Intérêt diagnostique de l’IRM dans les fistules dans les fistules ano ano--génitales
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Intérêt diagnostique de l’IRM dans les fistules ano ano-génitales Aïssa A (1), Abramovitz L (2), SchoumanSchouman -Claeys y E (1), ( ), Fernandez P (1) ( ) 1- Service d’Imagerie Médicale 2- Service de gastro gastro-entérologie CHU BICHAT CLAUDE BERNARD - APHP Introduction L’examen clinique ou sous anesthésie, anesthésie, est le plus souvent suffisant, pour évaluer les pathologies ano ano--périnéales simples, du fait du caractère superficiel du périnée et de l’anus L’échographie endocavitaire et l’IRM sont les deux moyens d’exploration complémentaires utilisés en pratique courante dans les cas plus compliqués ou récidivants Le but de notre travail est d’illustrer en IRM les formes typiques et moins typiques de fistules ano ano--génitales qui représentent un sous groupe relativement rare d’atteinte ano--périnéale ano Introduction Les fistules ano-génitales g sont d’origine g variables - Infectieuse +++++ : suppurations cryptogéniques - Inflammatoire : MICI (Crohn +++) - Néoplasiques - Iatrogène (post chirurgical, obstétrical, post radique) - Post traumatique Anatomie du canal anal en IRM Coupe coronale du canal anal avec sonde endocavitaire (* (* ) Coronal T2 2 * 1 3 4 5 1- Fosse ischio ischio--rectale 2- Faisceau ilio coccygien 3- Sangle pubo rectale 4- Sphincter interne 5- Sphincter externe Le canal anal mesure en moyenne 4 cm de hauteur (pointillés jaunes) et s’étend s étend de la zone marginale en bas à la jonction ano--rectale en haut ano Les fosses ischio ischio--rectales de nature graisseuse apparaissent en hypersignal T2 et sont situées de part et d’autre du canal anal (pointillés roses). roses). Elles sont limitées en haut par les faisceaux ilio--coccygiens des releveurs ilio Anatomie du canal anal en IRM Coupe axiale passant par la partie moyenne du canal anal Axial T2 ** ** 1 2 * * 1- Sphincter interne 2- Sphincter externe Le sphincter interne (muscle lisse) apparaît circulaire en hypersignal T2 relatif et le sphinter externe (muscle strié) apparaît également circulaire en hyposignal T2 identique à celui des muscles fessiers (*) en arrière et adducteurs (**) en avant La ligne pectinée non visible en IRM située au niveau du 1/3 moyen du canal anal contient les glandes proctoprocto-anales (cryptes) dont l’infection rend compte le plus souvent des suppurations ano ano-périnéales Anatomie du canal anal en IRM Coupe axiale passant par la partie haute du canal anal Axial T2 * * 1 2 1- Sphincter interne 2- Sangle pubo rectale Le sphincter interne apparaît en hypersignal T2 relatif et la sangle pubo rectale des releveurs en hyposignal T2 Les cadres obturateur (*) limitent en dehors et en avant la partie haute des fosses ischio rectales (pointillés roses) Matériels et méthodes Série rétrospective de 9 patients : 4 hommes et 5 femmes Suivis dans le service de gastro-entérologie et de chirurgie proctologique du CHU Bichat-Claude Bernard Clinique : fistules ano-génitales récidivantes avec 3 patientes suivies pour une maladie de Crohn L’IRM a été pratiquée dans tous les cas sur une IRM Twin speed Excite, GE Healthcare Protocole d’exploration IRM Patient en décubitus dorsal avec canule de lavement opacifiée par gel échographique placée au niveau du canal anal Nécessité d’un FOV de petite taille (20 20x x20 20cm) cm) et de coupes fines compte tenu des dimensions du canal anal et des lésions à bilanter C Coupes coronales l et sagittales l pondérées dé é T2 dans d l’ l’axe d la de l canule l Coupes axiales T2 et T2 Fat sat perpendiculaires à l’axe du canal anal matérialisé par la canule Coupes axiales en écho de gradient 3D T1 Fat sat après injection de gadolinium perpendiculaires à l’axe du canal anal matérialisé par la canule Sémiologie IRM classique des fistules Axial T2 (à gauche) : Hypersignal T2 central d’origine inflammatoire cerclé par un hyposignal périphérique de nature fibreuse T2 avec suppression de graisse (au centre) : Hypersignal très intense de la fistule en raison de l’extinction du signal de la graisse (contraste lésionnel+++) T1 après injection de gadolinium (à droite) : Rehaussement homogène de la partie centrale de la fistule lié à son caractère inflammatoire Sémiologie IRM classique des fistules Coronal T2 Une fistule ano ano-périneale comporte un orifice interne (flèche rouge) s’abouchant dans la lumière du canal anal, un trajet fistuleux principal (pointillés bleus) plus ou moins large et des ramifications secondaires (pointillés roses) éventuelles selon que la fistule est simple ou complexe complexe.. Enfin, la fistule peut avoir un ou plusieurs orifices externes (flèche verte) qui s’abouchent à la peau peau.. Extrémité distale de la canule opacifiée par le gel échographique en regard de la jonction anoano-rectale (flèche blanche) blanche).. Résultats 4 hommes 5 femmes 2 fistules ano ano--vaginales basses 4 fistules ano ano--scrotales - 2 simples - 1 simple abcédée - 1 complexe 1 fistule rectorecto-vaginale complexe 1 fistule ano ano--vulvaire double 1 fistule ano ano--vaginale néoplasique 1 Homme âgé de 35 ans, consulte pour bilan de suppuration scrotale droite chronique Fistule ano ano--scrotale typique * * Sagittal Fistule ano ano-scrotale trans trans-sphinctérienne typique, typique, unique avec un trajet fistuleux en hypersignal T2 bordé par un hyposignal fibreux périphérique (figure de gauche) et un orifice interne médian et antérieur (axe du canal anal = ligne pointillée blanche). blanche). Le trajet se dirige vers l’avant en direction du scrotum en décrivant une courbe à concavité inférieure et vient au contact de l’urètre bulbaire (*) (*).. On notera le rehaussement homogène de la partie centrale de la fistule après injection de gadolinium (figure figure de droite) 2 Homme âgé de 65 ans, consulte pour bilan d’une suppuration scrotale gauche chronique Fistule ano ano--scrotale typique avec abcès * * Axial T2 Axial T2 Fat sat Fistule ano ano-scrotale trans trans-sphinctérienne typique avec un orifice interne paramédian gauche (flèche verte). verte). Le trajet fistuleux est en position paramédiane gauche et se dirige vers l’avant au contact de l’urètre bulbaire (*) (*).. Il apparaît sous la forme d’un hypersignal linéaire en T2 et T2 fat sat (flèches rouges). rouges). La canule opacifiée par le gel échographique est en position intra anale (flèche jaune) * * T2 Sagittal * T1 FS gado * Sagittal Le trajet fistuleux est courbe à concavité inférieure (flèches rouges) avec un orifice externe scrotal (flèche rose). rose). L’IRM distingue facilement une formation abcédée ovalaire (*) au contact du trajet fistuleux en hypersignal T2 et en hyposignal T1 central rehaussée en périphérie après injection 3 Homme âgé de 58 ans, consulte pour bilan de fistule ano-scrotale abouchée à la racine postérieure des bourses Fistule ano ano--scrotale atypique Axial T2 FS Fistule ano-scrotale atypique avec un orifice interne antérieur et médian (flè h rouge)) suivi (flèche i i d’un d’ trajet t j t fistuleux fi t l en équerre avec : - 1ère portion: horizontale arciforme (flèche rose) antérieure, croisant la ligne médiane et contournant le corps caverneux droit (figures du haut) - 2ème portion: verticale (flèche verte) en continuité avec la précédente s’abouchant à la peau au niveau de la racine postérieure de la bourse (figures du bas) Axial T2 Sagittal T2 Axial T1 FS gado Sagittal T1 FS gado 4 Homme âgé de 42 ans, diabétique, consulte pour suppuration scrotale et marginale droite chronique Fistule ano ano-scrotale complexe Sagittal T2 Axial T2 Sagittal T2 Axial T2 Axial T2 Axial T1 FS gado Axial T1 FS gado Axial T1 FS gado Fistule ano ano-périneale en «Y» complexe, avec un orifice interne antérieur (flèche rose) donnant naissance à un trajet fistuleux ano ano--scrotal horizontal paramédian antérieur droit (flèche rouge) et à un trajet fistuleux vertical latéro anal antérieur droit (flèche verte) 5 Femme âgée de 39 ans, consulte pour bilan de fistule ano-vaginale Fistule ano ano--vaginale typique Axial T2 Axial T2 FS Sagittal T2 Axial T1 FS gado Axial T1 FS gado Fistule ano-vaginale typique trans-sphinctérienne basse avec un orifice interne (flèche rose) paramédian gauche bas situé et un trajet fistuleux court, de petit calibre (flèche verte) s’abouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroi postérieure du vagin au dessus de la fourchette vulvaire. Après injection, la partie centrale de la fistule n’est pas rehaussée alors qu’elle apparaît en hypersignal T2 ce qui est compatible avec un écoulement en transit. 6 Femme âgée de 35 ans, suivie pour une maladie de Crohn avec fistule ano-vaginale Fistule ano ano--vaginale large Axial T2 Sagittal T2 Axial T2 FS Sagittal T1 FS gado Axial T1 FS gado Fistule ano ano-vaginale large trans-sphinctérienne basse (flèche verte) ss’abouchant abouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroi postérieure du vagin. A nouveau , après injection, la partie centrale de la fistule n’est pas rehaussée alors qu’elle apparaît en hypersignal T2 ce qui est compatible avec un écoulement en transit. 7 Femme âgée de 39 ans, suivie pour maladie de crohn consultant pour bilan d’un écoulement vulvaire Fistule ano ano--vulvaire double Axial T2 Axial T2 FS Sagittal T2 Sagittal T2 FS Axial T1 FS gado Sagittal T1 FS gado Fistule ano ano-vulvaire double avec un orifice interne commun antérieur donnant naissance à 2 trajets fistuleux trans-sphinctériens millimétriques ano-vulvaires (flèches vertes), obliques en bas et en avant, de topographie para-sagittale droite et gauche. Après injection, la partie centrale des trajets fistuleux est à nouveau en hyposignal T1 compatible avec un écoulement en transit. 8 Femme âgée de 55 ans, aux antécedents de colectomie sub totale et anastomose iléorectale consultant pour le bilan d’une fistule recto-vaginale invalidante Fistule rectorecto-vaginale complexe * Sagittal T2 * Sagittal T1 FS gado * Sagittal T2 * Sagittal T1 FS gado * Sagittal T2 * Sagittal T1 FS gado Fistule rectorecto-vaginale complexe en «Y» avec un orifice interne commun (flèche rouge) rectal paramédian donnant naissance à 2 larges trajets fistuleux avec un premier trajet ascendant oblique en haut et en avant (flèche jaunes) s’abouchant au niveau du cul sac vaginal postérieur et un second trajet descendant oblique en bas et en avant (flèche verte) s’abouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroi postérieure du vagin. On notera un aspect épaissi et inflammatoire des parois vaginales et la présence de nombreux kystes de naboth au niveau de l’endocol uterin (*). Fistule rectorecto-vaginale complexe Axial T2 Axial T2 FS Axial T1 FS gado Les coupes du haut passent par l’orifice interne (flèche rouge) avec le départ du trajet ascendant (flèche jaunes). Les coupes du bas passent par la partie distale du trajet descendant (flèche verte) à hauteur de l’abouchement au niveau de la partie basse de la paroi vaginale postérieure. Après injection, la partie centrale des trajets fistuleux est à nouveau en hyposignal T1 compatible avec un écoulement en transit. Axial T2 Axial T2 FS Axial T1 FS gado 9 Femme âgée de 38 ans, suivie pour maladie de Crohn depuis 1991. Apparition de lésions anopérinéales fin 2007 avec fistule ano-vaginale atypique en rapport avec un adénocarcinome du bas rectum infiltrant le canal anal Fistule ano ano--vaginale dégénérée Axial T2 Axial T2 FS Fistule ano ano-vaginale dégénérée dégénérée, trans-sphinctérienne, médiane antérieure (flèche verte) avec infiltration et rehaussement marqué des parties molles péri péri-fistuleuse fistuleuse (flèche jaune). Sur la coupe coronale ci-contre, on note une infiltration postérieur du périnée (flèche rouge) en continuité avec l’atteinte péri fistuleuse préalablement décrite envahissant le faisceau ilio-coccygien gauche du releveur venant au contact du muscle fessier(*) Axial T1 FS gado * Coronal T1 FS gado Axial T2 * Axial T1 FS gado * Coronal T1 FS gado L’évolution à un an de cette fistule ano ano-vaginale dégénérée montre une majoration de l’infiltration l’ circonférentielle des parties molles péri-fistuleuse (flèche jaune) comblant la partie haute de la fosse ischio anale gauche (flèche verte) avec envahissement du faisceau ilio-coccygien gauche du releveur et du muscle grand fessier gauche(*) dans sa portion médiale * Points à retenir Intérêt et utilité de la canule opacifiée par gel échographique pour simplifier et standardiser le protocole d’exploration Nécessité d’un FOV de petite taille (20x20cm) et de coupes fines compte tenu des dimensions du canal anal et des lésions à bilanter 3 séquences nécessaires Axial T2 : Permet de réaliser une cartographie anatomique précise de la fistule et de ses rapports ainsi qu’une étude de l ’appareil sphinctérien Axial T2 fatsat : Permet d’optimiser au mieux le contraste lésionnel du trajet fistuleux ce d’autant que ce dernier est de petite taille Axial 3D T1 fatsat gado : Complète l’étude du trajet fistuleux, apprécie également l’appareil sphinctérien et dépiste au mieux les abcés Points à retenir Fistules ano-scrotales Elles ont une sémiologie IRM classique à savoir un hypersignal T2 et T2 Fat Sat de la partie centrale du trajet fistuleux significativement rehaussé après injection. Par ailleurs, on notera leur caractère long et curviligne ainsi que leur proximité anatomique avec l’urètre bulbaire Fistules ano-vaginales Elles sont le plus souvent basse, de petit calibre et de topographie médiane antérieure avec une sémiologie IRM classique de la partie centrale du trajet fistuleux en hypersignal T2 et T2 FatSat. FatSat Par contre, contre le rehaussement central après injection manque le plus souvent au profit d’un hyposignal lié à l’écoulement fistuleux en transit Conclusion Les fistules ano ano--génitales représentent un sous groupe rare et particulier de la pathologie fistuleuse ano ano--périneale L’ IRM et l’échol’écho-endoscopie sont complémentaires exhaustives de ces fistules ano ano--génitales pour l’exploration L’ IRM permet de réaliser une étude multiplanaire de la fistule, de détecter des abcès profonds et d’apprécier le caractère actif ou non des trajets fistuleux L’efficacité L efficacité du traitement proctologique repose sur un bilan topographique précis, car la méconnaissance d’un trajet fistuleux, d’une ramification ou d’une collection profonde, peut conduire à une absence de cicatrisation, des risques de récidives voir de complications Références Siproudhis L, Panis Y, Bigard MA .Traité des maladies de l'anus et du rectum. Elsevier Masson, Paris, 2006 Cuenod CA, de Parades V, Siauve N, Marteau P, Grataloup C, Hernigou A, Berger A, Cugnenc PH, Frija G. MR imaging of ano-perineal suppurations.J Radiol. 2003 Apr;84(4 Pt 2):516-28 Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, Krestin GP.Anovaginal Fistulas: g g Radiology. gy 2004 Apr;231(1):123-8 p ( ) Evaluation with Endoanal MR Imaging. Stoker J, Rociu E, Schouten WR, Laméris JS. Anovaginal and rectovaginal fistulas: endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR. 2002 Mar;178(3):737-41
