Société Française de Radiologie FMC - EPP EN PRATIQUE 2 MISSION D'EXPERTISE ET

ISSN 0761-0874
FMC - EPP EN PRATIQUE
2
MISSION D'EXPERTISE ET
D'AUDIT HOSPITALIERS ET IMAGERIE
4
PROJET ADPIM
5
QUELLES SONT LES ACTIONS
DU GROUPE DE TRAVAIL SFR 4I ?
7
QUELLE DÉSINFECTION POUR LES
EXAMENS ÉCHOGRAPHIQUES PAR VOIE ENDOCAVITAIRE ?
9
Société Française de Radiologie
POURQUOI UNE FÉDÉRATION DE
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (FRI) ?
11
MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE ET
PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN
13
RECHERCHE EN IMAGERIE
14
FIBROSE SYSTÉMIQUE
NÉPHROGÉNIQUE : IL FAUT RAISON GARDER
16
COLLABORATION SFR-SFC :
AUJOURD'HUI ET DEMAIN
18
IMAGERIE CARDIAQUE NON
INVASIVE : LA TDM ET L'IRM SONT-ELLES ENNEMIES ?
20
STIC "COLOSCOPIE VIRTUELLE" :
LE POINT SUR UN ESSAI MULTICENTRIQUE
22
Mai 2008 - N° 27
Le
de la Société Française de Radiologie
Avril
Mai 2008 - N° 27
FMC – EPP EN PRATIQUE
ien que distinctes, la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des
pratiques professionnelles (EPP) sont complémentaires ; elles concourent à l’amélioration de la compétence. L’évaluation décèle
des pratiques peu ou non adaptées et la formation apporte les données nécessaires à
leur amélioration. Chaque médecin doit
d’ailleurs, dans un même dossier, obtenir des
crédits de FMC et d’EPP, 250 pendant une
période de 5 ans.
B
SFR ORGANISME AGRÉÉ DE FMC
Depuis novembre 2007, notre société est
devenue organisme agréé de FMC
(n° 100 132). Comment, par son intermédiaire,
acquérir des crédits ?
Par des formations présentielles. Tout inscrit
aux Journées Françaises de Radiologie
obtient des crédits de groupe 1 en assistant
aux cours, aux ateliers, aux séances scientifiques et thématiques et en consultant les
posters électroniques. Ces crédits lui sont
attribués à la condition qu’il remplisse une
fiche personnalisée d’évaluation à l’issue de
chaque séance. La participation aux réunions
des sociétés d’organe, affiliées à la SFR, à celles
JF Méder
J Niney
JN Dacher
Secrétaire Général
Adjoint de la SFR,
Secrétaire Général
du CERF
Président
du CEPPIM
Président
de la FEPUR
des délégations régionales, aux congrès pla- Diverses actions permettent d’obtenir des
cés sous l’égide de la SFR (congrès des asso- crédits de groupe 3 : une contribution aux
ciations franco-étrangères, International comités d’organisation des congrès et
Congress of Radioréunions scientilogy) apporte elle L'accréditation par la SFR
fiques de la SFR,
aussi des crédits
des activités de
Seules les formations organisées par la SFR ou
placées sous son égide peuvent bénéficier de formation telles
selon les mêmes
conditions. Pour l'accréditation par la SFR.
que des commuêtre reconnues, ces
nications lors de
réunions doivent d’une part être déclarées ces congrès, la rédaction d’articles et des
à la SFR et d’autre part répondre à des règles fonctions dites d’intérêt général. Le barème
définies dans la charte « FMC » de notre de l’ensemble de ces crédits de FMC est rapsociété. La SFR ne peut, en revanche, attri- pelé sur le site de la SFR (www.sfrnet.org buer de crédits pour les formations diplô- Rubrique Informations pour les professionmantes (DU et DIU) ... Rappelons que la FEPUR nels / FMC-EPP).
(Fédération de l’Enseignement Post UniverTous les cinq ans, les médecins devront
sitaire en Radiologie) labellise le programme
apporter la preuve de leur participation à des
des formations ; elle assure un contrôle quaactivités de formation. La tâche des membres
lité de celles-ci mais elle ne délivre pas les
de la SFR est considérablement simplifiée
crédits.
puisque la société leur offre un service très
Notre société propose également des for- utile, la gestion de leur compte de crédits ;
mations à distance (groupe 2) ; il s’agit de celui-ci, alimenté après chaque action de forpublications (syllabus, livre de FMC, guides mation sous l’égide de la SFR, peut être
et référentiels, Journal de Radiologie et ses consulté à tout moment sur le site
cahiers de FMC, CD-Rom) et de l’e-learning (http://www.sfrnet.org) à l’aide du numéro
(consultation de cours et posters électro- identifiant indiqué sur la carte de membre.
niques en ligne).
Simple, automatique et facile, la FMC pour les radiologues membres
Formation sous l’égide de la SFR
Membres
Non membres
Compte FMC crédité
automatiquement*
Certificat délivré par la SFR à
conserver*
Formation non placée sous
l’égide de la SFR
Certificat à conserver*
Certificat à conserver*
*quels que soient les groupes 1 - 2 - 3
La SFR met à la disposition de ses membres un compte accessible en ligne qui centralise
automatiquement tous les crédits obtenus dans les formations organisées sous son égide,
avec l’abonnement au Journal de Radiologie et ses 6 cahiers de FMC ou à la suite d'achats
d'ouvrages édités par la SFR (voir page 23).
Pour les autres formations, chaque médecin doit garder précieusement les attestations
délivrées.
2
Numéro d'identifiant
membre SFR
EPP ET SFR
L’EPP concerne l’ensemble des professionnels de santé, médecins en exercice mais
aussi manipulateurs. Pour être efficace et
pour apporter des résultats rapidement, une
démarche d’évaluation doit être simple, pra-
Le
de la Société Française de Radiologie
tique et intégrée à l’exercice médical. Il est
important qu’elle engage l’ensemble des
membres de l’équipe et que des patients
soient consultés.
S’évaluer c’est tout d’abord analyser ses pratiques professionnelles en les comparant à
des références, selon une méthode validée
par la Haute Autorité de Santé
(http://www.has-sante.fr). La SFR propose des
recommandations et référentiels tels que le
Guide du bon usage des examens d’imagerie, en cours d’actualisation, et les programmes d’EPP du Collège d’Evaluation des
Pratiques Professionnelles (CEPPIM), dont la
SFR est une des organisations fondatrices.
S’évaluer c’est aussi suivre les actions d’amélioration ; une réflexion s’est engagée sur l’utilisation du site de notre société pour assurer
le suivi des actions d’EPP et sur la place de
celle-ci pour favoriser la constitution de
groupes de pairs.
La radiologie interventionnelle, comme
l’échographie obstétricale, constitue une activité dite « à risque ». L’accréditation des médecins travaillant dans ce domaine tient lieu
d’EPP. Il s’agit d’une démarche individuelle
et volontaire ; chaque médecin s’engage à
déclarer tous les ans au moins six événements
Avril
Mai 2008 - N° 27
Le compte FMC géré par la SFR pour ses membres
Ce compte ne prend en compte que les crédits obtenus lors de formations (présentielles
ou à distance) organisées par la SFR ou placées sous son égide, par les publications éditées et diffusées par la SFR et par l'abonnement au Journal de radiologie.
potentiellement à risque. Le programme
EPRx, exposé lors des dernières JFR, va être
proposé aux radiologues qui ont une activité, exclusive ou non, de radiologie interventionnelle.
COMPLÉMENTARITÉ ENTRE FMC ET EPP
L’enseignement académique, purement théorique, n’a qu’un faible intérêt lorsqu’il
s’adresse à des médecins engagés dans la vie
professionnelle. En effet, la FMC n’a de sens
que si elle contribue aux modifications de la
pratique clinique ; un lien fort entre les formations et l’activité professionnelle est donc
nécessaire. La SFR intensifie l’aspect pratique
donné à ses enseignements en proposant
des formations spécialisées, orientées vers
les nouvelles technologies et en éditant pour
les JFR 2008 un « Guide du savoir faire ». Une
nouvelle offre de formation sera proposée
lors des JFR 2008 : un parcours de «FMC–EPP»
élaboré en collaboration avec les sociétés
d’organe. La pertinence de la demande d’examen, en particulier des actes fréquents, la
valeur du protocole choisi et la structuration
du compte rendu en seront les thèmes.
En collaborant avec l’ensemble des composantes de la discipline et en s’appuyant sur
les systèmes mis en place pour le contrôle
qualité des formations (FEPUR) et l’élaboration de démarches d’évaluation (CEPPIM), la
SFR répond aujourd’hui à l’attente des professionnels de l’imagerie en tenant compte
des besoins mais aussi des évolutions permanentes de notre discipline. „
Journées Françaises
de Radiologie 2008
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Mai 2008
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3
Le
de la Société Française de Radiologie
MISSION D’EXPERTISE ET D’AUDIT
HOSPITALIERS (MeaH) ET IMAGERIE
epuis 2003, la MeaH travaille sur l’amélioration de l’organisation des centres
d’imagerie privés et publics en renforçant le
management et en mettant en place des indicateurs de pilotage.
D
La SFR a apporté son expertise afin de trouver les méthodes et zones d’action où la MeaH
pouvait avoir le plus d’utilité. L’évaluation des
travaux en 2007 a montré que 74 % des plans
d’action étaient maintenant suivis d’effets
concrets dans les organisations. Il est possible
aujourd’hui pour tout site d’imagerie de reproduire les bonnes pratiques organisationnelles
(BPO) mises en évidence par ces travaux.
Retour rapide sur les activités de la MeaH et
les résultats de ces études.
QU’EST CE QUE LA MeaH ?
La Mission d’Expertise et d’Audit Hospitalier
a été créée dans le cadre du plan Hôpital 2007
avec la Mission T2A et la Mission d’Appui à
l’Investissement Hospitalier.
Le rôle de la MeaH est de travailler avec tous
les établissements à une approche concrète
de résolution des problèmes d’organisation
et de management. L’objectif est de promouvoir l’efficience dans les établissements
hospitaliers publics et privés. Ces travaux prolongent de fait les conclusions de la Haute
Autorité de Santé qui, après avoir réalisé la
première vague d’accréditation, s’était rendu
compte que le management était le premier
facteur lié à la qualité et aux bonnes pratiques.
La MeaH mène actuellement deux grands
types de programmes :
- des programmes « pilotes » : après avoir
audité, la MeaH a établi un guide de
bonnes pratiques, réalisé parfois avec le
soutien des sociétés savantes. La SFR a
contribué au choix des indications et le
4
chantier pilote a démarré en 2003 et s’est
achevé en 2005.
- des programmes de déploiement : à partir du guide des bonnes pratiques, la
MeaH met à disposition ses travaux pour
des établissements qui candidatent et
souhaitent travailler sur ce thème. L’accompagnement étant payé par la MeaH.
Vingt centres d’imagerie sont choisis
chaque année pour bénéficier des kits
proposés par la MeaH et bénéficient de
l’apport de consultants dans la conduite
du changement.
LES ÉTUDES IMAGERIE DE LA MeaH
L’imagerie doit maintenant faire face à des
défis qui ne sont pas uniquement médicaux
ou technologiques. Exigence accrue des
patients et des demandeurs d’imagerie
concernant toutes les dimensions de la qualité (information, délais de rendez-vous, délais
de comptes rendus …), exigence de radioprotection, exigence économique … imposent aux responsables des sites d’imagerie un
réel savoir faire de management et un pilotage très précis de leur unité. Tout responsable de site convient qu’il est nécessaire d’outiller ces démarches pour les pérenniser au
delà de la personnalité des responsables.
En 2007, après 5 ans de travail, la MeaH
montre que les attentes les plus fortes sont
aujourd’hui à trois niveaux :
- réduire les délais d’examens,
- réduire les délais de comptes rendus,
- réduire l’irradiation.
Concilier efficience et qualité, dans la programmation des actes, dans la réduction des
délais de réalisation des comptes rendus, dans
la sécurité de l’activité et dans la mise en cohérence de l’évolution technologique avec les
programmes organisationnels a été le fil
Mai 2008 - N° 27
A Rahmouni
JP Piermé
Secrétaire Général
Adjoint de la SFR
Consultant SFR
conducteur de l’action menée par les différentes équipes concernées. Certes, tous les
problèmes organisationnels d’un service de
radiologie n’ont pu être abordés : l’impact des
réseaux d’images, l’analyse fine de la charge
de travail des médecins et, surtout, l’évaluation qualitative du service rendu, sont les principaux domaines qui restent à envisager.
Ce travail est aujourd’hui présenté dans un
guide de retours d’expériences. Les outils
d’analyse (indicateurs, référentiels) ont été
élaborés et testés sur le terrain en collaboration avec les professionnels et paraissent pertinents pour les domaines traités. Les solutions proposées, les méthodologies d’action
devraient être accessibles à la majorité des
structures radiologiques.
Chaque service de radiologie peut, à partir
de ce document, entreprendre une démarche
d’auto analyse, initier des réflexions sur ses
propres insuffisances et proposer des solutions pour les résoudre, adaptées à la structure concernée.
La communauté radiologique est pleinement
entrée dans le processus d’évaluation de ses
pratiques. Le travail effectué avec le soutien
de la MeaH et des sociétés de conseil, qu’il
faut remercier, constitue un outil indispensable à l’amélioration de la qualité de notre
activité.
Cette expérience nous conduit à encourager
très vivement les responsables médicaux,
paramédicaux et administratifs des plateaux
d’imagerie à utiliser les services de la MeaH
pour toutes actions d’ordre organisationnel.
Il est enfin essentiel que la MeaH et la Société
Française de Radiologie poursuivent leur collaboration pour aborder les thématiques qui
n’ont pas pu être traitées à ce jour. „
Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
M Claudon
SFR 4i, CHU Nancy
PROJET ADPIM
Association pour un Dossier Partagé
d’Imagerie Médicale
D
epuis 2006 et grâce à l’action de la SFR,
la radiologie fait partie intégrante du
- un Identifiant National de Santé sera mis
en place, disponible dans 18 à 24 mois.
DMP.
Le groupe SFR 4i en avait alors précisé les
contours : le compte rendu est la clef de
voûte de l’examen et sera accompagné
d’images illustratives.
Le GIP DMP a réalisé à la mi 2007 des appels
à projets, régionaux et par spécialités ; la pharmacie, la biologie et la radiologie y ont
répondu.
Consciente de l’importance de participer aux
évolutions de l’organisation de la santé, surtout pour une spécialité pour qui la distribution de l’information est essentielle, la profession a vu une opportunité de bâtir un
projet « imagerie médicale » à travers la
constitution de l’ADPIM, association regroupant la SFR, la FNMR et le SRH.
Ceci est fait dans un souci de pragmatisme
et d’apprentissage : il existe déjà de nombreuses et riches expériences locales de partage d’images mais l’approche est très différente quand il s’agit de porter un projet
national.
Lors de la réunion organisée le 22 janvier
2007 par le GIP-DMP, permettant de faire le
point sur le déploiement du DMP et de projets spécialisés, des informations complémentaires essentielles ont été apportées par
le GIP DMP :
- malgré les péripéties récentes, le projet
DMP est poursuivi, mais avec un calendrier rééchelonné, qui sera communiqué en détail en fin de premier trimestre 2008,
- une convergence avec le DCC (dossier
commun en cancérologie) a été actée,
ce qui renforce l’intérêt d’intégrer l’imagerie au DMP,
LA PLATEFORME « PREMIER HEALTH »
« Premier Health » est l’acronyme de :
Portable, Reliable, Ethical, Medical Imaging
Electronic Record.
L’objectif est de bâtir une plateforme permettant le routage de comptes rendus et
d’images illustratives depuis les SIR (Systèmes
d’Information Radiologiques) vers le DMP.
La sénologie a été choisie pour démarrer le
projet. Pourquoi la sénologie ?
- c’est l’activité la plus normalisée de l’imagerie : matériel, hommes, compte rendu
et classification,
- le contact systématique entre médecin
et patient permet la gestion du consentement,
- activité de santé publique (dépistage
organisé du cancer du sein), elle se prête
bien à la reconnaissance de l’utilité d’un
DMP,
- l’expérience réussie d’interfaçage avec
les RIS par l’observatoire de la sénologie
(Sénolog) est un atout important.
G Frija
Président de l’ADPIM
A Khélifa
Stercis, Paris
JP Masson
Trésorier de l’ADPIM
qu’une étape sur la courbe d’apprentissage
des radiologues !
Calendrier : la durée du projet est de
36 mois, avec 2 phases :
- Phase « pilote » de 15 mois : mise en
route de 50 sites,
- Phase « d’industrialisation » : mise en
œuvre d’environ 1000 sites .
LE CHOIX DES ÉDITEURS DE RIS
Cinq éditeurs de RIS devront être sélectionnés : en effet, une coopération étroite avec
eux est indispensable pour assurer l’intégration technique et fonctionnelle des connecteurs en respectant l’ergonomie et l’organisation des cabinets et des services.
Les conditions pratiques du déploiement
futur doivent être discutées afin d’en minimiser le coût. La relative concentration du
marché des RIS devrait permettre de toucher
une majorité de sites radiologiques avec peu
d’éditeurs.
Un appel à candidature est lancé début mars
sur ce thème.
LA PLATEFORME DE ROUTAGE
A souligner que 70 % des radiologues pratiquent la sénologie.
La plupart de l’activité se fait encore en analogique, mais la migration vers le numérique
en cours permet déjà de travailler sur
quelques centres pilotes à une articulation
SIR-PACS sur l’indexation et le transfert
d’images.
S’il s’agit d’une activité essentiellement libérale, de plus en plus de centres hospitaliers
et de PSPH pratiquent la sénologie. Elle
constitue donc un point d’appui certain, y
compris à l’hôpital. Mais, la sénologie n’est
La fonction de routage vers le DMP est assez
simple à mettre en place sur le plan technique.
Si la qualité des composants fournis aux éditeurs de RIS est déterminante, compte tenu
des retards pris par le DMP, une solution d’hébergement transitoire devra être proposée
par l’éditeur.
Un appel d’offres européen sera lancé fin mars
pour une sélection du prestataire cet été.
5
Le
de la Société Française de Radiologie
LES SITES PILOTES
Cinquante sites, représentatifs de l’imagerie
française, seront sélectionnés par l’ADPIM
avec le concours des éditeurs.
Un accompagnement évolué sera réalisé sur ces
sites afin de valider la qualité de l’intégration.
DÉPLOIEMENT FRANCE ENTIÈRE
Il ne pourra se faire qu’à trois conditions :
- une solution stable,
- des éditeurs mobilisés autour d’une installation aisée, à faible coût,
- un accès « DMP » intégré à la gestion des
cabinets et des services.
L’ADPIM entamera alors, avec le concours des
éditeurs, le déploiement sur la sénologie,
puis, dans un second temps, sur d’autres
modalités.
CONCLUSION
Publications de la SFR
Des interrogations persistent :
- Comment gérer sans Vitale 2 un processus d’inscription des patientes au
Mai 2008 - N° 27
DMP qui soit compatible avec l’organisation des sites d’imagerie ?
- Comment s’articuler avec les autres projets, notamment régionaux et le DCC, faisant intervenir de l’imagerie ?
- Une solution de DMP sera-t-elle disponible pour la phase 2 du projet, à savoir
l’hébergement ?
Des points positifs sont à noter :
- une structuration européenne est mise
en place par le SOS (Smart Open Systems), avec laquelle l’ADPIM doit prendre
contact par le biais de la MISS,
- les projets régionaux qui existent sont
encouragés, mais devraient converger
avec le projet ADPIM,
- une présentation de ces projets sera
organisée aux JFR 2008,
- une politique d’archivage nationale sera
instituée, avec la participation de la SFR.
Bref, beaucoup de travail reste à faire mais
ce projet, ambitieux, est très attendu par le
GIP DMP qui y apprécie, outre sa qualité
intrinsèque, l’engagement de la profession
radiologique dans son ensemble. „
Directive sur les
champs magnétiques :
une demi victoire
Le Parlement Européen a voté en
février le report de la date de
transposition de la directive sur
les champs magnétiques à 4 ans.
Ce délai sera mis à profit pour
apprécier l’opportunité de cette
directive et, le cas échéant, les
conditions d’exposition dans lesquelles elle devrait être appliquée.
La Société Européenne de Radiologie reste donc mobilisée et la
Société Française de Radiologie
va maintenir son action auprès des
pouvoirs publics pendant cette
période.
G Frija
Référentiels et bonnes pratiques
Management
en Radiologie Hospitalière
Direction d'ouvrage
Jean-Pierre Pruvo
Marc Kandelman
Guy Frija
Société Française de Radiologie
Guide du bon usage des examens d'imagerie
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Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
QUELLES SONT LES ACTIONS
DU GROUPE DE TRAVAIL SFR 4i ?
J Chabriais
Image, Information, Informatique, Intégration
FR 4i est le groupe de travail de la SFR ging and Information Systems), WG 23 (Applichargé d’assurer la veille technologique cation Hosting). Le groupe porte une attendans le domaine des sciences de l’informa- tion particulière à tout ce qui concerne le
tion et de la communication qui ont un DICOM SR (Structured Reporting ou compte
impact croissant sur notre pratique quoti- rendu structuré DICOM) et ses relations avec
dienne. SFR 4i est également en charge de le format de document clinique CDA promu
représenter les radiologues français dans les par HL7 ainsi qu’aux développements du
instances nationales et internationales de nor- WG 23 visant à définir une architecture stanmalisation dans le domaine de l’informatique dard de plug-ins et de calculs répartis. Les
de santé. Enfin, SFR 4i prépare les dossiers travaux des WG 12 (Ultrasounds) et WG 15
techniques permettant aux instances de la (Digital Mammography and CAD) sont égaSFR et du G4 d’aslement suivis par le
seoir leurs actions,
groupe.
SFR 4i représente la SFR dans
dans ce domaine,
les instances internationales
HL7 (Health Level
sur des bases techde normalisation
Seven)
niques solides.
S
DICOM (Digital Image and
Communication in Medicine)
Le Comité DICOM a pour mission de développer et maintenir le standard international nécessaire au monde de l’Imagerie
Médicale. La SFR est membre du comité
depuis 1999 et participe activement à ses travaux : DSC (DICOM Standards Committee),
WG 6 (Base Standard), WG 10 (Strategic Advisory – le représentant de la SFR en est le
« User Co-Chair »), WG 20 (Integration of ImaLe groupe SFR 4i est animé par Joël Chabriais
(Aurillac) et est composé de radiologues hospitaliers et libéraux :
Jean-Michel Bruel (Montpellier), Jean-François
Chateil (Bordeaux), Michel Claudon (Nancy), Guy
Frija (Paris), Yves Gandon (Rennes), Robert
Lavayssière (Paris), Frédéric Lefevre (Nancy), JeanPhilippe Masson (Carcassonne), Philippe Puech
(Lille), Elisabeth Schouman-Claeys (Paris), Laurent
Verzaux (Le Havre).
Il comporte quelques invités permanents, non
radiologues et indépendants des industriels, montrant un intérêt pour l’imagerie médicale :
Cristina Bertini (Bordeaux), Karima Bourquard
(Paris), Bernard Gibaud (Rennes), Jean-François
Lahaye (Lille), Eric Poiseau (Rennes).
HL7 est devenu le standard mondial des
systèmes d’informations de santé, reconnu
aussi bien par le CEN (Comité Européen de
Normalisation) et l’ISO (International Standardization Organisation). Les experts du
CEN travaillent dorénavant en étroite collaboration avec ceux d’HL7 en vue d’une
convergence et d’une harmonisation du standard EHRCom du CEN et d’HL7 v3. Un des
standards essentiels d’HL7 est la CDA qui
fournit une architecture pour tous les documents manipulés par les systèmes d’information de santé. La nécessaire harmonisation entre HL7 et DICOM est gérée par le
groupe de travail commun DICOM WG
20/HL7 IISIG. Ainsi des documents CDA peuvent être encapsulés dans des DICOM SR et
donc manipulés et visualisés dans le cadre
des PACS. Le WG 20 travaille actuellement
sur le transcodage de DICOM SR en document CDA.
Pour la prise en compte des besoins de chaque
pays, HL7 dispose d’une structure d’affiliés
nationaux qui sont en charge d’assurer leur
prise en compte par le standard. SFR 4i a été
SFR 4i
Hôpital Henri Mondor,
Aurillac
extrêmement actif pour la création de l’affilié
HL7 France qui est maintenant hébergé par
l’association HPRIM devenue HL7 FranceHPRIM. Logiquement, la SFR est devenue
membre d’HL7 France-HPRIM en 2002.
IHE
(Integrated Healthcare Enterprise)
IHE est né aux USA en 1998 et dès 1999, la
SFR a œuvré à son internationalisation en
soutenant la création d’IHE France et d’IHE
Europe. IHE a pour rôle de favoriser l’intégration des systèmes d’information. Pour
ce faire IHE décrit des « profils d’intégration »
qui correspondent à de grandes fonctions
transversales et sont basés sur les besoins
réels des utilisateurs. La SFR est membre d’IHE
France et d’IHE International, son représentant est « User co-chair » d’IHE France. En
2007, SFR 4i a proposé la création d’un profil permettant le suivi informatisé de la
dosimétrie, ce profil a été retenu et est en
cours de développement (Radiation Exposure Management – REM). Sa fonction est
d’assurer la transmission automatique des
informations de dosimétrie depuis la modalité d’acquisition vers le SIR et le SIH afin de
permettre le suivi de la dosimétrie patient
au niveau du service d’imagerie, dans un premier temps, puis du SIH et d’alimenter les
registres nationaux. Ce profil permettra de
satisfaire à toutes les obligations de suivi de
la dosimétrie définies par la directive Euratom, sous réserve d’une mise à jour des logiciels, bien évidemment.
DMP (Dossier Médical Personnel)
SFR 4i assure le suivi du DMP pour la SFR
depuis son lancement et a permis la prise en
compte de l’imagerie par celui-ci contrairement aux projets initiaux. Le projet DMP a
7
Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
été récemment recadré, mais continue. La l’ASN (Agence de Sûreté Nucléaire) et l’IRSN
partie imagerie sera finalement dans les pre- (Institut de Radioprotection et de Sûreté
mières fonctionnaNucléaire) sur la façon
SFR 4i prépare les dossiers
lités disponibles
d’automatiser la transpermettant
à
la
SFR
de
prendre
sous la forme d’un
mission des informaposition de façon éclairée sur
tions de dosimétrie
Dossier Personnel
des
sujets
clés
relevant
des
dans le système d’inford’Imagerie Méditechnologies de l'information
mation pour assurer le
cale (DPIM) géré
suivi de la dosimétrie et
par une association
(ADPIM) créée sous l’égide du G4 et à alimenter un registre national en application
laquelle SFR 4i participe pour les aspects de la directive Euratom. Cette réflexion s’appuie sur le profil IHE REM dont il a été questechniques.
tion plus haut. La mise en place de ce suivi
ARCHIVAGE ET COMMUNICATION
bute encore sur des développements logiD’IMAGES
ciels et la mise en place d’infrastructures adéquates.
Ce vaste thème a fait l’objet d’une longue
réflexion de la part du groupe SFR 4i. Diffé- SIGNATURE ÉLECTRONIQUE
rentes problématiques ont été soulevées :
sélection, compression, durée d’archivage, La tendance à la dématérialisation des docuaspects médicolégaux, sécurité des transmis- ments textes et images pose un problème
sions… Les conclusions de ces réflexions seront de validité légale des documents électroprésentées lors de deux séances et d’ateliers niques. La directive européenne 1999/93/CE
aux JFR 2008 et feront l’objet de fiches d’in- donne une valeur légale à tout document
formation et ou de recommandations.
auquel une signature électronique est appliSUIVI INFORMATISÉ DE LA DOSIMÉTRIE
PATIENT
Le groupe SFR 4i mène une réflexion avec
Nombre de pages
consultées en 2007 : 4 085
quée. Malheureusement dans les systèmes
d’information de santé cette signature électronique n’est pas implémentée. SFR 4i
débute donc une réflexion sur cette ques-
tion aux implications médico-légales non
négligeables.
COMPTE RENDU, NOMENCLATURES
Les comptes rendus sont gérés par les systèmes d’information qui s’appuient sur des
nomenclatures. Pour que ces comptes rendus puissent être communiqués sans problème, ils doivent répondre à des standard
actuellement en cours de développement.
SFR 4i collabore avec les groupes de travail
de la SFR traitant de ces questions pour que
la démarche normative internationale prenne
en compte nos besoins définis par ces
groupes.
Pour conclure, le champ d’action du groupe
de travail SFR 4i est vaste et touche un
domaine dont les enjeux pour notre discipline ne sont pas négligeables. La SFR et SFR
4i ont su acquérir une crédibilité sur ces
thèmes auprès de nos instances nationales
et dans les instances internationales de normalisation. Les travaux du groupe vont
déboucher d’ici la fin de l’année sur la publication de fiches d’information et de recommandations. „
Pour en savoir plus : www.sfrnet.org - Rubrique
Groupes de travail / SFR-4i
www.sfrnet.org
enseignement en ligne
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8
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Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
QUELLE DÉSINFECTION
POUR LES EXAMENS ÉCHOGRAPHIQUES
PAR VOIE ENDOCAVITAIRE ?
ans le cadre de la pratique d’examens
échographiques par voie endocavitaire,
le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC) a conduit
depuis leur mise en œuvre à proposer des
attitudes permettant la réduction de ces
risques.
D
Les difficultés inhérentes aux dispositifs
d’échographie (incompatibilité des sondes
d’échographie avec l’acide peracétique,
nombre élevé d’actes, altération du matériel
par désinfections répétées) ont conduit les
professionnels à proposer des attitudes adaptées incluant l’utilisation de gaines de protection (recommandation du 14 décembre
2007) et/ou de systèmes de désinfection sans
contact.
Les études publiées démontrent que la fiabilité des préservatifs n’est pas de 100 %
même en l’absence de perforation visible,
l’inspection visuelle de la sonde d’échographie après l’acte est insuffisante pour détecter une contamination, l’utilisation d’une protection adaptée ne permet pas d’éviter
totalement de possibles contaminations du
dispositif médical (DM) et possiblement du
patient mais qu’aucun cas de transmission
croisée n’a été rapporté entre patients.
La version du 14 décembre 2007 du Haut
Conseil de la Santé Publique recommande
l’utilisation de protections adaptées et une
désinfection de bas niveau du DM en l’absence de rupture visuelle de la protection et
une désinfection de niveau intermédiaire en
cas de rupture visuelle de la protection. Cette
recommandation, rédigée par un groupe de
travail pluridisciplinaire, nous paraît raisonnable, compte tenu de l’état actuel des
connaissances et doit faire référence jusqu’à
preuve du contraire.
COMMENT FAIRE
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE ?
L’utilisation d’un préservatif à visée MST n’est
pas recommandée car il n’est pas conçu pour
ce type d’applications.
Les modèles de sonde avec guide à biopsie
intégré à la sonde ne sont pas recommandés
en raison du risque d’infection plus élevé par
l’absence de gaine de protection.
MISE EN ŒUVRE SPÉCIFIQUE
Il convient de réaliser l’examen dans un environnement et des conditions d’asepsie adaptés à l’acte et de vérifier que les gaines utilisées sont marquées CE.
Mise en place de la gaine
- Recourir à l’usage de gel stérile
- Vérifier l’absence d’anomalie visible
de la gaine, notamment de déchirure,
une fois celle-ci en place ; sinon, la remplacer.
En cas d’utilisation associée d’un guide à
biopsie, placer le guide à biopsie, stérile, à
l’extérieur de la gaine de telle sorte que celleci ne soit pas perforée par l’aiguille lors de la
biopsie.
Retrait de la gaine
- Examiner la gaine sur le DM à la
recherche d’anomalie(s) visible(s), notamment de déchirure(s), traduisant une
perte de l’intégrité de la gaine,
- Retirer la gaine avec précaution pour éviter d’endommager et de contaminer le
DM,
- Examiner le DM à la recherche de
souillures visibles,
- Essuyer le DM avec une lingette ou une
F Tranquart
Président de la SIU
compresse à usage unique sèche en vue
de rechercher des souillures.
Traitement du dispositif médical
Entre deux actes
En présence de souillures visibles sur le DM
et/ou sur la lingette ou la compresse à usage
unique sèche ou en cas de procédures invasives : réaliser un nettoyage suivi d’une désinfection de niveau intermédiaire : soit par une
immersion du système d’échographie dans
une solution désinfectante ou par une exposition au système Antigermix™.
En l’absence de souillures visibles entre deux
examens : traiter le DM par essuyage soigneux avec une lingette à usage unique
imprégnée de détergent-désinfectant (DD).
Entre deux actes invasifs
Réaliser un nettoyage suivi d’une désinfection de niveau élevé par immersion du système d’échographie dans une solution détergente-désinfectante.
Puis, quelle que soit la situation :
- rincer à l’eau du réseau de qualité « eau
pour soins standard »,
- sécher soigneusement,
- stocker le DM dans un endroit propre et
en respectant les conditions habituelles
pour éviter sa recontamination.
En fin de journée
- Immersion de la sonde dans un produit
détergent-désinfectant ou recourir à un
système de désinfection sans contact
adapté (type Antigermix™).
Il nous apparaît essentiel de développer une
traçabilité des procédures de désinfection/détersion avec report dans un registre
adapté, ou de façon informatique, des procédures réalisées et des sondes concernées.
9
Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
BIBLIOGRAPHIE
maternité. Version n° 2. Juin 2003, disponible sur : http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_guidematernite.pdf
5. Hygiène en maternité. Recommandations.
Grilles d'autoévaluation. Version n° 2. CCLIN
ouest. Juin 2005, disponible sur :
http://www.cclinouest.com/PDF/mater_janvier_2005P1.pdf
6. Rapport gaines de protection à usage
unique pour dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d'utilisation.
Haut Conseil de la Santé Publique,
14 décembre 2007.
CONCLUSION
Les actes d’exploration endocavitaire sont
des actes comportant un risque infectieux
faible imposant la mise en œuvre des principes énoncés dans cet article en accord avec
les recommandations publiées. Ces principes
seront repris dans une note plus complète
validée par la Société Française de Radiologie et la Société d’Imagerie Ultrasonore et
disponible sur le site de la SFR (www.sfrnet.org
Rubrique La SFR / Groupes et Sociétés Spécialisés / SIU - Société d'Imagerie Ultrasonore). „
1. Circulaire EM1/DH n° 96-0479 du 6 février
1996 concernant les gels d'échographie.
2. Désinfection des dispositifs médicaux.
Guide des bonnes pratiques. Ministère de
l'emploi et de la solidarité. 1998.
3. Circulaire DGS/DHOS/E2/2001/138 du
14 mars 2001 relative aux précautions à
observer lors de soins en vue de réduire
les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels.
4. Guide pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en
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Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
POURQUOI UNE FÉDERATION
DE RADIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE (FRI) ?
a Fédération de Radiologie Interventionnelle est née en 2005 à la suite de
discussions avec Guy FRIJA, alors Secrétaire Général de la Société Française de
Radiologie. Conscients du rôle croissant
de cette activité, de la multiplication et de
la diversité des gestes pratiqués, de la
nécessité d’une professionnalisation de
son organisation, les promoteurs de cette
fédération ont rassemblé des représentants des sociétés d’organes et des groupes
de travail concernés avec des objectifs précis : fédérer l’ensemble des acteurs afin de
proposer des solutions aux problèmes
communs qui se posent à ce type d’exercice.
L
Deux grandes questions peuvent se poser :
- Pourquoi une Fédération de Radiologie Interventionnelle ?
- Pour quoi faire ?
Les raisons de créer une nouvelle structure
au sein de la Société Française de Radiologie sont multiples, sans vouloir ajouter
un groupe supplémentaire aux activités
déjà fort nombreuses de la société ? La première raison était de répondre de façon
globale aux attentes de nos tutelles qui
avaient inscrit dans le SROS 3 « les tech-
niques interventionnelles guidées par
l’image ».
Au-delà de cette raison purement administrative, il est apparu essentiel d’avoir
une structure qui prenne en charge la valorisation et la défense de cette activité au
sein de la discipline radiologique.
De fait, la radiologie interventionnelle,
consommatrice de temps, d’énergie, génératrice de soucis, de stress, parfois de nuits
blanches pour l’opérateur, est un facteur
indéniable de valorisation pour la discipline. Elle nous valorise auprès du public,
de la communauté médicale, à condition
qu’elle soit connue et reconnue. Elle représente sans conteste un pouvoir d’attraction auprès des futurs radiologues, qui sont
séduits par ce double volet, diagnostique
et thérapeutique. L’exemple de la forte
implication des jeunes internes aux activités de radiologie interventionnelle dans
les services où cette activité est très développée, est particulièrement frappant.
Son champ d’activité est en perpétuelle
croissance et concerne de plus en plus l’ensemble des radiologistes, qui seront amenés un jour ou l’autre à effectuer des actes
F Joffre
FRI
CHU Toulouse
thérapeutiques de complexité variable, de
façon concomitante à leurs actes diagnostiques. En particulier, les gestes de
ponctions guidées thérapeutiques, accessibles à beaucoup d’entre nous, se multiplient de façon exponentielle.
La radiologie interventionnelle génère
enfin un nombre non négligeable d’actes
diagnostiques, tant l’efficacité du geste
thérapeutique est fonction de la précision
du guidage, l’imagerie venant enfin vérifier l’efficacité à plus ou moins long terme
du traitement.
Ce rôle essentiel de la radiologie interventionnelle justifie donc une structure
transversale réunissant tous les acteurs,
afin d’apporter des solutions aux multiples
problèmes communs qui se posent à ce
type d’exercice. Pour imposer la crédibilité
de la radiologie interventionnelle, les
enjeux futurs à traiter sont la formation,
l’organisation, la structuration et la professionnalisation de cette activité.
QUE FAIT ET QUE DOIT FAIRE LA FRI ?
Ses objectifs essentiels sont d’organiser
l’initiation des futurs radiologues en radio-
SFR - EPRx / Accréditation des médecins
Le programme EPRx s'adresse à tous les radiologues qui effectuent des actes interventionnels diagnostiques et thérapeutiques
en établissement
Il n'y a pas de nombres d'actes minimum par radiologue à réaliser.
La démarche est personnelle et volontaire. Elle permet de valider
son EPP.
Les événements à déclarer par les médecins engagés dans le processus d'accréditation sont les Evénements Porteurs de Risques
(EPR) médicaux c'est-à-dire (selon la définition ANAES) les événements indésirables médicaux à l'exclusion des événements indésirables graves (EIG à déclarer à l'InVS).
Toutes les sociétés d'organe font partie de la structure de gouvernance scientifique et médicale avec des représentants de la structure et des experts (libéraux et hospitaliers).
L'accréditation aura lieu après la première année et sous condition
d'acceptation par la HAS de votre dossier, préalablement validé
par la SFR-EPRx. Ensuite, le renouvellement s'effectuera tous les
4 ans avec un suivi annuel de votre adhésion et participation.
L'accréditation n'est pas une autorisation de pratique. Elle ne remplace pas les décrets ou votre inscription à l'ordre. Elle indique
votre engagement individuel dans une démarche d'amélioration
et de réduction des risques inhérents à votre activité.
11
Le
de la Société Française de Radiologie
logie interventionnelle, de promouvoir et
de défendre la radiologie interventionnelle
dans tous ses aspects, d’organiser cette
activité, en particulier dans ses aspects
réglementaires transversaux et de promouvoir la recherche en radiologie interventionnelle.
L’une des principales activités effectuées
a concerné l’inscription de la radiologie
interventionnelle au sein des activités à
risques justifiant une démarche d’accréditation individuelle auprès de la Haute
Autorité de Santé. La Fédération de Radiologie Interventionnelle, avec le soutien de
la Société Française de Radiologie, a mis
en place l’OA-EPRx, qui est la structure permettant aux radiologues interventionnels
qui le souhaitent de rentrer dans cette
démarche d’accréditation.
Mai 2008 - N° 27
La mise en place d’un Observatoire de la
radiologie interventionnelle est une des
principales missions qui a été envisagée,
afin d’avoir « une photographie » permanente, à la fois qualitative et quantitative, de l’activité de radiologie interventionnelle, ceci pour disposer d’éléments
tangibles de discussion avec nos tutelles.
A ce titre, il est particulièrement capital
que chaque acteur participe de façon
active aux enquêtes d’activités qui vont
être mises en place.
actions de recherches dans ce domaine :
les enjeux, les aspects méthodologiques,
les implications pratiques sont différents
de ceux de l’imagerie diagnostique.
Un autre axe de travail concerne l’amélioration de la prise en compte de l’activité
par nos tutelles, par une adaptation permanente de la nomenclature aux différentes avancées de cette pratique.
La radiologie interventionnelle, pour
laquelle beaucoup de pessimistes pensaient qu’elle échapperait à la radiologie il
y a quelques années, est enfin en ordre de
marche pour défendre et promouvoir cette
activité. „
La Fédération de Radiologie Interventionnelle souhaite également fédérer les
Enfin, l’amélioration de la lisibilité et de
l’identification de cette activité passe par
l’élaboration d’un Décret d’activité,
démarche longue et complexe à laquelle
la Fédération de Radiologie Interventionnelle souhaite s’impliquer, en collaboration avec le Conseil Professionnel de la
Radiologie.
Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France
L’incidence des cancers du sein croît en France depuis plusieurs
décennies avec une augmentation de 60 % du taux standardisé pour 100 000 personnes-années entre 1980 et 2000
(55,5 cas et 88,9 cas respectivement) et un nombre total des
cancers qui a pratiquement doublé (21 211 et 44 845 respectivement). Le nombre de nouveaux cas a été maximal en 2004.
Son estimation est fournie par l’association des registres du
cancer.
L’objectif de notre étude récente publiée dans le Bulletin du
Cancer de janvier 20081, a été de mesurer l’évolution du taux
d’incidence du cancer du sein entre 2000 et 2006 et d’analyser les variations simultanées du dépistage mammographique
et des traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les
incidences ont été calculées à partir des affections de longue
durée attribuées aux patients du régime général d’AssuranceMaladie pour cancer du sein. Les évolutions des THM et des
dépistages ont été mesurées respectivement à partir des bases
de données de l’Assurance-Maladie et des évaluations du programme national de dépistage. Entre 2000 et 2004, la croissance annuelle moyenne du taux d’incidence a été de 2,1 %.
Puis, ce taux à décliné : - 4,3 % entre 2004 et 2005, - 3,3 %
entre 2005 et 2006. La diminution a été plus forte pour les
femmes de 50 ans et plus : - 6 % et - 5,3 % respectivement aux
mêmes périodes. Entre 2000 et 2006, les THM ont diminué de
12
62 % et le nombre de dépistages mammographiques organisés a augmenté de 335 %. La baisse de l’incidence en période
de déploiement du dépistage est paradoxale. La diminution
massive et simultanée des THM est la seule modification
majeure de l’environnement pouvant expliquer cette évolution.
Une forte baisse de l’incidence a été aussi observée aux EtatsUnis (7 %) en 2003 et elle a suivi aussi une diminution massive
des THM.
Ces premiers résultats français devront être suivis pour l’année 2007 et affinés éventuellement par tranches d’âge. La pratique du dépistage s’est étendue progressivement en France
en plus de 15 ans et il est encore difficile d’affirmer aujourd’hui
quels sont précisément les facteurs responsables de la diminution d’incidence observée en 2005. Le dépistage a eu un
rôle indiscutable, mais la part exacte des traitements hormonaux reste en discussion.
B Séradour
INCa
Présidente du groupe de suivi du programme
de dépistage du cancer du sein
1 Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un
phénomène paradoxal. H. Allemand, B. Séradour, A. Weill, P. Ricordeau. Bull
Cancer ; 95(1) : 11-5.
Le
de la Société Française de Radiologie
MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE ET
PROGRAMME DE DÉPISTAGE
DU CANCER DU SEIN
a mammographie numérique (technologie pleinchamp et plaques photostimulables) est désormais autorisée
dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein
(Journal Officiel du 5 février
2008). Un historique est nécessaire pour expliquer les 8
années qui se sont écoulées
entre l’introduction des preFig 1. a - Apparition d'une masse
des quadrants internes.
miers appareils numériques en
b - Contour irrégulier sur l'agranFrance en 2000 et cet arrêté du
dissement (récidive).
24 janvier dernier. Un premier
rapport de la Haute Autorité de
Santé (évaluation clinique de la
numérisation en mammograFig 2. Contrôle post-opératoire
phie pour le diagnostic et le
(carcinome in situ).
Agrandissement : persistance de
dépistage du cancer du sein,
calcifications linéaires.
décembre 2000) concluait sur
l’intérêt de cette technologie en
terme de détection et de foncdécembre 2006). Le travail sur le contrôle
tionnalité avec une introduction inéluctable
qualité était déjà en cours à l’échelon euroà plus ou moins brève échéance. Hélas, ce
péen et effectif en France avec la publication
rapport survenait trop tôt pour songer au
au journal officiel du 11 mars 2006 des modadépistage organisé : absence de contrôle
lités de ce contrôle (décision du 30 janqualité des appareils, technologies numévier 2006) et l’agrément des sociétés de
riques en plein essor, et peu d’études sur son
contrôle externe par l’AFSSAPS. Ne restait
évaluation en situation de dépistage. Il a donc
plus que l’avenant tant attendu ! Ce dernier
fallu attendre les résultats de l’étude DMIST
palier fut compliqué à atteindre : groupe de
(portant sur 42 760 femmes) publiés en
suivi du dépistage auprès de la DGS dissous
octobre 2005 dans le New England Journal
en 2006, création de l’Institut National du
of Medicine. Cette publication a permis de
Cancer avec redistribution des compétences
relancer l’évaluation de la HAS avec un rapentre les différentes agences (INCa, DGS,
port favorable à l’introduction de la mamHAS ...), puis en 2007 : changement de direcmographie numérique dans le dépistage
teur à l’INCa, création d’un nouveau groupe
sous couvert d’un contrôle qualité comme
national de suivi, changement de gouveren analogique et d’un avenant précisant les
nement.
modalités de formation des professionnels
et de recommandations techniques (place Et donc depuis peu, bienvenue à la technique
de la mammographie numérique dans le numérique ! Le volet formation est en cours
dépistage organisé du cancer du sein, de finalisation afin que, comme prévu, tous
L
Mai 2008 - N° 27
A Tardivon
L Ceugnart
Représentants de la SFR dans le Groupe
National de Suivi – Dépistage du Cancer du
Sein (Institut National du Cancer)
les professionnels impliqués la
valident dans les 2 ans à venir. La
seconde lecture se fera sur films
laser durant une période transitoire. Ceci peut paraître paradoxal
au vu des possibilités de stockage
et de transfert des images numériques, mais la France offre la particularité d’un dépistage décentralisé,
impliquant
de
nombreuses structures radiologiques utilisant de l’analogique
et/ou du numérique. Il n’était
donc pas question de retarder
l’introduction de la mammographie numérique ni de provoquer
un tsunami organisationnel dans
les structures de gestion (qui, rappelons le, entre-temps, gèrent en
plus du sein, le dépistage du cancer colorectal et du col utérin).
Nous partons donc ainsi et grâce
à l’implication de toutes les parties représentées dans le groupe national de suivi, cette
introduction du numérique s’organise (modifications sur les logiciels de gestion des programmes des structures de gestion et des
fiches de lecture), sera suivie et évaluée. Le
changement de technologie demande
cependant une adaptation règlementaire qui
prendra encore un certain temps (nouvelle
convention avec les tutelles). Dès maintenant, différents groupes de travail se mettent en place sur : la conservation et la durée
de l’archivage des clichés numériques, mais
surtout l’organisation du programme « sans
film » afin d’utiliser tous les avantages qu’offre
la technique numérique. Espérons que cette
introduction tant attendue de la mammographie numérique porte ces fruits : augmentation du taux de participation et amélioration de la qualité. „
13
Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
RECHERCHE EN IMAGERIE
N Grenier
Coordonateur du
PNR en imagerie
a recherche en imagerie est aujourd’hui des services universitaires des CHU particien pleine phase d’expansion, de recon- pent à ces programmes de recherche, tout
naissance mais aussi de mutation. Les besoins en s’impliquant dans la recherche clinique
en imagerie dans les domaines de la pour en assurer la part translationnelle. Malrecherche préclinique ou clinique n’ont jamais heureusement, ces investissements univerété aussi importants car elle s’avère indis- sitaires ne sont pas toujours bien identifiés
pensable à une perspective de recherche et considérés à leur juste valeur. Il nous faut
translationnelle. Elle s’impose comme un for- toutefois signaler la reconnaissance récente
midable outil de validation de nombreux pro- par l’Inserm du premier Centre d’Investigacessus ou de nombreuses thérapeutiques tion Clinique en Innovation Technologique
médicamenteuses ou instrumentales et ainsi (CIC-IT) en IRM, à Nancy, qui sera dirigé par
de validation de nouveaux bio-marqueurs. Jacques Felblinger. Ce succès doit servir de
L’European Science Foundation (ESF) ne s’y modèle aux autres sites pour les prochains
est pas trompée en publiant dans son der- appels d’offres.
nier bulletin des recommandations pour sou- Ces dernières années ont vu émerger un
tenir le développement d’une recherche en grand nombre de demandes en infrastrucimagerie pluridisciplinaire et tournée vers la tures de recherche. Leur recensement a perclinique, et en appelant à une coopération mis d’identifier 30 plateformes d’imagerie in
plus étroite en Europe et entre médecins, vivo (14 opérationnelles, 7 plateaux techscientifiques et industriels. Pour la Présidente niques et 9 non classées) sans tenir compte
de l’ESF : « la position de l’Europe dans cette des mises à disposition des appareillages clibranche scientifique,
niques dans le cadre
véritablement monde partenariats de
la recherche en imagerie
diale, doit être renn’a jamais été aussi active recherche CHU-uniforcée ; un accent doit
versités-organismes.
que ces dernières années
être mis sur une colDepuis, de nouveaux
laboration accrue en
programmes régioparticulier entre différentes universités, entre naux ont été financés. Cette prolifération
cliniciens et spécialistes de l’imagerie, entre témoigne de la forte progression des besoins
le monde universitaire et industriel et entre mais ne doit pas conduire à un gaspillage
les différentes modalités de l’imagerie ».
des moyens. Il est donc fondamental que ces
structures soient portées par de réels projets
LES STRUCTURES DÉJÀ EXISTANTES EN
scientifiques qui reflètent les priorités des
FRANCE
sites et leurs forces en présence.
L
Cette recherche est bien représentée en
France, en particulier sur le plan fondamental puisqu’un recensement récent des
équipes en a identifié 43, impliquées exclusivement dans la recherche en imagerie
(14 INSERM, 14 CNRS, 3 INRIA, 1 CEA, 4 mixtes
et 8 universitaires). De nombreux radiologues
14
LES JOURNÉES DE RECHERCHE
Les dernières Journées de Recherche en Imagerie Médicale qui se sont déroulées à Dijon
en septembre ont réuni 140 participants
(avec 110 communications scientifiques et
80 posters) et témoignent encore de la vita-
lité de cette recherche en France. Il est nécessaire de maintenir ces réunions scientifiques
qui doivent devenir une vitrine de l’ensemble
pour les travaux réalisés dans le domaine fondamental et clinique. Des discussions sont
en cours pour annualiser ces rencontres et
les coupler éventuellement une année sur
deux à la réunion du GRAMM.
QUEL AVENIR POUR LE PNR IMAGERIE
La recherche en imagerie souffre d’une forte
dispersion au sein des organismes (Inserm,
CNRS, CEA, INRIA), des universités et des CHU.
Cela a expliqué sa reconnaissance tardive
grâce à la mise en place en 2007 du Programme National de Recherche (PNR) en Imagerie par Christian Bréchot. Dès cette première année, le PNR a lancé un appel à projet
qui a ramené le plus grand nombre de projets à traiter : 71 reçus, 46 considérés comme
éligibles, 9 reclassés et 37 classés. Au total,
7 projets ont pu être financés par l’Inserm.
La SFR, partenaire de ce programme, a
Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
apporté une contribution financière de 50 K€,
permettant ainsi de financer deux projets
supplémentaires.
Mais la pérennité de ces programmes nationaux est remise en question aujourd’hui par
l’Inserm. La structuration des organismes
semble s’orienter vers la constitution de
grands instituts de recherche transversaux.
Il est question de regrouper les technologies
pour la santé dans le même institut où l’imagerie devra défendre sa place. Ce pourrait
être le rôle d’un PNR pérennisé (ou équivalent). Il pourrait ainsi constituer une structure fédératrice, interlocutrice représentative
des forces en présence vis-à-vis des pouvoirs
publics, des organismes, des institutions européennes, des industriels et constituer une
force de propositions. Il pourrait aider à renforcer son image et ainsi à faire en sorte que
ce thème, stratégique pour l’avenir, soit individualisé au sein de l’ANR.
Quoiqu’il en soit, la recherche en imagerie n’a vraisemblablement jamais été aussi
active que ces dernières années. Il nous
appartient de participer à la reconnaissance
de ces avancées en défendant des perspectives de structuration matérielles et humaines
dans le but d’améliorer notre compétitivité
et le transfert de ces développements vers
les patients. „
Bourses et Prix de la SFR
Chaque année, la Société Française de Radiologie
décerne de nombreux prix et bourses.
Prix
Les prix récompensent :
- des thèses ou des mémoires de Master M2 recherche,
- un livre ou une monographie et un CD-Rom ou un site web
dans le domaine de la radiologie francophone,
- des travaux sélectionnés aux JFR.
Bourses
Pour permettre aux jeunes radiologues d'approfondir leur formation en radiologie, la SFR attribue :
- des bourses d'études ou de recherche,
- des bourses pour suivre des enseignements à l'étranger
(AFIP),
- des voyages pour assister à des congrès (JFR, RSNA, ECR).
Pour connaître les critères de sélection et les modalités précises
de candidature,
ou pour tout autre renseignement, connectez-vous à :
www.sfrnet.org - rubrique « Bourses et prix »
Bénéficiaires du PNR en imagerie
Alexis JACQUIER
Projet intitulé : Heart Imaging “Analyse
de la viabilité myocardique par spectroscopie du phosphore31 et quantification
de la perfusion myocardique par marquage des spins artériels : deux défis cliniques pour la résonance magnétique
nucléaire à 3T."
La Société Française de Radiologie remercie vivement tous ceux
de ses membres qui ont fait un don, ainsi que les sponsors, pour
l’aider à financer ses actions en matière de formation, de pédagogie et de recherche.
oc
Fran
çaise de
log
o
S
i
Rad
iété
Olivier HAUGER
Projet intitulé : ELASTOREIN "Evaluation
de la fibrose rénale par élastographie ultrasonore et IRM dans un modèle chez le rat."
ie
15
Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
FIBROSE SYSTEMIQUE NEPHROGENIQUE :
IL FAUT RAISON GARDER
e n’est pas parce que l’on voit apparaître
les premières actions judiciaires de
groupe aux Etats-Unis « Class Action » concernant la fibrose systémique néphrogénique
(FSN ou NSF) qu’il faut remettre en cause
toute notre pratique de l’IRM.
Pour les macrocycles, un seul cas « pur », c’està-dire observé après l’injection d’un seul produit, a été décrit avec Prohance. Dotarem et
Prohance ont été vendus aux environs de
10 millions de doses chacun. Plusieurs cas
ont été observés chez des patients ayant reçu
plusieurs produits différents lors d’IRM successives incluant des macrocycles. Concernant Gadovist, ce produit est plus récent sur
le marché et un cas a été décrit en co-administration.
Aucun cas de FSN n’a été décrit chez le
patient à fonction rénale normale ou chez
l’insuffisant rénal modéré.
La FSN est donc une complication exceptionnelle des produits gadolinés qui restent
toujours très bien tolérés. Malgré tout, la réputation de sécurité totale a été mise en brèche
par l’apparition de cette pathologie et la
connaissance de cas d’allergie sévères.
Cet article représente une opinion personnelle susceptible
d’évoluer en fonction des connaissances à venir
16
Responsable du
groupe SFR-CIRTACI
relarguer le gadolinium que les chélates
linéaires.
C
Cette maladie touche principalement les insuffisants rénaux sévères et les patients dialysés
et a été observée essentiellement avec des
chélates linéaires (Omniscan : environ 250 cas
et Magnevist : environ 100 cas). Ce nombre
de cas paraît important, mais il faut le comparer aux millions de doses vendues dans le
monde avec ces deux produits (environ 35 millions pour l’Omniscan et 80 millions pour le
Magnevist). Pour l’Optimark, l’autre chélate
linéaire, le nombre de cas est environ de
10 pour 6 millions de doses vendues.
O Clément
Les études chez l’animal et en histologie chez
l’homme tendent également à montrer que
le relarguage du Gadolinium libre au niveau
de la peau serait responsable du déclenchement de la maladie.
EXISTE-T-IL UN EFFET DOSE ?
Des cas ont été décrits avec une injection
d’une dose unique (0,1 mmol/kg), mais la
dose cumulée apparaît importante. On peut
imaginer chez un patient insuffisant rénal
qui a déjà eu plusieurs IRM injectées qu’une
énième IRM avec une simple dose puisse
déclencher un développement ou une exacerbation de la maladie.
Les différentes recommandations des sociétés savantes s’accordent sur des recommandations simples :
- chez l’insuffisant rénal sévère (clearance < 30 ml/min), Omniscan, Magnevist et Optimark sont contre-indiqués. Si
l’injection de gadolinium est validée, il
faut de préférence injecter un macrocycle, essayer de limiter les doses et prévoir une dialyse après l’IRM chez les
patients dialysés,
- chez les patients non dialysés, la dialyse
n’est pas nécessaire voire potentiellement néfaste.
RESPONSABILITÉ DU GADOLINIUM
Les études in vitro de stabilité des chélates
dans des conditions normales ou de compétition avec d’autres métaux, ou les études
de stabilité avec le temps s’accordent à dire
que les macrocycles ont moins tendance à
Ainsi, les différences physico-chimiques entre
les chélates de gadolinium qui sont connues
depuis des années trouveraient ici une
expression clinique.
ET LE PATIENT NON INSUFFISANT
RÉNAL ?
Autant la gestion des risques de FSN apparaît clarifiée chez le patient insuffisant rénal,
autant chez le patient normal, certains questionnements commencent à apparaître. Certains chélates de gadolinium seraient susceptibles de relarguer du gadolinium libre.
Qu’adviendrait-il alors si ce gadolinium fixé
au niveau de la matrice osseuse était libéré
dans le cas d’une ostéoporose lors du vieillissement ?
Ces questions n’ont pas encore reçu de
réponse pour l’instant mais méritent d’être
posées, et ne remettent pas en cause nos pratiques à l’heure actuelle.
FAUT-IL DOSER LA CRÉATININE AVANT
TOUTE IRM ?
Si l’on utilise un produit contre-indiqué en
cas d’insuffisance rénale sévère (Omniscan
ou Magnevist), la détermination de la fonction rénale apparaît nécessaire avant d’administrer le produit pour savoir justement si
on peut le faire.
Si le produit à injecter n’a pas de contre-indication dans l’insuffisance rénale sévère
Le
de la Société Française de Radiologie
(macrocycles en particulier), le radiologue
doit estimer la fonction rénale sur des critères cliniques ou biologiques : le dosage de
la créatinine doit être raisonné et non systématique.
En effet, les patients à risque sont les insuffisants rénaux sévères qui représentent une
proportion faible des patients devant avoir
une IRM, même en milieu hospitalier. Ces
patients sont en général connus car présentant de multiples pathologies et souvent suivis dans des services spécialisés (néphrologie, diabétologie, vasculaire …). Il n’est pas
difficile dans ce cas de trouver dans le dossier une créatinine récente ou semi-récente
permettant de confirmer l’insuffisance rénale.
Concernant les autres patients, obliger à obtenir un dosage récent de la créatinine ne ferait
que compliquer la prise des rendez-vous et
la réalisation des examens sans conséquence
sur la prise en charge : la présence ou non
d’une insuffisance rénale modérée ne devrait
pas changer la décision de réaliser une injection de produit gadoliné. Si une injection est
indiquée, elle le reste dans l’insuffisance
rénale. Ainsi c’est plutôt sur la validation des
indications que l’intention du radiologue doit
se porter plutôt que de faire réaliser des
dosages sanguins qui n’auraient pas de
conséquence sur la prise en charge.
Mai 2008 - N° 27
Fiches pratiques d’utilisation
des produits de contraste
6 fiches sont accessibles sur le site de la SFR
Elles vous permettront de répondre à
des questions que vous vous posez
dans votre pratique clinique. Chaque
fiche correspond à un consensus
scientifique et professionnel au
moment de sa publication et peut
être modifiée à tout instant en fonction de l’évolution des connaissances.
La date d’édition figure en bas de
page de chaque fiche.
Méthodologie
Ces fiches ont été élaborées par un
groupe de travail comprenant 2 ou 3
rédacteurs pour chaque fiche, relues
par des radiologues hospitaliers,
radiologues privés, cliniciens spécialistes, généralistes, cadres de radiologie, manipulateurs de radiologie,
secrétaires et présentées au public
lors des JFR 2004.
Il faut repérer des patients à risque d’insuffisance rénale et valider l’indication chez ces
patients.
EN CONCLUSION
Il faut garder la tête froide : le problème de la
FSN chez le patient insuffisant rénal sévère ou
dialysé apparaît maîtrisé avec une meilleure
validation des indications, l’utilisation des
macrocycles et la limitation des doses.
L’attention est actuellement portée sur les
problèmes de doses cumulatives et de toxicité à long terme chez le patient non insuffisant rénal, question pour laquelle il n’y a
pas encore de réponse mais qui nécessite un
suivi attentif du sujet. „
Pour en savoir plus : www.sfrnet.org - Rubrique
La SFR / Groupes de travail / Agents de
Contraste-CIRTACI / Fiches pratiques
cirtaci
Composition du groupe de travail
Serge Agostini, Bruno Boyer, Olivier Clément, Gilbert Deray, Pascale
Dewachter, Jean-Francois Gautier, Jacques Giron, Dominique Laroche,
Marion Lenoir, Laurence Monnier-Cholley, Geneviève Reinhardt et Elisabeth
Schouman-Claeys
17
Le
de la Société Française de Radiologie
COLLABORATION
SFR–SFC :
AUJOURD’HUI
ET DEMAIN
ue de chemin parcouru depuis le mois
de juin 2004 lorsque le groupe d’interface entre les radiologues et les cardiologues
a été constitué à l’initiative des deux sociétés scientifiques !
Q
Conscientes en effet de l’importance croissante des techniques d’imagerie en coupes
dans la pathologie cardiovasculaire, ellemême favorisée par les perfectionnements
techniques extrêmement rapides, la Société
Française de Cardiologie et la Société Française de Radiologie se sont rapprochées il
y a maintenant presque 4 ans afin de réfléchir sur les différentes modalités des
actions à entreprendre ensemble dans ce
domaine.
COOPÉRATION ET RELATIONS
PROFESSIONNELLES
Un groupe de travail bidisciplinaire a alors
été constitué, avec des représentants de
toutes les composantes professionnelles des
deux disciplines, à savoir des radiologues et
des cardiologues représentant la médecine
libérale, les centres hospitaliers généraux et
les centres hospitaliers universitaires.
La feuille de route de ce groupe de travail
était à l’époque très précise et ses objectifs
d’emblée clairement définis :
Figurait tout d’abord l’élaboration de propositions sur les modalités de collaboration
Le groupe SFR-SFC associe des cardiologues et des
radiologues :
Cardiologues :
Pascal Guéret, Didier Blanchard, Yves
Chabrillat, Alain Furber, Khalifé Khalife,
Jacques Puel.
Radiologues :
Francis Joffre, Louis Boyer, Jean-Luc Dehaene,
Jean-Pierre Laissy, Jean-Marc Pernes, Hervé
Rousseau.
18
Mai 2008 - N° 27
F Joffre
P Guéret
JP Laissy
L Boyer
Représentant de la
SFR au sein du
groupe SFR-SFC
Président de la SFC
Secrétaire Général
de la SFICV
Secrétaire Général
Adjoint de la SFR
entre radiologues et cardiologues autour de
l’imagerie en coupes. Un texte publié conjointement dans les journaux d’expression des
deux Sociétés au début de l’année 2006 a
proposé des modalités de travail en scanner et en IRM, concernant en particulier la
prescription des examens, leur déroulement
et leur interprétation et enfin, les conséquences de ces conclusions sur la prise en
charge des patients. Ce document, dont
chaque terme avait été soigneusement choisi
et longuement discuté par toutes les composantes de la profession a été approuvé par
les conseils d’administration de la SFC et de
la SFR ainsi que par les syndicats professionnels puis communiqué aux tutelles. Ce
texte, qui n’était en rien un règlement se proposait simplement d’inciter les équipes à trouver en leur sein les meilleures formes de collaboration. Qu’il nous soit permis d’espérer
qu’il ait contribué à établir une confiance
mutuelle entre les intervenants, chacun pouvant apprécier maintenant à leur juste valeur
les bénéfices du refus d’emprunter des voies
séparées, contreproductives en termes médicaux et économiques, source de tension et
de situations souvent incohérentes voire de
conflits corporatistes.
Son cahier des charges précis, diffusé initialement par communiqué de presse, a ensuite
été publié dans le Journal de Radiologie
J Radiol 2005, 86 : 111-2 et dans les Archives
des Maladies du Cœur et des Vaisseaux Arch
Mal C Vx 2005, 98 : 166.
RÉUNIONS SCIENTIFIQUES
L’organisation de réunions scientifiques était
également souhaitée. En décembre 2005 et
plus récemment en décembre 2007, plusieurs
centaines de participants, représentant à part
égale les deux disciplines, ont pu ainsi faire
le point ensemble sur l’état de l’art des techniques d’imagerie en coupes dans les différentes pathologies cardiovasculaires et aussi
partager leur enthousiasme face au développement technologique incessant qui permet d’améliorer constamment les connaissances physiopathologiques ainsi que la
qualité du diagnostic et de la prise en charge.
ÉTAT DE L’ART
Il avait également été décidé de rédiger un
ouvrage faisant le point sur l’état de l’art en
la matière. Ce livre intitulé « Imagerie du cœur
et des artères coronaires », publié par les éditions Masson en octobre 2005, a rencontré
un franc succès si l’on en juge par son tirage
et le bilan de ses ventes, témoignant de son
attente par les professionnels en la matière
mais aussi par les plus jeunes en formation.
ÉTUDE MULTICENTRIQUE
Le souhait de pouvoir réaliser des études multicentriques par les deux disciplines a été
émis très rapidement. L’occasion en a été fournie par l’appel d’offre ministériel des Soutiens
aux Innovations Technologiques et Coûteuses
(STIC 2005). Le projet EVASCAN « Evaluation
médicale et médico-économique du scanner multicoupe des artères coronaires dans
l’exploration des coronaropathies supposées
ou connues mais stables ou stabilisées a été
conduit pendant de nombreux mois par
43 équipes françaises. Son objectif principal
était essayer d’établir la valeur diagnostique
du scanner coronaire en comparaison avec
la coronarographie pour la détection de sténoses d’au moins 50 %, chez ces patients,
ainsi que son impact médico-économique.
En décembre 2007 étaient inclus
1005 patients. Outre l’aspect scientifique
d’une très grande importance, la conduite
Le
de la Société Française de Radiologie
de cette étude a incontestablement contribué à améliorer la collaboration entre les
équipes (cf. encadré page 20).
Mai 2008 - N° 27
Recommandations pour la prise en charge coordonnée par les
radiologues et les cardiologues en pathologie cardiovasculaire
des patients devant bénéficier d’un scanner ou d’une IRM
DIU D’IMAGERIE CARDIAQUE ET
VASCULAIRE
Une réflexion approfondie sur les modalités
de la formation et de l’enseignement de ces
techniques d’imagerie destinés aux plus
jeunes cardiologues et radiologues qui
demain participeront à cette activité, a
conduit à la création du Diplôme Inter Universitaire d’imagerie cardiaque et vasculaire.
A partir de ce qui existait déjà dans plusieurs
CHU, une maquette nationale a pu être élaborée. Ce diplôme organisé sur deux ans,
dont la présentation est jointe, a été constitué à partir de deux DIU existants : le DIU
National d’Imagerie Cardio-Vasculaire radiologique et le DIU Cardiologique de l’Ouest
associe des séminaires d’enseignement et
une formation pratique dans les services de
radiologie attestée par la validation d’un carnet de stage. L’option « imagerie cardiaque
en coupe » est gérée paritairement par Cardiologues et Radiologues. En 2007 - 2008,
134 étudiants sont inscrits en première année,
92 en deuxième année. La première promotion sera soumise au contrôle des connaissances au mois de juin prochain.
ELABORATION DE RECOMMANDATIONS
Enfin, le groupe de travail avait souhaité dès
le début élaborer des recommandations sur
les indications cliniques et l’environnement
technologique pour l’IRM et le scanner (encadré ci-contre).
ET DEMAIN ...
Que de chemin parcouru donc en moins de
4 ans, grâce au dynamisme, à l’énergie, au
dévouement des radiologues et cardiologues
qui avaient fait le constat qu’après avoir
emprunté pendant plusieurs décennies des
chemins parallèles et entretenu des relations
le plus souvent cordiales, les deux disciplines
avaient maintenant besoin de développer
une communauté de pensée et surtout
d’action.
a Société Française de Cardiologie et la Société Française de Radiologie, soucieuses de promouvoir le meilleur service médical rendu aux patients atteints
de pathologies cardio-vasculaires et relevant d’une imagerie TDM ou IRM du cœur
et des coronaires ont élaboré en commun des modalités de coopération et d’optimisation des bonnes pratiques.
Elles recommandent, dans le respect de la validation scientifique de techniques
d’imagerie très rapidement évolutives, et selon les préconisations du « Guide du bon
usage des examens d’imagerie médicale » une prise en charge coordonnée du patient.
L
La démarche devra s’inscrire dans un projet commun multidisciplinaire basé sur une
véritable coopération radio-cardiologique, formalisée par la constitution d’une équipe.
Ces dispositions seront décrites dans les dossiers contractuels d’autorisation d’équipements lourds en tenant compte des compétences et des disponibilités respectives des praticiens concernés.
Cette prise en charge coordonnée se décline en trois étapes successives et indissociables.
- Indication de l’examen validée par une consultation spécialisée en cardiologie
et maladies vasculaires (références : recommandations d’indication d’examen,
examens « spécialisés », page 16, Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie
Médicale. SFR. ANAES).
- Réalisation de l’examen TDM ou IRM sous la responsabilité du radiologue, dans
un centre d’imagerie en coupes disposant des appareils et des logiciels adaptés et interprétation dans le cadre de la coopération sus-définie.
- Exploitation des résultats et prise en charge thérapeutique par le cardiologue.
Cette coopération assurera les meilleures garanties d’efficience et de qualité selon
les données actuelles de la science. Elle sera analysée par les rapports d’évaluation
adressés à l’ARH et dans lesquels seront décrites les modalités du contrôle qualité.
Elle nécessitera une adaptation et un accroissement du parc des équipements lourds
TDM et IRM.
Par ailleurs, les deux sociétés savantes confirment les termes de leur dernier communiqué (Journal de Radiologie : 2005 ; 86 : 111-2 et Archives des Maladies du Cœur
et des Vaisseaux 2005; 98, n° 2,166) annonçant :
L’organisation de réunions scientifiques communes aux deux disciplines sur le thème
de l’imagerie cardiaque TDM et IRM.
Une mise au point sur l’état de l’art technologique de ces méthodes et leurs grands
axes de développement.
La mise en place d’une formation universitaire adaptée pour les deux disciplines.
La réalisation d’études communes multicentriques de ces techniques d’imagerie.
Le 30 septembre 2005
JC Daubert
Président de la
Société Française de Cardiologie
C’est donc dans un climat serein et d’estime
réciproque que le groupe poursuit son travail régulièrement.
F Joffre
Président de la
Société Française de Radiologie
Des recommandations à partir des indications validées sont en cours de rédaction,
concernant les applications cliniques, l’envi-
19
Le
de la Société Française de Radiologie
ronnement, les conditions techniques d’utilisation et la formation.
Un projet commun d’étude multicentrique
consacrée à l’évaluation de l’ischémie myocardique en IRM est en préparation.
Les troisièmes rencontres SFR-SFC sont programmées fin 2009 ou début 2010.
Beaucoup reste encore à faire. Consolider le
travail entrepris certes, mais aussi ouvrir de
nouvelles voies en proposant par exemple aux
tutelles la formalisation des modalités de la
collaboration mise en place et si possible les
faire valoriser ; au plan scientifique, exploiter
cette véritable mine que va constituer l’étude
Evascan, source potentielle de nombreuses
publications et réfléchir dès maintenant à
d’autres thèmes pour de futures études coopératives ; dans le domaine universitaire et pédagogique enfin, approfondir la réflexion sur ce
que devrait être une approche moderne de
l’imagerie cardiovasculaire au sens large car
c’est ce qu’attendent et nous demanderont
de mettre en place rapidement les jeunes cardiologues et radiologues chargés demain de
la prise en charge des malades. Cette dynamique commune SFR-SFC, largement positive, ne doit pas résumer un indispensable
effort d’envergure de l’ensemble de la discipline radiologique pour la formation initiale
et continue en Imagerie Cardiaque, soutenu
par la SFR et le CERF et relayé par la SFICV. „
Mai 2008 - N° 27
EVASCAN
Fin progressive des inclusions
EVASCAN, projet STIC sur l’évaluation du
coroscanner dans la maladie coronarienne
stable, conjointement élaboré par les cardiologues et les radiologues, devait initialement inclure 1500 patients.
Au bout de 2 ans, seuls 1200 patients sont
inclus et il a été décidé d’arrêter l’étude.
La fermeture des 43 centres co-investigateurs a donc commencé, en fermant
d’abord ceux qui ont le moins inclus. La
fermeture des derniers centres devrait
avoir lieu en mai ou en juin.
Les premiers résultats de l’étude seront
disponibles au cours des prochaines JFR.
LA COURSE AU PROGRÈS EN IMAGERIE CARDIAQUE
NON INVASIVE :
LA TDM ET L’IRM SONT-ELLES ENNEMIES ?
JP Laissy
LA TDM
La TDM a récemment pris une longueur
d’avance en terme d’évolution par rapport à
l’IRM dont les progrès sont actuellement plus
modestes. Les nouvelles gammes d’appareil,
et l’informatique embarquée qui autorise des
reconstructions quasiment simultanées des
milliers d’images générées, laissent présager
une utilisation accrue de la TDM en pathologie cardiaque et des gros troncs thoraciques. Si l’objectif primaire était de rechercher, ou au contraire d’éliminer la sténose
coronaire, de nouvelles indications sont en
train de poindre avec comme perspective de
nouveaux bénéfices pour les patients. Parmi
ces indications, on peut citer l’évaluation de
la douleur thoracique dans les services d’urgences, la surveillance des pontages, mais
aussi l’évaluation des valvulopathies, de la
péricardite constrictive, des cardiomyopathies, et la surveillance des greffés. Enfin la
perspective d’une amélioration de la résolu-
20
tion spatiale laisse augurer de la possibilité
d’une surveillance non ou peu invasive de la
plaque d’athérome coronaire sous traitement
médical.
Les publications sur le diagnostic des sténoses coronaires sont légion et nous n’y
reviendrons pas. Nous insisterons sur les deux
indications les plus marquantes en terme de
fréquence potentielle d’utilisation ou d’intérêt scientifique.
un rehaussement identique des artères pulmonaires et de l’aorte, avec une prolongation de la couverture d’acquisition et une
administration accrue de produit de contraste
(20-25 s) adaptée à la vascularisation aortique, pulmonaire et coronaire.
Évaluation de la douleur thoracique
dans les services d’urgences
Les appareils TDM à 64 détecteurs, bi-tubes
et maintenant 320 détecteurs permettent en
théorie la réalisation d’images à la fois des
artères coronaires, de l’aorte ascendante, et
des artères pulmonaires, permettant d’évaluer simultanément la présence d’une embolie pulmonaire, d’une dissection aortique thoracique, et d’une atteinte coronarienne au
cours d’un simple examen. Les protocoles
exigent par contre d’être modifiés afin d’avoir
Fig 1. TDM coronaires.
de la Société Française de Radiologie
Détection, caractérisation et suivi de
la plaque d’athérosclérose coronaire
En plus de la mise en évidence de la lumière
coronaire, la TDM cardiaque visualise également la plaque d’athérosclérose coronaire.
La présence, la quantité, et la composition
de la plaque athéroscléreuse coronaire non
calcifiée et le degré de remodelage coronaire
dans des segments proximaux peuvent être
évalués avec une bonne corrélation avec les
ultrasons endocoronaires. La plus grande fiabilité de caractérisation concerne la plaque
calcifiée ou mixte avec des sensibilités et des
spécificités au-dessus de 90 %, la précision
pour la détection des plaques non calcifiées
étant encore limitée, avec des sensibilités et
des spécificités s’étendant de 60 % à 85 %,
mais avec le potentiel de distinguer au
sein de la plaque non calcifiée la chape
fibreuse et un contenu riche en lipides. La
précision diagnostique dans la mesure du
volume de la plaque est encore modérée et
dépend considérablement de la taille et de
la composition de la plaque, avec une
surestimation des plaques de volume
important, tandis que les plus petites
plaques (< 0,5 millimètre) ne sont pas
détectées. De nouveaux logiciels d’analyse sont en cours d’évaluation pour améliorer le rendement diagnostique, et il y a beaucoup à attendre de l’amélioration de la
résolution spatiale et de l’arrivée de la double
énergie.
L’IRM
De son côté, l’IRM multiplie ses atouts. Des
temps d’acquisition réduits, de nouvelles
séquences apparues au début des
années 2000 font de l’IRM la championne de
la viabilité myocardique dans l’infarctus. Toutefois, peu d’évolutions sont apparues au
cours de ces dernières années. Les séquences
sont identiques, l’IRM de stress a du mal à
décoller… Et pourtant, beaucoup d’experts
pensent que l’IRM est LA technique d’exploration des pathologies cardiaques.
Sa résolution en contraste est plus élevée
qu’en TDM ; ses capacités d’analyse fonctionnelle (fonction contractile, sens des flux,
débits) la rendent compétitive vis-à-vis de
l’échocardiographie avec l’absence classique
« d’opérateur-dépendance ». Sa résolution
spatiale est supérieure à celle de la scintigraphie, ce qui rend les études de perfusion
myocardique plus sensibles et plus précises.
L’IRM a largement fait progresser les connaissances sur la pathologie ischémique, mais
aussi sur les pathologies non ischémiques.
Qui avait entendu parler des myocardites
virales il y a 10 ans comme cause de syndrome coronarien aigu ?
Le principal défaut persistant de l’IRM est la
difficile maîtrise de l’étude des coronaires.
Toutefois, une étude en cours de publication
démontre sa supériorité par rapport à la TDM
sur les réseaux coronaires très calcifiés.
Les évolutions attendues, certaines d’entre
Imagerie
cardiaque
non invasive
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les publications de la SFR
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Fig2. IRM infarctus.
www.sfrnet.org
Mai 2008 - N° 27
elles déjà présentes, concernent essentiellement l’imagerie temps réel haute résolution,
et les acquisitions 3D sur l’ensemble du massif cardiaque. On voit circuler des images,
certes cosmétiquement très étudiées, qui ne
permettent déjà plus de reconnaître une
reconstruction VRT de coronaires normales
en IRM et en TDM … Ces acquisitions
devraient également contourner l’écueil de
durées d’examen encore très longues.
CONCLUSION
A l’heure actuelle, chaque technique dispose
de ses propres atouts, et il n’est pas certain
que l’une s’octroiera les parts de l’autre. Partant de cette hypothèse, les deux techniques
risquent de rester longtemps complémentaires voire synergiques. Si l’IRM mise sur le
métabolisme, la fonction et la caractérisation
myocardique, la TDM cardiaque se sophistique plus dans la détection, la caractérisation et l’évolution sous traitement des lésions
coronaires. La TDM devrait trouver une place
de choix dans le tri des patients aux urgences,
et devrait apporter des renseignements pour
une meilleure compréhension de la plaque
coronaire et de son caractère ou non à risque.
A ce titre, elle participe à l’évolution de la
connaissance médicale au même titre que
l’IRM. Les radiologues faisant de la TDM ne
doivent pas méconnaître les atouts de la TDM
cardiaque et devraient s’investir rapidement
dans cette activité véritablement enthousiasmante. „
Publications de la SFR
Le
21
Le
de la Société Française de Radiologie
Mai 2008 - N° 27
STIC* “COLOSCOPIE VIRTUELLE” :
LE POINT SUR UN ESSAI MULTICENTRIQUE
Coloscopie virtuelle ou coloscanner avec
préparation colique par voie orale et marquage des selles chez le sujet à risque
moyen ou élevé de cancer colorectal :
détermination des critères de contrôle
qualité et de l'impact médico-économique.
INTRODUCTION
L'étude a débuté depuis 13 mois. Elle comprend en particulier une comparaison entre
la performance du coloscanner avec coloscopie virtuelle et la vidéocoloscopie. Au
début de l'étude, les investigateurs de chaque
centre ont eu une formation. Ils ont dû acquérir le logiciel et l'insufflateur puis lire 52 cas
d'évaluation avant de pouvoir inclure. Le circuit de soins permettant un examen combiné avec un scanner juste avant la coloscopie a causé dans certains centres des
difficultés. Ceci explique le délai d'ouverture
des centres pour les inclusions par rapport
au début de l'étude.
N° Etablissement
ctre
Nbre
incl.
Y Gandon
Président de la SIAD
N° Etablissement
ctre
CHU Bichat Claude Bernard - APHP
Nbre
incl.
17
Hôpital Pontchaillou - CHU Rennes
57
5
16
Hôpital Robert Debré - CHU Reims
32
12c Hôpital Hôtel Dieu - Lyon
8
13
Hôpital Saint Eloi - CHU Montpellier
31
21
8
8
Hôpital Henri Mondor - APHP
27
12b Centre Hospitalier Lyon Sud - Lyon
6
20
Hôpital Saint Louis - APHP
26
18
Hôpital Charles Nicolle - CHU Rouen
6
6b
Hôpital Saint-André - Bordeaux
26
2
Hôpital Antoine Béclère - APHP
4
3
Hôpital Beaujon - APHP
26
9
Hôpital Jean Verdier - APHP
4
11
Hôpital Dupuytren - CHU Limoges
24
14
Hôpital du Brabois - CHU Nancy
3
12a Hôpital Edouard Herriot - Lyon
21
15
Hôpital Pitié Salpêtrière - APHP
2
1
CHU Angers
19
22
CH Centre Bretagne - Pontivy
NA
10
Hôpital Lariboisière - APHP
16
23
Hôpital Louis Mourier - APHP
NA
4
Hôpital Bicêtre - APHP
15
24
Hôpital Saint-Joseph - Marseille
NA
6a
Hôpital du Haut Lévêque - Bordeaux
13
7
HEGP - APHP
11
Hôpital Tenon - APHP
Total
8
393
LES CENTRES
Au total
Les 26 centres participants sont ouverts. Ceci
inclut les 3 nouveaux centres qui viennent
de nous rejoindre : l'hôpital Saint-Joseph à
Marseille, l'hôpital Louis Mourier APHP à
Colombes et le centre hospitalier Centre Bretagne à Pontivy.
LES INCLUSIONS
Par centre
Vous trouverez dans le tableau qui suit le
nombre d'inclusions à la date du 4 avril 2008
pour les 26 centres ouverts triés par leur
nombre d'inclusions.
*Soutien aux Techniques Innovantes et Coûteuses.
22
393 patients sont inclus.
Au 4 avril 2008, le pourcentage d'inclusions
est égal à 36 % (avec 393 inclusions au lieu
de 1096 = nombre théorique).
En ajustant notre courbe en fonction de la
date d'ouverture des centres, le pourcentage d'inclusions est égal à 44 % (avec 393
inclusions au lieu de 894 = nombre théorique
ajusté).
En effet certains centres viennent juste de
commencer à inclure et le rythme des inclusions devrait accélérer. En théorie, le recrutement se termine au 31 août 2008 soit dans
5 mois. Un allongement de la durée de la
période d'inclusion est cependant envisagé
jusqu'en début d'année prochaine ce qui laissera quasiment encore 1 an pour inclure et
atteindre au plus près l'objectif initial de 1500
patients.
AUTRES ASPECTS DE L'ETUDE
Cette étude comporte un volet médico-économique ainsi qu'une analyse de la performance de trois groupes de " juniors " qui sont
en train de lire des dossiers de formation (0,
25 ou 50 dossiers suivant les groupes) et qui
vont ensuite lire 75 dossiers extraits de
l'étude.
Enfin cette étude doit permettre de constituer une base pouvant servir à des évaluations individuelles de performance. „
La carte de membre de la SFR 2008 :
votre passeport pour la FMC
Munie d’un identifiant numérique et d’un
code barres, la carte de membre de la SFR
permet d’obtenir des crédits de formation.
Il suffit de présenter votre carte de
membre ou de saisir votre numéro d’identifiant SFR pour vous enregistrer.
Numéro d'identifiant membre SFR
F La SFR accrédite toutes les actions de formation organisées
par elle-même, ses délégations régionales et les sociétés d’organe affiliées (cf. article page 2).
D Journal de Radiologie avec ses 6
cahiers pédagogiques
4 crédits FMC* par an.
D Cours et posters électroniques des
JFR consultables en ligne
1 crédit FMC* par heure de consultation.
D Journées Françaises de Radiologie
8 crédits FMC par jour, soit un total théorique de
40 crédits FMC pour l'ensemble du congrès.
D Manifestations placées sous l'égide
de la SFR au niveau des délégations
régionales, des sociétés d’organe ...
8 crédits FMC par jour, 4 crédits FMC par 1/2
journée ou soirée (d’une durée minimum de 3
heures).
D eQuid
0,25 crédit FMC* si participation à 4 eQuid/an.
* Réservé aux membres de la Société Française de Radiologie,
organisme de FMC agréé n° 100132.
D Publications pédagogiques
2 crédits FMC par ouvrage.
F
La SFR met à la disposition de ses membres un compte
accessible en ligne qui centralise automatiquement tous les
crédits obtenus dans les formations organisées sous son
égide*, ou à la suite d'achats d'ouvrages édités par la SFR.
Pour consulter à tout moment l’état de votre compte FMC,
connectez-vous sur www.sfrnet.org en vous identifiant à l’aide de votre carte de membre.
*Sous réserve de notifier aux organisateurs son adhésion à la SFR avec sa carte de membre ou de son
identifiant SFR.
FMC
ICR 2008