Radiologie et Rhumatologie interventionnelles: trucs et astuces pour la pratique quotidienne

Radiologie et Rhumatologie
interventionnelles:
trucs et astuces pour la pratique
quotidienne
Dr Olivier Sisteron , Dr Michel Lagrée
Service de radiologie – Polyclinique Saint-Jean
Cagnes sur mer - France
• La radiologie interventionnelle connaît depuis quelques
•
•
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•
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années un essor certain
Les procédures pouvant être effectuées sous guidage
radiographique, échographique et / ou
tomodensitométrique sont nombreuses (plus de 300 !!!)
certaines peuvent être très risquées, et nécessitent un
plateau technique complet
Certaines sont rapides, non ou peu invasives, sans danger
et efficaces
Ce sont notamment celles qui concernent l’appareil
ostéo-articulaire : la « rhumatologie interventionnelle »
Nous allons nous intéresser plus spécifiquement aux
actes à visée thérapeutique
La rhumatologie interventionnelle,
qu’est ce que c’est ?…
C’est un ensemble de procédures associant :
Une voie d’abord transcutanée limitée et
Une méthode de guidage (scopie ou échographie)
il s’agit donc d’une technique de repérage et
« d’action opératoire » qui prend sa place entre la
rhumatologie traditionnelle et la chirurgie.
Elle est applicable à toutes les articulations, aux
bourses séreuses, aux tendons, aux muscles …
• Les actes de radiologie interventionnelle
ostéoarticulaire thérapeutiques sont parfaitement
adaptés pour la pratique ambulatoire
• Une anesthésie locale est faite systématiquement
(chlorhydrate de lidocaïne 1%)
• Ils ne nécessitent aucune préparation particulière
• La seule limitation peut être la prise d’un
traitement anticoagulant, en sachant qu’il est
souvent plus « dangereux » pour le patient
d’arrêter ce traitement que de faire l’acte…une
information correcte du patient et du médecin
correspondant permet de pallier facilement à tout
incident….
Le but de cet exposé est de vous donner quelques
conseils, quelques trucs et astuces, utiles lors de
la réalisation de ce type d’acte afin :
• Que l’indication soit correctement posée, car le bénéfice
•
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thérapeutique en découlera
que l’examen se déroule de manière optimale pour le patient
(compréhension de l’acte, confiance vis à vis du médecin,
rapidité de réalisation)
Que la « sécurité » de la procédure soir irréprochable
Que le patient puisse obtenir toutes les réponses à ces
questions éventuelles sur le geste, le suivi, les effets
secondaires
Que le suivi du patient soit assuré de manière optimale soit par
vous même soit par le médecin correspondant (rhumatologue
ou généraliste)
Principes de l’exposé …
Il nous parait logique de présenter les différentes
procédures avec leurs « variantes », astuces et
petits conseils, plutôt que de vous les présenter
par articulation ou région
Les différentes techniques seront donc abordées
successivement, avec des conseils tirés de notre
expérience, pour chacune, avec des précisions
éventuelles pour chaque articulation ou type de
geste
Dans tous les cas
Bien vérifier l’indication, les antécédents d’infiltration,
afin de ne pas cumuler les doses de corticoïdes
Bien choisir son mode de guidage et/ou repérage
Consentement éclairé et surtout explications du pourquoi
et du comment du geste
Positionnement le plus confortable du patient et le mieux
pour vous
Conditions strictes d’asepsie : chaîne bétadinée, lavage
des mains, champ stérile percé
Anesthésie locale souvent utilisée et utilisable, à faible
dose, mais toujours utile pour :
• Rassurer le patient et le faire se décontracter au mieux
• Permettre un positionnement correct et optimal
• Permettre un premier lavage et test anesthésique
Visco-supplémentation (1)
• Technique de plus en plus utilisée et reconnue au niveau
•
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•
•
du genou
Moins utilisée sur « petites » articulations, mais en cours
de développement
Produit visqueux de poids moléculaire élevé, à effets
antalgique et nutritif sur le cartilage articulaire
La procédure se déroule comme une ARTHROGRAPHIE
Aiguille type spinale 20G (jaune)
Lavage articulaire systématique avec un mélange de sérum
physiologique et de lidocaïne réfrigérés, permettant une
bonne distension articulaire
Récupérer (partiellement en général) le liquide de lavage
avant la visco-supplémentation
Visco-supplémentation (2)
• Toujours être sûr de la position intra capsulaire de
•
•
•
•
•
•
l’aiguille opacification quasi toujours indispensable
Faire un cliché en « remplissage articulaire »
Lavage toujours utile pour effet antalgique immédiat
Pour les grosses articulations, rarement de retour complet
du liquide de lavage
Injection du liquide de visco-supplémentation sans
douleur!!!!!!
Conseils post procédure : repos de quelques heures,
« glaçage » si douleurs au point de ponction, reprise
rapide de la mobilité
Suivi à 8-10 jours et un mois (rhumatologue en général)
Visco-supplémentation (3)
petits trucs et astuces…
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•
•
•
On peut se passer de l’opacification iodée si retour spontané de
liquide synovial
Penser à faire des prélèvements (bactério/cytologie,…) si
liquide synovial trouble ou atypique
Toujours distendre l’articulation pour la hanche car permet
d’optimiser l’injection du liquide de visco- supplémentation
Pourquoi le lavage articulaire ?
1.
NETTOYER la cavité articulaire des produits de dégradation résultant de la chondrolyse et des
2.
cytokines de l’inflammation afin de faciliter et de prolonger l’action thérapeutique
DISTENDRE la capsule articulaire afin d’optimiser le volume intra-articulaire disponible
EVITER ou MINIMISER les réactions algiques
3.
•
•
•
On peut associer une injection de dérivés cortisonés
Opacification possible de la gaine du psoas : paralysie crurale
possible après la procédure, résolutive en quelques minutes
Ne pas oublier de faire un cliché : profil arthrographique
(document médico-légal)
Visco-supplémentation (4)
coxarthrose gauche : positionnement de l’aiguille et opacification
iodée intra capsulaire, arthro-lavage et distension avec mélange
réfrigéré de lidocaïne et de sérum physiologique puis injection du
dérivé cortisoné et du produit de visco-supplémentation
Visco-supplémentation (5)
Arthrographie et VS : à
noter opacification d’un
kyste synovial
Exemple de visco-supplémentation
d’articulation trapézo-métarcarpienne
(rhizarthrose) : repérage avec aiguille en place
puis opacification iodée pour vérification avec
la VS
Visco-supplémentation (6)
Épaule droite: omarthrose non opérable, 2ème visco-supplémentation,
capsulite associée : lavage et distension articulaire, visco
supplémentation en fin de procédure, pas de dérivé cortisoné car
patiente âgée
Visco-supplémentation (7)
Visco-supplémentation sur coxarthrose gauche avec matériel
d’ostéosynthèse, cliché simple et contrôle de l’opacification
capsulaire
Tendinopathie calcifiante
• Essentiellement localisation à l’épaule
• Technique connue et répandue
• Principe du lavage/trituration de la calcification en phase
•
•
•
•
résorptive
Anesthésie locale, 2 aiguilles (verte IM, ou trocart
rose…), injection progressive jusqu’à obtention du
retour de liquide « laiteux »
Lavage au sérum physiologique et lidocaïne réfrigérés
Injection de dérivés cortisonés en fin de procédure
Conseils post-procédures
Tendinopathie calcifiante (2)
Petits trucs et astuces…
• Ténographie et bursographie utiles: recherche de
lésion transfixiante et communicante de la coiffe
• Ne pas injecter en pression, pour éviter un
décollement de capsule
• Technique valable pour localisation « calcique »
à la hanche
• Astuces : épaule « forte » ou forte poitrine : fixer
(avec bande adhésive) et déplacer les replis
cutanés pour optimiser le geste
Tendinopathie calcifiante (3)
Tendinopathie calcifiante du sus épineux droit : repérage de la calcification et mise
en place de la première aiguille, bursographie ne montrant pas de communication
avec l’articulation, contrôle avec 2ème aiguille après le lavage et l’injection
cortisoné. On note une quasi disparition de la calcification
Capsulite rétractile
Pathologie fréquente
Pathogénie de type algoneurodystrophique mais de
mécanisme non encore élucidé
Les modifications capsulo-synoviales observées dans la
CR sont mieux connues depuis les constatations peropératoires et par IRM avec injection :
• Synoviale hyperplasique congestive (phase algique)
• Fibrose du plan capsulo-synovial (phase rétractile)
Étiologie multiple et protéiforme mais le plus souvent
primitive ou post traumatique
La capsulite représente souvent un écueil
thérapeutique pour le praticien
Capsulite rétractile (2)
• Toute articulation qui souffre ou a souffert peut
être le siège d’une rétraction capsulaire
• Fréquence élevée à l’épaule
• Notre expérience :
Distension intra articulaire au sérum réfrigéré +
corticoïdes en fin de procédure
Avec un maximum de 2 dilatations à 1 mois
d’intervalle ( 2ème non obligatoire)
Rééducation
Capsulite rétractile (3)
trucs et astuces …
Toute « périarthrite » qui s’aggrave et qui se limite doit
faire évoquer une rétraction capsulaire
Le signe clinique majeur est le « couplage » scapulo-glénohuméral à radio standard normale
Il n’existe pas de parallélisme arthro-clinique sauf dans la
disparition de la totalité des récessus
Il vaut mieux « dilater » une épaule encore douloureuse
que totalement froide et gelée…
La mobilisation post – dilatation n’améliore pas le résultat,
demander au patient d’effectuer un repos de quelques
heures
Que la rééducation standard activo-passive est suffisante et
nécessaire et à entreprendre dans les 24-48 heures après la
procédure
Capsulite rétractile (4)
Capsulite de hanche droite post-traumatique, repérage et
distension capsulaire, lavage articulaire avant injection de dérivé
cortisoné
Capsulite rétractile (5)
Capsulite rétractile de l’épaule gauche: absence d’opacification de
la gaine du long biceps. Après retrait de l’aiguille et distension,
aspect de rupture capsulaire le long du sous scapulaire
Tendinite - Ténosynovite
• Procédure d’introduction récente en radiologie,
•
•
•
•
souvent pratiquée avant au cabinet et sans
repérage
Intérêt de la précision grâce au repérage
Repérage ECHOGRAPHIQUE ++++++
Rechercher le liquide : soit visible
spontanément, soit après mouvements de la
zone à infiltrer
Conseils post-procédures
Tendinite - Ténosynovite (2)
• Après traitement médical bien conduit
• Bien expliquer au patient l’intérêt d’éviter
toutes les situations à risque : hyper
sollicitation, mouvements répétitifs, …
• Aiguilles fines 21 à 23 G
Tendinite - Ténosynovite (3)
Petits trucs et astuces…
• Aiguille fine suffisante (22g bleue)
• Quasiment jamais de retour de liquide spontanément •
•
•
•
vérifier le tip-écho avec la sonde, voire distension à la
lidocaïne en cas de doute
Intérêt de la position déclive pour ramener le liquide dans
une zone facile d’accès : REPERER LE LIQUIDE +++
Attention aux synovites!!!!! Pas d’infiltration sur un
épaississement synovial car douloureux à l’injection et
dans les heures qui suivent
Injecter de l’hexatrione dans un contexte de PR
Bien masser la zone de ponction après le geste pour faire
diffuser le produit infiltré
Tendinite - Ténosynovite (3)
Ténosynovite du long biceps gauche,
repérage de l’aiguille dans la gouttière
Tendinobursites
• Souvent contexte de douleurs chroniques mal
•
•
•
•
étiquetées, avec thérapeutique inadaptée ou
inefficace
Localisation fréquente à la hanche : tendinobursite
péri-trochantérienne, au niveau de l’insertion du
moyen fessier
Parfois, en phase chronique, participation possible de
calcifications d’hydroxy-apathite
Diagnostic clinique ++++
Échographie pour confirmation et aide au repérage et
guidage de la procédure
Tendinobursites (2)
exemple de la hanche
• Patient en décubitus latéral opposé à la zone à infiltrer
• 2 Aiguilles fines type IM (verte), 1 aiguille bleue pour
lidocaïne au début
• Repérage à la peau des points de ponction
• Mise en place des 2 aiguilles et injection de sérum
physiologique et lidocaïne jusqu’à obtention du retour
par l’autre aiguille, puis rinçage abondant (3 à 4
seringues de 20 ml)
• Injection de dérivés cortisonés à la fin de la procédure
Tendinobursites (3)
petits trucs …
• Le repérage à la peau suffit la plupart du temps, le tout étant de
bien évaluer la profondeur de la bourse et de visualiser
l’angulation à donner à l’aiguille
• Aucune douleur = bon positionnement des aiguilles
• Pas de consigne particulière en local sauf glaçage les premières
heures
• Technique adaptable à toutes les bursites
• Les douleurs doivent disparaître dés le lever de la table
d’examen = test antalgique du lavage anesthésique
• Ne pas se focaliser sur le retour obligatoire de tout le liquide de
lavage; il peu être spontanée et sous pression quand la bourse
est de petite taille, mais aussi sous la forme de « goutte à
goutte » quand la bourse est plus grande et à contenu épais.
Penser à la palpation et la pression sur la peau pour bien étaler
le liquide pendant et après le retrait des aiguille ++++
Tendinobursites (4)
Tendino-bursite du moyen fessier
Patient serveur dans un restaurant, douleurs électives péri
trochantérienne droite, récidivante, avec efficacité
satisfaisante d’une première infiltration-lavage. Bursite
échogène, mal limitée avec hypoéchogénicité péri
tendineuse et tendance à une diminution de l’épanchement
par rapport aux précédents bilan. Nouveau lavage à visée
antalgique. Retour faible « goutte à goutte du liquide de
lavage. Dérivé cortisoné en fin de procédure
Tendinobursites (5)
Tip écho
Coupe transverse
Bursite sous acromio-deltoïdienne sur conflit sous
acromial, rebelle au traitement médical et à la
rééducation. Ponction infiltration sous échographie
Kystes synoviaux para-articulaires
et péri-tendineux
• Il s’agit en général d’un kyste synovial de sur•
•
•
•
•
sollicitation tendineuse ou articulaire
Exemple type = kyste de la face dorsale du carpe, ou
scapho lunaire
En fait on peut en observer partout
Soit régression spontanée, soit après traitement médical
local, soit après pression locale
La chirurgie est réservée au kyste rebelle, récidivant ou
handicapant
Les infiltrations avec ponction et lavage du kyste
peuvent être effectuées
Kystes synoviaux para-articulaires et
péri-tendineux
Kyste scapho lunaire de la face dorsale du carpe, poignet
gauche.
Repérage et contrôle du positionnement de l’aiguille dans le
kyste, aspiration partielle puis lavage du kyste, infiltration
de dérivé cortisoné
Traitement des hématomes musculaires
et des cicatrices aponévrotiques
• Désinsertion musculaire ou myo aponévrotique
•
•
•
•
post traumatique
Organisation rapide ou progressive en quelques
jours à 3-4 semaines d’un hématome
Parfois résorption spontanée avec soins locaux
Mais il peut persister un hématome enkysté
Il peut également apparaître à distance une
cicatrice aponévrotique sous la forme d’une bande
hyperéchogène avec épaississement de
l’aponévrose intermusculaire (ou entre les
faisceaux musculaires) avec parfois composante
liquidienne
Traitement des hématomes musculaires et des
cicatrices aponévrotiques (2)
• En cas d’hématome persistant , on peut proposer une
ponction-évacuation
• Elle est à indiquer plutôt si :
• L’hématome est compressible sous la sonde
• Il n’existe pas de paroi épaisse
• Quand il n’existe pas de rétraction musculaire
important (évaluation du pourcentage des fibres
musculaires restantes)
• Avis chirurgical nécessaire au préalable
• Pour les cicatrices aponévrotiques, on peut proposer une
ponction-lavage et infiltration : lavage au sérum
physiologique, selon la technique de s bursites, avec 2
aiguilles permettant de rincer et d’évacuer le liquide dans
le même temps, injection de vitamines B12
Traitement des hématomes musculaires
et des cicatrices aponévrotiques (3)
Repérage et mesures
(volume à évacuer)
Ponction avec aiguille multitrouée de 5 French, aspiration
Contrôle post évacuation
Hématome persistant et
compressible, posttraumatique de la loge
postéro interne de la
jambe
Trucs et astuces : en résumé!!!!!!!
La Radiologie interventionnelle en rhumatologie a
pour avantages:
sa simplicité
sa rapidité (geste ambulatoire)
la diminution de la gêne pour le patient
une limitation certaine des risques
une réduction des coûts
Une efficacité satisfaisante dans la plupart des
situations
et tout ceci au prix d’une expérience d’acquisition
facile pour le praticien…
Trucs et astuces : en résumé!!!!!!!
• Bien expliquer le geste et ses limites
• Bien expliquer les complications éventuelles, qui sont
•
•
•
•
en fait rarissimes et donc préciser au patient qu’il peut
contacter au moindre problème ou question
Respecter la chaîne bétadinée!!!!
Ne pas négliger l’anesthésie locale car elle permet de
rassurer le patient, d’être confortable en cas de
difficulté à positionner l’aiguille, de servir de test
antalgique immédiat
Ne pas oublier de dire que le dérivé cortisoné met en
général quelques jours à être efficace
Réévaluation systématique (correspondant en général)
à 3 semaines un mois
radiologie et rhumatologie interventionnelles :
les 10 commandements …
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Le consentement éclairé, tu obtiendras
Les indications, tu vérifieras
L’asepsie stricte, tu respecteras
Les pièges techniques, tu éviteras
Un contrôle scopique ou échographique, tu exigeras
L’arthro-lavage, tu associeras (si besoin…)
Le confort articulaire, tu respecteras
L’injection avec précaution, tu réaliseras
Les conseils post-procédure, tu indiqueras
Contactable tu resteras
…ET AINSI LE PATIENT TU SOULAGERAS…
Merci au Dr Lagrée pour son aimable participation et son expérience, et merci à l’équipe des
manipulatrices pour leur aide précieuse