L DOSSIER THÉMATIQUE

DOSSIER THÉMATIQUE
Les polyposes adénomateuses
Adenomatous polyposis
Jean-Christophe Saurin*
L
a polypose adénomateuse familiale (PAF),
décrite depuis 1721, reste le chef de file des
polyposes digestives, par sa fréquence et ses
caractéristiques phénotypiques (tapis de polypes
colorectaux, adénomes duodénaux, association
au syndrome de Gardner). En dehors de ce tableau
typique, tout en restant dans le cadre des maladies à déterminisme monogénique, la palette des
polyposes adénomateuses s’est complétée depuis
une dizaine d’années de tableaux beaucoup moins
typiques incluant les polyposes atténuées liées au
gène APC, les tableaux souvent aussi atténués de
polyposes liées au gène MYH. Des tableaux encore
plus atténués, sans caractérisation génétique à
ce jour, sont regroupés sous le terme “polypose
multiple colorectale”, et font intervenir des facteurs
exogènes et endogènes mal précisés. Enfin, les
adénomes festonnés, relevant d’une cancérogenèse
différente, gardent certaines caractéristiques des
adénomes classiques et s’associent à un ou plusieurs
tableaux de polyposes dites festonnées dont on
sait aujourd’hui bien peu de chose en dehors d’une
description phénotypique.
Classification des polyposes
adénomateuses
La polypose adénomateuse dite classique
Les mutations du gène APC, dans leur très grande
majorité, sont responsables d’un tableau de polypose
diffuse (> 100 adénomes colorectaux, mais jusqu’à
plusieurs milliers d’adénomes dans les formes classiques). Les formes colorectales les plus profuses
correspondent à des zones de mutation précises
du gène APC, en particulier au codon 1309 : le
nombre moyen d’adénomes colorectaux est alors
de 4 000/patient, associé à un risque de cancer
précoce (extrêmes : 18-61 ans, dans les principales
séries) [1, 2].
Le tableau complet associe à cette atteinte colique
des signes extradigestifs bénins (dents surnuméraires, ostéomes, hypertrophie de l’épithélium
pigmentaire rétinien), des lésions mésenchymateuses à malignité locale (tumeurs desmoïdes, risque
cumulé : environ 20 %), l’ensemble caractérisant le
syndrome de Gardner. Les autres signes digestifs
comprennent une atteinte duodénale (adénomes,
risque cumulé de cancer estimé : 5 % à 70 ans)
très variable mais quasiment constante lorsqu’elle
est recherchée de façon précise (duodénoscopie,
coloration à l’indigo carmin 0,2 %), une polypose
glandulokystique du fundus et du corps gastrique
généralement bénigne, elle aussi d’intensité très
variable (de l’absence complète en cas d’infection
par Helicobacter pylori à des formes extrêmement
profuses).
Certains cancers rares peuvent survenir dans le cadre
des polyposes adénomateuses liées au gène APC :
au niveau du système nerveux central (médulloblastome en général), au niveau thyroïdien (cancer
papillaire), et probablement de très rares cancers
pancréatiques qui dans notre expérience (non
publiée) sont des cancers endocrines ou d’un type
histologique rare (cellules acineuses). Il existe une
très faible surmortalité avant l’âge de 20 ans dans
la polypose adénomateuse familiale (RR : 1,48), et
cette surmortalité semble presque exclusivement
expliquée par la survenue d’une tumeur hépatique
primitive, l’hépatoblastome, surtout entre 6 mois et
3 ans (3 cas sur 1 764 personnes ; RR : 176 par rapport
à la population générale) [3].
Les polyposes atténuées liées au gène APC
Dix à quinze pour cent des PAF correspondent à des
mutations du gène APC situées dans des régions du
gène de type “polypose atténuée”. La caractéristique
de ces polyposes atténuées est la grande variabilité
du nombre de polypes adénomateux d’une personne
* CHU Lyon Sud, Pierre-Bénite.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 | 215
Points forts
Mots-clés
Cancer colorectal
héréditaire
Polypose
adénomateuse
Polypose liée au gène
MYH
Adénome festonné
Keywords
Hereditary colorectal cancer
Familial adenomatous
polyposis
MUTYH-associated polyposis
Serrated adenoma
»» Les polyposes adénomateuses classiques associent une atteinte colorectale continue diffuse (au moins
50 à 100 adénomes) à d’autres atteintes digestives et extradigestives comme les tumeurs desmoïdes.
»» Il n’existe pas de critère formel de polypose atténuée. La coloration à l’indigo carmin est nécessaire
pour estimer le nombre réel d’adénomes.
»» La polypose liée au gène MYH est à transmission autosomique récessive.
»» La colectomie est incontournable dans une polypose classique, et en général est proposée vers l’âge
de 20 ans. Cependant, l’anastomose iléo-anale est de moins en moins une règle chez des patients qui
acceptent un suivi.
»» La surveillance duodénale est systématique, et il est important de ne pas laisser des adénomes de
grande taille (> 1 cm).
à l’autre dans la même famille, avec pour certains
individus très peu, voire aucun adénome colorectal
malgré la présence de la mutation (4). En général,
l’histoire familiale permet d’identifier ces patients
comme appartenant à une famille de PAF.
Les polyposes récessives liées au gène MYH
Un deuxième gène responsable de polypose adénomateuse colorectale diffuse a été récemment identifié, le gène MYH. On observe un petit nombre
d’adénomes chez 40 à 50 % des patients présentant cette polypose génétique, dont la particularité
semble, en règle générale, de ne se développer que
chez des patients présentant une double mutation
(mutation bi-allélique) du gène MYH (5). Dans
des séries probablement très sélectionnées, près
de 30 % des patients porteurs d’un nombre élevé
d’adénomes (20 à 30) et sans mutation identifiable
du gène APC ont une mutation des deux allèles du
gène MYH. Cette entité doit donc être évoquée, en
particulier dans les formes atténuées de polyposes
adénomateuses et lorsque la présentation familiale est évocatrice d’une transmission autosomique
récessive (agrégation des cas au sein d’une même
fratrie ou présentation apparemment “sporadique”).
Les polypes adénomateux multiples
La grande majorité des patients présentant de 3 à
100 adénomes colorectaux ne relèvent pas d’une
maladie génétique identifiée. Dans d’assez larges
séries, sans doute biaisées car issues de services
spécialisés en génétique digestive, environ 8 % de
ces patients présentent une anomalie génétique
identifiable, en général du gène APC (polyposes
APC atténuées), et un sous-groupe mal défini
relève d’une mutation bi-allélique du gène MYH
(le plus souvent pour des patients présentant plus de
20 adénomes synchrones) [6]. Les autres cas, la très
grande majorité, présentant entre 3 et 20 adénomes
colorectaux, ne sont pour le moment pas expliqués
par un contexte génétique connu. Ils relèvent sans
doute d’une accumulation de facteurs favorisants
(exogènes comme le tabac, et/ou anomalies géné-
218 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009
tiques mineures rentrant dans le cadre de prédispositions multigéniques).
Les polyposes festonnées
L’adénome festonné est une entité qui n’a été décrite
que plus récemment, qui associe à une carcinogenèse un aspect microscopique (proche d’un polype
hyperplasique en surface, dilaté et dysplasique à la
partie profonde des cryptes) et un aspect endoscopique différents de ceux de l’adénome classique.
L’adénome festonné sessile représente près de 9 %
des lésions néoplasiques colorectales d’une population non sélectionnée si l’on utilise une endoscopie optimisée (7). Des polyposes peu profuses
festonnées (10 à 20 éléments) diffuses colorectales
sont souvent décrites. Leur fréquence réelle dans la
population, le degré du risque de cancer colorectal
associé, la vitesse d’évolution de ces lésions, et
l’éventuelle origine génétique de ces polyposes
modérées ne sont pas connus. Quelques rares cas
de polypose festonnée sévère (> 50 lésions), associée
à des lésions de grande taille (> 1,5 cm) avec un
fort contexte familial de cancer colorectal, ont été
rapportés (8). La prise en charge reste aujourd’hui un
peu empirique. Le plus difficile est de diagnostiquer
ces lésions, souvent planes et très peu visibles, au
moyen d’une coloration. L’indigo carmin est le colorant de relief le plus utilisé en endoscopie. La décision
thérapeutique relève de l’impression du gastroentérologue : choix entre un traitement endoscopique,
qui peut devenir délicat devant des adénomes de très
grande taille ou vraiment nombreux, et la chirurgie
(colectomie segmentaire ou subtotale).
Principes de prise en charge
d’une polypose classique
adénomateuse
Surveillance et traitement
au niveau colorectal
◆◆ Âge et type de colectomie
Pour une polypose APC classique, le risque de décès
par cancer colorectal ne devient très supérieur à celui
DOSSIER THÉMATIQUE
de la population générale qu’à partir de l’âge de
20 ans, et il n’y a aucun décès par cancer colorectal
avant l’âge de 15 ans (9). L’attitude consensuelle
consiste donc en un suivi à partir de 12 ou 13 ans,
par coloscopie totale, chez les enfants identifiés
par analyse génétique. L’âge recommandé pour
la colectomie prophylactique systématique dans
la PAF classique se situe aux alentours de 20 ans,
parfois moins (12-15 ans dans les formes profuses,
en particulier pour la mutation 1309). Le choix du
type de chirurgie fera prochainement l’objet de
recommandations spécifiques de l’INCa : il se fait
entre anastomose iléo-anale (AIA) ou iléo-rectale
(AIR). Le résultat fonctionnel des deux méthodes
semble assez proche en termes de fréquence des
selles. L’anastomose iléo-anale reste plus délicate,
et comporte ses propres risques : incontinence
nocturne (25 %), troubles sexuels (4,8 %), sténose
anastomotique. L’avantage principal antérieurement attribué à l’AIA était de supprimer le risque
de cancer sur rectum restant, estimé à 10 à 37 %
des cas 20 ans après une AIR. Cependant, le risque
de développer des adénomes sur réservoir iléal est
maintenant clairement démontré (10). Enfin, ce
qui constitue maintenant le point négatif principal
de l’AIA est la diminution de la fertilité, largement
démontrée, chez les femmes. Un critère de choix
revient fréquemment, faute de mieux, dans les
synthèses, celui d’un nombre de polypes rectaux
supérieur ou inférieur à 20. Les séries rétrospectives
sur lesquelles se fonde ce critère sont anciennes,
obsolètes du point de vue endoscopique (l’indigo
carmin révèle souvent beaucoup plus de lésions). Ce
critère n’a probablement aucune valeur scientifique,
et l’expérience du gastroentérologue est beaucoup
plus importante pour décider de la conservation
rectale, en évaluant de multiples critères (taille et
degré de dysplasie des lésions, site de mutation,
histoire familiale, compliance du patient). Cette
décision devrait être toujours prise à l’occasion de
réunions de concertation médico-chirurgicale.
◆◆ Suivi après résection colique ou colorectale
Le risque de cancer sur rectum restant, sans traitement
et sans surveillance, est de 30 à 37 % à 20 ans (10).
Après anastomose iléo-rectale, un suivi est donc
nécessaire, au moins une fois par an, en utilisant
systématiquement la chromoscopie, et il est très
probable, bien qu’insuffisamment démontré, que
le suivi optimisé et le traitement systématique des
adénomes résiduels permettent de limiter le risque
de cancer et le recours à la proctectomie secondaire.
À ce jour, les traitements médicamenteux prophy-
lactiques (sulindac) ne sont pas justifiés en dehors
d’essais thérapeutiques. Ils n’ont jamais fait la preuve
de leur efficacité, même macroscopique sur le long
terme chez l’homme. Après anastomose iléo-anale,
il est important de suivre les patients pendant les
2 années qui suivent la chirurgie pour deux raisons. La
première est le diagnostic et le traitement de lésions
adénomateuses se développant au niveau d’une
possible zone de muqueuse colique résiduelle (on
peut, dans de rares cas, observer le développement
rapide et extensif d’une tumeur villeuse au niveau
du réservoir). La deuxième est le diagnostic et le
traitement des sténoses anastomotiques qui peuvent
survenir avec une fréquence parfois notable (12 % des
cas après anastomose manuelle) et peuvent être facilement dilatées au doigt. Il est ensuite probablement
possible d’espacer la surveillance du réservoir iléal
à 2 ans, jusqu’au développement d’adénomes à ce
niveau, ce qui semble survenir avec un délai médian
de 4 ans après coloproctectomie totale.
Surveillance et traitement
au niveau duodénal
Les adénomes duodénaux apparaissent chez quasiment tous les patients porteurs d’une PAF. Le risque
de développer un adénocarcinome duodénal ou
jéjunal proximal est 300 fois supérieur à celui de la
population générale, mais reste faible dans le cadre
d’évaluations rétrospectives en termes de risque
cumulé (< 10 %) [9, 11]. Les cancers sont localisés,
par ordre de fréquence : au niveau de l’ampoule de
Vater, du duodénum proximal et distal, du jéjunum
proximal (12). La polypose duodénale est évaluée par
la classification de Spigelman, qui prend en compte
la taille, le nombre, le type histologique (tubuleux
ou villeux) et le degré de dysplasie. Cinq stades
sont définis par ces critères : stades 0-I-II : polypose modérée ; stades III-IV : polypose sévère (schématiquement : diamètre > 10 mm, nombre > 10,
dysplasie de haut grade).
La surveillance recommandée de façon consensuelle
et internationale débute entre 20 et 25 ans (12). Une
simple gastroscopie peut être proposée avant 15 ans
pour dépister les rares lésions ampullaires précoces
(recommandations d’experts). Les recommandations
de la Société française d’endoscopie digestive (12)
sont les suivantes :
➤➤ Un suivi endoscopique peut être recommandé
tous les 2 ans en cas de polypose modérée, tous les
ans pour les polyposes sévères, et tous les 6 mois
en cas de dysplasie de haut grade (12).
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 | 219
DOSSIER THÉMATIQUE
Formes héréditaires
des cancers colorectaux
Les polyposes adénomateuses
➤➤ Il faut utiliser un endoscope à vision latérale pour
l’exploration duodénale et ampullaire et un second
endoscope long (coloscope ou entéroscope) à vision
axiale pour l’exploration jéjunale proximale.
➤➤ Il est recommandé de réaliser une coloration
par indigo carmin, car la majorité des adénomes
duodénaux sont plans, et des biopsies systématiques
des principaux adénomes visibles.
Le choix du traitement est une décision complexe qui
nécessite des équipes ayant une certaine expérience.
Des principes simples sont :
➤➤ de ne pas laisser sans traitement une polypose
avancée (stade IV de Spigelman). La faisabilité
du traitement endoscopique dans ce cas dépend
évidemment de l’expérience du gastroentérologue.
La duodénopancréatectomie céphalique est la seule
alternative chirurgicale satisfaisante dans cette
situation.
➤➤ de ne pas laisser sans traitement une lésion
duodénale avancée (adénomes ou ampullomes de
grande taille [1 à 2 cm], ou en dysplasie de haut
grade).
Prise en charge des tumeurs desmoïdes
Le développement de tumeurs desmoïdes est une des
deux premières causes de décès (30 % des cas) après
colectomie chez les patients présentant une PAF. Ces
tumeurs concernaient 10 % des patients et 30 % des
familles dans une grande série rétrospective (13).
Elles surviennent après une chirurgie abdominale
dans 68 % des cas. Les patients présentant une
mutation dans la partie distale du gène APC, au-delà
du codon 1464, semblent plus à risque de développer
ce type de tumeur. Les tumeurs desmoïdes sont des
lésions non malignes (absence de potentiel métastatique) mais responsables d’un envahissement
locorégional et d’une compression des organes de
voisinage. Il n’existe actuellement pas de traitement
préventif du développement des tumeurs desmoïdes.
Le traitement chirurgical à visée curative des tumeurs
desmoïdes intra-abdominales et mésentériques est
extrêmement difficile car grevé d’une très lourde
morbidité postopératoire (47 à 60 % des patients) :
grêle court, sepsis, fistules, pancréatite, éventration.
Les principaux traitements dont l’efficacité a été
rapportée dans plusieurs cas (aucune étude concernant un large effectif, ni, surtout, randomisée, n’a
été réalisée) sont le sulindac, les anti-œstrogènes,
les progestatifs, et l’imatinib. Il serait particulièrement important de réaliser des études prospectives
évaluant réellement l’efficacité de ces traitements,
220 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009
tant est pauvre la littérature sur ce sujet. Cela nécessiterait une coordination nationale devant la faible
fréquence de ces cas.
Principes de prise en charge
d’une polypose atténuée
Particularités de prise en charge des
polyposes atténuées liées au gène APC
Il n’existe pas de règle de prise en charge dans le
cadre des polyposes atténuées liées au gène APC.
L’âge au moment des premiers cancers décrits peut
être très jeune – moins de 20 ans. Il ne faut en conséquence sans doute pas retarder l’âge de la première
surveillance (4). Compte tenu de la variabilité interet intrafamiliale, la suite de la prise en charge est
empirique (en se basant sur des coloscopies de
surveillance optimisées par l’indigo carmin). Dans
notre expérience, l’indigo carmin identifie souvent
une multitude de petits adénomes, ce qui conduit à
une colectomie prophylactique, parfois bien au-delà
de 20 ans. L’atteinte duodénale peut être totalement dissociée de l’atteinte colique. Là encore, une
surveillance endoscopique avant 25 ans est recommandée, avec une prise en charge en fonction des
constatations.
Particularités de prise en charge
des polyposes liées au gène MYH
Par comparaison aux polyposes classiques liées au
gène APC, l’âge moyen d’apparition d’un cancer
colorectal dans le cas d’une polypose MYH est de
10 ans plus tardif (48 ans), et le nombre de polypes
colorectaux est en moyenne inférieur (< 100 dans
50-80 % des cas) [5]. La description, en revanche,
de cancers très précoces (21 ans) et la grande variabilité individuelle du nombre d’adénomes justifient
de principe de commencer la surveillance tôt (vers
20 ans). Il existe très peu de données concernant le
risque duodénal : la fréquence de l’atteinte dans une
étude est de 18 %, mais ce chiffre est à confirmer
par d’autres travaux. Une surveillance classique vers
25 ans peut être conseillée, en se focalisant sur les
risques documentés d’ampullome et de cancer
duodénal (14). Plusieurs cas d’atteinte cutanée à
type d’adénomes sébacés ont été décrits, en particulier au niveau du visage, ce qui rappelle la situation
du syndrome de Lynch. Il n’existe pas de recommandation de prise en charge spécifique. Dans le
DOSSIER THÉMATIQUE
cadre des polyposes MYH, aucun cas de tumeurs
desmoïdes, même mésentériques, comme dans les
polyposes APC, n’a été décrit.
Conclusion
L’endoscopie colorectale, avec chromoscopie si
nécessaire, est la base du diagnostic et de la prise
en charge (décision et type de colectomie) d’une
polypose adénomateuse. La chromoscopie est particulièrement nécessaire au diagnostic d’une nouvelle
pathologie, la polypose festonnée. La diversité des
atteintes extracoliques renforce la difficulté de la
prise en charge, et des fiches simples sont actuellement en cours de diffusion par les sociétés savantes.
Une attitude plus homogène améliorerait sans doute
la qualité des soins pour ces patients. Il existe dans
ce but un réseau national de gastroentérologues
plus particulièrement impliqués.
■
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Formation, journées, congrès…
■ EPU Paris VII 2010
■ 3es Assises nationales des MICI
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after colectomy. Endoscopy 2008;40:120-5.
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