IRM AVEC CLIAVIST@ DANS LE BILAN PRE OPERATOIRE DES METASTASES HEPATIQUES

IRM AVEC CLIAVIST@ DANS LE BILAN PRE
OPERATOIRE DES METASTASES HEPATIQUES
DE CANCER COLO RECTAL
Journées Françaises de Radiologie 2007
E Hourna, V Le Pennec, C Noel, N Bouvard, E Salamé, L Chiche
Pole d’Imagerie Médicale et d’Explorations Fonctionnelles
Pole viscéral
CHU Caen
Le cancer colo rectal est un problème de
santé publique avec une incidence de 36 000
nouveaux cas/an (45 000 nouveaux cas en 2020)
et 16 000 décès/an (1).
Le foie est le site métastatique le plus
fréquent : 60% des patients porteurs de
cancers colo rectaux développeront des
métastases hépatiques (2).
La résection hépatique est le seul moyen d’améliorer la survie
(médiane après exérèse hépatique 39 mois, médiane après
chimiothérapie exclusive 25 mois) (3).
La résécabilité (3) des métastases hépatiques est de 23%
d’emblée et de 12% après chimiothérapie.
ATTITUDE CHIRURGICALE : RESECABILITE?
La décision de résécabilité se fait d’après les critères techniques et
carcinologiques suivants au sein d’une unité de concertation
pluridisciplinaire oncologique d’après les RCP* :
Les critères techniques sont les suivants :
Soit il s’agit d’une résection classe I évidente : hépatectomie classique,
4 segments ou moins, laissant 40% au moins de parenchyme résiduel.
Soit il s’agit d’une résection classe II possible : hépatectomie complexe
ou très large requérant une procédure difficile et /ou risquée.
Les critères carcinologiques quant à eux, inclus les données suivantes:
métastases synchrones ou métachrones, association à la chimiothérapie,
marge de sécurité, atteinte ganglionnaire ou extra hépatique.
*RCP: recommandation commune professionnelle
validée par l’ANAES
TRAITEMENT CHIRURGICAL (RCP)
La chirurgie des métastases d’origine colo rectale doit être réalisée par un
chirurgien expérimenté ayant un échographe per opératoire dans une
stucture de soins adaptée.
Pour les métastases hépatiques résécables d’emblée, l’hépatectomie doit
laisser un parenchyme intact (marge de sécurité d’au moins 5 mm et au mieux 1
cm) et suffisant ayant sa propre vascularisation et son drainage biliaire .
Pour
les métastases hépatiques non résécables d’emblée, plusieurs options
thérapeutiques autre que la chimiothérapie sont possibles :
La destruction locale des métastases hépatiques à l’aide de la cryothérapie, du
laser, des micro ondes ou de la radio fréquence.
Lorsque le volume du foie post chirurgical est estimé insuffisant (< 25% du foie total
ou entre 25 et 40% dans certaines conditions comme le foie stéatosique ou post
chimiothérapie), une embolisation portale sélective pré chirurgicale, percutanée ou
per opératoire, induit une hypertrophie du foie restant.
BILAN D’IMAGERIE PRE OPERATOIRE (RCP)
Il doit être le plus précis possible (localisation métastatique, volumétrie
hépatique) et nécessite une confrontation des différents examens
d’imagerie (échographie, scanner, IRM) afin de d’affirmer et de guider
au mieux le geste chirurgical.
Dans le bilan pré opératoire, il est recommandé en 1ère intention :
de doser le taux plasmatique d’ACE,
de réaliser un scanner thoraco abdomino pelvien avec injection de
produit de contraste iodé+/- une échographie hépatique pour préciser les
lésions
en cas d’allergie au produit de contraste iodé,indication à réaliser une IRM avec
injection de gadolinium.
En 2nde intention, il est recommandé de réaliser:
une IRM avec injection de gadolinium,
un TEP (si haut risque de dissémination extra hépatique sans retarder le
traitement),
Une Volumétrie hépatique si une résection large est envisagée.
IMAGERIE DES METASTASES HEPATIQUES D’UN
CANCER COLORECTAL
ECHOGRAPHIE
Nodules hyper échogènes
dans la plupart des cas
mais pouvant être hypo
échogènes et plus rarement
iso ou anéchogène (lésion
hémorragique ou nécrotique).
Calcifications
Halo
hypoéchogène
autour possible avec aspect
de lésion « en cible ».
2 lésions hyper échogènes
Sensibilité d’environ 40% (4)
Spécificité d’environ 63 %
SCANNER
Technique:
Il est plutot recommandé lors
d’un premier bilan d’imagerie de
réaliser
un
angioscanner
hépatique regroupant des hélices
sans injection et après injection
(phase artérielle, portale voire tardive)
afin de différencier les lésions
bénignes des métastases.
Les bilans de suivi peuvent se
limiter à une hélice injectée en
phase portale uniquement.
Métastases du IV et du VIII
Résultats:
spontanément, hypodensité avec ou sans calcification.
après injection, hypodensité (métastases hypovascularisées) avec prise
contraste périphérique.
Sensibilité et spécificité : la sensibilité du scanner dans la détection
de métastases hépatiques est estimée à 89% de même que la spécificité (4).
Ss IV
IV+
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
Technique:
Réalisation de séquence pondérées :
T1 (double écho, séquence in et out),
T2 (écho de spin rapide) avec saturation de graisse,
séquence avec injection d’un chélate de Gadolinium avec
phase artérielle, portale et tardive avec acquisition volumique 3D.
Résultats:
En T1, hyposignal des métastases avec un hypersignal intermédiaire
en T2 (limites floues et aspect hétérogène).
Après injection de Gadolinium, absence de rehaussement et halo
périphérique hypointense tardif (pathognomonique).
La sensibilité et la spécificité de l’IRM avec injection de chélates
de Gadolinium est sensiblement équivalente avec celle du scanner.
kyste
métastase
métastase
IRM AVEC INJECTION DE NANOPARTICULES
D’OXYDE DE FER
Ce produit de contraste négatif permet d’augmenter la sensibilité
de l’IRM (séquence T2) dans la détection des métastases
hépatiques (Se 75-94%, Sp 89-99%) [8,9,10,11]
L’ Endorem est le produit de contraste hépato spécifique généralement
utilisé.
Il nécessite une injection IV très lente (30 à 45 min) afin de limiter les
effets secondaires qui peuvent être,
Allergique: du bronchospasme jusqu’à la réaction anaphylactique.
Cardio vasculaire: tachycardie, douleur thoracique, variation de la tension artérielle.
Respiratoire: dyspnée.
Musculo squelettique: douleurs surtout lombaires.
Gastro intestinaux: nausées ,vomissements, douleurs abdominales,
Généraux: sensation de chaleur, frissons, sueurs, céphalées, rougeur.
Il permet une imagerie T2 jusqu’à 8h après injection.
Résultats:
En T2, les métastases hépatiques apparaissent en hyper signal.
T2
cliavist@
T2 sat fat
Gado
CLIAVIST® (5)
Avec une AMM de 2003, le ferucarbotran (Cliavist@ Bayer Schering Pharma) est composé de
nanoparticules d’oxyde de fer enrobés de carboydextran.
Propriétés:
Il possède 1 phase vasculaire initiale et une phase d’accumulation cellulaire secondaire
permettant la réalisation d’examen d’imagerie entre 10 minutes et 8 heures après l’injection.
L’ injection se fait en bolus IVD.
Administration:
Pas d’adaptation de dose nécessaire.
Les doses recommandées sont de 0.9 ml pour les moins de 60kg et 1.4 ml au-delà.
Intérêts:
Il diminue le T2 et l’intensité du signal hépatique.
La captation des macro molécules de fer du CLIAVIST@ se fait par le système réticulo
endothélial des cellules de kuppfer du foie, ce qui va diminuer le signal hépatique.
De part l’absence de cellules de Küpffer dans les métastases hépatiques, ces dernières ne
modifient pas leur signal et apparaissent en hypersignal par rapport au reste du parenchyme,
d’où l’hypersignal des métastases hépatiques en T2.
Effets indésirables (étude HAS 2004):
2004
Ils ont été rapportés chez 10 % des patients.
Sur 463 patients, 2 réactions graves ont été rapportées: réaction
anaphylactique et paresthésies.
Les autres effets secondaires mis en évidence comprennent des céphalées,
des paresthésies et une vaso dilatation.
D’ après les résultats de la commission de transparence sur CLIAVIST@
(études réalisées sur plus de 600 patients avec une méthodologie
rigoureuse) le nombre de lésion détectées a été augmenté de 3 à 14% selon
les séries avec une sensibilité et une spécificité supérieure à 90%.
La littérature démontre que le bilan standard (écho, CT) pré
opératoire des métastases hépatiques d’origine colorectale omet 25 à
40% de lésions mise en évidence par l’échographie per opératoire (7)
qui a les meilleures sensibilité (98%) et spécificité (95%).
Il est donc nécessaire d’améliorer la cartographie préopératoire des
métastases hépatiques afin de guider au mieux le geste chirurgical.
Intérêt d’une étude évaluant l’IRM avec injection de Cliavist@ versus
l’IRM avec injection de Gadolinium et le scanner avec injection de
produit de contraste iodé.
ETUDE CAENNAISE
Entre mars 2006 et juin 2007, 13 patients porteurs de métastases
hépatiques d’un cancer colorectal, résécables, ont été inclus.
Une étude prospective du bilan d’imagerie pré opératoire (scanner
hépatique, IRM hépatique avec injection d’un chélate de
Gadolinium et de nanoparticules d’oxyde de fer) a été réalisée afin
de déterminer les performances de ces différents examens dans
la cartographie pré opératoire des métastases.
Les résultats de l’imagerie étaient corrélées aux données de
l’examen clinique et de l’échographie per opératoires ainsi qu’aux
données anatomopathologiques.
CARACTERISTIQUES DE L’ETUDE
13 patients
9 hommes pour 4 femmes
Age moyen 63,4 ans
11 cancers coliques et 2 cancers rectaux
Métastases hépatiques synchrones (8/13) ou métachrones (5/13)
Une chimiothérapie pré opératoire était réalisée chez 10 patients
2 patients avaient un antécédent de résection hépatique pour
métastase (2 métastasectomies et une hépatectomie droite)
TECHNIQUES D’IMAGERIE
TOMODENSITOMETRIE
Les scanners étaient réalisés au CHU sur un Brillance 40 @ (Philips)
Une phase portale (70’’) était acquise après injection de 120 cc de
Ioméron 350@ (Bracco Altana) à un débit de 3ml/s
IRM
Les IRM hépatiques étaient réalisées au CHU sur un Signa @ 1.5 T
(GE) avec une antenne Torso « Body »
Le protocole comportait les séquences suivantes :
Ax T1 EG double écho (phase.contraste de phase)
Ax T2 FSE sat fat
Injection IVD de Cliavist@
Étude volumique en T1 EG après injection d’un chélate de gadolinium
(Dotarem@, Guerbet) en phase artérielle (35’’), portale (70’’) et
tardive (4’)
– Ax T2 FSE sat fat 10’ après l’injection de Cliavist@
–
–
–
–
TDM
T2 sat fat
Gado TPS portal
Cliavist@
RESULTATS
70 lésions sont visualisées en imagerie préopératoire (scanner et
IRM hépatiques)
La taille moyenne est de 15.1 mm [3-55]
Le nombre de métastases par patient allait de 1 à 21
La répartition selon la segmentation de Couinaud est la suivante :
19
8
15
5
5
1
9
8
RESULTATS
89 métastases sont diagnostiquées en anatomo-pathologie
La tomodensitométrie retrouve 46 lésions (Se 51.7%)
La séquence IRM T2 sat Fat retrouve 57 lésions (Se 64%)
La séquence IRM T1 EG injectée en phase portale retrouve 56
lésions (Se 62.9%)
La séquence IRM T2 sat Fat post Cliavist@ retrouve 66 lésions
(Se 74.1%)
L’échographie per opératoire retrouve 76 lésions (Se 85.4%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CT
T2
GADO
T2 Cliavist
EPO
RESULTATS
13 lésions bénignes sont diagnostiquées (kystes)
2 faux positifs sont retrouvés en CT et en IRM :
un kyste
un angiome
T1
kyste
GADO tps
PORTAL
métastase
T2 cliavist@
RESULTATS
12 procédures chirurgicales sont concordantes avec le bilan radiologique
pré opératoire
Pour un patient, le bilan n’a pas pu établir la non résécabilité (lésions
infracentimétriques non détectées)
Pour 2 patients, l’EPO a confirmé la non résécabilité établie en imagerie
Efficacité de l’IRM T2 sat fat avec injection de Cliavist@ permettant:
une meilleure détection des lésions, à savoir,
sur 89 métastases retrouvées pour l’ensemble des patients, l’IRM T2 sat fat
avec injection de Cliavist@ a permis la détection de 66 lésions, contre 46
pour le scanner injecté , 57 pour l’IRM T2 sat fat et 58 pour l’IRM avec
injection de gadolinium.
une amélioration de la sensibilité atteignant 74,1%. Par comparaison, la
sensibilité du scanner injecté n’est que de 51.7% , celle de l’IRM T2 sat
fat de 64% et celle de l’IRM avec injection de gadolinium de 62.9%.
La comparaison de nos données avec celles de la littérature ,montre
une concordance de résultats sur la supériorité de l’IRM avec oxyde de
fer par rapport au scanner avec injection (8,12,13,14).
la comparaison CLIAVIST@versus GADOLINIUM est difficile vu le peu
d’études à ce sujet.
Le Cliavist@ hormis sa bonne sensibilité dans la détection des métastases
de cancer colo rectal, est bien toléré et simple d’utilisation.
Cependant, il est moins performant dans la caractérisation des lésions
hépatiques surtout pour les lésions infra centimétriques.
En effet, les kystes, angiomes et métastases hépatiques sont en
hypersignal ,sur les séquences avec Cliavist@, signal plus ou moins
intense selon le type de lésion et ceci peut être source de faux positifs
(patient numéro 8 de notre série).
Selon notre étude, il existe un intérêt à pratiquer une IRM avec
injection de CLIAVIST@ dans le bilan pré opératoire de métastase
hépatique de cancer colo rectal car on observe:
une meilleure sensibilité par rapport aux autres moyens
d’imagerie étudiés (scanner avec injection de produit de contraste, IRM
T1 et T2 sat fat et avec injection de chélates de Gadolinium).
une simplicité d’utilisation du produit de contraste.
une bonne tolérance du Cliavist@ (aucun effet secondaire dans
notre étude).
un faible rallongement de la durée de l’examen IRM (35 minutes
contre 30 minutes en moyenne dans notre série)
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