EFFICACITÉ ANTALGIQUE DE LA CIMENTOPLASTIE DANS LES TUMEURS OSSEUSES EXTRAVERTÉBRALES ETUDE PROSPECTIVE DE 20 PATIENTS A. Iannessi 1, N. Amoretti 1, PY. Marcy 2, J. Sedat 1 Nice - France 1 CHU de NICE 2 Centre de Lutte Contre le Cancer Antoine Lacassagne PLAN D’ANALYSE • INTRODUCTION • MATERIEL ET METHODE • RESULTATS • DISCUSSION • ETUDES DE CAS • CONCLUSION INTRODUCTION DEFINITIONS--HISTORIQUE DEFINITIONS Osteoplastie = injection percutanée de ciment acrylique dans une lésion osseuse ostéolytique dont le but initial est antalgique par effet de consolidation d'une pièce osseuse fragilisée. 1987 : première vertébroplastie décrite par Galibert et Deramond à g Amiens sur des vertèbres angiomateuses. Indications ensuite étendues aux vertèbres métastatiques, aux lésions myélomateuses et aux tassements ostéoporotiques. La technique de cimentoplastie percutanée découlent directement de la vertébroplastie et peut être appliquée à une grande majorité des lésions osseuses fragilisantes du squelette. INTRODUCTION METASTASES OSSEUSES Un problème de santé publique : Cancer Incidence 3.2 millions /an et Mortalité 1.7 millions /an en Europe Ferlay, J et al, Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer, 2010. Os : 3eme site incident de métastase après poumon et foie Etudes autopsiques : 85% des patients qui meurent de K du sein, de prostate et du poumon ont des métastases osseuses au moment du décès et tout type de cancer confondu >50 % des patients sont M+ osseux. INTRODUCTION METASTASES OSSEUSES Un problème multidimensionnel avec des répercussions sur la santé physique et mentale : Les complications : Fracture pathologique Douleur Compression nerveuse Douleur isolée ou secondaire aux autres complications Dépression Anxiété Diminution de la mobilité INTRODUCTION LESIONS OSSEUSES SECONDAIRES Localisations préférentielles : Zones de moelle rouge hyper vascularisées : Vertèbre, Pelvis, Fémur Type de lésion préférentiel : Osteolytiques +++ (rarement osteoblastique sauf prostate et 15 % des seins) Etiologies préférentielles : Cancers osteophiles : 80 % des K de prostate, sein, poumon (K fréquent donc impliqués dans 80% des M+ osseux). Myélome : le myélome est l’hémopathie la plus fréquemment responsable de lésions osseuses lytiques INTRODUCTION LESIONS OSSEUSES Les mécanismes de la douleur : ÆPas de corrélation de la douleur avec la taille, le nombre, le type, la nécrose de la lésion. Mécanismes impliqués non complètement élucidés (1)Stress périosté par la croissance tumorale (2)Fractures (Micro et Macrofractures) (3)Cytokine-mediée liée à la destruction osteoclastiques stimulée par les terminaisons nerveuses endostées (4)Croissance tumorale envahissant les nerfs et les tissus adjacents INTRODUCTION TRAITEMENT STANDARD Le traitement palliatif standard des métastases osseuses douloureuses repose principalement sur la radiothérapie et les antalgiques. THERAPIE LOCALISEE THERAPIE SYSTEMIQUE ANTALGIQUES TRAITEMENTS ASSOCIES AUTRES : - Chirurgie Cimentoplastie Ablation tumorale - Chimiothérapie Hormonothérapie Radio pharmaceutique Biphosphonates INTRODUCTION TRAITEMENT STANDARD Insuffisances du traitement standard Radiothérapie : même site. 30 % incomplètement soulagés et 30 % de récurrence sur le Nouvelle séance contre indiquée par la dose des tissus sains. Dose fractionnée idem non fractionné Chow, E. et al., Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol, 2007 Chimio, hormonothérapie : Nombreux patients non répondeurs. Chirurgie g : Indiqué q en cas de risque q de ffracture imminent mais chirurgies g stabilisatrices du bassin lourdes et incompatibles avec le patient grabataire. Radio pharmaceutique : Métastases diffuses mais pas dans le traitement des métastases localisées. Analgésique : Effets secondaires des opioïdes limitants. 30 % DE PATIENTS RÉFRACTAIRES AUX MODALITÉS STANDARDS DE PRISE EN CHARGE DÉVELOPPEMENT DES TECHNIQUES MINI INVASIVES DE TRAITEMENT PALLIATIF DES TUMEURS OSSEUSES SOUS CONTRÔLE DE L’IMAGERIE. MATERIEL ET METHODE OBJECTIF DU TRAITEMENT • Rapporter notre expérience du traitement palliatif des lésions osseuses extraextra-vertébrales ostéolytiques par cimentoplastie. • Montrer la faisabilité, faisabilité l’innocuité l innocuité et l’efficacité l efficacité de la technique en terme d’antalgie et de fonctionnalité. MATERIEL ET METHODE CRITERES D’ INCLUSION Etude prospective multicentrique : Mai 2008 Æ Mai 2010 // 2 sites opérationnels au CHU de NICE et 1 site au CLCC Antoine Lacassagne (NICE) Inclusion des patients : Lésion osseuse (IRM ou TDM) + ostéolytique + extra vertébrale + douloureuse ((EVA≥4). ) Critères d’exclusion : Trouble de coagulation Infection Recrutement : Corrélation imagerie + clinique et indication posée en réunion de concertation multidisciplinaire. (vérifier que la plainte correspond à la lésion objectivée en imagerie+++) Consultation Consentement éclairé MATERIEL ET METHODE PROCEDURE -installation installation-- 1) Prémédication sédative et antalgique (hydroxyzine 100 mg et paracétamol 1000 mg). 2) Conditionnement préopératoires (jeûne de 6h et douche à la Bétadine). 3) Règles chirurgicales d’asepsie. 4) Positionnement du patient sur table en décubitus (n= 11) ou procubitus (n=9) pour permettre un trajet de ponction le plus adéquat. APPAREILLAGE Site 1: fluoroscopie + scanner (General Electric Stenoscope C-arm + LightSpeed8; GE Medical Systems, Milwaukee, WI); Site 2: scanner seul (Brilliance 8; Philips, The Netherlands); Site 3: fluoroscopie seule (Allura Xper, Philips). MATERIEL ET METHODE PROCEDURE -ponction ponction-- 1) Repérage du point cutané de ponction et désinfection 2) Anesthésie locale sous cutanée et jusqu’au contact de la lésion à l’aide d’une longue aiguille de 22-Gauge. 3) L’imagerie L’i i permet de d vérifier é ifi la l position i i correcte de d l’aiguille. 4) Aiguille laissée en place servant de guide à un trocart osseux de vertébroplastie de 11 gauge (Osteo-site® Cook 11G) qui est avancé sur guide jusque dans la lésion lytique. PATIENT N°5 5) Biopsie si besoin MATERIEL ET METHODE PROCEDURE -injection du ciment ciment-- 1) Préparation du ciment: poudre de méthyl méthacrylate + 2) 3) 4) 5) liquide de polymérisation (Cook Osteofirm®). La préparation est mélangée activement puis lorsque sa consistance est pâteuse, le ciment est injecté dans la lésion à l’aide de seringues de 1 millilitre. Contrôle per procédure : Fluoroscopique ++ pour contrôler l’intravasation, les fuites extra osseuses et intra articulaires éventuelles. (Dans le site 2 l’injection est contrôlée par scanner en coupes itératives) L’injection est stoppée lorsque la distribution du ciment est jugée satisfaisante ou lorsqu’une fuite nécessite l’arrêt de l’injection. Après l’étape de cimentoplastie, un scanner de contrôle est réalisé pour objectiver clairement la distribution du ciment dans la lésion et servir de référence pour le suivi. MATERIEL ET METHODE RECUEIL DES DONNEES -1- AVANT Outil d’analyse du profil psychologique de la population traitée: Score « Hospital Anxiety and Depression » (HAD) PENDANT Evaluation de la douleur ressentie sur l’ Echelle Numérique (EN) MATERIEL ET METHODE RECUEIL DES DONNEES -2APRES • Suivi Clinique La douleur : consultation ou interview téléphonique pour évaluation par l’échelle numérique à J1 J7 M1 M3 M6….. L’impotence fonctionnelle chez les patients avec des métastases osseuses du bassin bass ou des membres e b es inférieurs: é eu s mesure esu e d’indépendance fonctionnelle concernant la mobilité, la toilette et la locomotion. Amélioration motrice cotée en utilisant des sous scores de la prise de médicaments analgésiques: La classe OMS des médicaments antalgiques administrés était consignée avant et pendant le suivi. L’indice de satisfaction du geste réalisé était apprécié à 3 mois par le score « Patient’s Global Impression of Change » (PGIC). • Suivi radiologique Aucun suivi spécifique (Une imagerie additionnelle n’était réalisée qu’en cas de recrudescence de la douleur) MATERIEL ET METHODE PRESENTATION DES RESULTATS Faisabilité: Procédure complète = réussite Efficacité: Douleur diminuée (critère majeur) Ré Réponse antalgique t l i complète lèt Î douleur d l =0 Réponse partielle Î diminution de 2 points au moins Pas de réponse significative Î pas de diminution supérieure à 1 point Fonctionnalité augmentée (au moins 1 point) Antalgiques diminués ? Risques: Complications classées en mineures et majeures MATERIEL ET METHODE PRESENTATION DES RESULTATS DOULEUR : Une différence de 2 points au moins ou 30 % est considérée cliniquement significative. significative PGIC: Impression clinique de changement Farrar JT et al. 2003 Clinically important changes in acute pain outcome measures: a validation study. J Pain Symptom Manage Farrar JT et al. 2001 Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured in an 11-point numerical pain rating scale. Pain COMPLICATIONS : Classées en mineures et majeures selon la durée d’hospitalisation (society of interventional radiology) radiology) Sacks et al. 2003 J Vasc Interv Radiol RESULTATS POPULATION TRAITEE Age moyen : 67 ans (7 hommes et 13 femmes) Etiologie : 13 métastases et 7 lésions de myélome EN moyenne 6,4 (min 4 et max 10) HAD : >60% avec symptômes anxio-depressifs Survie à 1 an : 70% Abréviations : Mm : myélome multiple, EN : échelle numérique de la douleur, BP : biphosphonates, RT : radiothérapie ; Diamètres en millimètres, Antalgiques selon la classe OMS RESULTATS EVALUATION PER ET POST PROCEDURE Faisabilité : 100 %, EN durant la procédure = 4 en moyenne (8 max) Complications: absentes Abréviations : DD : décubitus dorsal, DV : Décubitus ventral, EN : échelle numérique de la douleur, MIF: mesure d’indépendance fonctionnelle, HAD : Hospital Anxiety and Depression scale ; Durée en minutes, Volume en ml ; UOMS : modification du palier d’antalgique dans les classes OMS ; MIF : suite numérique correspondant à la cotation de 0 à 2 des items comme suit Toilette/Station assise/Tenue debout/Marche/Escalier RESULTATS EFFICACITE Au cours du suivi: Réponse antalgique de 4.1 points en moyenne sur l’EN dés 24 heures. - 80 % de réponse complète - Autres patients en réponse partielle - Excepté un patient (5%) non répondeur RESULTATS EFFICACITE Mobilité : 64 % des patients impotents traités ont amélioré leur score de mesure d’indépendance fonctionnelle. Réduction des antalgiques d’un palier OMS Constatée chez seulement 1 patient. patient 6 patients sont passés à une prise en charge par opioïdes. Pas de modification pour les autres. DISCUSSION EFFICACITE ANTALGIQUE REDUCTION DE LA DOULEUR +++ EFFET ANTALGIQUE MAJEUR (EN < 2 dés 24 H dans la plupart des cas), rapide et durable. Les publications anciennes concernant la cimentoplastie du cotyle (Cotten et al. 1995, Marcy et al. 2000) ainsi que les publications plus récentes concernant la cimentoplastie élargie aux pièces osseuses non vertébrales (Anselmetti et al 2008, Basile et al. 2008) concordent avec nos résultats en terme d’efficacité antalgique ( environ 80% de réponse complète) Le mécanisme exact de l’effet antalgique est peu connu mais vraisemblablement complexe: - Des propriétés nécrosantes et d’embolisation percutanée sur les terminaisons nerveuses. - Un effet de thermo ablation sur les terminaisons nerveuses. Toutefois celui-ci est trop limite dans le temps et l’espace pour expliquer à lui seul l’effet antalgique et ne permet par ailleurs pas d’envisager la cimentoplastie seule comme une technique d’ablation tumorale (Anselmetti et al, CVIR 2009) - Une consolidation mécanique de l’os avec une diminution du stress periosté. Î Ceci permet d’expliquer l’efficacité de la technique tant sur la douleur au repos que sur la douleur entrainée par les mouvements. mouvements DISCUSSION EFFICACITE ANTALGIQUE ECHEC DU TRAITEMENT PATIENT N°11 Procédure inefficace: Modification EN de 1 point après cimentoplastie Cette patiente n’a ressenti aucun bénéfice. PGIC à 3 mois = 4 Pourquoi ? plainte était une douleur localisée au bassin mais irradiant au membre inferieur La p avec un atteinte lésionnelle non évolutive du bassin et des vertèbres. La patiente avait eu plusieurs séances de radiothérapie de la zone 5 ans auparavant. En fait, la douleur était probablement liée à une neuropathie radio-induite et il ne s’agissait pas d’une bonne indication de cimentoplastie Î Ceci montre l’importance de correctement poser l’indication. 1) identifier cliniquement la douleur osseuse qui se projette en regard de la zone anatomique et s’accentue souvent à la pression. 2) Une radiculalgie par compression ou envahissement lésionnel ne pourra pas faire l’objet d’un traitement efficace et le patient doit en être prévenu. DISCUSSION EFFICACITE ANTALGIQUE REDUCTION DU TRAITEMENT ANTALGIQUE BIAIS Après traitement on constate que 9 patients sur 20 (45 %) des patients n’ont pas besoin de traitement antalgique du palier 3 ce qui les met à l’abri d’un certain nombre d’effets indésirables. Toutefois, la réduction des analgésiques en terme de dose ou de palier n’est pas un bon indicateur de l’efficacité du traitement par cimentoplastie en dehors des patients avec une lésion unique. D’autres lésions osseuses ou non peuvent limiter la diminution des doses. Î Ceci montre l’importance d’une consultation préalable pour adapter le traitement à la plainte prioritaire du patient et le prévenir des douleurs résiduelles qui feront pas l’objet du traitement. DISCUSSION EFFICACITE FONCTIONNELLE AMELIORATION DE LA MOBILITE MOBILITE Les lésions extra-vertébrales concernent principalement le bassin ou les membres si bien qu’elles entraînent rapidement une réduction de la mobilité qui participe à une baisse de la qualité de vie. Dans notre série nous montrons une amélioration de la mobilité pour 2/3 des patients qui présentaient une incapacité avant la cimentoplastie. Plus de 80 % des patients améliorés le sont sur les items concernant la locomotion. DISCUSSION COMPLICATIONS IMMEDIATES 1) PONCTION HEMORRAGIQUE • Contrôle préalable de la crasse sanguine • Trajet de ponction planifié à distance des structures vasculaires • Embolisation préalable, efficacité montrés en preoperatoire mais pas de cas rapporté avant osteoplastie. • En cas de mise en évidence é d’hématome é immédiat é ou de retour de sang par le trocart il est conseillé de maintenir une compression pendant 5 minutes. Gangi et al. CVIR 2006 • Certaines méta os de primitifs hypervascularisés : Rein, CHC, Phréochromocytomes, Melanomes sont rapportés avec des hématomes non graves. DISCUSSION COMPLICATIONS IMMEDIATES 2) FUITE DE CIMENT COMPLICATIONS Fuite vasculaire* Fuite extra osseuse Fuite intra articulaire PATIENT N°8 Î PATIENT A RISQUE Rupture corticale ? Envahissement des parties molles ? Tumeur vascularisée ? Proche d’une articulation ? Proche d’un nerf ? PRECAUTIONS +++ Aiguille bien positionnée Contrôle scopique +++ Arrêt d’injection quand objectif atteint * Concernant le risque d’intravasation (risque d’embols): Pas d’étude montrant une différence entre les tumeurs hyper vascularisées ou non. L’opacification pré cimentoplastie par un agent de contraste n’est pas réalisés (certaines fuites non prédites). Il faut préparer le ciment plus dur et en cas de fuite, arrêt 1 minute pour sa solidification. DISCUSSION COMPLICATIONS RETARDEES 3) INFECTION COMPLICATIONS Abcès Ostéite Ces complications sont rarement rapportées (<1%) Î PATIENT A RISQUE Patient cancéreux = insuffisance médullaire secondaire à la maladie ou au traitement Patient cancéreux à haut risque PRECAUTIONS +++ Stricte asepsie chirurgicale Antibiothérapie de couverture IV Ciment chargé d’ATB DISCUSSION COMPLICATIONS RETARDEES 3) FRACTURES Certains auteurs décrivent des fractures secondaires à la mise en charge et qui surviennent principalement sur le fémur. Anselmetti et al. CVIR 2008 L’explication tient des propriétés biomécaniques du ciment : Le ciment est adapté pour résister aux contraintes en compression os plats (vertèbres+++) articulations portantes (cotyles, condyles) PATIENT N°5 PATIENT N°14 La résistance du ciment aux contraintes en torsion est faible La cimentoplastie ne permet pas de réduire le risque de fracture d’une lésion lytique diaphysaire PATIENT N°15 DISCUSSION COMPLICATIONS RETARDEES 3) FRACTURES 1) Une concertation orthopédique est souhaitable dans tous les cas car si l’injection de ciment rend une chirurgie de rattrapage très difficile. 2) Le remplissage de la zone soumise à compression détermine l’efficacité du ggeste concernant la composante cinétique de la douleur. PATIENT N°19 PATIENT N°15 3) Une connaissance des lignes de force permet une injection le long des colonnes de contrainte. 4) Dans un cadre palliatif, aucune procédure n’est vraiment contre-indiquée si le patient est prévenu du risque secondaire de fracture et de l’objectif antalgique premier du traitement. La reprise de l’appui doit être très progressive. ETUDE DE CAS a a,b: lésion lytique de la colonne postérieure du cotyle en coupe coronale et axiale montrant une effraction avec la cavité articulaire. PATIENT N° N°8 c b c: scopie durant l’injection de ciment essentielle pour vérifier l’absence de fuite articulaire ETUDE DE CAS PATIENT N° N°8 d,e,f : contrôle TDM de la répartition d du ciment dans la lésion; fuite postérieure (flèche) à proximité du nerf sciatique sans traduction clinique. e f Disparition complète et durable de la douleur à 1 semaine. ETUDE DE CAS a b a,b: lésion lytique de la métaphyse distale de la fibula en coupe coronale et axiale. On comprend le risque majeur de fracture. PATIENT N° N°14 c d c,d : injection de ciment sous contrôle scanographique et scopique. ETUDE DE CAS e f PATIENT N° N°14 g e,f,g : contrôle TDM de la répartition du ciment dans la lésion ayant permis une consolidation osseuse face aux contraintes en compression. disparition complète et durable de la douleur à 1 semaine. ETUDE DE CAS PATIENT N° N°5 a b c d a: lésion lytique du condyle interne du fémur en coupe axiale. b: mise en place d’une aiguille 22 gauge pour l’anesthésie periostée c: pénétration coaxiale du trocart de cimentoplastie d : injection de ciment et vérification de la répartition scanographique et scopique. ETUDE DE CAS e PATIENT N° N°5 f e,f: zone lytique condylienne soumise à des contraintes en compression (fleches). Le remplissage de la zone permet une consolidation réduisant également le risque de fracture. Disparition rapidement progressive et durable de la douleur. ETUDE DE CAS a PATIENT N° N°11 a: lésion mixte de la branche ilio-pubienne gauche liseré de fracture. b c b,c : abord de ponction dans l’axe de la branche et injection de ciment et vérification de la répartition scanographique et scopique. ETUDE DE CAS d PATIENT N° N°11 d: reconstruction 3D après injection du ciment montrant une répartition tout à fait satisfaisante. Echec du traitement antalgique. La plainte douloureuse consistait en une douleur avec irradiation aux membres inferieurs. Cette radiculalgie n’a pas été traitée et correspondait vraisemblablement à une séquelle de radiothérapie en l’absence de cause compressive objectivée. L’analyse initiale de la plainte douloureuse est essentielle. ETUDE DE CAS PATIENT N° N°15 a,b: lésion lytique de la diaphyse proximale du fémur avec rupture corticale postérieure (flèche). a b c,d : anesthésie periosté à l’aiguille fine puis pénétration intra médullaire du trocart de vertébroplastie. c d ETUDE DE CAS e PATIENT N° N°15 f g Evolution de la douleur aprés cimentoplastie 10 5 0 EN AVANT EN J1 EN J7 EN M1 EN M3 EN M6 EN DE FIN Nette diminution de la douleur malgré le remplissage non satisfaisant. Le patient est prévenu du risque de fracture lors de la remise en charge. Le traitement n’a pas permis de diminuer les douleurs induites par les mouvements. e,f,g: acquisition scopique, volumique et reconstruction 3D après injection du ciment montrant une répartition occupant seulement la partie supérieure de la lésion. Ce remplissage est insuffisant pour espérer une consolidation. ETUDE DE CAS a PATIENT N° N°19 a,b: lésion mixte de l’acetabulum avec atteinte du toit (flèche) et des colonnes (étoiles). b c,d : placement du trocart d’injection du ciment dans le toit du cotyle et injection du ciment. c d ETUDE DE CAS e PATIENT N° N°19 f e,f: acquisition volumique et reconstruction 3D après injection du ciment montrant une consolidation du toit du cotyle et un remplissage incomplet de la lésion. lésion Nette diminution de la douleur malgré le remplissage incomplet de la lésion. On fait le choix de consolider la zone soumise aux plus fortes contraintes en compression. compression Le gain obtenu sur la mobilité est notable. CONCLUSION Dans notre expérience, le traitement par cimentoplastie percutanée est un traitement palliatif rapidement efficace et sûr qui doit être considéré en première ligne dans la prise en charge de la douleur liée à une lésion ostéolytique métastatique ou myélomateuse extra-vertébrale. THERAPIE LOCALISEE THERAPIE SYSTEMIQUE ANTALGIQUES TRAITEMENTS ASSOCIES AUTRES : - Chirurgie Ablation tumorale - Chimiothérapie Hormonothérapie Radio pharmaceutique Biphosphonates CONCLUSION Dans notre expérience, le traitement par cimentoplastie percutanée est un traitement palliatif rapidement efficace et sûr qui doit être considéré en première ligne dans la prise en charge de la douleur liée à une lésion ostéolytique métastatique ou myélomateuse extra-vertébrale. Il permet également une consolidation de l’os et une amélioration de la mobilité du patient. Le remplissage prioritaire des zones de contraintes et la sélection des patients éligibles conditionnent l’efficacité du geste. Le traitement des diaphyses des os longs est à risque secondaire de fracture si une remise en charge est envisagée.