGR PET Scan PACS PET Scan PACS Routeur DICOM sécurisé PACS Module de réconciliation Routeur DICOM sécurisé Phase 1 : - Installation SIB : 15 juin 2007. - Les 6 premiers CRLCC installés le 15 juillet 2007. Phase 2 : - 14 CRLCC installés de septembre 2007 à mai 2008. Module de réconciliation Routeur SMN Module de réconciliation Routeur SMN Liaison SDSL Routeur SMN haut - débit Routeur SMN Liaison SDSL haut - débit SIB Serveur de médiation In te rn et Configuration générale du réseau Phase 3 : - Des établissements de l’Ile de France rejoignent le projet : l’Hôpital Foch, l’Hôpital Saint Joseph, l’Hôpital des Diaconesses (en cours), établissements de l’AP-HP (en cours). Une montée en charge progressive • Un fonctionnement satisfaisant avec excellente performance : la transmission d’un PET SCAN prend 10 minutes comprenant la manipulation et la transmission à l’autre établissements de soins. • Plus de 250 dossiers échangés dans le cadre d’H10 sur une dizaine d’établissements. • Une utilisation du réseau pour un autre projet de recherche avec des images d’échographie. • Quelques utilisations dans le cadre de la transmission de dossiers patients hors protocole. Des hôpitaux bretons en réseau de télé-expertise Y. Gandon (Hôpital de Pontchaillou – CHU Rennes) Objectifs Mettre en place un réseau sécurisé « DICOM à DICOM » pour : -normaliser et simplifier le transfert d’images entre les structures -- remplacer un transfert point à point par un transfert « PACS à PACS » donnant un accès plus large aux images envoyées -- utiliser les stations DICOM existantes et non pas des stations dédiées -- pouvoir étendre l’accès (accès au domicile …) Contexte Structuration du réseau de télé-imagerie de Bretagne pilotée par l’ARH Bretagne via le COTER « Téléimagerie et Archivage » ([email protected]) et spécifiquement par la création du GCS « Réseau Télésanté Bretagne » avec un responsable administratif ([email protected]), technique ([email protected]) et scientifique ([email protected]). Architecture technique Réseau intranet sécurisé permettant des échanges DICOM via: -Une passerelle DICOM-VPN SSL installée sur chaque site, émetteur ou récepteur, correspondant soit à un agent monodirectionnel (Dicom Valet – ETIAM), soit à un routeur bi-directionnel (SMN Router – ETIAM), intégré ou non dans un serveur de stockage d’images (STAR – ETIAM) -- Un réseau internet (Megalis) à haut débit interconnectant les hôpitaux bretons -- Un serveur de médiation (IPdiva) sur l’intranet sécurisé permettant les interconnexions entre les hôpitaux -- Un serveur de stockage des transactions (Carnac 2 – SIB) permettant également un accès des images sur un serveur web. Connexions Sites bretons connectés : Une interconnexion avec le réseau des Centres de Recherche et de Lutte Contre le Cancer permet en particulier des échanges avec le CRLCC de Rennes. Des essais d’interconnexion avec d’autres réseaux régionaux sont en cours (Pays de Loire …) En pratique Un site émetteur voit ses destinataires comme des stations DICOM. Un accusé de réception est envoyé par e-mail à la fin du transfert. Le médecin destinataire contacté par téléphone peut directement regarder les images arrivées dans un espace non-réconcilié de son PACS. Transferts Demandes d’expertise vers Rennes pour la neurochirurgie, la radiologie, la cardiologie … Flux semestriel 1350 734 390 238 124 2006-1 2006-2 2007-1 2007-2 2008-1 Site émetteur Examens envoyés pendant le 1er semestre 2008 Vitré 82 Ploermel 61 Saint-Brieuc 180 Fougères 167 Redon 142 Dinan 86 Saint-Malo 211 Lorient 118 Vannes 183 Pontivy 105 Guingamp 15 Il faut y ajouter d’autres flux non dirigés vers Rennes, en particulier des transferts pour télédiagnostic de Paimpol vers Saint-Brieuc. De même l’ouverture du site de Brest entrainera une augmentation des échanges dans les prochains semestres. Au total La solution mise en œuvre nous a permis de simplifier et de favoriser les transferts d’images. Le remplacement du point à point par du PACS à PACS a ouvert le champ d’application permettant par exemple un dialogue avec tous les médecins du CHU de Rennes. Les étapes suivantes concernent la formalisation des conventions, une information plus large à tous les utilisateurs potentiels, l’extension des échanges bidirectionnels, l’augmentation des connexions avec les réseaux régionaux voisins (Pays de Loire mais aussi Basse-Normandie). TELIF Réseau de télémédecine pour la prise en charge des urgences neurochirurgicales en Ile-de-France 14 ans de pratique en routine Auteurs : Réseau TELIF France Woimant - Lariboisière AP-HP Agnès Chabouis - AP-HP Mis en place en 1994, le réseau fonctionne maintenant en routine et s’étend sur l’Ile-de-France Plus de 4 000 patients pris en charge par TELIF en 2007 52 Sites envoient des demandes d’avis vers un des 7 sites de Grande Garde de neurochirurgie • 24 sites AP-HP • 23 sites en Ile-de-France hors AP-HP • 5 sites hors Ile-de-France • Plus de 4000 télé-expertises en 2007, dont 242 réalisées en moyenne par an et par service de grande garde de neurochirurgie en plus de la prise en charge classique des patients. Il est temps de reconnaître et de valoriser cette activité de téléexpertise réalisée en routine dans de nombreuses régions. 1 Réseau de téléradiologie du Cantal Joël Chabriais, Mahmoud Muheish, Marc Salavert, François Dorcier Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - Aurillac Centre Hospitalier Henri Mondor d'Aurillac Contexte Le Cantal est un département enclavé présentant un déficit de radiologues titulaires puisque l’Hôpital d’Aurillac dispose de 3 radiologues pour 5 postes, l’Hôpital de St Flour qui dispose de 3 postes n’a aucun titulaire et l’hôpital de Mauriac ne dispose que d’un radiologue mi-temps. Dans le même temps les services d’imagerie connaissent une pression croissante avec une explosion de la demande en particulier en provenance des services d’accueil des urgences. La situation est devenue intenable pour les quelques radiologues présents qui multipliaient les déplacements en période d’astreinte, enchaînant avec des journées très chargées. Ainsi est née l’idée d’un réseau de téléradiologie permettant de transmettre les images des examens au domicile du radiologue d’astreinte limitant les déplacements aux échographies et aux cas où il juge sa présence sur place nécessaire. Principes de base retenus Pour la mise en place du réseau un certain nombre de principes ont été posés : – – – – – – Le radiologue d’astreinte doit disposer chez lui d’outils équivalents à ceux dont ils peut disposer à l’hôpital, solution totalement DICOM. Aucune complexité ne doit être ajoutée au travail du manipulateur de garde, cela exclut toute solution passant par une station dédiée. Le système doit gérer le radiologue d’astreinte, sans intervention du manipulateur. La sécurité du réseau et des données doit être maximale. La vitesse de transmission doit permettre la transmission d’un examen en coupes de 5 mm en 2 ou 3 mn et des séries en coupes fines en une dizaine de minutes. Le retour du compte rendu doit être assuré. La solution retenue Infrastructure réseau : – Flux sortant de l’hôpital en SDSL 2 Mo/s. – Flux entrant chez le radiologue : ADSL 4 ou 8 Mo/s. Système de téléradiologie : – Serveur/routeur STaR de la société ETIAM, gestionnaire de prise de garde OnCall de la Société ETIAM intégrant le système de sécurisation IPdiva. – PC avec DICOM Lite Box d’ETIAM ou iMac 20 ou 24" avec OsiriX, chez les radiologues. Sur les deux plateformes, le logiciel OnCall d’ETIAM qui gère la prise de garde est installé. Quelques mots sur la sécurité Réseau local de l'établissement principal (Aurillac) DMZ du Syndicat Interhospitalier du Limousin (SIL) La solution IPdiva est basée sur deux éléments qui permettent d’établir le tunnel sécurisé à travers internet et garantissant la sécurité : – Un serveur de médiation et une DMZ (DeMilitarized Zone ou bac à sable en français). – Une passerelle à l’entrée/sortie de chaque structure (hôpital, radiologue) participant au réseau. Toutes les communications concernant la téléradiologie (transfert DICOM, transactions web) sont routées avec un chiffrage fort entre deux passerelles via le serveur de médiation. Domicile du radiologue de garde déchiffrement / chiffrement Serveur de médiation Passerelle Passerelle Canal https Application Application DICOM DICOM Réseau DICOM Organisation et fonctionnement Prise d’astreinte Lorsqu’un radiologue prend une astreinte, il lance le logiciel OnCall, qui lui permet : – d’activer la passerelle IPdiva si celle-ci n’est pas active, – de s’authentifier, – de signaler au serveur STaR qu’il prend l’astreinte. OnCall lui permet également de connaître d’un coup d’œil l’état de la connexion. Pas de connexion sécurisé curisée établie Connexion écurisé ssécurisée curisée Connexion sé éétablie tablie Demande d’examen Lorsqu’un médecin de garde a besoin d’un examen d’imagerie : – – – – Il appelle le radiologue d’astreinte. Le médecin et le radiologue se mettent d’accord sur le type d’examen à réaliser. Le radiologue décide s’il doit ou non se déplacer. Le radiologue de garde appelle le manipulateur de garde et lui donne les consignes pour la réalisation de l’examen. La connexion a été interrompue Organisation (suite) Réalisation de l’examen Lorsque le manipulateur a réalisé les premières séries, selon les consignes du radiologue, il les lui expédie. Pour ce faire : – – – – Il ouvre simplement le dialogue d’envoi DIOCM sur sa modalité, Il sélectionne « Radiologue d’astreinte » et envoie l’examen, Il n’a pas à se soucier de savoir qui est le radiologue devant recevoir l’examen, c’est le serveur/routeur qui s’en charge. Il rappelle le radiologue pour avoir ses consignes quant à la suite de l’examen. Si un examen nécessite une injection de contraste, elle se fait sur instructions du radiologue et la présence médicale de sécurité pendant l’injection est assurée par le médecin demandeur. À tout moment le manipulateur peut surveiller sur son écran d’accès au SIR, l’état de la connexion et des transferts par l’intermédiaire d’un client web (cet écran est également accessible par le radiologue d’astreinte, chez lui). Compte rendu Le radiologue ayant déclaré l’examen terminé, il peut l’interpréter sur son ordinateur. – Il réalise un compte rendu au format Word. – S’il a réalisé des reconstructions, des traitements, des mesures… il peut enregistrer toutes les images qu’il souhaite dans un format bureautique et les insérer dans son compte rendu. – Il peut également enregistrer les images résultantes en format DICOM et les renvoyer au serveur STaR qui pourra lorsqu’un PACS sera installé les injecter dans le PACS avec le reste de l’examen. – Il envoie le compte rendu sur STaR. Au besoin, si le degré d’urgence le nécessite, il peut en plus rappeler le demandeur pour lui communiquer oralement les résultats. Sélection du demandeur Sélection du compte rendu Le clinicien a accès au compte rendu via l’intranet de l’établissement, après authentification. Il peut le visualiser à l’écran et/ou l’imprimer. Le lendemain, les secrétaires du service de radiologie ont accès à tous les comptes rendus réalisés durant l’astreinte et peuvent l’intégrer dans le SIR par copier/coller. L’accès peut se faire soit via l’intranet, soit via le client de consultation de STaR. Autres fonctionnalités Le serveur STaR dispose d’un client Web permettant la consultation des images DICOM en mode Web depuis n’importe quel navigateur. Le serveur STaR étant un serveur DICOM, il permet la consultation en « Query & Retrieve », même si on n’est pas d’astreinte à partir du moment où l’utilisateur est authentifié par la passerelle, ceci permet de faciliter les demandes d’avis. Discussion Ce système a apporté beaucoup à une équipe au bord de l’asphyxie. Il ne fonctionne que grâce à des procédures établies par la communauté médicales et approuvées en CME. Ces procédures ont prévu l’information du patient par le médecin demandeur qu’une installation de téléradiologie allait être utilisée. Parmi les manques figurent : – L’absence de la gestion de la demande, ceci est envisagé avec l’introduction d’un gestionnaire de demandes électroniques en même temps que le PACS. – L’absence d’intégration automatique du compte rendu dans le SIR, mais le notre ne supporte pas cette possibilité et son développement est apparu d’un coût excessif. Se discute également la possibilité, et l’intérêt d’associer un canal vidéo exploitant les webcams intégrées à certains ordinateurs ou externes. Cependant, la solution n’est pas simple, en particulier eu égard à la question de la bande passante. La mutualisation des astreintes sur le Cantal n’a cependant pu être mise en place, l’Hôpital de St-Flour n’ayant toujours pas trouvé de titulaire et celui d’Aurillac en ayant perdu un. L’infrastructure mise en place est cependant parfois utilisée pour des demandes d’avis des urgentistes de St-Flour auprès des radiologues d’Aurillac. Actualités 2008 de la téléradiologie dans le monde Vincent Hazebroucq, Paris - Université Paris Descartes et AP-HP La téléradiologie reste quantitativement l’une des premières applications de la télémédecine dans le monde. La numérisation de nos examens et l’informatisation croissante de nos appareillages expliquent facilement cet intense développement, malgré l’induction de certaines modifications des pratiques, qui soulèvent encore de nombreuses interrogations et réticences. La téléradiologie se diversifie ; initialement surtout utilisée pour permettre : - La prise d’astreintes radiologiques à domicile ou la mutualisation de la permanence radiologique par regroupement des ressources humaines de plusieurs structures, au sein d’une même région ou d’un même organisme, (tel le système de santé des Vétérans US), avec relecture par la suite sur place des examens par les radiologistes locaux signataires des CR. - La télé-expertise radiologique (échange d’avis entre médecins radiologues), tels les nombreux programmes d’urgences neuroradiologique et neurochirurgicales français. Désormais, elle propose également, par exemple : - Des solutions innovantes pour l’organisation et l’exploitation scientifique du dépistage radiologique du cancer du sein et la gestion des doubles lectures des mammographies numériques ; - Des moyens commodes et économiquement viables de coopération caritative Nord-Sud entre des radiologues œuvrant dans les pays occidentaux et des centres médicaux de pays en voie de développement insuffisamment pourvus en compétences radiologiques locales ; par ex. : www.teleradiologie-sans-frontieres.org - Une alternative complète et technologiquement crédible à l’interprétation locale des examens, soit pour des dépannages ponctuels nocturnes ou diurnes, soit aussi par économie, pour la lecture courante quotidienne des examens d’imagerie les plus habituels, interprétés par des téléradiologues off-shore vivant et travaillant dans des pays à démographie favorable et qui rémunèrent moins bien que sur place. La téléradiologie ouvre donc ainsi l’imagerie médicale au marché mondial. Les entreprises - souvent ouvertement commerciales - qui proposent ces activités internationales, sinon intercontinentales se multiplient, soulevant d’importantes questions juridiques, p.ex., en termes : - De la garantie de confidentialité et du respect des lois ‘Informatiques et libertés’ et équivalentes européennes ou internationales, par ex. le Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) des USA… ; - Du droit d’exercice de la médecine et/ou de la spécialité d’imagerie médicale (sonographers…) ; - Des financements de ces activités et leur prise en charge par les systèmes publics ou privés d’assurance maladie; - De la responsabilité médicale en cas d’erreur diagnostique ou d’insuffisante qualité d’un acte réalisé par un technicien manipulateur sans contrôle effectif d’un médecin ; - Du droit à appliquer et du choix des tribunaux compétents, ce qui se traduit par la question, faussement cocasse, du lieu juridique d’un acte de téléradiologie : là où exerce le médecin et où il a obtenu le droit d’exercer, ou bien là où se trouve le patient demandeur pour lui faciliter les démarches ou encore le lieu du siège social de l’entreprise, astucieusement établie dans un paradis fiscal et juridique… - Et surtout des aspects déontologiques de cette dérive commerciale de la médecine et de l’imagerie. Plusieurs sociétés savantes, collèges professionnels et associations médicales de divers pays s’interrogent donc de plus en plus activement sur les conséquences et les risques de cette délocalisation/mondialisation de la radiologie imagerie médicale et donc sur la définition précise du rôle du radiologue envers le patient et ses confrères cliniciens demandeurs d’examens d’imagerie : médecin spécialiste consultant à part entière, ou ‘simple prestataire de service’ ? Lorsque le manque de radiologues localement disponibles pourrait inciter à cette « téléradiologie low-cost », certains préfèrent envisager de former et d’habiliter leurs manipulateurs à interpréter, sous leur responsabilité et surveillance, les examens d’imagerie les plus courants. Pour en savoir plus : The “Dis-location” of U.S. Medicine : The Implications of Medical Outsourcing, Robert M. Wachter, New Engl J Med, février 2006, 354 (7); pp. 661-665 ; Referring Physicians’ Attitudes : Toward International Interpretation of Teleradiology Images, Neil Lester & coll., Am J Roentgenol, janvier 2007; 188 : W1–W8, article publié exclusivement sur le site internet du journal ; The Age of teleradiology, Robert Steinbrook, New Engl J Med, Juillet 2007, n°357, pp.: 5-7; Le Guide des bonnes pratiques professionnelles pour la téléradiologie, rendu public en 2007 par le Conseil professionnel de la Radiologie française (‘G4 radiologique’) et le Conseil national de l’Ordre des médecins, mis en ligne sur les sites internet du CNOM, de la SFR, de la FNMR et du SRH ; Outsourcing and Teleradiology: Potential Benefits, Risks and solutions from a UK/European Perspective, Adrian K. Dixon & Richard FitzGerald, J Am Coll Radiol (USA), janvier 2008, 5 (n°1): pp. 12-18 ; Clinical Teleradiology, the purpose of Principles, Lizbeth M Kenny and Lawrence S Lau, Med J Australia, février 2008, 188 (n°4), pp.: 197-198 ; Ainsi que : www.hazebroucq.net Téléradiologie Quelques considérations techniques Joël Chabriais Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - Aurillac Centre Hospitalier Henri Mondor d'Aurillac Avertissements 1. Nous supposons que les pré requis organisationnels définis dans le « Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie » publié en commun par le G4 et le CNOM sont satisfaits. Ce document peut être téléchargé sur le site de la SFR : http://www.sfrnet.org/SFR/teleradiologieg4cnom.pdf 2. Nous n’aborderons ici que les problématiques du télédiagnostic et de la téléexpertise qui présentent des spécifications techniques quasi identiques. 3. Les technologies de l’information et des communications (TIC) évoluent rapidement : ce qui était vrai hier ne l’est plus aujourd’hui et ce qui est vrai aujourd’hui ne le sera plus demain! Ces recommandations sont basées sur les technologies d’aujourd’hui. Considérations techniques Sur le plan technique, plusieurs aspects sont à envisager : le réseau, la sécurité, la demande, la qualité de la visualisation des images, le retour du compte rendu. Le Le réseau réseau Trois Trois grands grands types types d’architecture d’architecture réseau réseau sont sont envisageables envisageables :: –– La Lamise miseen enplace placede destations stationsdédiées dédiéesde detélémédecine, télémédecine,communiquant communiquantentre entreelles ellesdeux deuxààdeux deuxsur surun unréseau réseaufermé fermé::c’est c’estl’exemple l’exempledes desréseaux réseaux de deneuro-chirurgie. neuro-chirurgie.Ils Ilsutilisent utilisentsouvent souventles lesréseaux réseauxRNIS. RNIS.L’avantage L’avantagede decette cettesolution solutionest estlalasécurité sécuritéintrinsèque, intrinsèque,par parcontre contreelle elleaal’inconvénient l’inconvénient du coût à l’utilisation (abonnement réseau, manipulations) ce d’autant plus que des débits élevés sont recherchés. du coût à l’utilisation (abonnement réseau, manipulations) ce d’autant plus que des débits élevés sont recherchés. –– La Lamise miseen enplace placed’un d’unserveur serveurPACS PACScentral centralsur surréseau réseauouvert ouvert::adapté adaptéaux auxcommunautés communautéspartageant partageantfréquemment fréquemmentles lesdonnées donnéespatient, patient,elle elle s’appuie s’appuiesur surInternet Internetavec avecVPN, VPN,leleserveur serveursécurisant sécurisantles lesaccès. accès.Permettant Permettantde debien biengérer gérerles lesflux fluxde detravail travail(workflow) (workflow)et etlalatraçabilité, traçabilité,elle elleest estpeu peu adaptée adaptéeaux auxéchanges échangesau audelà delàde dela lacommunauté communautéfermée. fermée.Dans Danslelecas casdu duchoix choixd’une d’unesolution solutionde dece cetype, type,ililfaut fautvérifier vérifierque queles lesfonctions fonctionsd’envoi d’envoi et etde deréception réceptiondes desimages imagessont sontpilotables pilotablesààpartir partirdes desstations stationsde deradiologie radiologieinternes internesààl’établissement. l’établissement. –– La Lamise miseen enplace placed’un d’unmaillage maillaged’échange d’échanged’images d’imagesentre entreles lesétablissements, établissements,sur surréseau réseauouvert. ouvert.C’est C’estclairement clairementvers verscette cettesolution solutionque quel’on l’ondoit doit évoluer, évoluer,en ense sebasant basantsur surl’utilisation l’utilisationd’Internet d’Internetet etsans sanslimiter limiterlelechoix choixde del’opérateur l’opérateurtélécom, télécom,en enprenant prenanten encompte compteààla lafois foisl’interopérabilité l’interopérabilitéet etlala sécurité sécurité Pour Pour que que l’application l’application soit soit viable, viable, un un réseau réseau un un débit débit suffisant suffisant doit doit être être utilisé utilisé :: –– Les Lesréseaux réseauxRNIS RNISutilisent utilisentdes desaccès accèsde debase baseoffrant offrant deux deuxfois fois64 64Kbits/s Kbits/s(attention (attentionau aufacteur facteur88::cela celacorrespond correspondau autotal totalàà16 16Ko/s), Ko/s),plusieurs plusieurs accès accèsde debase basepeuvent peuventêtre êtrejuxtaposés juxtaposéspour pouraugmenter augmenterle ledébit, débit,mais maislelecoût coûtaugmente augmented’autant. d’autant. –– Aujourd’hui, Aujourd’hui,les lesréseaux réseauxSDSL SDSLet etADSL ADSLsont sontlargement largementdiffusés diffusésààtravers traversle leterritoire territoireet etpermettent permettentd’atteindre d’atteindredes desdébits débitssuffisants suffisantspour pourtransférer transférer l’examen l’examend’une d’unerégion régionanatomique anatomiqueen encoupes coupesde de55mm mmen enmoins moinsde de55minutes minuteset etles lescoupes coupesmillimétriques millimétriquescorrespondantes correspondantesen enune unedizaine dizainede de minutes. Deux aspects sont à considérer : le débit montant de l’établissement vers le réseau et le débit descendant vers le poste du radiologue minutes. Deux aspects sont à considérer : le débit montant de l’établissement vers le réseau et le débit descendant vers le poste du radiologue:: •• L’ADSL L’ADSLest estune unetechnologie technologieasymétrique asymétrique(le (leAAsignifie signifie««Asymetric Asymetric ») »)donnant donnantun unbon bondébit débitdans danslelesens sensdu dutéléchargement téléchargement(les (lesoffres offress’étalant s’étalantaujourd’hui aujourd’huientre entre22 et et16 16Mo/s). Mo/s).Par Parcontre, contre,l’envoi l’envoide dedonnées donnéesvers versleleréseau réseaupeut peutêtre êtretrès trèslent lentet etatteint atteintdans danslelemeilleur meilleurdes descas cas512 512Ko/s. Ko/s.IlIlfaut fautdonc doncdisposer disposerd’une d’uneliaison liaisonde detype type SDSL SDSL(S (Spour pour««Symetric Symetric»), »),ou ouéquivalent, équivalent,au ausortir sortirde del’établissement l’établissement; ;ce cetype typede deliaison liaisonest estactuellement actuellementdisponible disponibleen en11ou ou22Mo/s. Mo/s. •• Le Ledébit débitdescendant descendantvers versleleposte postedu duradiologue radiologuene nepose poseaucun aucunproblème. problème.Les Lesdébits débitsaffichés affichéspar parles lesfournisseurs fournisseursd’accès d’accèsétant étantdes desdébits débitsde decrête crêterarement rarement atteints atteints(les (lesdébits débitssont sontplus plusstables stablesen enSDSL SDSLqu’en qu’enADSL), ADSL),ililfaut fautidéalement idéalementenvisager envisagerun unabonnement abonnementADSL ADSLcorrespondant correspondantentre entre22et et44fois foisleledébit débitsortant sortantde de l’établissement (par exemple, si les examens sont émis via un SDSL 2 Mo/s, le radiologue doit avoir une liaison ADSL entre 4 et 8 Mo/s) l’établissement (par exemple, si les examens sont émis via un SDSL 2 Mo/s, le radiologue doit avoir une liaison ADSL entre 4 et 8 Mo/s) –– Finalement, Finalement,leleRNIS RNISqui quieut eutson sonheure heurede degloire gloireet etfut fututilisé utiliséaux auxdébuts débutsde delalatéléradiologie téléradiologieest estmaintenant maintenantcomplètement complètementdépassé dépasséet ettrès trèscoûteux coûteux par parrapport rapportaux auxsolutions solutionsSDSL/ADSL, SDSL/ADSL,surtout surtoutsision onjuxtapose juxtaposeplusieurs plusieursaccès accèsde debase basepour pouraugmenter augmenterles lesdébits. débits. Considérations techniques (suite) La La sécurité sécurité Si Si le le choix choix se se porte porte sur sur le le réseau réseau ouvert ouvert (cas (cas de de toutes toutes les les solutions solutions «« Web Web », », entre entre autres), autres),cet cetélément élémentessentiel essentiel pour pour la la télémédecine télémédecine est est malheureusement malheureusement souvent souvent négligé. négligé. IlIl ne ne faut faut pas pas oublier oublier que que les les examens examens d’imagerie d’imagerie sont sont des des données données de de santé santé personnelles personnelles qui qui sont sont parmi parmi les les plus plus protégées protégées par par la la loi loi et et le le contrôle contrôle de de leur leur utilisation utilisation et et transmission transmission est est du du ressort ressort de de la la CNIL. CNIL. En En aucun aucun cas cas ces ces données données ne ne peuvent peuvent êre êre transmises transmises «« en en clair clair »» àà travers travers Internet Internet et et une une infrastructure infrastructure sécurisée sécurisée basée basée sur sur un un cryptage cryptage robuste robuste doit doit être être mise mise en en place. place. La La solution solution la la plus plus répandue répandue est est de de type type «« VPN VPN »» (Virtual (Virtual Private Private Network Network ou ou Réseau Réseau Virtuel Virtuel Privé). Privé). Par Par ailleurs ailleurs le le système système de de sécurité sécurité doit doit être être capable capable d’authentifier d’authentifier avec avec certitude certitude l’utilisateur l’utilisateur distant. distant. Nous Nous attirons attirons l’attention l’attention sur sur le le fait fait que que les les clients clients web web proposés proposés avec avec la la plupart plupart des des PACS PACS ne ne fournissent fournissent pas pas cette cette architecture architecture de de réseau réseau sécurisé, sécurisé, les les industriels industriels estimant estimant qu’il qu’il revient revient àà l’utilisateur l’utilisateur de de mettre mettre en en place place de de lui-même lui-même cette cette infrastructure. infrastructure. L’utilisation L’utilisation sans sans précaution précaution de de ces ces fonctions fonctions vous vous mettra mettra donc donc en en situation situation de de grave grave défaut défaut vis vis àà vis vis de de la la loi loi et et de de la la CNIL. CNIL. Au Au delà delà de de ces ces aspects aspects de de confidentialité, confidentialité, la la solution solution retenue retenue doit doit prendre prendre en en compte compte la la notion notion de de responsabilité, responsabilité, avec avec l’identification l’identification claire claire du du demandeur demandeur et et de de l’expert l’expert d’une d’une part, part, et et de de la la traçabilité traçabilité d’autre d’autre part. part. Et Et naturellement naturellement de de la la fiabilité fiabilité des des transferts transferts (vérification (vérification d’intégrité d’intégrité et et reprise reprise partielle partielle en en cas cas d’échec d’échec de de transmission). transmission). Les Les radiologues radiologues utilisant utilisant la la téléradiologie téléradiologie doivent doivent de de plus plus suivre suivre de de près près les les évolutions évolutions réglementaires, réglementaires, qui qui se se basent basent et et se se baseront baseront de de plus plus en en plus plus sur sur les les cartes cartes CPS CPS et et Vitale. Vitale. La La demande demande Selon Selon les les recommandations recommandations G4/CNOM, G4/CNOM, un un échange échange entre entre le le demandeur demandeur et et le le radiologue radiologue doit doit impérativement impérativement avoir avoir lieu lieu avant avant la la réalisation réalisation de de l’acte. l’acte. Cet Cet échange échange peut peut être être oral, oral, l’idéal l’idéal étant étant cependant cependant un un échange échange écrit, écrit, mais mais le le plus plus souvent souvent les les installations installations actuelles actuelles ne ne permettent permettent de de diffuser diffuservers vers le le radiologue radiologue la la demande demande faite faite dans dans le le gestionnaire gestionnaire de de demande demande du du SIR SIR ou ou du du SIH. SIH. Si Si un un moyen moyen de de transmettre transmettre une une demande demande écrite écrite vers vers le le radiologue radiologue existe, existe, ceci ceci doit doit se se faire faire par par le le canal canal sécurisé sécurisé mis mis en en place. place. Deux Deux possibilités possibilités sont sont envisageables envisageables àà court/moyen court/moyen terme terme :: –– Un Unenvoi envoipar parleleweb webd’une d’unedemande demandegénérée généréedans danslelegestionnaire gestionnairede dedemande, demande,c’est c’estl’idéal l’idéalcar carpermet permetde deconserver conserverune unegestion gestioncomplète complètedu du workflow. workflow.Ceci Cecinécessite nécessitede depouvoir pouvoirmettre mettreun unclient clientdu dugestionnaire gestionnairede dedemande demandechez chezleleradiologue. radiologue. –– L’envoi L’envoid’un d’unDICOM DICOMSR, SR,mais maisaucun aucunoutil outilde dedemande demanded’examen d’examenààdisposition dispositionne negèrera gèreraun untel telDICOM DICOMSR, SR,lelesystème systèmede detéléradiologie téléradiologiepeut peut alors alorsrécupérer récupérerla lademande demandeet etl’encapsuler l’encapsulerdans dansun unDICOM DICOMSR SRpour pourl’envoyer l’envoyerau auradiologue radiologuepar parle leVPN. VPN. Cette Cette question question n’étant n’étant pas pas encore encore définitivement définitivement réglée réglée sur sur le le plan plan technique, technique, les les radiologues radiologues utilisant utilisant la la téléradiologie téléradiologie doivent doivent surveiller surveiller cet cet aspect aspect pour pour se se mettre mettre en en conformité conformité dès dès que que les les outils outils adéquats adéquats seront seront disponibles. disponibles. La La qualité qualité de de visualisation visualisation des des images images Un Un radiologue radiologue interprétant interprétant des des examens examens dans dans le le cadre cadre de de la la téléexpertise téléexpertise ou ou du du télédiagnostic télédiagnostic doit doit pouvoir pouvoir travailler travailler dans dans des des conditions conditions équivalentes équivalentes àà celles celles dont dont ilil disposerait disposerait dans dans son son service. service. Cela Cela signifie signifie qu’il qu’il doit doit disposer disposer àà distance distance :: –– D’un D’unordinateur ordinateuravec avecun unprocesseur processeursuffisamment suffisammentpuissant puissantpour pourafficher afficherles lesimages imagesrapidement rapidement(en (en2008, 2008,lalaplupart plupartdes desprocesseurs processeursen ensont sont capables capablesààpartir partirde delalamoyenne moyennegamme), gamme),mais maissurtout surtoutéquipé équipéd’une d’unequantité quantitéde demémoire mémoirevive viveplus plusimportante importanteque quece cequi quiest estproposé proposéen en standard standardsur surlalaplupart plupartdes desconfigurations configurations(de (de22àà88Go, Go,en enfonction fonctionde delalaquantité quantitéd’images d’imagesque quel’on l’onsera seraamené amenéààmanipuler manipulersimultanément). simultanément).IlIl faut fautsavoir savoirque quecertaines certainestechnologies technologiesde detype type««serveur serveur3D 3D»»peuvent peuventpermettre permettrede des’affranchir s’affranchirde delalaconfiguration configurationmatérielle, matérielle,mais maiselles ellessont sont encore encorepeu peurépandues. répandues. –– D’un D’unécran écrande detaille tailleet etdéfinition définitionsuffisantes suffisantes(17" (17"minimum, minimum,idéalement idéalement20 20ou ou24" 24"pour pourles lesapplications applicationsscanner scanneret etIRM, IRM,la laradiologie radiologiede de projection projectionnécessite nécessitedes desécrans écransde dequalité qualitésupérieure, supérieure,en enparticulier particulierpour pourlalagestion gestiondu ducontraste contrastedes desimages). images).Dans Danslalalittérature littératureinternationale, internationale, ililest estpréconisé préconisé:: •• Pour Pourles lesimages imagesde detype typeTDM, TDM,IRM, IRM,échographie, échographie,fluoroscopie fluoroscopienumérique numériqueet etmédecine médecinenucléaire nucléairela ladéfinition définitionde del’écran l’écrande detype typeVGA VGApeut peut suffire, suffire,quoique quoiquelimite. limite.Le Leratio ratiode deluminance luminancemin/Max min/Maxdoit doitêtre êtred’au d’aumoins moins50. 50. •• Pour Pourles lesimages imagesradiographiques radiographiquesun unécran écrande de22méga mégapixels pixelsavec avecune uneprofondeur profondeurde de12 12bits bitsest estleleplus plussouvent souventrecommandé. recommandé. •• L’image L’imagemammographique mammographiqueest estencore encoreplus plusexigeante exigeanteet etnécessite nécessiteun unécran écran55méga mégapixels pixelsààratio ratiode deluminance luminanceélevé élevéavec avecun unniveau niveau 2 2 minimum etune uneluminance luminancemaximale maximalecomprise compriseentre entre250 250et et450 450cd/m cd/m2..Cependant, Cependant,en enFrance, France,lalamammographie mammographieest est minimumbas bas0,5 0,5cd/m cd/m2et actuellement actuellementpeu peuou oupas pasconcernée concernéepar parlalatéléradiologie, téléradiologie,lalaprise priseen encompte comptede delalamammographie mammographienumérique numériquedans dansleledépistage dépistagedevrait devrait changer changercela. cela. –– Cependant Cependantililne nefaut fautpas pasoublier oublierque quelalaqualité qualitéde del’affichage l’affichagene nedépend dépendpas pasuniquement uniquementde delalaqualité qualitéde del’écran l’écranmais maisest estaussi aussifonction fonctiondes des qualité qualitéde delalacarte cartegraphique graphiquede del’ordinateur. l’ordinateur.Ses Sesperformances performancesdoivent doiventdonc doncêtre êtreen enadéquation adéquationavec aveccelles cellesde del’écran. l’écran.Un Undes despoints points importants à prendre en compte est la profondeur de codage que la carte est capable de supporter car d’elle dépend la largeur de l’échelle importants à prendre en compte est la profondeur de codage que la carte est capable de supporter car d’elle dépend la largeur de l’échellede de gris grispouvant pouvantêtre êtregérée géréepar parlalacarte. carte.Si Sidans danscertains certainscas casune uneprofondeur profondeurde de88bits bits(256 (256niveaux) niveaux)peut peutsuffire, suffire,dans dansune unegrande grandemajorité majoritédes descas cas une profondeur de 12 bits (4096 niveaux) minimum est hautement souhaitable. une profondeur de 12 bits (4096 niveaux) minimum est hautement souhaitable. –– D’un D’unlogiciel logicield’interprétation d’interprétationpermettant permettantau auminimum minimumde deréaliser réalisertoutes toutesles lesopérations opérationsde debase base::fenêtrage, fenêtrage,zoom, zoom,mesure mesurede dedistance distanceet etde de densité/signal, densité/signal,mais maisaussi, aussi,sisicela celaest estnécessaire nécessaireau audiagnostic, diagnostic,du duMPR MPRou oudu duMIP. MIP.IlIlest estcertain certainque qued’autres d’autrespossibilités possibilitésde depost-traitement post-traitement sont sontenvisageables envisageablesen enfonction fonctionde del’application l’applicationclinique, clinique,en enparticulier particulierlalavisualisation visualisation3D, 3D,cette cetteliste listen’étant n’étantpas paslimitative. limitative. –– De Delalapossibilité possibilitéde devisualiser visualisertout toutou oupartie partiedes desimages imagesdans dansleur leurforme formeoriginale, originale,non nondégradée dégradéepar parune unequelconque quelconqueforme formede decompression. compression. Ceci Ceci implique implique que, que, quels quels que que soient soient les les protocoles protocoles de de sécurisation sécurisation et et compression compression utilisés, utilisés, les les images images soient soient restituées restituées au au radiologue radiologue dans dans leur leur format format d’origine, d’origine, le le plus plus souvent souvent DICOM DICOM avec, avec, dans dans ce ce cas, cas, conservation conservation de de toutes toutes les les informations informations contenues contenues dans dans les les en-têtes en-têtes des des objets objets DICOM, DICOM, indispensables indispensables pour pour réaliser réaliser des des mesures mesures et et la la plupart plupart des des post post traitements. traitements. La La réalisation réalisation de de MPR MPR et et MIP MIP nécessite nécessite la la transmission transmission des des coupes coupes fines, fines, donc donc d’un d’un gros gros volume volume de de données données expliquant expliquant les les besoins besoins en en bande bande passante passante du du réseau, réseau, en en puissance puissance et et mémoire mémoire de de l’ordinateur. l’ordinateur. Considérations techniques (suite) Le Le retour retour du du compte compte rendu rendu Après Après avoir avoir interprété interprété l’examen l’examen le le radiologue radiologue doit doit transmettre transmettre un un compte compte rendu rendu par par voie voie sécurisée. sécurisée. Le Le simple simple mail mail transitant transitant par par Internet Internet est est àà proscrire. proscrire. IlIl peut peut toutefois toutefois transiter transiter par par l’intermédiaire l’intermédiaire du du VPN VPN déjà déjà mis mis en en place place afin afin d’en d’en assurer assurer la la sécurisation. sécurisation. Si Si éventuellement éventuellement le le mail mail sécurisé sécurisé SMTP SMTP S/MIME S/MIME est est envisagé, envisagé, ilil nécessite nécessite l’obtention l’obtention d’un d’un certificat certificat XX 509 509 auprès auprès d’un d’un tiers tiers de de confiance, confiance, ce ce certificat certificat doit doit être être remis remis de de manière manière sécurisée sécurisée au au destinataire destinataire du du compte compte rendu rendu pour pour qu’il qu’il puisse puisse le le décrypter. décrypter. Normalement, Normalement, seul seul le le médecin médecin demandeur demandeur et/ou et/ou en en charge charge du du patient patient doit doit pouvoir pouvoir accéder accéder au au compte compte rendu. rendu. Ce Ce compte compte rendu rendu doit doit par par ailleurs ailleurs être être archivé archivé selon selon les les usages usages locaux locaux dans dans le le PACS, PACS, le le SIR SIR et/ou et/ou le le SIH. SIH. Si Si le le radiologue radiologue aa réalisé réalisé des des post-traitements, post-traitements, ilil peut peut être être intéressant intéressant qu’il qu’il puisse puisse en en renvoyer renvoyer les les résultats résultats vers vers le le serveur serveur gérant gérant le le système système en en vue vue de de leur leur intégration intégration dans dans l’archive l’archive ou ou le le PACS PACS (et (et donc donc au au format format DICOM). DICOM). Au Au total, total, le le retour retour du du compte compte rendu rendu est est la la plupart plupart du du temps temps le le point point faible faible des des solutions solutions de de téléradiologie. téléradiologie. L’utilisation L’utilisation d’une d’une application application tierce tierce connectée connectée au au système système SIR, SIR, et et dont dont les les données données peuvent peuvent transiter transiter par par le le VPN VPN nous nous semble semble donc donc la la plus plus efficace efficace (Fig (Fig 1). 1). Figure 1 : Exemple de solution de téléexpertise sécurisée. L’interprétation à distance nécessite la connexion du site d’interprétation au site de production des images par l’intermédiaire d’un lien sécurisé de type VPN (Réseau Privé Virtuel) qui authentifie les deux parties et transfère les données de façon chiffrée, de sorte qu’il n’est pas possible à un tiers d’intercepter et de décoder les données à des fins frauduleuses. Cette architecture est indispensable si la connexion des deux sites se fait par Internet. Chaque site doit être équipé d’un pare-feu (dit aussi « firewall ») bien configuré pour éviter les intrusions directes sur les machines hébergeant les données des patients. Lorsque les images sont produites dans l’hôpital, elles sont transférées directement depuis une station PACS ou une console de la modalité d’acquisition vers la station d’interprétation d’images distante. Le radiologue distant doit pouvoir disposer de la demande d’examen, mais aussi pouvoir produire et transmettre un compte rendu. Ceci peut se faire en utilisant une application distante reliée au SIR ou au SIH. Les communications « textuelles » doivent également emprunter une connexion sécurisée, qui peut être identique à celle utilisée pour les images. Discussion Téléradiologie, Téléradiologie, outil outil intégré intégré ÀÀ ses ses débuts, débuts, l’outil l’outil «« téléradiologie téléradiologie », », était était un un outil outil autonome autonome avec avec une une organisation organisation relativement relativement rigide. rigide. La La tendance tendance actuelle actuelle est est àà l’intégration l’intégration de de cet cet outil outil dans dans le le flux flux de de travail travail des des actes actes d’imagerie. d’imagerie. Pour Pour les les utilisateurs, utilisateurs, la la tendance tendance est est àà l’intégration l’intégration sur sur le le poste poste de de travail travail du du quotidien. quotidien. Lors Lors du du choix choix d’un d’un système système de de téléradiologie, téléradiologie, l’utilisateur l’utilisateur doit doit donc donc être être particulièrement particulièrement vigilant vigilant sur sur cette cette intégration intégration et et privilégier privilégier un un outil outil «« intégrable intégrable »» àà la la station station autonome, autonome, ce ce d’autant d’autant plus plus que que cette cette solution solution sera sera toujours toujours plus plus coûteuse coûteuse et et moins moins souple. souple. Perspectives Perspectives d’avenir d’avenir Un Un certain certain nombre nombre d’outils d’outils apparaissent apparaissent qui qui vont vont permettre permettre une une meilleure meilleure intégration intégration des des outils outils de de téléradiologie téléradiologie :: –– Le LeDICOM DICOMSR SRqui quipourra pourrapermettre permettrede derésoudre résoudreaussi aussibien bienla lagénération, génération,lalatransmission transmissionet etl’archivage l’archivagetant tantde delalademande demandeque quedu ducompte compte rendu, rendu, –– L’architecture L’architecturede deplugin pluginen encours coursde dedéveloppement développementpar parlelecomité comitéDICOM DICOMqui quipermet permetd’envisager d’envisagerààmoyen moyenterme termel’intégration l’intégrationcomplète complètedes des applications applicationsde detéléradiologie téléradiologiesur surles lesstations stationsde detravail travailet etmodalités, modalités,quel quelqu’en qu’ensoit soitlelefournisseur, fournisseur,ààpartir partirdu dumoment momentou oul’architecture l’architecturesera sera implémentée sur les stations hôtes et par les éditeurs de solution de téléradiologie. implémentée sur les stations hôtes et par les éditeurs de solution de téléradiologie. Les Les industriels industriels ne ne feront, feront, pour pour la la plupart, plupart, cet cet effort effort d’intégration d’intégration que que sous sous la la pression pression des des utilisateurs. utilisateurs. IlIl revient revient donc donc aux aux radiologues radiologues concernés concernés par par la la téléradiologie téléradiologie de de faire faire pression pression sur sur leurs leurs fournisseurs fournisseurs pour pour qu’ils qu’ils implémentent implémentent ces ces nouveaux nouveaux outils outils et et travaillent travaillent dans dans le le sens sens de de l’intégration l’intégration de de la la téléradiologie téléradiologie sur sur les les outils outils du du quotidien. quotidien.
