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Intérêt de l’angioscanner multibarrettes
pour la caractérisation des
complications artérielles dans les
transplantations hépatiques
I. Martineau, Y. Ben Youssef, Y. Ajavon,
N. Dahbi, D. Castaing, R. Adam, D. Samuel,
A. Sarina, M.F. Bellin
Hôpital Paul Brousse, Université Paris Sud 11
Villejuif, France
Objectif
Montrer l’intérêt de l’angioscanner multibarrettes
pour caractériser les complications artérielles des
transplantations hépatiques à l’aide d’une corrélation
à l’artériographie et à la chirurgie
Matériels et méthodes
Etude rétrospective de février 06 à juillet 07 :
185 transplantations hépatiques (TH) dont 152
orthotopiques, 9 donneurs vivants, 15 foies domino
et 9 splits droits
Protocole scanner
•
•
•
•
•
Philips Brillance 40 CT
Collimation 40x0.625mm
Reconstruction 1mm/0.5
Résolution temporelle 0.42s/360°
4 phases
– sans injection
– phase artérielle : bolus
tracking 5ml/s, 120cc de
contraste iodé 350 à 400
mg/ml (A)
– phase portale : 50s après la
phase artérielle
– phase tardive : 6 min
•
Reconstruction console (Brillance
40) : MPR, MIP (>20mm)
A
• Echo-doppler Toshiba Aplio, Philips HDI 5000,
Philips Euvisor HD
1/jour la 1ère semaine après TH, 1/semaine
pendant 6 semaines, puis 1/mois pendant 1 an
• Système de stockage scanner et écho-doppler :
Kodak Carestream PACS
• Relecture des scanners et écho-doppler par 2
radiologues séniors expérimentés en angioscanner
hépatique
Scanner : protocole de lecture
•
Qualité de l’examen (échec
technique)
•
Description morphologique :
thrombose, sténose, plicature,
pseudo-anévrysme
•
Situation anastomotique ou à
distance
•
Degré de sténose, étendue
•
Taille de l’anévrysme
•
Circulation collatérale (thrombose
tardive)
•
Présence d’un greffon interposé,
aspect sinueux
Echo-doppler : protocole de lecture
• Description morphologique
• Index de résistance (vélocités systolique/ systolique – diastolique) et
temps de montée systolique
Valeurs normales respectivement 0.66 +/- 0.05 et 0.06 +/- 0.02
Corrélation chirurgicale
• Description morphologique (inspection, palpation, doppler peropératoire, vérification par dissection de la paroi artérielle)
• Biopsie systématique du greffon et examen anatomopathologique
Résultats en angioscanner (n=11)
• 11 complications artérielles chez 8 patients
• Aucun échec technique
• 8 complications aigues (4 - 21 jours) et 3
tardives (max 3 mois)
–
–
–
–
–
4 sténoses étendues de 2 à 16 mm
3 thromboses
2 plicatures
1 pseudo-anévrysme de 15mm
1 saignement anastomotique
• Situation anastomotique dans tous les cas sauf
pour les plicatures
Sténose et thrombose
A
B
• A : Sténose anastomotique serrée à J8 post TH. Reprise
chirurgicale avec réfection anastomotique
• B : J2 après reprise chirurgicale : thrombose au niveau de
l’anastomose
Pseudo-anévrysme
• TH à J6
• A : anastomose tronc
A
coeliaque greffon/ artère
hépatique commune receveur
C
• B : aspect sinueux avec
plicature
• C : pseudo-anévrysme
B
Pseudo-anévrysme
• J 21 extension du pseudo-anévrysme
partiellement thrombosé à l’artère hépatique
commune. Reprise chirurgicale avec réfection
anastomotique
Hématomes
Temps précoce
Temps tardif
• 2ème complication chez le même patient (J42 post TH). Collection
hématique avec saignement actif. Reprise chirurgicale avec
hémostase
A
B
• Thrombose tardive compliquée de plusieurs crises
d’angiocholite avec dilatation des voies biliaires intrahépatiques (A) et abcès hépatiques (B).
• Traitement initial par hépatectomie droite puis
retransplantation hépatique
Résultats en écho-doppler (n=11)
• Index de résistance D et G normaux (0,56/0,6) dans 1 cas de
thrombose tardive avec réseau de suppléance par l’artère
gastro-duodénale
• Absence de flux dans 1 cas de thrombose aigue
• Index abaissés dans 8 cas (min 0,15; max 0,49) : 4
sténoses, un saignement, 2 plicatures, une thrombose de la
branche gauche avec réseau de suppléance intra-hépatique
• Index élevés à 0,7 dans 1 cas de sténose serrée étendue
AA
B
Sténose anastomotique
• A,B : sténose, accélération
du flux (vel. syst.=456 cm/s)
• C : index abaissé en aval
(IR=0.36)
C
A
C
A, B : J7 post-TH sténose de
l’artère hépatique commune
en échographie
(temps de montée systolique
= 0,16 s).
C : Le scanner montre une
plicature à ce niveau
confirmée par la chirurgie
B
Résultats en artériographie (n=4)
3 complications tardives et 1 précoce
• 1 plicature vue au scanner, non vue en
artériographie
• 1 thrombose et 1 sténose tardives : collatéralités
mieux vues au scanner avec un cas d’étude
dynamique en artériographie
• 1 sténose pré-occlusive : aspect comparable au
scanner
A
A
B
Plicature
A : J 4 post TH, index abaissés et
sténose courte, serrée en
artériographie
B, C : Le scanner montre une
plicature confirmée par la
chirurgie (absence de
thrombus)
C
Cavernome
splénique
A .gastroduodénale
Arcade
pancreaticoduodénale
Thrombose AH
commune
A Mes sup
Thrombose tardive de l’AH commune asymptomatique avec
index en écho-doppler non abaissés
• Réseau de suppléance entre l’artère gastro-duodénale et
l’artère mésentérique supérieure via les arcades
pancréatico-duodénales.
• Cavernome artériel splénique
MIP
A
B
VR
C
Quiz : quel est votre diagnostic?
• A : J7 post TH, anastomose perméable
• B , C : 3 mois après TH, aspect grêle des branches
droite et gauche de l’AH. Est-ce une sténose serrée ou
une thrombose de l’artère hépatique?
A
B
• A : Le scanner avec coupes natives de 1mm montre une
sténose serrée pré-occlusive à l’origine de l’artère
hépatique propre (non vue en reconstruction MIP/VR)
• B : L’artériographie confirme la sténose pré-occlusive
• Traitement par voie percutanée avec mise en place
d’un stent permettant une
reperméabilisation des
branches artérielles droite
et gauche
Corrélations chirurgicales
•
Réfection anastomotique des 8 complications
précoces
•
Délai des reprises chirurgicales : entre 1 et 8 jours
•
Bonne corrélation dans les 8 cas concernant
- type de complications ( 2 sténoses, 2 thromboses,
2 plicatures, 1 pseudo-anévrysme, 1 saignement)
- étendue des sténoses
- taille de l’anévrysme
Discussion
• Les complications artérielles sont graves car elles
s’associent à des complications biliaires dans 67% des cas
avec recours à la retransplantation dans 50% des cas (4, 6)
• Elles sont à type de thrombose (2,5%), sténose (12%) ou
pseudo-anévrysme (2%) (4, 6, 3)
• Elles sont précoces (47%) ou tardives (après un mois) (4, 6)
• La prise en charge chirurgicale précoce améliore le pronostic
(réfection anastomotique)
• Le dépistage se pratique par écho-doppler
(Se = 97%, Sp = 64%) (5)
• 3 études antérieures ont montré la performance du scanner
pour le diagnostic des complications artérielles à l’aide de
corrélations à l’artériographie (1, 2, 3, 7)
• Notre étude a pour particularité de corréler les anomalies
vues au scanner avec la chirurgie sans nécessité de
confirmation par l’artériographie au préalable
• Le scanner est un examen moins invasif et moins onéreux
• Dans les 8 complications aigues le scanner a montré une
bonne corrélation chirurgicale
• Pour les 4 complications confrontées à l’artériographie :
- le scanner grâce à la fonction MPR était plus précis pour
l’analyse du réseau artériel collatéral dans 2 cas de
complications tardives
- une sténose pré-occlusive était mieux visible en
artériographie et retrouvée rétrospectivement au scanner
sur les coupes natives
- le scanner était plus précis pour montrer une plicature
confirmée par la chirurgie et décrite comme une sténose
en artériographie
• Parmi les 11 complications il y avait 2 faux négatifs en
échographie (index normaux et élevés)
• La plicature est une complication plus fréquente en cas de
prélèvement du tronc cœliaque du greffon et nécessite un
traitement chirurgicale spécifique.
Elle se situe généralement à distance de l’anastomose.
Le scanner était performant pour le diagnostic des 2 cas,
alors que l’échographie et l’artériographie étaient en faveur
de sténoses.
• Le scanner permet également un diagnostic précis des
autres complications (collection, abcès, complications
biliaires, portales, veineuses …)
• Sa réalisation à titre systématique en post- opératoire
comme examen de référence et pour déceler les
complications vasculaires doit faire l’objet d’études
ultérieures.
Conclusion
Le scanner est un
examen précis pour le
diagnostic des
complications artérielles
des transplantations
hépatiques. Il permet de
confirmer une suspicion
échographique de lésion
artérielle et d’éviter le
recours à l’artériographie
diagnostique.
Références
1
2
3
4
5
6
7
Brancatelli G, Katyal S et al. Three-dimensional multislice helical computed
tomography with the volume rendering technique in the detection of vascular
complications after liver transplantation. Transplantation 2002; 73 : 237-242
Katyal S, Oliver JH 3rd et al. Detection of vascular complications after liver
transplantation : early experience in multislice CT angiography with volume
rendering. AJR 2000; 175 :1735-1739
Hyoung Jung K, Kyoung Wong K et al. Hepatic artery pseudoanevrysms in adult
living-donor liver transplantation : efficacy of CT and doppler sonography. AJR
2005; 184 : 1549-1555
Bhattacharjya S, gunson BK et al. Delayed hepatic artery thrombosis in adult
orthotopic liver transplantation a-12-year experience. Transplantation 2001 ; 71:
1592-6
Dodd GD 3rd, Memel DS, Zajko AB et al. Hepatic artery stenosis and thrombosis
in transplant recipients : Doppler diagnosis with resistive index and systolic
acceleration time. Radiology 1994; 192 : 657-661
Stange BJ, Glanemann M et al. Hepatic artery thrombosis after adult liver
transplantation. Liver transpl 2003; 9: 612-620
Legmann P, Costes V et al. Hepatic artery thrombosis after liver transplantation :
diagnosis with spiral CT. AJR 1995;164 : 97-101